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EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere Divisione di Chirurgia – Ospedale Civile di Locri - F. Rodi, D. Spanò, N. Fazzari.

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1 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere Divisione di Chirurgia – Ospedale Civile di Locri - F. Rodi, D. Spanò, N. Fazzari

2 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE R esponsabilità dell’Infermiere …mhh!?! Sottile differenza caratterizzata essenzialmente dal FATTORE TEMPO

3 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE R esponsabilità dell’Infermiere URGENZA: evento la cui evoluzione determina una minaccia per la vita EMERGENZA: evento che determina una immediata minaccia per la vita

4 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE R esponsabilità dell’Infermiere Trauma chiuso dell’addome Rottura di organi parenchimatosi o grossi vasi emergenza Contusione degli organi parenchimatosi emorragia urgenza

5 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE R esponsabilità dell’Infermiere Le urgenze in chirurgia traumi sindromi addominali emorragie ischemie aneurismi urgenze mediche in paziente chirurgico

6 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE R esponsabilità dell’Infermiere TRAUMI Pre Hospital Trauma Life Support Advanced Trauma Life Support

7 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE R esponsabilità dell’Infermiere P.H.T.L.S 1. riconoscimento di eventuale compromissione delle funzioni vitali necessità di interventi terapeutici immediati (…emergenza!!!)

8 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE R esponsabilità dell’Infermiere 2. riconoscimento di lesioni in evoluzione a breve termine P.H.T.L.S monitoraggio, mantenimento e supporto delle funzioni vitali (…urgenza!!!)

9 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE R esponsabilità dell’Infermiere 3. valutazione globale del paziente P.H.T.L.S scelta della struttura ospedaliera di destinazione

10 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE R esponsabilità dell’Infermiere riconoscimento di eventuale compromissione delle funzioni vitali Valutazione primaria

11 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE R esponsabilità dell’Infermiere Valutazione primaria Rapida e mirata Rilevamento delle funzioni vitali Identificazione degli interventi indifferibili Identificazione di situazioni “carica e vai”

12 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE R esponsabilità dell’Infermiere Valutazione primaria - gli interventi Airway, pervietà e controllo delle vie aeree Breathing, adeguata ventilazione Circulation, stabilizzazione del circolo Disability, valutazione dello stato neurologico Exposition, adeguata esposizione del pz

13 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE R esponsabilità dell’Infermiere Valutazione primariaScoring system Parametri di rapida valutazione per la classificazione di gravità e la previsione prognostica TRIAGE

14 Trauma Score (A+B+C) A - frequenza respiratoria 10-24/min /min 3  36/min 2 1-9/min 1 Assente 0 B - pressione arteriosa sistolica  90 mmHg mmHg mmHg mmHg 1 Polso assente 0 C - Glasgow Coma Scale < 4 0

15 Glagow Coma Scale Apertura degli occhi Spontanea 4 A comando vocale 3 In risposta al dolore 2 Nessuna 1 Risposta verbale Orientata 5 Confusa 4 Inappropriata 3 Incomprensibile 2 Assente 1 Risposta motoria Esegue ordini 6 (al dolore) Localizza 5 Allontana 4 In flessione abnorme 3 In estensione abnorme 2 Assente 1

16 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE R esponsabilità dell’Infermiere Competenza Autonomia Automatismo …

17 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE R esponsabilità dell’Infermiere 2. riconoscimento di lesioni in evoluzione a breve termine P.H.T.L.S monitoraggio, mantenimento e supporto delle funzioni vitali (…urgenza!!!)

18 Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposition Trauma chiuso Meccanismo di lesione Trauma penetrante Monitoraggio se Esame obiettivo nella norma Ulteriori esami diagnostici se Meccanismo ad alto rischio Alterato stato mentale Esame obiettivo addom. dubbio Calo emocromo Interventi prolungati per altre lesioni Intervento chir immediato se Peritonite alla visita Ipotensione con versamento add Eviscerazione Fratture pelviche aperte Eco o TCEco o paracentesi normaleEs dubbio o anormale monitoraggio con parametri stabili In assenza di sanguinamento, trattamento conservativo Intervento chir. in base al dato strumentale o clinico con parametri deteriorati Intervento chirurgico positivanegativa Rivalutazione e ricerca di altre fonti di sanguinamento Pz stabilePz instabile Ferita parete anter Ferita parete post o arma da fuoco Arma da fuoco Es.obiettivo nella norma Intervento chir immediato se Peritonite alla visita Ipotensione con versam add Eviscerazione Rettorragia Ematuria Monitoraggio per 24 ore Intervento chir. se Ipotensione peritonite Valutazione del Chirurgo Per eventuale Paracentesi o laparoscopia Intervento chirurgico monitoraggio Intervento chir. se Ipotensione peritonite TC con mdc laparoscopia Se positiva laparatomia Intervento chir. se positiva

19 Monitoraggio monitoraggio con parametri stabili Trattamento conservativo intervento con parametri deteriorati Intervento chirurgico Pz stabilePz instabile monitoraggio intervento monitoraggio intervento monitoraggio intervento TRAUMI SINDROMI ADDOMINALI EMORRAGIE ANEURISMI

20 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Le urgenze in chirurgia traumi sindromi addominali emorragie ischemie aneurismi urgenze mediche in paziente chirurgico R esponsabilità dell’Infermiere

21 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere Divisione di Chirurgia – Ospedale Civile di Locri - D. Spanò F. Rodi, N. Fazzari IL MONITORAGGIO EMODINAMICO DEL PAZIENTE CHIRURGICO IN TERAPIA INTENSIVA

22 22 Sistemi di Monitoraggio Monitoraggio invasivo Rilevazione e registrazione parametri Interpretazione Monitoraggio non invasivo EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE R esponsabilità dell’Infermiere

23 23 Sistemi di Monitoraggio Monitoraggio invasivoMonitoraggio non invasivo EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE R esponsabilità dell’Infermiere QUANDO INTERVENIRE

24 24 Definizione di Assistenza in Terapia Intensiva Per assistenza intensiva s’intende un’assistenza ed una sorveglianza continua e professionale ad un paziente che temporaneamente si trova ad essere del tutto o in parte dipendente.

25 25 Definizione di Terapia Intensiva Per Terapia Intensiva s’intende l’ambiente nel quale l’assistenza è interamente finalizzata al recupero ed al supporto delle funzioni vitali provvisoriamente e gravemente alterate da una noxa patogena.

26 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE R esponsabilità dell’Infermiere Il reparto di terapia intensiva l’ambiente materiali attrezzature personale specializzato

27 27 L’assistenza intensiva e la Terapia intensiva possono essere necessarie: a pazienti con insufficienza respiratoria e/o gravi malattie cardiovascolari; negli stati di coma di diversa eziologia; nelle complicanze gravi post-operatorie; nelle alterazioni gravi del bilancio idroelettrolitico e/o di quello acido-basico; nelle emorragie e negli stati di shock; nelle gravi lesioni traumatiche; nelle intossicazioni esogene; dopo interventi di chirurgia generale maggiore e specialistica.

28 28 IL monitoraggio (sorveglianza elettronica). ottimizzazione dell’assistenza al paziente ECG, frequenza cardiaca, caratteri del polso Temperatura corporea, frequenza respiratoria Pressione arteriosa e venosa

29 29 I più importanti parametri di sorveglianza clinica sono:  Palpazione del polso;  Valutazione dello stato di coscienza e delle condizioni psichiche;  Aspetto, espressione, portamento del corpo;  Tipo e frequenza del respiro.

30 30 Sistemi di Monitoraggio Monitoraggio invasivoMonitoraggio non invasivo EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE R esponsabilità dell’Infermiere

31 31 Sistemi di monitoraggio emodinamico invasivo Cateterismo venoso centrale Cateterismo arterioso vena giugulare interna destra (prima scelta) vena succlavia con catetere a tre vie Monitoraggio pressione venosa centrale radiale o femorale monitoraggio continuo della pressione arteriosa e dell’emogasanalisi;

32 32 Pressione Venosa Centrale  E’ la pressione che si registra all’unione delle vene cave con l’atrio destro.  È utilizzata per la valutazione del volume ematico così come per la funzione del cuore destro.

33 33 Le indicazioni per il posizionamento del CVC sono:  Infusione di sostanze diverse contemporaneamente;  Irreperibilità venosa periferica;  Nutrizione parenterale totale anche per lunghi periodi;  Infusione di quantità elevate di liquidi;  Valutazione della pressione venosa centrale;  Somministrazione di chemioterapie;  Esecuzione di prelievi ematici.

34 34 Procedura in cui l’infermiere si renderà parte attiva con le seguenti attività:  Verifica del consenso informato;  Rispetto della privacy del paziente;  Assistenza al paziente durante il posizionamento;  Collaborare all’ esecuzione della manovra con il medico;  Gestione del catetere venoso centrale.

35 35 Il posizionamento del CVC avviene previa tricotomia se necessario; Posizionamento del pz senza cuscino con la testa ruotata dal lato opposto in cui si opera, in lieve Trendelenburg, mantenendo le braccia lungo il corpo; Lavaggio antisettico delle mani; Predisposizione di un campo sterile;

36 36 monitoraggio della frequenza cardiaca e respiratoria del paziente. Responsabilità dell’infermiere Collaborazione durante la procedura di cateterismo Gestione dell’accesso

37 37 Gestione dell’accesso lavaggio antisettico delle mani evitare manipolazioni frequenti sostituzione della via infusionale compresa la rubinetteria ogni 72 ore (ogni 24 ore se vengono somministrati lipidi) Sostituzione della medicazione ogni 48/72 ore

38 38 Cateterismo dell’arteria polmonare con catetere di Swan-Ganz Introdotto ormai più di venti anni fa, ha rappresentato un significativo passo avanti per definire e monitorizzare lo stato emodinamico del paziente.

39 39 Cateterismo dell’arteria polmonare con catetere di Swan-Ganz si effettua sotto controllo radioscopico Consente il monitoraggio delle pressioni nelle cavità destre del cuore nel circolo polmonare Consente di calcolare il volume del sangue pompato da ogni ventricolo in un determinato tempo ( portata cardiaca );

40 40 Cateterismo dell’arteria polmonare con catetere di Swan-Ganz Il monitoraggio della pressione di incuneamento polmonare permette al medico importanti scelte terapeutiche in caso di insufficienza cardiaca acuta grave; shock ( cardiogeno e non cardiogeno ); embolia polmonare acuta

41 41 Sistemi di Monitoraggio Monitoraggio invasivoMonitoraggio non invasivo EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE R esponsabilità dell’Infermiere

42 42 monitoraggio dell’ECG interpretazione dell’ECG: identificazione della morfologia dei tracciati

43 43 Morfologia dell’ECG La contrazione di ogni muscolo si accompagna a modificazioni elettriche chiamate “depolarizzazioni” che possono essere registrate da due elettrodi fissati alla superficie del corpo.

44 44 Morfologia dell’ECG La depolarizzazione inizia in una regione di tessuto specializzato dell’atrio destro detta Nodo Seno Atriale (SA) o Nodo Sinusale. L’onda di depolarizzazione si propaga, poi, alle circostanti fibre muscolari striali. E’ necessario un certo intervallo di tempo perché l’onda di depolarizzazione raggiunga una seconda zona specializzata nell’atrio destro: il Nodo Atrio Ventricolare (AV).

45 45 Morfologia dell’ECG Ne consegue che: La contrazione atriale è rilevata sull’ECG come un’onda che sarà denominata P La contrazione ventricolare, essendo espressione di una massa muscolare maggiore, produrrà una più ampia deflessione, il complesso QRS. La ripolarizzazione, generata dal ritorno della massa ventricolare allo stato elettrico di riposo sarà registrata anch’essa sotto forma di onda che chiameremo T

46 46 L’ECG normale ha questa morfologia caratteristica:

47 47 In ultima analisi un ciclo cardiaco è dato dall’onda P di attività elettrica atriale, legata alla contrazione degli atri, ed un complesso QRS, dove la Q deve essere sempre molto piccola, R è la deflessione positiva ed S quella negativa, che costituiscono l’attività dei ventricoli; a questo punto segue un tratto S e T, e l’onda T, quindi una pausa;

48 48 Il tratto ST riveste notevole importanza ai fini dell’interpretazione dell’ECG, perché esprime lo stato delle coronarie e dell’ossigenazione del miocardio, intesa come flusso ematico. In caso di infarto acuto, tale tratto si presenta in genere molto sopraslivellato rispetto alla linea isoelettrica su cui giace di norma. L’interpretazione dell’ECG da parte dell’Infermiere Professionale che assiste i pazienti in Terapia Intensiva, diventa quindi fondamentale,al fine di poter intervenire tempestivamente.

49 49 Il monitoraggio emodinamico che noi utilizziamo quotidianamente, l’elettrocardiogramma, ha come primo scopo quello di valutare tempestivamente le aritmie e le ischemie. Mentre le aritmie sono direttamente visualizzate dal monitoraggio ECG, le alterazioni del tratto ST spesso si rilevano solo quando l’ ischemia è già conclamata

50 50 Altro parametro da osservare nell’ECG è la presenza dell’onda P e se essa è positiva o negativa, cioè se dagli atri, rispetto all’elettrodo esplorante parte il segnale o se il segnale elettrico si porta agli atri da qualche altro segnapassi.

51 51 Essenziale da monitorare sono i complessi QRS, perché se vi è un blocco della conduzione più a valle, cioè nella branca destra (BBD) o nella branca sinistra (BBS) del fascio di His il QRS sarà slargato e di forma strana, ad M, con cuspidi cioè come a 2 picchi, perché la depolarizzazione dei ventricoli avverrà in modo asincrono.

52 52 Se l’onda P viene sostituita da tante piccole onde “ f ”, il quadro sarà di fibrillazione atriale; se le onde presenteranno intaccature più grandi, a denti di sega, avremo un quadro di flutter atriale.

53 53 Morfologia patologica sull’ECG Onda T Invertita (ischemia ), è espressione, talora, di un infarto recente

54 54 Morfologia patologica sull’ECG Tratto ST sopraslivellato, espressione di un episodio recente ed acuto di infarto ( Lesione ); se il tratto ST è sottoslivellato possiamo pensare ad ischemia subendocardica.

55 55 L’infermiere Professionale che assiste pazienti che presentano le patologie cardiache prima descritte, deve saper riconoscere i sintomi con cui si manifestano, ma deve anche essere a conoscenza della terapia farmacologica da utilizzare a seconda della necessità.

56 56 Farmaci d’emergenza usati nella fase precoce dell’infarto cardiaco Nitroglicerina sublinguale, betabloccanti per ridurre il consumo di ossigeno del cuore, sedativi e quando vi sia la necessità ( morfina ) per attenuare il dolore; Eparina per via venosa.

57 57 Sicuramente molta importanza hanno gli altri parametri di controllo che in genere presentano i pazienti chirurgici nel post- operatorio, sarà cura dell’infermiere professionale adottare i controlli e le misure terapeutiche a seconda dell’entità e della gravità dell’intervento.

58 58 Parametri da monitorare nel paziente chirurgico nel post-operatorio Controllo di drenaggi e sonde facendo attenzione che gli escreti defluiscano liberamente; Controllo delle medicazioni; Controllo della temperatura corporea; Controllo della terapia infusionale; Controllo della diuresi e del bilancio dei liquidi; Controllo degli esami ematici su prescrizione medica.


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