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Gestione delle ferite Corso di tecniche chirurgiche di base.

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Presentazione sul tema: "Gestione delle ferite Corso di tecniche chirurgiche di base."— Transcript della presentazione:

1 Gestione delle ferite Corso di tecniche chirurgiche di base

2 Ferita La ferita è una soluzione di continuo recente che interessa la cute o le mucose visibili ed eventualmente i tessuti molli sottostanti, prodotta da un agente esterno. I meccanismi con cui si producono le ferite sono essenzialmente tre: impatto sulla cute di un agente che ne supera la resistenza Impatto di un corpo contundente smusso Strappamento dei tessuti per ancoraggio della cute ad un corpo in movimento o per ancoraggio dell’organismo in movimento ad un corpo fisso.

3 Classificazione delle ferite In base alla profondità Superficiali interessano cute e tessuto sottocutaneo Profonde interessanti fasce, muscoli, tendini, legamenti, periostio Penetranti Penetranti se raggiungono una cavità (toracica,addominale,cranica) Trapassanti Trapassanti se interessano a tutto spessore la regione anatomica e gli organi presenti lungo il tragitto.

4 Classificazione delle ferite A secondo dell’occasione in cui si verificano: Accidentali Accidentali (autoinflitte, dolose, sportive, domestiche, lavorative) Chirurgiche Chirurgiche

5 Classificazione delle ferite In base all’agente che le producono: Contusioni Contusioni Escoriazioni Escoriazioni Ferite lacero-contuse Ferite lacero-contuse Ferite da taglio Ferite da taglio Ferite a lembo Ferite a lembo Ferite da punta Ferite da punta Ferite d’arma da fuoco Ferite d’arma da fuoco

6 CONTUSIONI Urto di un corpo contundente sui tegumenti Urto di un corpo contundente sui tegumenti Proiezione del corpo o di una parte di esso contro un ostacolo fisso Proiezione del corpo o di una parte di esso contro un ostacolo fisso In alcuni casi contrasto fra modesta entità o assenza di effetti sulla cute e gravità delle lesioni interne. In alcuni casi contrasto fra modesta entità o assenza di effetti sulla cute e gravità delle lesioni interne.

7 CONTUSIONI CONTUSIONI Non vi è soluzione di continuo della cute Non vi è soluzione di continuo della cute I tessuti sottostanti presentano lesioni di vario grado: soffusione emorragica > ematoma > necrosi L’entità della lesione dipende oltre che dalle caratteristiche dell’agente lesivo anche dalla regione anatomica colpita e dalle caratteristiche di elasticità della cute e dei piani sottostanti.

8 Contusioni lievi: Ecchimosi Contusioni lievi: Ecchimosi Contusioni di media gravità: Ematoma Contusioni di media gravità: Ematoma Contusioni gravi: Necrosi (diretta o indiretta) Contusioni gravi: Necrosi (diretta o indiretta) Contusioni: aspetti clinici

9 Ecchimosi piccoli stravasi emorragici dovuti alla rottura dei vasi della cute e del sottocute che spesso sono “figurate” cioè presentano la forma dello strumento che le ha prodotte. piccoli stravasi emorragici dovuti alla rottura dei vasi della cute e del sottocute che spesso sono “figurate” cioè presentano la forma dello strumento che le ha prodotte. Inizialmente di colorito bluastro, poi bruno, dopo sette giorni diviene verdastro, poi giallastro in attenuazione fino alla scomparsa tra i 15 e i 25 giorni Inizialmente di colorito bluastro, poi bruno, dopo sette giorni diviene verdastro, poi giallastro in attenuazione fino alla scomparsa tra i 15 e i 25 giorni quando nel sottocute si rompono dei vasi di calibro leggermente maggiore, soprattutto se arteriosi, il sangue invece di infiltrarsi tende a scollare i tessuti e si raccoglie in un “ematoma”

10 ESCORIAZIONI Agente lesivo diretto tangenzialmente alla cute Danno anatomico limitato ai piani superficiali Facile porta di ingresso per i batteri Possibili esiti permanenti da materiale estraneo ritenuto, o dal calore prodotto dall’attrito (tatuaggi, cheloidi)

11 Le escoriazioni si dividono in 1° grado: interessano solo l’epidermide priva di vasi sanguigni 2° grado: rottura delle papille dermiche con fuoriuscita di gemizio ematica e linfatica 3° grado: quando si lacerano i vasi del corion e si ha fuoriuscita di sangue La guarigione delle escoriazioni semplici non complicate da infezioni avviene in pochi giorni al di sotto di un coagulo (crosta)

12 FERITE LACERE E LACERO-CONTUSE MECCANISMO D’AZIONE SONO PRODOTTE DA UNA FORZA TRAENTE, STIRANTE E DALLA COMPRESSIONE RAPIDA E VIOLENTA DEI TESSUTI TRA UN OGGETTO E UNA SUPERFICE SMUSSA O UN PIANO OSSEO CONVESSO O ANGOLOSO morsi di animale,monconi ossei di fratture, ingranaggi, ruote, cinghie di trasmissione ecc..

13 la lacerazione si produce quando la resistenza elastica del rivestimento cutaneo viene superata dalla distensione, compressione o trazione più facilmente quando l’agente lesivo possiede irregolarità di superficie o quando al di sotto della cute vi siano piani ossei I monconi di ossa fratturate agiscono dall’interno verso l’esterno (fratture esposte) La separazione dei tessuti è in genere incompleta, permanendo piccole lacinie a ponte della soluzione di continuo

14 Grande variabilità di morfologia margini irregolari, ecchimotici, tumefatti, sfrangiati, sottominati lesioni singole e multiple Attenzione alla vitalità dei tessuti ed alla possibile comparsa di necrosi FERITE LACERE E LACERO-CONTUSE ASPETTO CLINICO Alto rischio di infezione per L’elevato grado di contaminazione

15 Ferite da taglio Meccanismo Prodotte da strumenti affilati azione combinata di pressione – stiramento A causa dell’interazione con il derma dell’agente lesivo presentano solitamente margini retratti e diastasati Forma rettilinea,circolare,ellittica,a lembo, con o senza perdita di sostanza.

16 ESTENSIONE – PROFONDITA’ La lunghezza in genere prevale sulla profondità, e non dipende dalla dimensione della lama, ma dalla estensione del movimento. Alle estremità della ferita si formano delle codette, una di “attacco”, più breve ed una di “uscita” più lunga Quando il tagliente agisce asportando una parte sporgente del corpo si hanno le ferite mutilanti (p.es. orecchio, naso, dita….) Particolari ferite da taglio sono quelle da fendente, dovuti a agenti lesivi pesanti, che agiscono sia con il filo tagliente che con la massa (zappe, asce, lamiere, )

17 Ferite da taglio: sintomi e segni clinici Divaricamento dei margini dipende da: elasticità del tessuto,mobilità, direzione del taglio Emorragia dipende da: profondità ed estensione del tessuto lesionato può essere:capillare o a nappo venosa venosa arteriosa arteriosa parenchimatosa parenchimatosa Dolore dipende da: tipo di tagliente,dalla ragione colpita, dalla rapidità e intensità dell’azione lesiva,dalla sensibilità del soggetto Limitazioni della funzione

18 FERITE A LEMBO L’agente lesivo agisce tangenzialmente alla superficie del tessuto La vitalità del lembo è assicurata dal peduncolo che lo connette ai tessuti circostanti Elevato rischio di necrosi

19 Ferite da punta Meccanismo compressione di un agente acuminato (aghi, punteruoli, armi bianche, ma anche spezzoni di vetro, metallo ceramica, forbici etc.) su un’area corporea limitata. L’orifizio di ingresso presenta, con dimensioni ridotte, la forma della sezione dell’agente lesivo in parte modificata dalle linee di forza cutanee. La profondità prevale su lunghezza e larghezza Classificazione delle ferite da punta Superficiali Superficiali Complesse (con interessamento di vasi e/o nervi) Complesse (con interessamento di vasi e/o nervi) Penetranti Penetranti Trapassanti Trapassanti

20 Dolore modesto Emorragia all’esterno può essere scarsa, ma attenzione alle emorragie profonde Impotenza funzionale Possibile ritenzione di corpi estranei Complicanze settiche - tetano Ferite da punta: sintomi e segni clinici

21 FERITE D’ARMA DA FUOCO FERITE D’ARMA DA FUOCO La penetrazione di un proiettile dipende da: - forza viva (massa e velocità) - forma del proiettile Classificazione: di striscio o a semicanale di striscio o a semicanale a setone o a canale completo a setone o a canale completo a fondo cieco a fondo cieco trapassanti trapassanti da scoppio da scoppio

22 Ferite d’ arma da fuoco: aspetti clinici Solo foro di entrata Ritenzione del proiettile nelle parti molli il Foro di entrata presenta il Foro di entrata presenta un diametro < al proiettile un diametro < al proiettile alone ecchimotico o escoriativo alone ecchimotico o escoriativo tracce di ustione, affumicatura e tatuaggio tracce di ustione, affumicatura e tatuaggio Foro di uscita presenta Foro di uscita presenta diametro > di quello di entrata diametro > di quello di entrata margini frastagliati margini frastagliati Complicanze settiche tetano - gangrena gassosa tetano - gangrena gassosa

23 FERITE D’ ARMA DA FUOCO – LESIONI PROFONDE VISCERALI NEURO-VASCOLARI SCHELETRICHE

24 COMPLICANZE DELLE FERITE EMORRAGIA LESIONI DI ORGANI PROFONDI LESIONI DI FORMAZIONI VASCOLARI E NERVOSE LESIONI SCHELETRICHE ERNIE TRAUMATICHE FISTOLE INTERNE ED ESTERNE INFEZIONI LOCALI GANGRENA GASSOSA – TETANO CICATRICI RETRAENTI - CHELOIDI

25 LA GUARIGIONE DELLE FERITE rappresenta un aspetto della rigenerazione tessutale La guarigione delle ferite è quell’ insieme di processi biologici che portano alla riparazione di un tessuto leso con formazione di una “cicatrice”

26 GUARIGIONE PER PRIMA INTENZIONE quando la lesione cutanea non si accompagna a perdita di sostanza e quando si tratta di ferite chirurgiche lineari, a margini netti, non complicate da ematomi,necrosi, infezioni. In questi casi i lembi vengono riavvicinati con punti e lo spazio che residua è puramente virtuale e viene rapidamente occupato dal tessuto cicatriziale. PROCESSO DI GUARIGIONE DELLE FERITE

27 GUARIGIONE PER TERZA INTENZIONE GUARIGIONE PER SECONDA INTENZIONE è il caso delle lesioni più estese che profonde come nelle ustioni o nelle ferite con grosse perdite di sostanza, margini frastagliati, presenza di aree necrotiche, e soprattutto quando non pulite. In questi casi i lembi non vengono suturati ed il processo di guarigione comincerà dal fondo della ferita con un tessuto di granulazione che procederà risalendo verso l'alto fino a raggiungere la superficie. È il caso di ferite chirurgiche suturate normalmente ma infettatesi nel decorso post-operatorio. In questi casi esse vanno riaperte e lasciate così fino alla risoluzione dell'infezione. A quel punto vengono risuturate così da permetterne una guarigione più rapida.

28 RISPOSTA DEI TESSUTI AL TRAUMA - CICATRIZZAZIONE INFIAMMAZIONE ATTIVAZIONE DEI MECCANISMI DELLA COAGULAZIONE - EMOSTASI COMPARSA DI ESSUDATO INFIAMMATORIO (Neutrofili, Macrofagi, Linfociti) FORMAZIONE DI TESSUTO DI GRANULAZIONE TESSUTO CONNETTIVO IMMATURO ALTO CONTENUTO DI AC. IALURONICO RICCO DI VASI NEOFORMATI (NEOANGIOGENESI) RICCO DI MACROFAGI E FIBROBLASTI COLLAGENE DI TIPO III RIEPITELIZZAZIONE MIGRAZIONE E PROLIFERAZIONE DI CELLULE EPITELIALI MATURAZIONE DELLA CICATRICE E SUO RIMODELLAMENTO ACCUMULO DI FIBRE COLLAGENE TIPO I AUMENTO DELLA RESISTENZA MECCANICA DEL TESSUTO ORGANIZZAZIONE DEL COLLAGENE IN GRANDI FASCI DI FIBRE.

29 FATTORI CHE OSTACOLANO LA CICATRIZZAZIONE LOCALI -tipo di ferita -presenza di emorragie, ematomi, raccolte sierose -infezioni -ostacoli meccanici alla chiusura -presenza di corpi estranei ritenuti -fattori iatrogeni LOCO-REGIONALI -turbe della vascolarizzazione -turbe dell’ innervazione -esiti distrettuali di trattamenti attinici SISTEMICI -ipo-disprotidemie -carenza di fattori vitaminici (vit. C) -alterazioni dell’ equilibrio elettrolitico (Ca+) -fattori endocrini (ACTH, Cortisone) -diabete -assunzione di farmaci (es.immunosoppressori)

30 SCOPO PROTEGGERE LA FERITA, IMPEDENDO L' ECCESSIVA DISIDRATAZIONE DEGLI STATI CELLULARI SUPERFICIALI MANTENERE UN GRADIENTE OTTIMALE DI UMIDITA' SENZA DETERMINARE ACCUMULO DI LIQUIDI O AUMENTO DEL RISCHIO DI INFEZIONE REQUISITI DELLA MEDICAZIONE PERMEABILITA' ALL' OSSIGENO ED AI VAPORI RIDUZIONE DELLE PERDITE PLASMATICHE PROTEZIONE CONTRO LA CONTAMINAZIONE BATTERICA STIMOLO PER IL TESSUTO DI GRANULAZIONE FAVORENTE LA EPIDERMIZZAZIONE (II intenzione) LA MEDICAZIONE

31 TRATTAMENTO GENERALE DELLE FERITE DETERSIONE / DISINFEZIONE SI INTENDE IL LAVAGGIO DELLA FERITA. E’ UNA MANOVRA DELICATA CHE DEVE EVITARNE IL TRAUMATISMO. LO SCOPO E’ LA RIMOZIONE DEI DETRITI PRESENTI SULLA SUPERFICE O ALL’INTERNO DELLA FERITA. SI CONSIGLIA DI UTILIZZARE SOLUZIONE FISIOLOGICA O RINGER LATTATO, POSSIBILMENTE TIEPIDI UNA DETERSIONE PIU’ CRUENTA. AD ESEMPIO CON ACQUA OSSIGENATA, E’ DA RISERVARE SOLO DOPO ESCARECTOMIA O IN UNA FERITA DOVE SONO PRESENTI DETRITI O CORPI ESTRANEI. LA FERITA VA POI RISCIACQUATA CON SOLUZIONE FISIOLOGICA.

32 TRATTAMENTO GENERALE DELLE FERITE ISPEZIONE: UTILE PER VALUTARE LA PROFONDITA’, EVENTUALI DANNI A STRUTTURE PrOFONDE E VASI BEANTI. IDENTIFICAZIONE / RIMOZIONE CORPI ESTRANEI LA PRESENZA DI CORPI ESTRANEI NELLA FERITA,SE NON RIMOSSI, PUO’ DETERMINARE COMPLICANZE IMMEDIATE E/O TARDIVE (INFEZIONI, GRANULOMA DA CORPO ESTRANEO, RITARDI DI CICATRIZZAZIONE, TATUAGGIO TRAUMATICO).

33 DEBRIDMENT E RECENTAZIONE DEI MARGINI SONO OPERAZIONI NECESSARIE IN UNA FERITA LACERO-CONTUSA O CON MARGINI NON VITALI. LACERO-CONTUSA O CON MARGINI NON VITALI. FAVORISCONO UNA CICATRIZZAZIONE OTTIMALE FAVORISCONO UNA CICATRIZZAZIONE OTTIMALE TRATTAMENTO GENERALE DELLE FERITE

34 SUTURA SECONDO I PIANI ANATOMICI

35 TRATTAMENTO GENERALE DELLE FERITE MEDICAZIONE (DRESSING) SERVE PER PROTEGGERE LA FERITA DAGLI AMBIENTI ESTERNI EVITANDONE LA CONTAMINAZIONE. SI ATTUA A SECONDO DEI CASI CON GARZE STERILI, GARZE GRASSE, CEROTTI.. GARZE STERILI, GARZE GRASSE, CEROTTI..

36 La gestione delle ferite chirurgiche Garze sterili, Betadine soluzione, tintura di iodio, acqua ossigenata, soluzione di Amuchina al 5%, soluzione fisiologica sterile, cerotto di tela (varie misure), cerotto anallergico, rete tipo Surgifix, fasce di garza, cotone idrofilo, fili di sutura per cute, bisturi monouso, guanti monouso e sterili, siringhe da 10, 20, 50 cc, anestetico locale, sondini per lavaggio, garze assorbenti, contenitore per rifiuti. Materiale occorrente Ferri chirurgici imbustati sterilmente : pinze anatomiche e chirurgiche, pinze di Kocher, forbici, un portaaghi, pinze Michel (togli-aggraffa), specilli.

37 La gestione delle ferite chirurgiche Cambio di una medicazione sterile Togliere delicatamente i cerotti, tirando verso la ferita, con strappi brevi e rapidi Rimuovere la medicazione sporca; se è aderente alla ferita, bagnarla con soluzione fisiologica sterile (evita danni al tessuto di granulazione) Osservare la ferita (tessuto roseo o arrossato, i punti sono staccati o hanno lacerato la cute) Disinfettare la ferita con soluzione iodata tipo Betadine muovendosi dalla regione meno contaminata a quella più contaminata Disinfettare partendo dall’incisione verso l’esterno; cambiare le garze ad ogni passaggio. Posizionare la garza sterile a misura della ferita e fissarla con i cerotti, se è necessario coprire ulteriormente con garze assorbenti

38 Disinfettanti e antisettici Disinfettante: è un prodotto antimicrobico atto alla detersione di materiali e oggetti. Antisettico : è un prodotto antimicrobico destinato all’uso sui tessuti viventi. Suo requisito necessario è l’assenza di tossicità e azione irritante sui tessuti da trattare.

39 Antisettici Iodio Povidone È un prodotto costituito da complessi solubili di iodio con una molecola organica ad alto peso molecolare che funge da trasportatore. Sul mercato è presente in soluzione acquosa ( da utilizzare su cute lesa) e in soluzione alcolica ( da utilizzare su cute integra). Meccanismo di azione : agisce inibendo la sintesi proteica mediante ossidazione dei gruppo sulfidrilici e formazione di N-iodioderivati. Spettro di azione : gram positivi +++, gram negativi +++, virus e miceti ++, mycobatteri ++, spore +. Tossicità : tossico per ingestione. Può provocare grave acidosi metabolica se usati su ustioni interessanti più del 20% della superficie corporea. Interferisce con i test di funzionalità tiroidea e può provocare dermatiti allergiche.

40 Antisettici Clorexidina 1,6[N-cloro fenilbiguanido] È un composto formato da gruppi lipofili. La sua struttura molecolare le conferisce elevata affinità per le proteine dell’epidermide che determina il suo rapido e persistente assorbimento a livello dello strato corneo cutaneo. Esiste in soluzione acquosa e alcolica. Meccanismo di azione : la molecola cationica della clorexidina raggiunge per attrazione elettrostatica le cellule microbiche e venendo assorbita da queste ne causa alterazioni della membrana e lisi cellulare. Spettro di azione : gram positivi +++, gram negativi ++, mycobatteri +-, virus e miceti +, virus idrofili e spore -. Fattori interferenti : ph cutaneo superiore a 8 Tossicità: può dare neurotossicità e ototossicità.

41 Antisettici Alcool (etilico, isopropilico) Determina una rapida ed elevata diminuizione della contaminazione microbica. Si usa solo su cute integra. Se associato ad altri antisettici presenta un profilo di attività potenziata.

42 Antisettici Perossido di idrogeno al 3%=10 volumi È un potente biocida su materiali inanimati ma ha una attività molto blanda sui tessuti viventi. Meccanismo di azione : l’attività battericida è da ricondursi alla quota di radicali liberi che si producono a contatto con ioni metallici presenti nel substrato. Esercita una efficace detersione meccanica con rimozione di piccoli detriti e tessuti necrotici grazie allo sviluppo di ossigeno nascente. Ha effetto di breve durata. Ha effetto di breve durata. Spettro di azione : gram positivi ++, gram negativi +++, micobatteri +-, miceti +, virus liofili +, spore -. Tossicità : le soluzioni più concentrate non vanno applicate sulla cute come tali ma diluite in quanto possono provocare ustioni.

43 Antisettici Clorossidante Elettrolitico È una preparazione di ipoclorito di sodio caratterizzato da un elevato grado di purezza, stabilità e istofilia. Meccanismo di azione : agisce ossidando i gruppi sulfidrilici dei sistemi enzimatici necessari per il metabolismo delle cellule batteriche. Spettro di azione : gram positivi +++, gram negatici +++, micobatteri ++, miceti +, virus ++, spore ++. Fattori interferenti : sangue, pus, sostanze organiche, ph.

44 GRAZIE


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