La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II Scuola di Specializzazione in Pediatria Direttore Prof. A. Guarino Casi clinici del mercoledì AIF Tutore.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II Scuola di Specializzazione in Pediatria Direttore Prof. A. Guarino Casi clinici del mercoledì AIF Tutore."— Transcript della presentazione:

1 UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II Scuola di Specializzazione in Pediatria Direttore Prof. A. Guarino Casi clinici del mercoledì AIF Tutore F. De Gregorio Prof. M. Alessio Gestione terapeutica dell’ AIG e il ruolo del pediatra di famiglia

2 Artrite Idiopatica Giovanile? Artrite Reumatoide Giovanile ? Artrite Cronica Giovanile ? USA EUROPA 1997

3 ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE Artrite di origine sconosciuta che:  Duri più di 6 settimane  Insorga prima dei 16 anni di età  Esclusione di altre cause di artrite Artrite Tumefazione / Limitazione funzionale + dolore

4 Juvenile Idiopathic Arthritis Systemic onset Oligoarthritis onset Polyarthritis onset Psoriasic Arthritis Entesitis Related Arthritis Undifferentiated Arthritis ILAR disease classification 2001

5 AIG OLIGOARTICOLARE (50% casi)  ≤4 articolazioni (ginocchio!)  Assenza di manifestazioni sistemiche  Laboratorio normale  Forma persistente/estesa  Esordio in genere precoce (<6 anni)  F  ANA positivi 80% casi  Uveite anteriore o iridociclite cronica (30% casi) AIG POLIARTICOLARE (20% casi)  ≥5 articolazioni  FR - / FR+ (10% casi)  Interessamento sistemico possibile (febbre, linfoadenopatia, anoressia, splenomegalia..)  Laboratorio + (aumento VES, leucocitosi, piastrinosi, aumento Ig e complemento)  Esordio più tardivo(3-6 aa/ aa)  F≥M  Rapida Anchilosi (colonna cervicale, polsi, caviglie) ANA POSITIVITA’ In assenza di sintomi NON ha alcun significato diagnositco Iridociclite Cronica  Asintomatica  NO occhio rosso/dolore/disturbi  LAMPADA A FESSURA

6 AIG SISTEMICA o MORBO DI STILL (15% casi)  Artrite ≥ 1 articolazione con o preceduta da almeno 2 settimane di febbre documentata come quotidiana per ≥ 3 giorni accompagnata da ≥: Rash eritematoso non fisso, evanescente Linfoadenomegalia generalizzata Epatomegalia e/o splenomegalia Sierosite  Esordio precoce (<5 anni)  M=F  Laboratorio + (aumento VES, leucocitosi, piastrinosi, aumento Ig e complemento)  FR –  Possibile evoluzione poliarticolare  S. Attivazione Macrofagica (MAS): 10% casi (febbre, organomegalia, iperferritinemia, ipertriogliceridemia, ipofibrinogemia, coagulopatia; mortalità≥6%)

7 Perché parlarne?  La più comune m. reumatologica in età pediatrica Incidenza: 2-20 / (picchi 1-3 aa/ aa; F) Prevalenza: / Italia: bambini e adolescenti affetti  Diagnosi precoce!  Prevenire le complicanze ritardo di crescita, osteoporosi, ICC, amiloidosi ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE

8 PEDIATRA REUMATOLOGOFISIATRAFISIOTERAPISTA CHIRURGO ORTOPEDICO PSICOLOGO AIG

9 SOSPETTO DIAGNOSTICO PRECOCE SPECIALISTA PER DIAGNOSI DEFINITIVA + TERAPIA ESCLUSIONE ALTRE CAUSE SCREENING Emocromo, VES, PCR LDH, Ferritina ANA, FR, CK, Transaminasi Mantoux, Vidal-Wright, borrelia C3, C4, antiDSDNA Tampone faringeo, TAS Esame urine Ecografia Visita oculistica

10 Terapia AIG Non esiste un trattamento eziologico in grado di guarire la malattia  SCOPO  Ridurre dolore, danno articolare e limitazioni funzionali  Prevenire le complicanze e ridurre i danni legati a manifestazioni extrarticolari (come l’iridociclite)  Minimizzare l’impatto della malattia sulla vita del piccolo e della famiglia  Minimizzare la tossicità da farmaci

11

12 Gruppi di trattamento 1. Storia di artrite di ≤4 articolazioni oligoartriti, artrite psoriasica, artriti entesiti-correlate, a. indifferenziate 2. Storia di artrite di ≥ 5 articolazioni poliartriti, artrite psoriasica, artriti entesiti-correlate, a. indifferenziate 3. Sacrolileite attiva 4. Artrite sistemica con sintomi sistemici attivi (e senza artrite attiva) 5. Artrite sistemica con artrite attiva (e senza sintomi sistemici presenti)

13 FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI ?? GRUPPO DI TRATTAMENTO LIVELLO DI ATTIVITA’ DELLA MALATTIA TERAPIA

14

15

16 FANS CORTICOSTEROIDI DMARDs (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs) metotrexato; sulfasalazina Farmaci nella terapia dell’ AIG Farmaci nella terapia dell’ AIG Terapie con farmaci chimici BIOTECNOLOGICI Targeted biologic therapies Farmaci di fondo Efficacia dopo 3-6 mesi Inizialmente associati a FANS/CCS

17 Efficacia farmaco MALATTIA NON ATTIVA  NO artrite in fase attiva  NO febbre, rash, sierosite, linfoadenopatia o splenomegalia  NO uveite in fase attiva  VES/PCR nella norma REMISSIONE CLINICA  ON-THERAPY malattia non attiva per almeno 6 mesi consecutivi  OFF-THERAPY: malattia non attiva per almeno 12 mesi consecutivi

18 QUALE FARMACO? QUANDO? MONITORAGGIO: -modalità assunzione farmaco -effetti collaterali farmaco -Riattivazione/ complicanze AIG

19 A R T R I T E ≤4 A R T I C O L A Z I O N I

20 A R T R I T E ≤4 A R T I C O L A Z I O N I FANS Oligoarticular JIA Intra-articular CCS (+/- NSAID) Methotrexate* (trial 3-6 months) TNF-α Inhibitors* Low disease activity No features of poor prognosis NSAIDS (trials 6-8 wks) Inadequate response High disease activity + features of poor prognosis * + NSAIS/ Intra -artic-CCS

21 FANS naprossene, ibuprofene, flurbiprofene meloxicam, indometacina, diclofenac  Inibizione della COX: riduzione prostaglandine proinfiammatorie  Riducono l’infiammazione, la febbre, il dolore, la rigidità  Non  Non interferiscono con il decorso della malattia in caso di misdiagnosis Ben tollerati in età pediatrica (>> adulti) !! Non indicata l’associazione di diversi FANS! Effetti collaterali: dolore addominale 30% cefalea 15% Somministrazione dopo i pasti Naprossene 20 mg/kg /die (max 1g/die) Ibuprofene mg/kg/die

22  Cosa? Emocromo, enzimi epatici, creatinina, esame urine  Quando? Prima o subito dopo l’inizio della terapia Ripetere almeno 2 volte l’anno in caso di uso quotidiano a lungo-termine Ripetere almeno 1 volta l’anno in caso di uso routinario (es 3-4 gg/sett) Level D MONITORAGGIO

23 A R T R I T E ≤4 A R T I C O L A Z I O N I FANS CCS INTRARTICOLARI Oligoarticular JIAMethotrexate* (trial 3-6 months) TNF-α Inhibitors* Low disease activity No features of poor prognosis NSAIDS (trials 6-8 wks) Inadequate response High disease activity + features of poor prognosis * + NSAIS/ Intra -artic-CCS Intra-articular CCS (+/- NSAID)

24 CORTICOSTEROIDI INTRARTICOLARI Triamcinolone esacetonide (LEDERLON) Level A  Farmaco non disponibile in Italia  Disponibile all’estero

25 CORTICOSTEROIDI INTRARTICOLARI Triamcinolone esacetonide (LEDERLON)  Azione immediata, efficace, long-acting (almeno 4 mesi)  Tutte le articolazioni, guaine tendinee  Assenza di effetti collaterali sistemici  Atrofia cutanea nella sede di iniezione (2%) 1-2 articolazioni Ripetibile fino 3-4 volte/anno Assenza di recidiva nel 70% in un anno e 40% in 2 anni Level A

26 CORTICOSTEROIDI INTRARTICOLARI Triamcinolone esacetonide (LEDERLON) Cosa fare dopo l’artrocentesi? Raccomandato RIPOSO! Il giorno dell’artrocentesi e il giorno seguente RIPOSO Il giorno dell’ artrocentesi applicazione di ghiaccio localmente Utile terapia antibiotica (amoxi-clav) Level A

27 R T R I T E ≤4 A R T I C O L A Z I O N I FANS CCS INTRARTICOLARI METHOTREXATE Oligoarticular JIAMethotrexate* (trial 3-6 months) TNF-α Inhibitors* Low disease activity No features of poor prognosis NSAIDS ( trials 6-8 wks) Inadequate response High disease activity + features of poor prognosis * + NSAIS/ Intra -artic-CCS Intra-articular CCS

28 METHOTREXATE (REUMAFLEX)  Dose 15 mg/mq/week  Sottocute,  Sottocute, os (lontano dai pasti), im. 6 mesi/1 anno  Terapia per almeno 6 mesi/1 anno dalla remissione  Buona tolleranza (70% casi)  Effetti collaterali: ipertransaminasemia, nausea, vomito, stomatite inappetenza, mielosoppressione Acido Folico dopo 24 – 48 h  Sempre in associazione ad Acido Folico dopo 24 – 48 h Ridurre la tossicità

29 METHOTREXATE (REUMAFLEX) Controindicazioni  Gravidanza (teratogeno, embriotossico)  Allattamento  Insufficienza renale  Epatopatie da HBV, HCV  Immunodeficienza

30  Cosa? Emocromo, enzimi epatici, creatinina  Quando? Prima di iniziare a terapia Ripetere dopo 1 mese dall’inizio Ripetere dopo 1-2 mesi dall’eventuale incremento di dose Ripetere ogni 3-4 mesi in caso di risultati nella norma e la dose rimane stabile Level D Level C MONITORAGGIO

31  Ipertransaminasemia? Aumentare il dosaggio dell’acido folico Eventuale sospensione del farmaco (temporanea/permanente) (se >2xN)  Vomito, nausea Ondansetrone Ondansetrone (Zofran): 8 ore prima della somministrazione del farmaco Il mattino dopo la somministrazione del farmaco Sospensione del farmaco Mielosoppressione Sospensione del farmaco EFFETTI INDESIDERATI: COSA FARE

32 A R T R I T E ≤4 A R T I C O L A Z I O N I FANS CCS INTRARTICOLARI METHOTREXATE Oligoarticular JIAMethotrexate* (trial 3-6 months) TNF-α Inhibitors* Low disease activity No features of poor prognosis NSAIDS ( trials 6-8 wks) Inadequate response High disease activity + features of poor prognosis * + NSAIS/ Intra -artic-CCS Intra-articular CCS INIBITORI TNF-ALFA

33  Farmaci chimici: prodotti medicinali di natura inerentemente chimica e costruiti usando fonti chimiche e metodi standard di chimica farmaceutica Dimensioni medio-piccole ( Da) Farmaci chimici versus Farmaci biotecnologici Massa molare 454 Da 0 aminoacidi Massa molare Da ~ 1300 aminoacidi Rituximab  Farmaci biotecnologici (definizione dell’EMA): medicinali costituiti da proteine ottenute da substrati cellulari mediante tecniche di ingegneria genetica (tecnologia del DNA ricombinante, espressione genica controllata, metodi anticorpali) Dimensioni molto grandi (5-260 kDa) Strutturalmente simili a proteine autologhe Selettivamente mirati a specifici componenti molecolari considerati centrali nella patogenesi e nella progressione della malattia  Proteine terapeutiche umane ricombinanti  Proteine di fusione  Anticorpi monoclonali

34 Citochine pro-infiammatorie Citochine anti-infiammatorie TNF-alfa IL-1 IL-6

35  AIG MODERATA O SEVERA CHE NON RISPONDE A FARMACI DI FONDO  POSSONO ESSERE USATI IN COMBINAZIONE CON I FANS o CCS o DMDARS PER POTENZIARNE L’ EFFETTO  RAPIDA EFFICACIA (GIORNI-SETTIMANE)  ALTO TASSO DI REMISSIONI  SIGNIFICATIVO MIGLIORAMENTO DELLA PROGNOSI: Disabilità Crescita Qualità di vita Progressione radiologica della malattia  ELEVATI COSTI  NO SOMMINISTRAZIONE ORALE

36 Anti- TNF-α ETANERCEPT scEnbrel ADALIMUMAB scHumira INFLIXIMAB evRemicade

37 A R T R I T E ≥5 A R T I C O L A Z I O N I

38 A R T R I T E ≥5 A R T I C O L A Z I O N I METHOTREXATE Poliarticular JIA TNF-α Inhibitors * (trial 4 months) 2°TNF-α Inhibitors O Abatacept Low disease activity Inadequate response * + NSAIS/ Intra -artic-CCS Methotrexate* Rituximab NSAIDS ( trials 6-8 wks) FANS

39 A R T R I T E ≥5 A R T I C O L A Z I O N I METHOTREXATE INIBITORI TNF-ALFA Poliarticular JIA TNF-α Inhibitors * (trial 4 months) 2°TNF-α Inhibitors O Abatacept Low disease activity Inadequate response * + NSAIS/ Intra -artic-CCS Methotrexate* Rituximab 2°INIBITORI TNF-ALFA o ABATACEPT RITUXIMAB NSAIDS ( trials 6-8 wks)

40 Anti- TNF-α ETANERCEPT scEnbrel ADALIMUMAB scHumira INFLIXIMAB evRemicade T-cell costimulation modulator (Anti CD80/86-CD28) ABATACEPT evOrencia Anti CD-20 RITUXIMAB evMabthera

41 Gruppi di trattamento 1. Storia di artrite di ≤4 articolazioni oligoartriti, artrite psoriasica, artriti entesiti-correlate, a. indifferenziate 2. Storia di artrite di ≥ 5 articolazioni poliartriti, artrite psoriasica, artriti entesiti-correlate, a. indifferenziate 3. Sacrolileite attiva 4. Artrite sistemica con sintomi sistemici attivi (e senza artrite attiva) 5. Artrite sistemica con artrite attiva (e senza sintomi sistemici presenti)

42 A. S I S T E M I C A Con SINT S I S T E M I C I

43

44

45 Anti- TNF-α ETANERCEPT scEnbrel ADALIMUMAB scHumira INFLIXIMAB evRemicade T-cell costimulation modulator (Anti CD80/86-CD28) ABATACEPT evOrencia Anti- Il-1 ANAKINRA scKineret CANAKINUMAB scIlaris Anti IL-6 TOCILIZUMAB evRoActmra

46 AIG sistemica AIG con sintomi sistemici attivi e vari gradi di sinovite  Physician global assessment (MD global) scala analogica visiva 0-10 <5 ≥5  Active joint count >4

47

48 MD global ≥5 MD global <5 AJC >4 MD global <5 AJC 1-4 MD global <5 AJC 0 ANAKINRA 4 weeks CCS (os, ev) 2 weeks FANS 4 weeks RIVALUTAZIONERIVALUTAZIONE CANAKINUMAB TOCILIZUMAB MTX TNF-αINIBITORI ANAKINRA CANAKINUMAB MTX TOCILIZUMAB ANAKINRA CCS os/ev CANAKINUMAB TOCILIZUMAB + CCS intrarticular /os se necessario MD global ≥5 AJC >4 Anti IL-1Anti IL-6 ABATACEPT

49 AIG sistemica AIG senza sintomi sistemici attivi e vari gradi di sinovite  Active joint count >4

50

51 AJC >4 AJC >0 e ≤4 MTX 3 months FANS 4 weeks CCS intraart. RIVALUTAZIONERIVALUTAZIONE ABATACEPT TNF-αINIBITORI ANAKINRA MTX TOCILIZUMAB

52 Effetti collaterali e monitoraggio Nr pazienti in trattamento limitato Tempo di follow-up relativamente breve Profilo di sicurezza a lungo termine non del tutto noto

53 Effetti collaterali Reazioni nel sito di iniezione: rossore, bruciore, prurito Reazioni allergiche durante l’infusione Infliximab Sviluppo di anticorpi anti-infliximab (HACAS)  Alta clearance del farmaco  Reazioni avverse durante l’infusione Associazione con il MTX

54 Effetti collaterali Anti TNF-alfa  Aumentato rischio di infezioni: TBC!!!  2 pazienti infezione da Virus Varicella-zoster (Etanercept)  Sindromi demielinizzanti?  Sviluppo malattie autoimmuni? Anti IL-1  Epatiti, infezioni gravi (raro)  MAS, Ipertensione polmonare (Canakinumab) Anti IL-6  MAS  Infezioni serie  Emorragie gastrointestinali  Ipertensione polmonare  Neutropenia  Ipertransanìminasemia

55 2009. FDA. BLACK-BOX WARNING 48 pazienti 0-18 anni in terapia con anti-TNF-α (n.31 infliximab, n.15 etanercept; n.2 adalimumab) TUMORI 50% Linfomi; 50%: leucemie, melanomi, k.tiroide  Solo 19 pazienti con AIG (25 MICI, 4 altro)  Uso concomitante di altri immunosoppressori (es MTX, AZT)  Misdiagnosis?  Rischio associato all’AIG stessa?? Arthritis Rheum (8):

56 2012. Beukelman et al : 7800 pazienti con AIG:  terapia con MTX/anti-TNF-α vs NO terapia vs gruppo controllo (asma, ADHD) Arthritis Rheum (4): AIG: incidence ratio di 4.4 vs gruppo controllo MTX/ anti-TNFα non associato ad aumentato rischio Rheumatology 2013, Ruperto, Martini  NESSUN caso riportato nei clinical-trial con ABATACEPT, anti-IL1, anti-IL-6

57  Cosa? Emocromo, enzimi epatici, creatinina  Quando? Prima di iniziare la terapia Ripetere ogni 3- 6 mesi Level D Level C MONITORAGGIO Level D  Cosa? Screening TBC (Mantoux)  Quando? Prima di iniziare la terapia Ripetere una volta l’anno  Prima di iniziare la terapia con ogni biologico  Ripetere solo in caso di variazione del rischio  Mantoux? Quantiferon?

58 2. Varicella (anche in corso di MTX, CCS ad alte dosi):  Se il bambino non l’ha già contratta vaccinarlo prima di iniziare la terapia (se possibile 1-3 mesi prima)  In caso di contagio: somministrare Immunoglobuline  Se contrae la varicella in corso della terapia: sospendere il farmaco e iniziare antivirali 1. Cosa fare in caso di febbre o infezione in atto?  Somministrare antibiotici  Sospendere momentaneamente il farmaco se infezione grave 3. Vaccinazioni  Sconsigliati vaccini a virus vivo attenuato (anche in caso di MTX e CCS ad alte dosi)  Raccomandato vaccino anti-influenzale 4.Controindicazioni  Insufficienza cardiaca  Epatite B/C  Malattie demielinizzanti (inibitori TNF-alfa)  Gravidanza, allattamento Pillola anticoncezionale in pazienti in età fertile 5. Intervento chirurgico  Sospendere DMARD/ Biologici  Sospendere FANS 24 ore prima dell’intervento

59  Favorire l’attività fisica  Evitare gli sport che possono comportare traumatismi per le articolazioni  Favorire il nuoto: privo di traumatismi, consente di esercitare muscoli e articolazioni senza carico  Controllo dell’alimentazione  Evitare il sovrappeso, causa di carico per le articolazioni  Consigliare dieta iposodica e ricca di calcio in caso di terapia con ccs orali e di lunga durata  Controllo della curva di crescita staturo-ponderale  Monitorare eventuali segni di riattivazione dell’AIG o di complicanze della stessa/terapia

60


Scaricare ppt "UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II Scuola di Specializzazione in Pediatria Direttore Prof. A. Guarino Casi clinici del mercoledì AIF Tutore."

Presentazioni simili


Annunci Google