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? I “pointers” Mauro Martini Direttore delServizio di Medicina Legale, Azienda USL di Ferrara Direttore del Servizio di Medicina Legale, Azienda USL di.

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1 ? I “pointers” Mauro Martini Direttore delServizio di Medicina Legale, Azienda USL di Ferrara Direttore del Servizio di Medicina Legale, Azienda USL di Ferrara

2 < We are all interested in performance > in performance > Kazandjian & Lied

3 Perché serve misurare ? E, soprattutto in Sanità Pubblica, perché misurare gli output (le prestazioni erogate) e gli outcome (gli effetti degli output) ? Nina Waters afferma che si misura per due motivi essenziali: [ Nina Waters: Measuring Program Outcomes: A Practical Approach, 1996 – United Way of America ] a) per rilevare se i programmi incidono concretamente sulla vita delle persone; b) per favorire la programmazione di azioni di miglioramento dei servizi.

4 E’ necessario identificare una grandezza sintetica che rappresenti un fenomeno e che si presti a dare giudizi (ovvero che sia in grado di comprendere al suo interno i fattori che hanno determinato il fenomeno così come si è osservato). Ciò introduce il concetto di “indicatore”. [ Casati ]

5 Misurazione della performance in Sanità  all’interno dell’Azienda contribuisce ai processi di miglioramento della qualità  all’esterno dell’Azienda promuove l’attendibilità agli utenti ed agli stakeholders interessati  assicura all’Azienda metodi di convalidazione statistica e di gestione dei dati

6  consente una migliore comprensione dell’andamento dell’Azienda e della qualità delle prestazioni erogate  consente di programmare azioni di correzione di eventuali criticità, ma anche di identificare aree di eccellenza  consente un benchmarking con altre Aziende, nel rispetto della confrontabilità dei dati  fornisce uno strumento per il decision – making della Direzione strategica, ma anche per decisioni politico – sanitarie in genere  utilizzo nella ricerca scientifica (segnatamente negli studi randomizzati e controllati)

7 Indicatore: rappresentazione numerica di una mera grandezza (es. il numero complessivo di prestazioni); è una “fotografia”, in sé priva di finalità valutative. Indice: rapporto tra una grandezza e una determinata entità di riferimento (es. numero di prestazioni erogate nell’unità di tempo ecc.). Nel linguaggio corrente, spesso i due termini vengono usati, ancorché impropriamente, in modo indifferenziato.

8 Indicatori: definizione Raccolta sistematica e analisi di informazioni, utilizzate per la valutazione dell’efficacia di una determinata prestazione. Raccolta sistematica e analisi di informazioni, utilizzate per la valutazione dell’efficacia di una determinata prestazione. In Sanità, a meno che non siano controllabili tutte le variabili, non possiamo essere certi delle veridicità degli indicatori. In Sanità, a meno che non siano controllabili tutte le variabili, non possiamo essere certi delle veridicità degli indicatori. [ Clark ]

9 Indicatori: definizione Gli indicatori sono una descrizione precisa, misurabile ed oggettivamente verificabile dell’andamento di un’attività. Gli indicatori sono una descrizione precisa, misurabile ed oggettivamente verificabile dell’andamento di un’attività. L’indicatore ha sempre un intento “fotografico” e non giudicatorio, mentre l’indice è il rapporto fra un indicatore ed una quantità paragone, per cui esso fornisce un giudizio di valore. L’indicatore ha sempre un intento “fotografico” e non giudicatorio, mentre l’indice è il rapporto fra un indicatore ed una quantità paragone, per cui esso fornisce un giudizio di valore. [ Masoni ]

10 Perché valutare outcome e processi L’outcome da solo non è una misurazione della qualità sufficientemente affidabile. L’outcome da solo non è una misurazione della qualità sufficientemente affidabile. La sola conoscenza dell’outcome raramente permette al provider di sapere cosa cambiare e cosa mantenere inalterato per migliorare la qualità. La sola conoscenza dell’outcome raramente permette al provider di sapere cosa cambiare e cosa mantenere inalterato per migliorare la qualità. La qualità è strettamente correlata al processo. La qualità è strettamente correlata al processo. [ Øvretveit ]

11 Questioni epistemologiche 1.Gli indicatori devono “indicare”: difficoltà di identificazione di reali indicatori di performance in Sanità. 2.Gli indicatori di performance frequentemente non misurano la performance, bensì i suoi epifenomeni. 3.Mentre la misurazione ha un valore “globale”, la valutazione è assoggettata ad una filosofia e ad aspettative “locali”. 4.La performance può essere descritta come un paradigma per fasi: definizione delle misure, monitoraggio, valutazione;  se non cambia la “vision”, la misurazione della performance resta un mero esercizio accademico. 5.La misurazione della performance non deve restare un patrimonio istituzionale; deve invece estendersi e riflettersi sullo stato di salute del paziente assoggettato alle prestazioni sanitarie.

12 Incertezza [ ? ] (Heisenberg) Relatività(Einstein) Obiettività A = B B = C A = C Misurabilità 0, 1, 2 … n Predittività y = ax + b

13 Questioni metodologiche La valutazione dei processi e degli outcome ha conseguenze insignificanti se non è associata ad una corretta analisi e interpretazione dei dati. Valutare cosa è misurabile vs. cosa è importante. Soppesare gli outcome iniziali, intermedi e finali. It’s not the data … It’s what you do with it ! [ The Association of Maryland Hospitals & Health Systems ] [ The Association of Maryland Hospitals & Health Systems ]

14 Questioni metodologiche  performance  soddisfazione  valutazione economica combinazione di sistemi di misurazione ?

15 Tipologia di processi e outcome misurabili JCHAO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations):  performance clinica  stato di salute  soddisfazione  aspetti economico – finanziari

16 HEDIS (Health Employer Data Information Set – National Committee for Quality Assurance):  qualità delle prestazioni  soddisfazione  accesso ai servizi  utilizzo dei servizi  pianificazione manageriale  aspetti economico – finanziari Tipologia di processi e outcome misurabili

17 CONQUEST (Computerized Needs – Oriented Quality Measurement Evaluation System – Federal Government’s Agency for Health Care Policy and Research):  1200 indicatori di outcome Tipologia di processi e outcome misurabili

18 Dal 1995: la JCHAO ha esaminato negli U.S. oltre 300 sistemi di misurazione della performance, oltre 300 sistemi di misurazione della performance, oltre indicatori di processo e outcome. oltre indicatori di processo e outcome. sono stati approvati circa 200 sistemi e 8000 indicatori, assimilati nel progetto ORYX, operativo dal marzo 1999 [ dal gennaio 1999: la JCHAO adotta gli “ORYX® (*) Pre- Survey Reports” ] (*) [ Outcome Recording to Yield Excellence ] (*) [ Outcome Recording to Yield Excellence ]

19 21 novembre 2001: la Joint Commission emana quale sistema di misurazione della performance. “Specifications Manual for National Implementation of Hospital Core Measures” specificazioni tecniche, algoritmi ed i requisiti per la trasmissione dei dati alla JCHAO. linee – guida

20 “Specifications Manual for National Implementation of Hospital Core Measures” continua 

21 “Specifications Manual for National Implementation of Hospital Core Measures”

22 Analisi computerizzata degli indicatori: National Pain Assessment Project (U.S.)

23 Analisi computerizzata degli indicatori: National Pain Assessment Project (U.S.)

24 Preliminary Measure Set, National Healthcare Quality Report Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) AHRQ – Effectiveness of Care Cancer: Screening for breast cancer Process : % of women (age 40 and over, 50-69) who report they had a mammogram within the past 2 years Outcome : % of breast cancers diagnosed at late stage Cancer: Screening for cervical cancer Process: % of women (18 and over) who report that they had a Pap smear within the past 3 years Outcome : % of cervical cancers diagnosed at late stage

25 Cancer: Screening for colorectal cancer Process : % of men and women (50 and older) who report they ever had a flexible sigmoidoscopy/colonoscopy Process : % of men and women (50 and over) who report they had a fecal occult blood test (FOBT) within the past 2 years Outcome : % of colorectal cancers diagnosed at late stage Cancer: Palliative care Process : % of people who died of cancer who received hospice care Process : % of cancer patients receiving hospice care in the home who were transferred to inpatient care (ability to maintain pt. at home) AHRQ – Effectiveness of Care

26 Cancer: Cancer treatment Outcome : Cancer deaths per 100,000 persons per year for all cancers Outcome : Cancer deaths per 100,000 persons per year for most common cancers, prostate cancer Outcome : Cancer deaths per 100,000 persons per year for most common cancers, breast cancer Outcome : Cancer deaths per 100,000 persons per year for most common cancers, lung cancer Outcome : Cancer deaths per 100,000 persons per year for most common cancers, colorectal cancer AHRQ – Effectiveness of Care

27 Australia (First National Report on Health Sector Performance Indicators – Public Hospitals – The State of Play) [ Fonte: National Health Ministers’ Benchmarking Working Group – Australia; gennaio 2002]

28 United Kingdom Health Authority Level [ Fonte: Department of Health – UK, gennaio 2002 ]

29 United Kingdom Health Authority Level [ Fonte: Department of Health – UK, gennaio 2002 ]

30 Direzione Azienda ? Direttori di Distretto ? 1. Committente Direttori di Presidio ? Direttori di Dipartimento ? Stakeholders istituzionali ?  analisi delle criticità ? 2. Motivazioni  quality improvement ?  … … … … … … … ? Utilizzo degli indicatori nel Management aziendale

31 3. IndicatoriSelezione Brainstorming 4. Analisi e interpretazione Benchmarking  quale riferimento ?  best in class ? 5. Valutazione 6. Decision making

32 Aspetto gestionale (monitoring) Aspetto contrattuale (risultato) Interpretazione del valore numerico Applicazione del valore numerico

33  appropriatezza  capacità discriminante  completezza  comprensibilità  credibilità  economicità  essenzialità  facilità di rilevazione  misurabilità  multidimensionalità  obiettività  pertinenza  riproducibilità  significatività  tempestività

34  espressivi dell’andamento delle attività  semplici  facilmente misurabili  riproducibili  credibili E’ comunque conveniente scegliere indicatori :

35 Gli indicatori dovrebbero rappresentare 4 esigenze gestionali: l’efficienza (rappresentano il numero di output prodotti, utilizzando determinate risorse in una determinata unità di tempo);l’efficienza (rappresentano il numero di output prodotti, utilizzando determinate risorse in una determinata unità di tempo); l’efficacia (evidenziano la qualità delle prestazioni: disponibilità, accessibilità, comfort, risultati ottenuti ecc.);l’efficacia (evidenziano la qualità delle prestazioni: disponibilità, accessibilità, comfort, risultati ottenuti ecc.); l’economicità (indicatori di regola utili per le verifiche di budget);l’economicità (indicatori di regola utili per le verifiche di budget); la cronologicità (esprimono soprattutto e semplicemente i tempi di attesa per ottenere le prestazioni).la cronologicità (esprimono soprattutto e semplicemente i tempi di attesa per ottenere le prestazioni).

36 Il Sistema degli indicatori dell’Azienda USL di Ferrara I. Indicatori aziendali II. Indicatori di risultato III. Indicatori di performance

37 I: Indicatori aziendali IndicatoreSpecificazioni Tasso di ospedalizzazione a)ricoveri per abitanti b)popolazione residente Tasso di ospedalizzazione per tipologia di ricovero a)ricoveri per abitanti b)popolazione residente Tasso di ospedalizzazione per classi di età classi quinquennali Indice di attrazione rapporto tra numero di pazienti non residenti dimessi e numero totale dei pazienti dimessi Giornate di degenza pro capite (acuti) rapporto tra numero di giornate erogate per l'assistenza sanitaria ordinaria e la popolazione residente a) in degenza ordinaria b) in DH

38 IndicatoreSpecificazioni Parti Cesarei Rapporto DRG 370 DRG 370 – 5 DRG 370 – 5 Dimissioni con 2 – 3 giorni di degenza n° totale e percentuale DRG anomali e incoerenti n° totale e percentuale Dimissioni erogate distinte per DRG a) nell’Azienda b) fuori Azienda Casemix per specialità di dimissione a) suddiviso per regime di ricovero - ordinario - ordinario - DH - DH b) per anno di dimissione I: Indicatori aziendali

39 II: Indicatori di risultato CLASSI Obiettivi di pianificazione / programmazioneObiettivi di pianificazione / programmazione Obiettivi organizzativi / gestionaliObiettivi organizzativi / gestionali Obiettivi di qualitàObiettivi di qualità Obiettivi economiciObiettivi economici Obiettivi di implementazione di attività e prestazioniObiettivi di implementazione di attività e prestazioni Obiettivi di formazioneObiettivi di formazione Altri obiettiviAltri obiettivi

40 Obiettivi Indicatori ClasseCategoria Pianificazione / programmazione Atti provvedimentali  adozione dell’atto / degli atti  elaborazione finale dell’atto / degli atti  elaborazione del progetto Informatizzazione  adozione dell’atto / degli atti  elaborazione finale dell’atto / degli atti  elaborazione del progetto Programmi di prevenzione / riabilitazione  numero utenti  numero stakeholder  numero incontri informativi  percentuale target  percentuale stakeholder  casi migliorati / casi trattati (solo per i programmi di riabilitazione)

41 Obiettivi Indicatori ClasseCategoria Organizzativi / gestionali Atti interni di riordino delle responsabilità  produzione dell’atto Applicazione di normative  atto di definizione del protocollo operativo  numero di incontri informativi  numero di ordinatori della spesa Contenimento tempi di attesa delle prestazioni  unità di tempo (giorni)  percentuale di abbattimento Riduzione tempi di attesa delle risposte  unità di tempo (giorni)  percentuale di abbattimento Aumento disponibilità oraria per utenti  ore istituzionali dedicate al progetto  percentuale di incremento Recupero ferie  numero massimo di giorni residui

42 Obiettivi Indicatori ClasseCategoria Qualità Accreditamento  produzione documenti qualità approvati (manuale qualità, procedure, istruzioni operative)  verbale pre-audit esterno  certificazione Gruppi di miglioramento  chiusura della scheda di cui all’allegato 2 della procedura generale n. 02 / Ufficio Qualità Appropriatezza  n° linee – guida implementate  percentuale campionaria cartelle esaminate mediante audit  riduzione % numero ricoveri inappropriati

43 Obiettivi Indicatori ClasseCategoria Economici Riduzione / contenimento dei costi  valore monetario  percentuale Erogazione diretta  valore monetario  percentuale  volumi distribuiti Riduzione del personale  numero di unità  valore economico Vendita di prestazioni  valore monetario

44 Obiettivi Indicatori ClasseCategoria Implementazione attività / prestazioni Nuove metodiche diagnostiche  numero di accertamenti nell’unità di tempo Prestazioni integrative e/o di supporto  numero di prestazioni nell’unità di tempo Prestazioni aggiuntive  percentuale incremento dell’offerta

45 Obiettivi Indicatori ClasseCategoria FormazioneSensibilizzazione  percentuale target  numero ore  allestimento protocolli, linee guida ecc.

46 III: Indicatori di performance Misurazione della performance in Sanità  all’interno dell’Azienda contribuisce ai processi di miglioramento della qualità  all’esterno dell’Azienda promuove l’attendibilità agli utenti ed agli stakeholders interessati  assicura all’Azienda metodi di convalidazione stati- stica e di gestione dei dati

47  consente una migliore comprensione dell’andamento dell’Azienda e della qualità delle prestazioni erogate  consente di programmare azioni di correzione di eventuali criticità, ma anche di identificare aree di eccellenza  consente un benchmarking con altre Aziende, nel rispetto della confrontabilità dei dati  fornisce uno strumento per il decision – making della Direzione strategica, ma anche per decisioni politico – sanitarie in genere  utilizzo nella ricerca scientifica (segnatamente negli studi randomizzati e controllati)

48 Vantaggi  Facili da interpretare  Campioni più piccoli  Non intrusivi  Più facilmente accettabili  Dati già disponibili o più facilmente accessibili  Più facile identificare azioni migliorative  Tempi minori di raccolta dati e analisi Svantaggi  Meno rilevanti per i pazienti  Necessari continui aggiornamenti in linea con conoscenze  Legame con gli esiti non sempre facile da stabilire  Dubbi su rilevanza e specificità  L’aderenza a processi di cura appropriati non garantisce un miglioramento degli esiti  La semplice aderenza non è esauriente per una misura della qualità effettiva Vantaggi e svantaggi delle misure di processo

49 Vantaggi  Obbligano a valutare se il sistema raggiunge i suoi obiettivi principali  Stanno più a cuore ai vari stakeholders, in particolare ai pazienti  I metodi di misurazione sono molto migliorati  Permettono di stimolare una partecipazione più creativa dei clinici  Alcuni possono essere confrontati tra condizioni e processi diversi Svantaggi  Non sensibili al cambiamento in condizioni di cronicità non modificabile  Possono incoraggiare la selezione dei pazienti “favorevoli”  Il legame con i processi assistenziali può spesso essere solo ipotizzato  I cambiamenti possono essere al di là di ciò che i clinici possono fare  Possono richiedere lunghi tempi di osservazione  Gli outcome più rari possono richiedere database grandi e complessi Vantaggi e svantaggi delle misure di outcome

50 l’accreditamento l’accreditamento i processi di auditing i processi di auditing l’outcome research l’outcome research il managed care (report card, profiling ecc.) il managed care (report card, profiling ecc.) la guidelines dissemination and implementation la guidelines dissemination and implementation La valutazione della performance non è da consi- derarsi altro che una dei numerosi strumenti di Quality Improvement oggi utilizzati quali:

51 III: Indicatori di performance IndicatoreSpecificazioni Comparazione della degenza media specifica per D.R.G. NB: i pazienti raggruppati in uno stesso D.R.G. sono tra loro confrontabili relativamente alla tipologia ed alla intensità delle risorse impiegate nel corso del ricovero ospedaliero e, quindi, sono confrontabili relativamente alla durata media della degenza, che rappresenta un affidabile descrittore delle risorse consumate nel corso del ricovero ospedaliero Proporzione di dimissioni e di giornate di degenza per Categoria Diagnostica Maggiore M.D.C.: malattie dell'apparato cardiocircolatorio, malattie del sistema muscolo-scheletrico, malattie del tessuto connettivo, malattie dell'apparato digerente, gravidanza, parto e puerperio, malattie del sistema nervoso A) Indicatori quantitativi

52 III: Indicatori di performance IndicatoreSpecificazioni Distribuzione della casistica per D.R.G. per ciascun D.R.G. si riporta la numerosità dei casi trattati e delle giornate di degenza, la degenza media e la degenza media "entro il valore soglia" (ovvero la degenza media calcolata esclusivamente sui casi la cui durata di degenza non sia superiore al valore soglia), il valore soglia (ovvero il valore al di sopra del quale i casi sono considerati "anomali" per durata della degenza) Numerosità dei casi trattati § primi 30 D.R.G. per numerosità delle dimissioni § primi 30 D.R.G. chirurgici per numerosità delle dimissioni § primi 30 D.R.G. medici per numerosità delle dimissioni § primi 100 interventi chirurgici (classificazione ICD-9-CM) § prime 100 diagnosi principali (classificazione ICD-9-CM) A) Indicatori quantitativi

53 III: Indicatori di performance IndicatoreSpecificazioni Distribuzione dei casi per durata della degenza classi: inferiore a 48 ore inferiore a 48 ore compresa fra 48 ore e 3 giorni compresa fra 48 ore e 3 giorni compresa fra 4 giorni e il valore soglia compresa fra 4 giorni e il valore soglia oltre il valore soglia oltre il valore soglia Indice comparativo di performance esprime l'efficienza operativa, valutata attraverso la degenza media, previa standardizzazione della casistica superiore a 1 = efficienza operativa peggiore rispetto al riferimento superiore a 1 = efficienza operativa peggiore rispetto al riferimento inferiore a 1 = efficienza operativa migliore rispetto al riferimento inferiore a 1 = efficienza operativa migliore rispetto al riferimento A) Indicatori quantitativi

54 B) Indicatori qualitativi

55 Allegato 1 [ Verifica delle cartelle cliniche e delle S.DO. ] Score n°Item Leggibilità 2Chiarezza 3 Abbreviazioni improprie 4 Completezza dei dati 5 Dati anamnestico / obiettivi

56 Allegato 1 [ Verifica delle cartelle cliniche e delle S.DO. ] Score n°Item Annotazioni improprie 7 Correzioni improprie 8 Sequenza cronologica 9 Time – gap 10 Scheda di informazione e consenso

57 LEGENDA Leggibilità: intelligibilità della grafia. Chiarezza: utilizzo di un linguaggio che consenta di distinguere tra elemento obiettivo e interpretazione. Abbreviazioni improprie: eccessivo utilizzo di sigle e acronimi, fatta eccezione per quelli noti a tutta la Comunità Scientifica. Completezza dei dati: completezza della registrazione delle procedure (accertamenti diagnostici, terapia, consulenze ecc.) nel diario clinico, sia in positivo, sia in negativo. Dati anamnestico / obiettivi: inerente la completezza, ma separato per la rilevanza dalle registrazioni sul diario clinico. Annotazioni improprie: generalizzazioni, opinioni personali, insinuazioni inopportune. Correzioni proprie: correzioni visibili, ben individuabili, tali da consentire la leggibilità del termine errato; correzioni postume: annotazione che dia esplicitamente atto del pregresso errore di trascrizione. Sequenza cronologica: corretta sequenza nella trascrizione degli avvenimenti. Time – gap: intervalli di “vuoto” documentale. Scheda di informazione e consenso: presenza e specificità dell’informazione.

58 AttribuzioneRiferimento 1insufficiente fino a 50 % 2mediocre > 50 % fino a 65 % 3sufficiente > 65 % fino a 80 % 4buono > 80 % fino a 90 % 5ottimo > 90 % Attribuzioni qualitative (score)

59 Allegato 2 [ Verifica degli outcome – esempio: RAM ] Esemplificazione osservazione di evento avverso (mortalità per interventi di by-pass aorto-coronarico) by-pass aorto-coronarico) IndicatoreRisk Adjusted Mortality RiferimentoV. Kazandjan Applicabilitàstrutture complesse e/o singoli dirigenti

60 Casi osservati oggetto di valutazione Totale1020 Eventi avversi 37 Frequenza0.036 Casi attesi (da letteratura – casistiche sottoposte a metanalisi) Eventi su n° di casi osservati Casi osservati (campione di riferimento; es.: gli Ospedali della Regione) Totale47000 Eventi avversi 1290 Frequenza0.027

61 A37 xC= x0.027=0.040 B24.19 A = eventi avversi osservati oggetto di valutazione B = eventi avversi attesi C = eventi avversi osservati nel campione di riferimento RAM (Risk Adjusted Mortality) RAM = >>>  criticità medio – elevata

62 Indici e indicatori Attività di Medicina Legale Legenda M = rilevazione mensile T = rilevazione trimestrale S = rilevazione semestrale A = rilevazione annuale

63 Invalidità civile IndicatoreRiferimentoFrequenza Indicatori generali n° visite complessivetutte le visiteM T S A n° visite / popolazione residente (valore percentuale) tutte le visiteA n° visite per sedutatutte le visiteA Tempo medio per sedutaA Inviti scaglionati (n° inviti ogni “x” minuti)A Tempo di attesa fra domanda e visitaT A Tempo di tutto il procedimentoT A [ n° visite domiciliari / n° visite totali ] x 100tutte le visiteA

64 IndicatoreRiferimentoFrequenza Indicatori di efficacia [ n° soggetti non invalidi / n° visite ] x 100pratiche definiteA [ n° valutazioni > 45 % / n° visite ] x 100pratiche definiteA [ n° valutazioni  74 % / n° visite ] x 100 pratiche definiteA [ n° IDA / n° visite tot. ] x 100pratiche definiteA [ n° IDA / n° visite tot. / n° visite ultra65 enni ] x 100 pratiche definiteA [ n° visite con % ridotta da CMPG / n° visite ] x 100 pratiche definiteA Invalidità civile

65 IndicatoreRiferimentoFrequenza Indicatori di efficienza Deflusso: n. visite / n. domande pervenutestessa unità di tempo M Giacenza: n. domande giacenti / n. domande pervenute stessa unità di tempo M Carico: n. domande / personale non medicotutte le praticheA Carico: n. visite / personale medicotutte le visiteA Invalidità civile

66 IndicatoreRiferimentoFrequenza n° visite complessivetutte le visiteM T S A n° visite / popolazione residente (valore percentuale)tutte le visiteA [ n° dichiarazioni handicap grave / n° visite ] x 100pratiche definite A IndicatoreRiferimentoFrequenza n° visite complessivetutte le visiteM T S A n° visite / popolazione residente (valore percentuale)tutte le visiteA [ n° invalidi > 45 % / n° visite ] x 100pratiche definiteA Legge 69/1999 Legge 104/1992

67 Cecità IndicatoreRiferimentoFrequenza n° visite complessivetutte le visiteM T S A n° visite / popolazione residente (valore percentuale) tutte le visiteA [ n° dichiarazioni cecità assoluta / n° visite ] x 100pratiche definiteA [ n° dichiarazioni cecità parziale / n° visite ] x 100pratiche definiteA IndicatoreRiferimentoFrequenza n° visite complessivetutte le visiteM T S A n° visite / popolazione residente (valore percentuale) tutte le visiteA [ n° dichiarazioni sordomutismo / n° visite] x 100pratiche definiteA Sordomutismo

68 IndicatoreRiferimentoFrequenza n° visite complessivetutte le visiteM T S A [ n° idoneità / n° visite] x 100pratiche definiteA [ n° idoneità condizionate / n° visite] x 100pratiche definiteA [ n° inabilità totali / n° visite] x 100pratiche definiteA Tempo di attesa fra domanda e visitatutte le visiteT A Carico: n. domande / personale non medicotutte le praticheA Carico: n. visite / personale medicotutte le visiteA Collegiali di idoneità

69 IndicatoreRiferimentoFrequenza n° visite complessivetutte le visiteM T S A [ n° non idoneità / n° visite] x 100pratiche definiteA n° visite per sedutatutte le visiteA Tempo medio per sedutatutte le visiteA Tempo di attesa fra domanda e visitatutte le visiteT A Inviti Inviti intervallati (n° inviti ogni “x” minuti)tutte le visiteA Carico: n. domande / personale non medicotutte le praticheA Carico: n. visite / personale medicotutte le visiteA Patenti speciali

70 Certificati monocratici IndicatoreRiferimentoFrequenza n° visite patenti normalitutte le visiteM T S A n° visite altri certificati monocraticitutte le visiteM T S A Carico: n. visite (patenti + altri) / personale non medico tutte le visiteA Carico: n. visite (patenti + altri) / personale medicotutte le visiteA n° visite fiscali (ambulatoriali + domiciliari)tutte le visiteM T S A [ n° prognosi ridotte / n° visite fiscali ] x 100tutte le visiteA Carico: n. visite / personale non medicotutte le visiteA Carico: n. visite / personale medicotutte le visiteA n° accertamenti necroscopicitutte le visiteM T S A [ n° segnalazioni A.G. / n° accertamenti ] x 100tutte le visiteA Carico: n. visite / personale non medicotutte le visiteA Carico: n. visite / personale medicotutte le visiteA

71 IndicatoreRiferimentoFrequenza Riscontri diagnostici e autopsie giudiziarieTutti i riscontriM T S A Collegi medici per espianto di organiTutti i collegiM T S A Pareri medico – legali per responsabilità professionale Tutte le prestazioniM T S A Altri pareri medico -legaliTutte le prestazioniM T S A Istruttoria pratiche legge n.210Tutte le istruttorieM T S A Comitato eticoTutte le seduteM T S A ??? ??? Altre attività

72 IndicatoreRiferimentoFrequenza Barriere architettoniche(sì / no)A Informazioni, indicazioni e cartellonistica adeguate(sì / no)A Regolamentazione legge n.241(sì / no)A Regolamentazione legge n.675(sì / no)A Aggiornamento periodico della modulistica(sì / no)A Informatizzazione degli archivi e delle procedure(sì / no / parziale)A Adeguatezza della strumentazione sanitaria(sì / no / parziale)A Adeguatezza della strumentazione d’ufficio(sì / no / parziale)A Altri indicatori

73 IndicatoreRiferimentoFrequenza Ore di apertura al pubblico per visite monocraticheorario settimanale A Ore di attività per visite collegiali (1)orario settimanale A Ore di ricevimento al pubblico uffici amministrativi (2)orario settimanale A Ore di ricevimento al pubblico medici (3)orario settimanale A 1)ore complessive di attività: invalidità, l.n.104, cecità, sordomutismo, patenti speciali, idoneità al lavoro 2)per informazioni in genere 3)per eventuali chiarimenti tecnici, reclami ecc. Altri indicatori

74 IndicatoreRiferimentoFrequenza n° dirigenti medici 2° livello medici - legaliNumericoA n° dirigenti medici 1° livello medici - legaliNumericoA n° medici specialisti medici - legali convenzionatiNumericoA n° medici fiscali non dipendentiNumericoA n° medici Dipartimento non specialisti medici – legali adibiti ad attività medico - legali NumericoA n° unità operative del comparto assegnate alla U.O. di Medicina Legale NumericoA n° unità operative del comparto non in carico alla U.O. e adibite ad attività medico – legali NumericoA Personale

75 Attività % svolta da medici U.O. di Medicina Legale % svolta da altri medici del Dipartimento % svolta da medici non dipendenti Certificati necroscopici Certificati monocratici Visite fiscali Presidenza commissioni invalidi, sordomuti, ciechi, l.n.104 Presidenza collegi idoneità al lavoro Presidenza patenti speciali Istruttoria legge n.210 Personale


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