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LA CARDIOPATIA ISCHEMICA Dott. Pietro Lo Verso Dirigente Medico – U.O. MCAU del P.O. Ingrassia di Palermo 6 Ottobre 2006 – Palermo – Aula Aziendale AUSL.

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1 LA CARDIOPATIA ISCHEMICA Dott. Pietro Lo Verso Dirigente Medico – U.O. MCAU del P.O. Ingrassia di Palermo 6 Ottobre 2006 – Palermo – Aula Aziendale AUSL 6 Linee guida nell’emergenza

2 Fisiopatologia L’ischemia miocardica è causata dalla sperequazione tra il flusso disponibile di sangue e il consumo miocardio di O2

3 L’apporto miocardio di O2 è determinato dalla saturazione arteriosa di O2 e l’estrazione di O2, che relativamente fissa in determinate circostanze, ed il flusso coronario, che dipende dalla sezione trasversa delle arterie coronarie e dal tono arteriolare

4 La cascata dell’ischemia è caratterizzata da una sequenza di eventi, che conducono: alterazioni metaboliche inadeguatezza della perfusione disfunzione regionale, cui segue disfunzione globale sistolica e diastolica anormalità elettrocardiografiche angina

5 L’aterosclerosi coronarica è la causa sottostante di quasi tutti i casi di cardiopatia ischemica.

6 La trombosi coronarica ad essa sovrapposta è la causa principale della maggior parte delle sindromi coronariche acute a rischio di morte angina instabile infarto miocardico morte improvvisa

7 Le lesioni coronariche sintomatiche responsabili di ischemia miocardica contengono una miscela variabile di aterosclerosi cronica e trombosi acuta.

8 L’aterosclerosi predomina nelle lesioni responsabili dell’angina stabile cronica

9 Nelle sindromi coronariche acute è presenta una quota di trombosi “critica”

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12 ALTRE CAUSE DI ISCHEMIA MIOCARDICA NON SEMPRE DA ATEROTROMBOSI SPASMO CORONARICO: a) nell’angina variante: Spasmo occlusivo o sub occlusivo di una coronaria su una stenosi subcritica o critica o su coronaria angiograficamente normale b) nelle sindromi coronariche acute: Angina instabile Infarto miocardico c) nella disfunzione dei piccoli vasi coronarici

13 Alcune anomalie coronariche associate con eventi coronarici clinici o con stenosi coronariche Origine anomala di una o più coronarie dall’aorta Origine di entrambe le coronarie dallo stesso seno di Valsalva  Destra + Tronco comune dal seno destro  Destra + Tronco comune dal seno sinistro Arteria coronaria unica  a origine dal seno destro  a origine dal seno sinistro  a origine dal seno posteriore Origine anomala di una o più coronarie dal tronco della polmonare  origine della destra dal tronco polmonare  origine del tronco comune dal tronco polmonare  origine della discendente anteriore sinistra dal tronco polmonare  origine della circonflessa dal tronco polmonare Atresia coronarica  atresia della coronaria destra  atresia del tronco comune Osti coronarici a elevato takeoff Stenosi ostiale  Lue  malattia di Takayasu (malattia senza polsi)  iperplasia fibromuscolare (indotta da farmaci)  chirurgia della valvola aortica  creste fibrose  masse protrudenti  noduli calcifici  stenosi sopravalvolare aortica  dissezione aortica  adesione di una cuspide aortica alla parete del seno  embolie  fibroelastosi  Fistola coronarica  Ponti miocardici

14 Cause di malattia coronarica non aterosclerotica  Tubercolosi  Poliarterite nodosa  Arterite a cellule giganti  Lupus eritematoso sistemico  Malattia di Burger (tromboangioite obliterante)  Granulomatosi di Wegener  Salmonellosi  Lebbra  Sindrome linfonodale mucocutanea  Malattia di Takayasu  Tifo  Endocardite infettiva  Malattia reumatoide  Spondilite anchilosante  Lue  Malaria  Schistosoma haematobium  Infezione da rickettsie  Virus Alcune condizioni associate ad arterite coronarica (vasculiti) Waller

15 Classificazione delle vasculiti 1. Angioiti infettive  Lue  Micobatteri  Batteri piogeni o funghi  Rickettsie  Virus  Bacilli di Wipple 2. Angioiti non infettive A. A carico di vasi di grande, medio e piccolo calibro Arterite di Takayasu Arterite granulomatosa (a cellule giganti) Arterite a cellule giganti di vasi cranici (temporale ed extracranici) Angioite granulomatosa viscerale disseminata Angioite granulomatosa del sistema nervoso centrale Arterite della malattia reumatoide e spondiloartropatie continua

16 Classificazione delle vasculiti 2. Angioiti non infettive B. A carico prevalentemente di vasi di medio e piccolo calibro Tromboangioite obliterante (Malattia di Burger) Poliarterite (periarterite), Poliarterite nodosa Poliarterite infantile, Poliarterite microscopica Malattia di Kawasaki Granulomatosi e angioite poliergico-allergiche Granulomatosi di Wegener Sindrome di Chung-Strauss Granulomatosi sarcoide necrotizzante Vasculite delle collagenopatie Febbre reumatica, Policondrite recidivante Artrite reumatoide, Sclerosi sistemica Artropatie sieronegative, Sindrome di Sjogren Lupus eritematoso sistemico Sindrome di Behcet, Sindrome di Cogan Dermatomiosite / Polimiosite continua

17 Classificazione delle vasculiti 2. Angioiti non infettive C. A carico prevalentemente dei piccoli vasi Angioite da ipersensibilità (sinonimo: vasculite allergica o leucocitoclastica) Malattia da siero Crioglobulinemia mista Porpora di Schonlein-Henoch Angioite indotta da farmaci Ipocomplementemia Malattie intestinali infiammatorie Vasculite associata a neoplasie maligne Cirrosi biliare primitiva Fibrosi retroperitoneale Sindrome di Goodpasture Lie

18 Definizione L’angina è una sindrome clinica caratterizzata da “disconfort” al torace, alle spalle, alle mandibole al dorso o alle braccia tipicamente provocata dalla sforzo o dallo stress psichico e che si risolve con il riposo o la nitroglicerina. Meno tipicamente il “disconfort” si può localizzare alla regione epigastrica. Caratteristiche del dolore anginoso

19 In genere il dolore anginoso compare quando viene superata una determinata soglia di sforzo fisico quasi sempre fissa. Il disturbo cessa dopo breve tempo dall’interruzione dello sforzo o dopo assunzione di nitrato per via perlinguale. Questa soglia di comparsa del dolore indica l’eccessiva richiesta di ossigeno in presenza di una stenosi coronaria di entità costante (angina cronica da sforzo a soglia fissa). Tuttavia, in buona parte dei casi esiste una variabilità di questa soglia, che è in relazione al tono vasomotorio a livello della stenosi o dei vasi distali ANGINA CRONICA STABILE

20 SINDROMI CORONARICHE ACUTE Esse comprendono: 1) Angina instabile 2) IMA con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) 3) IMA senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI)

21 ANGINA INSTABILE Essa è secondaria, in genere, ad una riduzione della perfusione miocardica secondaria ad aterotrombosi coronarica. In questa situazione il trombo non occlusivo che si sviluppa su una placca ateroslerotica rotta non sviluppa alcuna evidenza biochimica di necrosi miocardica. Angina instabile e NSTEMI possono essere viste come condizioni correlate con presentazione e patogenesi simili, ma con diversa gravità.

22 Gravità I.Nuova insorgenza di angina grave o incremento dell’angina; non angina a riposo II.Angina a riposo negli ultimi due mesi, ma non nelle precedenti 48 ore (angina a riposo subacuta III.Angina a riposo nelle ultime 48 ore (angina a riposo, acuta) IM = infarto miocardico A.Sviluppo in presenza di condizioni extracardiache che intensificano l’ischemia miocardica (angina instabile secondaria) IA IIA IIIA B.Sviluppo in assenza di condizioni extracardiache (angina instabile primaria) IB IIB IIIB C.Sviluppo nelle due settimane successive a IM acuto (angina instabile postinfartuale) IC IIC IIIC Circostanze cliniche Classificazione di Braunwald dell’angina instabile

23 Aumento della domanda miocardica di ossigeno 1.Febbre 2.Tireotossicosi 3.Tachicardia 4.Ipertensione maligna 5.Feocromocitoma 6.Stenosi aortica 7.Stato ipercinetico 8.Gravidanza 9.Droghe: cocaina, amfetamina Fattori secondari precipitanti ischemia miocardica Riduzione del rifornimento di ossigeno 1.Anemia 2.Ipossiemia 3.Avvelenamento da monossido di carbonio 4.Policitemia vera 5.Sindrome da iperviscosità

24 INFARTO MIOCARDICO SENZA SOPRASLIVVELLAMENTO DEL TRATTO ST Il NSTEMI rappresenta una condizione clinica con presentazione molto simile all’angina instabile, ma con necrosi miocardica evidenziata da diversi tipi di Markers cardiaci e senza sopraslivellamento del tratto ST all’Ecg. L’esatta differenziazione tra le due condizioni ha importanti conseguenze sia sul trattamento che sulla prognosi

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27 INFARTO MIOCARDICO CON SOPRASLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST Questa condizione è la più letale delle SCA. In essa il trombo occlusivo determina la cessazione totale del flusso coronario nel territorio irrorato dall’arteria occlusa con sopraslivellamento del tratto ST Tipicamente si sviluppano delle onde Q dovute alla necrosi a tutto spessore o quasi della parete del ventricolo irrorata dall’arteria occlusa. Ciò accade in più del 70% dei casi e, dal momento che in una minoranza di pazienti con NSTEMI si possono sviluppare onde Q, la nomenclatura è cambiata da IM con onde Q a STEMI.

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29 LA DIAGNOSI DI STEMI Questa non si basa soltanto sul sul quadro ecgrafico di esordio ma anche a) sull’anamnesi b) sulle modifiche evolutive del quadro ecgrafico c) sull’andamento nel tempo della curva dei markers di necrosi miocardica

30 L’accuratezza diagnostica di STEMI ha delle importantissime conseguenze dal punto di vista terapeutico perché la diagnosi impone di prendere immediatamente in considerazione la messa in opera della terapia riperfusiva sia mediante trombolitici sia mediande rivascolarizzazione meccanica. Entrambe le terapie presentano complicanze anche fatali ed effetti collaterali per cui devono essere utilizzate solo in caso di diagnosi relativamente certa

31 Il trattamento è di due tipi Rivascolarizzazione chirurgica o interventistica Trattamento farmacologico Trattamento dell’angina cronica stabile

32 Gli scopi del trattamento farmacologico sono sostanzialmente due: 1.Migliorare la prognosi prevenendo l’infarto e la morte 2.Ridurre o eliminare i sintomi Trattamento dell’angina cronica stabile

33 1. Gli sforzi in questo caso sono principalmente diretti a ridurre la trombosi acuta e lo sviluppo di disfunzione ventricolare. Questi fini sono raggiunti attraverso interventi sullo stile di vita e farmacologici a) cercando di ridurre la progressione della placca b) cercando di stabilizzare la placca, riducendo l’infiammazione e preservando la funzione endoteliale ed infine prevenendo la trombosi se è presente una disfunzione endoteliale o si verifica la rottura della placca. Trattamento dell’angina cronica stabile

34 2. le modifiche dello stile di vita, i farmaci e la rivascolarizzazione hanno tutti lo scopo di ridurre al minimo i sintomi o addirittura di farli regredire del tutto. Trattamento dell’angina cronica stabile

35 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Lo scopo di questa terapia è quello di migliorare la qualità della vita riducendo la severità dei sintomi e/o la frequenza degli stessi e migliorando la prognosi. Trattamento dell’angina cronica stabile

36 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Occorre tenere presente che la prognosi dei pazienti con angina stabile è spesso benigna e che la terapia farmacologia è una valida alternativa alle terapie interventistiche nel trattamento della maggior parte di questi pazienti ed è associata ad un minor numero di effetti collaterali rispetto alla PCI ed alla CABG nel primo anno di follow-up dello studio MASS-II. Un trattamento invasivo va riservato ai pazienti in cui con la terapia medica si ottiene uno scadente controllo dei sintomi. Il livello della terapia preventiva farmacologia va commisurato al rischio del singolo paziente tenendo a mente, come già detto il rischio relativamente basso di molti pazienti con angina stabile. Trattamento dell’angina cronica stabile

37 La terapia antitrombotica è indicata nei pazienti con AS dato il favorevole rapporto tra i benefici ed i rischi. L’aspirina a basse dosi è il farmaco di scelta nella grande maggioranza dei casi; Il clopridogrel lo si può prendere in considerazione in alcune circostanze. Farmaci antitrombotici Trattamento dell’angina cronica stabile

38 L’aspirina rimane la pietra miliare della prevenzione farmacologia della trombosi arteriosa. Il dosaggio terapeutico oscilla tra i 75 ed i 150 mg. Gli effetti lesivi gastrointestinali aumentano con l’aumentare della dose. Comunque va ricordato che al dosaggio pari o superiore a 75 mg al di il rischio assoluto di un’emorragia intracranica è inferiore ad 1 per mille pazienti per anno di trattamento. Non vi è con l’aumento della dose un incremento dei rischi di emorragia intracranica quindi tenendo presente che nei pazienti con malattia vascolare aterosclerotica la principale causa di ictus è quella ischemica occorre ottimizzare il dosaggio dell’aspirina facendo un bilancio tra il dosaggio terapeutico e gli effetti collaterali gastro-intestinali in corso di terapia cronica. Aspirina a basse dosi Trattamento dell’angina cronica stabile

39 Essi agiscono hanno degli effetti antitrombotici simili a quelli dell’aspirina. Il primo ha meno effetti collaterali rispetto al secondo tra cui la neutropenia e la piastrinopenia Soprattutto il primo è molto più costoso dell’aspirina, ma devono essere presi in considerazione nei pazienti con intolleranza all’aspirina e rischio significativo di trombosi arteriosa. Come sappiamo se ne fa un uso combinato in alcune patologie coronariche ma nell’AS il suo uso allo stato attuale non è giustificato. CLOPIDOGREL E TICLOPIDINA Trattamento dell’angina cronica stabile

40 Il trattamento con statine riduce il rischio di complicanze aterosclerotiche cardiovascolari sia come prevenzione primaria che secondaria. Nei suddetti pazienti sia la pravastatina che la simvastatina riduce del 30% l’incidenza di compliacanze cardiovascolari rilevanti. Anche sottogruppi di pazienti ad alto rischio come i diabetici ed i pazienti di età superiore ai 70 anni con problemi cardiovascolari traggono beneficio dalla terapia con simili farmaci. Nei pazienti diabetici senza problemi cardiovascolari il trattamento, come prevenzione primaria, con 40 mg di simvastatina o 10 mg di atorvastatina ha dimostrato un effetto benefico nei confronti degli eventi cardiovascolari maggiori. Lo stesso risultato si è ottenuto nel trial ASCOTT-LLA nella prevenzione della cardiopatia ischemica in pazienti ipertesi trattati con atorvastatina. Nessun Trial è stato eseguito specificatamente su pazienti affetti da AS, ma nei Trial citati questi erano presenti in larga quantità. Occorre sottolineare che che il meccanismo di azione delle statine non si limita alla inibizione della sintesi del colesterolo, ma esse riduco il rischio cardiovascolare anche perché dotate di attività antiaggregante ed antinfiammatoria. Trattamento dell’angina cronica stabile

41 Vari Trias di dimensioni più o meno grandi, con molecole diverse, con pazienti a diverso rischio sono stati eseguiti di recente (EUROPA, HOPE, PEACE, QUASAR, QUO VADIS); i risultati ottenuti non mettono in evidenza un quadro chiarissimo sull’azione di questo tipo di farmaci nella cardiopatia ischemica L’HOPE (ramipril) e l’EUROPA (perindopril) hanno dimostrato una riduzione significativa del rischio (infarto, morte), circa del 20% a differenza di quanto è avvenuto nello studio PEACE. Gli Studi QUASAR e QUO VADIS, molto più piccoli, hanno fornito risultati tra loro discordanti. (quinapril) ACE-INIBITORI Trattamento dell’angina cronica stabile

42 I Beta-bloccanti sono una famiglia eterogenea di farmaci. Le linee-guida correnti non privilegiano nessun farmaco specifico, dato che nella pratica clinica essi appaiono tutti egualmente efficaci nell’angina-pectoris. In verità sono stati eseguiti soltanto pochi trials, piccoli e di breve durata, in cui erano arruolati 1986 pazienti, che non avevano avuto infarto e non erano ipertesi, nei quali venivano confrontati i beta-bloccanti con altri farmaci anti-anginosi. Un’analisi dettagliata eseguita dall’AHA/ACC guidelines tra l’effetto antianginoso dei beta-bloccanti vs calcio-antagonisti non dimostra che un gruppo di farmaci sia superiore all’altro nell’angina. Gli effetti collaterali dei beta-bloccanti sono noti: riduzione del 15% del lavoro massimo eseguibile impotenza vera (rara) disfunzione erettile (25%) BETA-BLOCCANTI, CALCIO-ANTAGONISTI E NITRATI Trattamento dell’angina cronica stabile

43 Devono essere evitati i diidropiridinici a breve durata di azione in quanto possono aumentare il rischio di eventi avversi. Quelli a lunga durata di azione sono efficaci nel migliorare la sintomatologia. La loro contemporanea somministrazione con i bete-bloccanti può consentire un lieve ulteriore incremento dell’effetto antianginoso. I CALCIOANTAGONISTI Trattamento dell’angina cronica stabile

44 Nitrati a breve durata di azione La nitroglicerina nelle sue formulazioni ad azione rapida è utile sia negli attacchi di angina che come profilassi. La tolleranza ai nitrati annulla l’effetto della TNG a rapida azione e quindi va evitata. Un sovradosaggio di questi farmaci può provocare ipotensione ortostatica ed attivazione riflessa del sistema simpatico con conseguente tachicardia e angina paradossa. Nitrati a lunga durata di azione Essi posseggono un effetto benefico sulla sintomatologia, ma fino ad ora non vi sono studi che dimostrano un effetto positivo sulla prognosi. E’ nota a tutti la necessità della finestra terapeutica per evitare che si instauri la tolleranza. NITRATI Trattamento dell’angina cronica stabile

45 I trias recenti randomizzati hanno portato alla conclusione che nel campo della prevenzione sia primaria che secondaria tale terapia non determina alcun vantaggio,anzi è possibile che possa determinare degli effetti negativi. Pertanto nelle donne con coronaropatia dimostrata non vi è indicazione ad una terapia estrogenica nel periodo post- menopausale a meno che essi non vengano prescritti per altre ben stabilite indicazioni e non sono disponibili terapie alternative TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA Trattamento dell’angina cronica stabile

46 Sono due gli approcci fondamentali di rivascola- rizzazione per il trattamento dell’AC: l’angioplastica e il by-pass coronarico. Entrambe le metodiche stanno facendo grandi passi in avanti con la chirurgia a invasività ridotta, la chirurgia a cuore battente e gli stents medicati. Come nel caso della terapia medica gli scopi della rivascolarizzazione sono sostanzialmente due: migliorare la sopravvivenza e ridurre la incidenza di IMA ridurre o eliminare i sintomi. Nel processo decisionale sono due gli elementi guida: il rischio del paziente la sua qualità di vita. RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA Trattamento dell’angina cronica stabile

47 Trattamento dell’angina instabile e dello NSTEMI Raccomandazioni di classe 1 dell’ACC/AHA per la terapia antiischemica in presenza o in assenza di ischemia continua o di caratteristiche di alto rischio* PRESENZA  Riposo a letto con monitoraggio ECG continuo  O2 terapia per mantenere SaO2 > 90%  NTG e.v.  Beta-Bloccanti orali o e.v.  Morfina e.v. per dolore, ansia, congestione polmonare  IABP se persiste instabilità emodinamica o ischemia  ACE-inibitori per il controllo dell’ipertensione o della disfunzione ventricolare sinistra dopo IM ASSENZA  Beta-Bloccanti orali  ACE-inibitori per il controllo dell’ipertensione o della disfunzione ventricolare sinistra dopo IM * Angina ricorrente e/o modificazioni ECG ischemiche (sottoslivellamento ST >= 0,25 mV o blocco di branca) a riposo o a bassi livelli di attività; ischemia associata a sintomi di scompenso cardiaco congestizio. Ritmo di galoppo, rigurgito mitralico di nuova insorgenza o in peggioramento; instabilità emodinamica o funzione ventricolare sinistra depressa (FE< 40% con studi non invasivi); aritmie ventricolari maligne.

48 Copyright ©2000 American Heart Association Braunwald, E. et al. Circulation 2000;102:

49 Recommendations Braunwald et al ACC/AHA Practice Guidelines Class I 1.An early invasive strategy in patients with UA/NSTEMI and any of the following high-risk indicators. (Level of Evidence: A). a) Recurrent angina/ischemia at rest or with lowlevel activities despite intensive anti-ischemic therapy b) Elevated TnT or TnI c) New or presumably new ST-segment depression d) Recurrent angina/ischemia with CHF symptoms, an S3 gallop, pulmonary edema, worsening rales, or new or worsening MR e) High-risk findings on noninvasive stress testing f) Depressed LV systolic function (e.g., EF less than 0.40 on noninvasive study) g) Hemodynamic instability h) Sustained ventricular tachycardia i) PCI within 6 months j) Prior CABG 2.In the absence of these findings, either an early conservative or an early invasive strategy in hospitalized patients without contraindications for revascularization. (Level of Evidence: B)

50 Recommendations Braunwald et al ACC/AHA Practice Guidelines Class IIa An early invasive strategy in patients with repeated presentations for ACS despite therapy and without evidence for ongoing ischemia or high risk. (Level of Evidence: C) An early invasive strategy in patients with repeated presentations for ACS despite therapy and without evidence for ongoing ischemia or high risk. (Level of Evidence: C) Class III 1.Coronary angiography in patients with extensive comorbidities (e.g., liver or pulmonary failure, cancer), in whom the risks of revascularization are not likely to outweigh the benefits. (Level of Evidence: C) 2.Coronary angiography in patients with acute chest pain and a low likelihood of ACS. (Level of Evidence: C) 3.Coronary angiography in patients who will not consent to revascularization regardless of the findings. (Level of Evidence: C)

51 LA TROMBOLISI PRE-OSPEDALIERA La trombolisi pre-ospedaliera è opportuna quando 1) siano presenti dei Medici sull’ambulanza 2) si operi nell’ambito di un sistema di emergenza ben organizzato con paramedici a tempo pieno che dispongano di ECG a 12 derivazioni con possibilità di trasmettere i tracciati ad un centro medico online e un responsabile medico con esperienza o addestramento nel trattamento di uno STEMI. Vi sono delle inequivocabili evidenze che l’efficacia del trattamento trombolitico è nettamente superiore quando il trattamento viene eseguito nelle prime due ore dall’inizio dei sintomi TRATTAMENTO DELLO STEMI

52 LA TROMBOLISI In base alle linee guida dell’ACC/AHA dell’Agosto 2004 essa andrà utilizzata nei casi di STEMI con tempo dall’esordio dei sintomi inferiore a tre ore e tempo di esecuzione della PTCA maggiore di 60 m’, e nei casi con esordio dei sintomi maggiore di 3 ore in caso di impraticabilità della PTCA primaria entro 90 m’ TRATTAMENTO DELLO STEMI

53 PROVVEDIMENTI TERAPEUTICI DI CARATTERE GENERALE 1) O2 2) Analgesia 3) Nitroglicerina 4) Acido acetilsalicilico 5) Beta-bloccanti TRATTAMENTO DELLO STEMI

54 TERAPIA RIPERFUSIVA 1) Trombolisi 2) Angioplastica primaria (glicoproteine) 3) Angioplastica di salvataggio 4) Terapia chirurgica TRATTAMENTO DELLO STEMI

55 ATRI FARMACI 1) EPARINA 2) ACE-INIBITORI TRATTAMENTO DELLO STEMI


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