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La CARTELLA…....? LEZIONE 5 Prof. F. SCARABOTTINI I ANNO C.d.L. Fisioterapia.

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Presentazione sul tema: "La CARTELLA…....? LEZIONE 5 Prof. F. SCARABOTTINI I ANNO C.d.L. Fisioterapia."— Transcript della presentazione:

1 La CARTELLA…....? LEZIONE 5 Prof. F. SCARABOTTINI I ANNO C.d.L. Fisioterapia

2 DUBBI INIZIALI? Un bel po’. A partire dall’aggettivo qualificativo CC  Cartella Clinica CAI  Cartella Assistenziale Integrata CR  Cartella Riabilitativa CI  Cartella Infermieristica CCR  Cartella Clinico-Riabilitativa CF  CARTELLA FISIOTERAPICA Restano comunque troppi nomi e ciò significa...

3 Già TROPPE DIFFERENZE.. quindi TANTA PIU’ CARTA TANTE PIU’ PERSONE PER GESTIRE LA CARTA PIU’ SPRECO INQUINAMENTO ESAURIMENTO RISORSE ESAURIMENTO RISORSE BUROCRAZIA FOLLE ESAURIMENTO DEL CITTADINO ITALIAITALIA

4 UTOPIA  CARTELLA INTEGRATA TUTTA PER UNO: ci segue dalla nascita UNA PER TUTTI: vi accede chiunque deve o da ovunque C’E’ TUTTO: tranne burocrazia, spreco di risorse (tempo compreso) CITTADINO FELICE PERSONALE SANITARIO FELICE MEDICI FELICI E I POLITICI e gli AMMINISTRATORI?

5 REALTA’ ODIERNA PERSONA COLPITA DA PATOLOGIA RICOVERO APERTURA CARTELLA CLINICA INCLUDE GIA’ AD ESEMPIO: Dati Anagrafici Esami Anamnesi DIAGNOSI Cartella Infermieristica Cartella Riabilitativa Cartella Logopedica Consulenze Diario ECC….. TANTO LAVORO COME PROCEDE POI???

6 FINE DI UNA CARTELLA ? Il paziente è trasferito; una copia viaggia con lui…? Poi? Paziente dimesso  CARTELLA “CHIUSA” Paziente in Fisioterapia  Nuova cartella Paziente Ser. Sociali  Nuova carta ECC………… CONTINUA PERDITA\RECUPERO DI DATI PERDITA TEMPO PER OPERATORI E UTENZA PERDITA INFINITA DI RISORSE ECONOMICHE

7 IL FUTURO???? Magari una tessera sanitaria USB Magari tra soli 5 anni…. Funge anche da cartella Viaggia al collo del paziente Ne racchiude ogni dato Magari con attivazione digito\vocale MA NOI SIAMO SCIENZA NON FANTASCIENZA…. QUINDI…

8 CLASSIFICAZIONE PER SUPPORTO LOGISTICO CARTACEA INFORMATIZZATA

9 CC ≠ CR ≠ CF CARTELLA VS CARTELLA

10 ITER RIABILITATIVO IPOTETICO DI UN PAZIENTE 1.PZ Ricoverato 2.PZ in Struttura 1.II – III LIVELLO 2.Intensiva\Estensiva 3.PZ sul Territorio Cartella Clinica Consulenza e Diario Riabilitativo in C.C. Cartella Riabilitativa Cart. Fisioterapica in C.R. Cart. Fisioterapica Invio da CUP, struttura o reparto

11 RIGUARDO LA CARTELLA CLINICA REQUISITI DI CONTENUTO Formato e Supporto Identificazione (Intestazione) Composizione (Indice, Sequenza logica) Documenti e Contenuti devono rispondere ai seguenti criteri: » RINTRACCIABILITA’ » CHIAREZZA » ACCURATEZZA » VERIDICITA’ » PERTINENZA » COMPLETEZZA

12 CARTELLA FISIOTERAPICA DOVE SI RITROVA????? In cartella Clinica  di REPARTO In cartella Riabilitativa  di STRUTTURA A se stante  di SERVIZIO

13 SCOPI della CARTELLA FISIOTERAPICA Informazione Paziente Documentazione clinico\legale Paziente Documentazione clinico\legale Struttura Erogante Logistici Organizzativi Scientifici Statistici

14 CONTENUTI della CARTELLA FISIOTERAPICA FISSI Anagrafici Diagnosi Diario\Reg. sedute Scheda Valutazione Scale di misura Classificazione ICF Progetto Riabilitativo Individuale Programma Riabilitativo VARIABILI Scheda Accoglienza iniziale Valutazioni (Equipe) Consulenze Altri Esami (anche strumentali) Altro……

15 Ricordate l’ITER RIABILITATIVO IPOTETICO DI UN PAZIENTE????? 1.PZ Ricoverato 2.PZ in Struttura 1.II – III LIVELLO 2.Intensiva\Estensiva 3.PZ sul Territorio Cartella Clinica Consulenza e Diario Riabilitativo in C.C. Cartella Riabilitativa Cart. Fisioterapica in C.R. Cart. Fisioterapica Invio da CUP, struttura o reparto

16 DOPO L’INVIO... Sul Territorio SCHEDA ACCOGLIENZA  possibile Lista Attesa VALUTAZIONE INGRESSO Medica Medica\Fisioterapica DETERMINAZIONE GRADO URGENZA Possibile LISTA ATTESA CHIAMATA PAZIENTE PRESA IN CARICO EFFETTIVA >>> APERTURA CARTELLA

17 La SCHEDA D’ACCOGLIENZA Si registra nei servizi che prevedono la 1° visita e\o la valutazione su prenotazione diretta del servizio (senza passaggio C.U.P.). Possono esserne esempio le Unità operative per l’infanzia o i 3° Livello.  possibile LISTA ATTESA Ha il solo scopo della presa in carico presso quel servizio; può essere redatta: DIRETTA TELEFONICA Ambedue compilate col paziente, un genitore o altri. Raccoglie a liv. Modulistico: DATI GENERALI Nome e Cognome Recapiti Telefonici Motivazione della Presa in Carico Chi Invia al Servizio DIARIO CONTATTI COL PZ VARIE ED EVENTUALI ATTENZIONE: E’ già una risposta al Paziente (Ascolto) Potrebbe già essere una collocazione in una lista d’attesa

18 Apertura  Numerazione e Archiviazione CARTELLA FISIOTERAPICA INIZIO ANAGRAFICA-DATI – Cognome – Nome – Data e Luogo di Nascita – Domicilio – Residenza – Recapiti telefonici – Codice Fiscale – Medico di Famiglia – Area Distretto ASL CONSENSO TRATTAMENTO DATI – Informativa Privacy (L. 675 e successive) – Modulo di consenso PARTE MEDICA – DIAGNOSI – ANAMNESI » PATOLOGICA (Remota e Prossima) » FAMILIARE » PERSONALE-SOCIALE » FARMACOLOGICA » NARRATIVA (Ascolto) – VALUTAZIONE MEDICA (Scheda di Valutazione) » Lesione » Prognosi ESAMI – STRUMENTALI (TAC, RMN, EMG, ECG, ECO D, ECC.) – NON STRUMENTALI

19 Compilazione CARTELLA FISIOTERAPICA CERTIFICAZIONI CONSULENZE MISURAZIONI (esempio) DIRETTE – R.O.M (Range Osteo-muscolare ) – ESAME MUSCOLARE » Esame Forza » Esame Movimento » Esame Retrazioni – TEST » Diretti » Indiretti SCALE DI MISURA – F.I.M. – GLASGOW – BARTHEL INDEX – PARKINSON – PAIN (DOLORE) – ECC…. CLASSIFICAZIONE  I.C.F. Riguardano A.d.l. (o AVQ) Performance Indipendenza Dolore Ecc……..

20 Dall’OSSERVAZIONE al PIANO DI TRATTAMENTO OSSERVAZIONE  VALUTAZIONE ALTRE SPECIALIZZAZIONI – Logopedista – Terapista Occupazionale – Idrokinesi Terapista – Ass. Sociale – Ortottista – Ecc. FORMULAZIONE OBIETTIVI – Lungo Termine – Medio Termine – Breve termine PIANO DI TRATTAMENTO    VERSO IL PRI

21 PARENTESI DOVEROSA PRI  Progetto Riabilitativo Individualizzato PT  Progetto Terapeutico PrT  Programma Terapeutico Non sono sinonimi Variano per Importanza Variano per Numero (Es: il PRI è uno; gli altri sono molteplici) Variano per Portata (quantità di aspetti assistiti in quella persona) Variano per Figura di Riferimento

22 Dagli Obbiettivi al PROGRAMMA TERAPEUTICO Formulazione OBBIETTIVI PIANO DI TRATTAMENTO (Es. Quante sedute, con Quale frequenza, dove, etc.) RISORSE - TEMPI OSSERVAZIONE VALUTAZIONE MISURAZIONE CLASSIFICAZIONE PROGRAMMA TERAPEUTICO (Strumenti messi in campo per l’attuazione del Piano di Trattamento) STRUMENTI TERAPEUTICI

23 LA RESTITUZIONE Dalla presa in carico questo è il primo momento che ha quasi esclusivamente un valore “illustrativo”. Oltre a riferire al paziente tutto quanto emerso dal suo percorso di valutazione gli vengono illustrate tutte le sfaccettature della successiva attuazione del Progetto terapeutico. E’ una fase estremamente delicata perché getta le basi per il  PATTO TERAPEUTICO (Compliance)

24 IL PATTO TERAPEUTICO Durante la restituzione si gettano le basi (fondamentali) del Patto. Questo prevede che il paziente abbia chiari, del percorso terapeutico, i seguenti punti: Caratteristiche Modi\Tempi Difficoltà Risultati attesi (aspetto prognostico) ALTERNATIVE possibili

25 IL PATTO TERAPEUTICO 2 Come per la comunicazione nella rete riabilitativa, anche per una alleanza terapeutica bisogna “essere in Equipe” (minimo in 2 cmqe). Il pz ha il bisogno, ma anche il dovere, di comprendere a fondo tutti i suoi diritti ma anche il “suo” ruolo centrale e quindi l’importanza della sua adeguata collaborazione (qualora ovviamente sia possibile) e\o di tutta la rete che lo circonda; senza questa viene meno la figura centrale dell’equipe stessa quindi  KO Progetto Terapeutico

26 IL TRATTAMENTO PRI, PT, PrT SETTING RIABILITATIVO Ricollegare a:

27 Dopo l’inizio del TRATTAMENTO VALUTAZIONE INTERMEDIA MODIFICA PROGETTO? PROSEGUE PROGETTO ORIGINALE MODIFICA PROGETTO ORIGINALE SI NO VALUTAZIONE FINALE PROSEGUE? SI NO DIMISSIONE

28 Dalla VALUTAZIONE FINALE alla DIMISSIONE (  OUTCOME) VAL. ATTINENZA AL PROGETTO MISURAZIONI\VALUTAZIONI\ OSSERVAZIONI FINALI…….. AUDIT CLINICO RESTITUZIONE FINALE INDICAZIONI EVENTUALI DIMISSIONE  OUTCOME

29 RISPETTO AD ALCUNI DATI “PARTICOLARI” IN CARTELLA Parametri da non sottovalutare MAI……..

30 PARAMETRO DOLORE VEDI TUTTA LA TRATTAZIONE CHE SEGUIRA’…  COMPARE DURANTE IL TRATTAMENTO?  ALTRO PARAMETRO SENSIBILITA’

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