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UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi Medicina Clinica di Comunità CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a.

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1 UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi Medicina Clinica di Comunità CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a

2 Medicina Clinica di Comunità Tutti i cittadini con particolare riferimento ai Pazienti complessi: pazienti a complessità sanitaria e/o assistenziale e/o socio-economico-familiare 1.Valutazione multidimensionale del paziente nei luoghi di cura (domicilio, ambulatorio, ospedale, struttura) 2.Stesura di un piano assistenziale personalizzato e integrato (PAI) intensivo, estensivo, di lungoassistenza 3.Attivazione della partecipazione del paziente e della famiglia 4.Sorveglianza clinico-assistenziale del paziente 5.Verifiche periodiche di appropriatezza, efficacia, efficienza del PAI Approccio bio-psico-sociale: approccio che tiene conto di tutti i bisogni del paziente considerato nel contesto della sua famiglia Medicina avente come Mission la “Global care” (cura + assistenza) ai singoli pazienti Cura = diagnosi e cura medica, chirurgica, palliativa Assistenza = aiuto alla persona

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4 Complessità di un Paziente 1.Complessità sanitaria 2.Complessità assistenziale (infermieristica e di assistenza alla persona o tutelare) 3.Complessità ambientale (ambiente fisico e sociale)

5 La Complessità di un Paziente si valuta attraverso l’analisi di: 1.Condizione di salute: presenza di malattie, lesioni, traumi 2.Funzioni e Strutture corporee: presenza di menomazioni 3.Attività e Partecipazione: presenza di limitazioni 4.Fattori ambientali: presenza di barriere e facilitatori 5.Fattori personali: presenza di barriere e facilitatori

6 Terminologia Condizione di salute: malattia, disturbo, lesione, trauma, condizioni (gravidanza, invecchiamento, stress). Funzioni corporee: funzioni fisiologiche dei sistemi corporei, comprese le funzioni mentali e psicologiche Strutture corporee: parti anatomiche del corpo (organi, arti) Menomazione: perdita o anomalia di una struttura del corpo o di una funzione fisiologica

7 Attività: esecuzione di un compito o di una azione Limitazione della attività: difficoltà (da lieve a grave) nell’eseguire attività Partecipazione: coinvolgimento in una situazione di vita Limitazione/restrizione della partecipazione: problemi (da lievi a gravi) nel coinvolgimento nella situazione di vita

8 Fattori ambientali: fattori del contesto di vita di una persona: ambiente fisico (casa, luogo di lavoro, scuola), ambiente sociale (servizi, leggi, regolamenti, atteggiamenti) Fattori personali: fattori dell’individuo non legati alle condizioni di salute. Comprendono: sesso, età, classe sociale, forma fisica, stile di vita, educazione, istruzione, professione, esperienze di vita, capacità di adattamento… Facilitatori: fattori del mondo fisico e sociale che migliorano il funzionamento Barriere: fattori del mondo fisico e sociale che limitano il funzionamento e creano handicap

9 Termine “ad ombrello” che raggruppa i problemi di salute (menomazioni, limitazione di attività e partecipazione) Termine che indica gli aspetti negativi della interazione fra una persona con disabilità e le barriere ambientali e personali

10 Termine “ad ombrello” che raggruppa i “non problemi” di salute (non menomazioni, limitazione di attività e partecipazione) Ciò che un individuo può fare attraverso interventi, supporti. E’ il maggior livello di funzionamento possibile Ciò che un individuo in una determinata condizione di salute realmente fa nel suo ambiente attuale

11 Condizione di salute Funzioni e Strutture corporee Attività e Partecipazione Fattori Ambientali Fattori Personali Cambiamento nella funzione corporea Cambiamento nella struttura corporea Cambiamento nelle Attività Facilitatori BarriereFacilitatoriBarriere MENOMAZIONILIMITAZIONI DISABILITA’ HANDICAP Cambiamento nella Partecipazione

12 Cambiamenti di Limitazioni di = = = Nessuna Limitazione di Es. Ictus cerebrale Es. emiplegia Es. deambulazione Es. dipendenza da persone, presidi, ausili Es. vita di comunità

13 Cambiamenti di Limitazioni di = = = Es. Ictus cerebrale Es. emiplegia Es. deambulazione Es. dipendenza da persone, presidi, ausili Es. vita di comunità

14 Malattia, Lesione, Trauma Processo patologico con sintomi (menomazioni!!) specifici o aspecifici, a localizzazione sistemica o localizzata, ad eziologia nota o ignota, a decorso acuto o cronico, suscettibile di terapia farmacologica, chirurgica, riabilitativa, palliativa a prognosi fausta o infausta

15 Metodi e Strumenti per valutare Malattie, Lesioni, Traumi  Diagnosi: Anamnesi, Esame Obiettivo, Referti strumentali, di laboratorio, di visite specialistiche*  Codifica di categoria (classificazione): ICD-10 (singolo codice)  Codifica di gravità: Indice di Severità di Malattia e Classe di Comorbilità (ISM, CIRS) (numero) * Il metodo diagnostico clinico rileva i “problemi” legati alla malattia, ovvero le “menomazioni e limitazioni”

16 Codifica ICD-10 Codici numerici A00-B99 Malattie infettive e parassitarie C00-D48 Neoplasie D50-D89 Malattie del sangue, organi emopoietici e sistema immunitario E00-E90 Malattie del sistema endocrino metabolico e della nutrizione F00-F99 Malattie mentali e del comportamento G00-G99 Malattie del sistema nervoso H00-H59 Malattie dell’occhi e degli organi correlati H60-H95 Malattie dell’orecchio e della mastoide I 00-I99 Malattie del sistema cardio-circolatorio J00-J99 Malattie del sistema respiratorio K00-K93 Malattie del sistema digerente L00-L99 Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo M00-M99 Malattie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo N00-N99 Malattie del sistema genito-urinario

17 ICD Gravidanza, parto e puerperio P00-P96 Condizioni morbose di origine perinatale Q00-Q99 Malformazioni congenite, deformazioni e anomalità cromosomiche R00-R99 Sintomi, segni e reperti anomali di laboratorio non classificati altrove S00-T98 Traumatismi, avvelenamenti e altre conseguenze di cause esterne V01-Y98 Cause esterne di malattia e morte Z00-Z59 Fattori che influenzano la salute e il contato con i servizi U00-U99 Malattie nuove

18 Strumento che valuta la gravità delle patologie e la pluripatologia. Viene utilizzato per quantificare in modo oggettivo lo stato di salute ISM e Comorbilità Tiene conto di: Stato mentale: malattie mentali, deterioramento mentale, depressione, parkinsonismi Stato sensoriale: deficit vista, udito Stato nutrizionale: deficit nutrizionali Stati morbosi: malattie e disturbi di apparato cardiovascolare, respiratorio, digerente, genito-urinario, endocrino, osteo-articolare Neoplasie maligne Anemie Altro

19 Ogni malattia/disturbo viene classificato con Indici di Severità 0-4 Severità delle Patologie Assenza di malattia Presenza di malattia all’anamnesi, ma corretta dal trattamento e asintomatica da anni Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento Presenza di malattia con sintomi gravi, scarsamente controllati dal trattamento Presenza di malattia con sintomi gravi, non controllati dal trattamento

20 Comorbilità-Pluripatologia nessuna patologia con ISM > 2 2 o più patologie con ISM = 3 o 1 sola patologia con ISM = 4 1 sola patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 1 1 sola patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 2 La pluripatologia viene classificata con Classe 1-4

21 A. CARDIOPATIA ORGANICA: valvulopatie, endo-mio-pericardite, aritmie secondarie ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) e/o minimi reperti obiettivi ISM 2 NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamento ISM 3 NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento ISM 4 NYHA 4: dispnea a riposo B. CARDIOPATIA ISCHEMICA: IMA, angina pectoris, aritmie da ischemia ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, solo segni strumentali di ischemia (ECG,ECO), aritmie in storia di cardiopatia ischemica ISM 2 Storia di IMA o EPA (>6mesi),intervento di by-pass, angina o dispnea indotte da attività della vita quotidiana, controllo con trattamento ISM 3 IMA o EPA negli ultimi 6 mesi, angina o dispnea indotte da attività leggere o a riposo, scarso controllo con il trattamento ISM 4 Estesa area di acinesia C. DISTURBI PRIMITIVI DEL RITMO E DELLA CONDUZIONE: aritmie in assenza di cardiopatia organica ed ischemica ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, solo segni ECG ISM 2 Sintomi lievi (cardiopalmo, capogiri sporadici), controllo con il trattamento o il pacemaker ISM 3 Sintomi significativi (capogiri ricorrenti, sincope), scarso controllo con il trattamento ISM 4 Classe 5 Lown Indice di Severità della Malattia (ISM)

22 E. IPERTENSIONE ARTERIOSA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderline ISM 2 Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mmHg) ISM 3 Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mmHg) ISM 4 Ipertensione maligna D. INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA (CAUSE EXTRACARDIACHE): cuore polmonare cronico, insufficienza renale ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) o storia di singolo episodio di insufficienza cardiaca, facilmente controllato, senza problemi successivi ISM 2 NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamento, storia di episodi multipli di insufficienza cardiaca, attualmente controllati ISM 3 NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento ISM 4 NYHA 4: dispnea a riposo F. ACCIDENTI VASCOLARI CEREBRALI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, storia di 1 episodio di TIA ISM 2 Storia di 2 o più episodi di TIA (distanziati nel tempo), storia di accidente cerebrovascolare senza segni residui o con lieve parestesia o ipostenia residua, presenza di aneurisma nel circolo cerebrale o occlusione carotidea parziale (>70%) asintomatica ISM 3 TIA frequrnti, ravvicinati, storia di accidente cerebrovascolare con paresi o plegia ISM 4 Coma correlato ad accidente cerebrovascolare

23 G. VASCULOPATIE PERIFERICHE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Vene: asintomaticità, storia di tromboflebite Arterie: arteriopatia documentata da Doppler, pregresso by-pass su vasi periferici (Claudicatio stadio 1) ISM 2 Vene: insufficienza venosa profonda, edemi, singolo episodio di EPA Arterie: dolore scatenato da deambulazione (Claudicatio stadio 2), aneurisma aorta ISM 3 Vene: multipli episodi di EPA, ulcere varicose Arterie: dolore a riposo, lesioni trofiche (Claudicatio stadio 3-4) ISM 4 Gangrena, amputazione H. DIABETE MELLITO ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Intolleranza glucidica ISM 2 Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (>180 mg/dl) ISM 3 Diabete non controllato (>180mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3-6 mg/dl), retinopatia, gangrena ISM 4 Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock H 1. MALATTIE ENDOCRINE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Malattia subclinica evidenziabile con esami bioumorali e strumentali (asintomaticità) o pregressa malattia corretta con trattamento medico o chirurgico ISM 2 Sintomi lievi-moderati ben controllati con il trattamento ISM 3 Sintomi gravi mal controllati con il trattamento ISM 4 Sintomi molto gravi non controllati con il trattamento

24 I. MALATTIE RESPIRATORIE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx ISM 2 Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV % ISM 3 Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni respiratorie ricorrenti ISM 4 Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia 50mmHg) L. NEOPLASIE MALIGNE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >5 anni fa ISM 2 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >1 ma <5 anni fa ISM 3 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento nell’ultimo anno, recidiva, non remissione, non metastasi ISM 4 Neoplasia allo stadio terminale M. MALATTIE EPATO-BILIARI ISM 0 Assenza di malattia o pregressa epatite A ISM 1 Asintomaticità attuale, pregressa epatite B, colelitiasi asintomatica, colecistectomia per litiasi ISM 2 Epatite recente (<1 anno), epatite attuale non complicata, HCV+, colelitiasi sintomatica, cirrosi lieve (Child A) ISM 3 Epatite cronica persistente o attiva, cirrosi conclamata (Child B) ISM 4 Cirrosi in stadio terminale (Child C)

25 N. MALATTIE RENALI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità con storia di nefropatia, interventi per nefrolitiasi,IVU asintomatica, creatinina<1.5mg/dl ISM 2 Nefropatia non complicata (creatinina mg/dl), nefrolitiasi sintomatica, IVU recidivanti sintomatiche ISM 3 Nefropatia complicata (creatinina>2.5mg/dl), uropatia ostruttiva, encefalopatia, trapianto renale effettuato, dialisi ISM 4 Uremia terminale 0. MALATTIE OSTEO-ARTICOLARI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità o dolore episodico, Rx compatibile con artropatia degeneratiiva o infiammatoria ISM 2 Dolore osteoarticolare continuo, lieve-moderata compromissione mobilità articolare controllata dal trattamento, sostituzione d’anca o di ginocchio ISM 3 Dolore osteoarticolare continuo,importante limitazione mobilità articolare non controllata dal trattamento, deformità severe, crolli vertebrali multipli ISM 4 Immobilità articolare P. MALATTIE GASTROINTESTINALI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità o trattamento medico o chirurgico anamnestico, diverticolosi, ernia iatale, inguinale, crurale, ombelicale ISM 2 Esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite, malattia infiammatoria intestinale in controllo farmacologico, pseudocisti pancreatiche ISM 3 Esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite recidivante, malattia infiammatoria intestinale non controllata dal trattamento, pancreatite cronica ISM 4 Occlusione, perforazione, emorragia, insufficienza pancreatica

26 Q. MALNUTRIZIONE ISM 0 MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente ISM 1 MNA Rischio di malnutrizione ISM 2 MNA Stato nutrizionale lievemente scadente ISM 3 MNA Stato nutrizionale moderatamente scadente ISM 4 MNA Stato nutrizionale gravemente scadente R. PARKINSONISMI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Manifestazioni minori, non necessità di trattamento ISM 2 Manifestazioni controllate dal trattamento (tremore, ipertono, bradicinesia, movimenti involontari di entità moderata ISM 3 Manifestazioni controllate dal trattamento (tremore, ipertono, bradicinesia, movimenti involontari di entità severa ISM 4 Immobilità S. DEPRESSIONE ISM 0 Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30) ISM 1 Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento ISM 2 Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30 ISM 3 Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30 ISM 4 Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV)

27 S1. MALATTIE MENTALI: tutte le malattie mentali ad eccezione della depressione ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Dato anamnestico di malattia risalente a più di 2 anni già trattata con successo ISM 2 Presenza di malattia lieve con sintomi controllati ISM 3 Presenza di sintomi scarsamente controllati dalla terapia ISM 4 Presenza di malattia grave con sintomi non controllati dalla terapia T. DETERIORAMENTO MENTALE ISM 0 Assenza di malattia (MMSE ≥ 26 o SPMSQ ≥ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero astratto, delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali ISM 1 Deterioramento lieve (MMSE o SPMSQ 6-7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse, ma capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata ISM 2 Deterioramento moderato (MMSE o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un certo grado di supervisione ISM 3 Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente compromesse ed è necessaria una continua supervisione;incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo ISM 4 Stadio terminale U. ANEMIA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Anemia live (Hb g/dl) ISM 2 Anemia moderata (Hb g/dl) ISM 3 Anemia grave (Hb g/dl) ISM 4 Anemia gravissima (Hb <6g/dl)

28 V. DEFICIT SENSORIALI ISM 0 Assenza di deficit ISM 1 Deficit lieve: reperti obiettivi o strumentali, ma non difficoltà nell’uso della funzione o asintomatico per trattamento medico o chirurgico pregresso (es. intervento otosclerosi, terapia otite cronica...) ISM 2 Deficit modesto: deficit corretti o correggibili con protesi ISM 3 Deficit grave: deficit non corretti o correggibili con protesi ISM 4 Perdita completa della funzione Z. ALTRO ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Presenza di malattia alla anamnesi ma corretta dal trattamento e asintomatica ISM 2 Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento ISM 3 Presenza di malattia con sintomi gravi, scarsamente controllati dal trattamento ISM 4 Presenza di malattia con sintomi gravi, non controllati dal trattamento Classi di Comorbilità Classe 1Nessuna patologia con ISM > 2 Classe 21 patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non >1 Classe 31 patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non >2 Classe 42 o più patologie con ISM = 3 o 1 patologia con ISM = 4

29 Orientamento temporo- spaziale In che anno siamo? (0-1) In che stagione siamo? (0-1) In che mese siamo ? (0-1) Mi dica la data di oggi ? (0-1) Che giorno della settimana è oggi? (0-1) Mi dica in che nazione siamo? (0-1) In quale regione italiana siamo? (0-1) In quale città ci troviamo? (0-1) Mi dica il nome del luogo dove ci troviamo? (0-1) A che piano siamo? (0-1) Memoria Far ripetere: “pane, casa, gatto”. La prima ripetizione dà adito al punteggio. Ripetere finché il soggetto esegue correttamente, max 6 volte (0-3) Calcolo Far contare a ritroso da 100 togliendo 7 per cinque volte (0-5) 93  86  79  72  65  (se non completa questa prova, allora far sillabare all’indietro la parola MONDO O  D  N  O  M  Mini Mental State Examination (MMS)

30 Linguaggio Chiedere la ripetizione dei tre soggetti precedenti (0-3) Mostrare un orologio ed una matita chiedendo di dirne il nome (0-2) Ripeta questa frase:” TIGRE CONTRO TIGRE” (0-1) Prenda questo foglio con la mano destra, lo pieghi e lo metta sul tavolo (0-3) Legga ed esegua quanto scritto su questo foglio (chiuda gli occhi) (0- 1) Scriva una frase (deve contenere soggetto e verbo) (0-1) Copi questo disegno (pentagoni intrecciati) (0-1) TOTALE /30 Punteggio Totale corretto per età e scolarità | Età Anni di scolarizzazione 0-4 anni 5-7 anni 8-12 anni anni

31 Punti10 E’ soddisfatto della sua vita?No  Sì  Ha abbandonato molte delle sue attività o interessi?Sì  No  Ha l’impressione che la sua vita sia vuota?Sì  No  Si sente spesso annoiato ?Si  No  E’ di buon umore per la maggior parte del tempo?No  Sì  Teme che possa succederle qualcosa di brutto?Si  No  Si ritiene nel complesso contento?No  Si  Si sente spesso senza aiuto?Si  No  Preferisce stare in casa piuttosto che uscire a fare cose nuove?Si  No  Pensa di avere più problemi di memoria dei suoi coetanei?Si  No  Pensa che sia bello vivere in questo momento ?No  Sì  Pensa che la vita che sta facendo ora abbia poco senso?Sì  No  Si sente pieno di energia ?No  Sì  Ritiene che la sua situazione sia senza speranza?Si  No  Pensa che gli altri stiano meglio di lei?Sì  No  Totale 0-5Normale 6-10Depressione lieve-moderata > 11 Depressione rilevante GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

32 MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) INDICI TOTALE BMI (Kg/m 2 ) < > MAC [1] [1] < >22 CC [2] [2] <31≥31 Perdita peso (ultimi 3 mesi) >3 kgNon nota1-3 KgNessuna [1] [1] Circonferenza metà braccio (braccio non dominante (metà linea olecrano-acromion) [2] [2] Circonferenza polpaccio (gamba non dominante) VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA

33 INDICI 012TOTALE Vive autonomamentenosi Prende più di 3 medicinalisino Malattie acute o eventi stressanti (ultimi 3 msi) sino Problemi di mobilitàAllettato o in carrozzina Si può alzareNon problemi Problemi neuropsicologiciDemenza o depressione grave Demenza o depressione lieve Non problemi Piaghe da decubitosino VALUTAZIONE GLOBALE

34 VALUTAZIONE ALIMENTARE INDICI TOTALE N°pasti completi/dì1pasto2 pasti3 pasti Consumo:  almeno 1 volta/dì:  latticini  1-2 volte settimana: uova o legumi  Ogni giorno: carne, pesce pollo 0-1 si2 sì3 sì Consumo frutta o verdura almeno 2 volte/dì noSi Perdita di appetito negli ultimi 3 mesi notevolemoderatano Bicchieri di liquidi assunti al giorno <55-9>9 Assistenza nel mangiaresìNo, ma con difficoltà No, senza difficoltà

35 VALUTAZIONE SOGGETTIVA INDICI TOTALE Ritiene di avere problemi nutrizionali? SìNon so, forseNessun problema In confronto ai suoi coetanei come valuta la sua salute? Meno buono Non soAbbastanza buono migliore PUNTEGGIO ≥24Stato nutrizionale soddisfacente 17-23Rischio di malnutrizione Stato nutrizionale lievemente scadente Stato nutrizionale moderatamente scadente 5.5-0Stato nutrizionale gravemente scadente

36 Danno funzionale (a carico di funzioni: respiratoria, cardiocircolatoria…) o organico (a carico di organi: arti, fegato, cervello…) E’ il problema oggettivo, con o senza sintomi-disturbi soggettivi, legato alla malattia.

37 Metodi e Strumenti per valutare le Menomazioni  Diagnosi: Anamnesi, Esame Obiettivo, Referti strumentali, di laboratorio, di visite specialistiche  Codifica di categoria (classificazione): ICF International Classification of Functioning, disabilities and health)  Codifica di gravità: scale numeriche

38 1.Funzioni mentali 2.Funzioni sensoriali e del dolore 3.Funzioni della voce e dell’eloquio 4.Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, dell’apparato respiratorio 5.Funzioni dell’apparato digerente, del sistema metabolico ed endocrino 6.Funzioni genito-urinarie e riproduttive 7.Funzioni neuro-muscolo-scheletriche e correlate al movimento 8.Funzioni della cute e delle strutture correlate

39 1.Strutture del sistema nervoso 2.Occhio, orecchio e strutture correlate 3.Strutture coinvolte nella voce e nell’eloquio 4.Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, dell’apparato respiratorio 5.Strutture correlate all’apparato digerente, del sistema metabolico ed endocrino 6.Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo 7.Strutture correlate al movimento 8.Cute e strutture correlate

40 Ictus Funzione del linguaggio (afasia, disfasia) Distacco di retina Barotrauma timpanico Distrofia muscolare Psicosi Trauma arto Funzione della vista (diminuzione, cecità) Funzione dell’udito (diminuzione, sordità) Funzione muscolo-scheletrica Funzione mentale (delirio) Funzione muscolo-scheletrica Funzione urinaria (incontinenza) Funzione muscolo-scheletrica (emiplegia) Funzione della deglutizione (disfagia) Lesione ischemica cerebrale Lesione retina Lesione del timpano Lesione arto Atrofia muscoli

41 Difficoltà a compiere attività o a partecipare alle situazioni di vita a seguito di una Menomazione

42 Metodi e Strumenti per valutare le Limitazioni di Attività e Partecipazione  Diagnosi: Anamnesi, Esame Obiettivo, Referti strumentali, di laboratorio, di visite specialistiche  Codifica di categoria (classificazione): ICF (International Classification of Functioning, Disabilities ahd Health)  Quantificazione di gravità: scale di gravità

43 1.Apprendimento e applicazione delle conoscenze (guardare, ascoltare, acquisire abilità, applicare le abilità) 2.Compiti e richieste generali (eseguire compiti, eseguire la routine, gestire lo stress) 3.Comunicazione (comprendere e produrre messaggi) 4.Mobilità (camminare e spostarsi, muoversi con mezzo di trasporto, cambiare o mantenere una posizione, maneggiare oggetti) 5.Cura della propria persona 6.Vita domestica (procurarsi beni e servizi, compiti casalinghi, assistere gli altri) 7.Interazioni e relazioni interpersonali 8.Aree di vita principali (istruzione, lavoro, vita economica) 9.Vita sociale, civile e di comunità (associazioni, ricreazione e tempo libero, religione)

44 Ictus Funzione del linguaggio (afasia) Comunicazione Distacco di retinaFunzione della vistaComunicazione Barotrauma timpanoFunzione dell’udito Comunicazione Distrofia muscolareFunzione muscolo-scheletricaMobilità Psicosi Funzione mentale Relazioni, Aree di vita Trauma Arto inferioreMobilità Dito manoDestrezza manuale Funzione urinaria (incontinenza) Cura della persona Funzione della deglutizione (disfagia) Cura della persona Funzione muscolo-scheletrica (emiplegia) Mobilità

45 Gravità delle menomazioni e limitazioni (Disabilità) Nessun problema-problema trascurabile 0-4% Problema lieve, piccolo 5-24% Problema medio, discreto 25-49% Problema grave, notevole 50-95% Problema totale % Ogni Disciplina ha propri Strumenti di quantificazione delle Menomazioni: Es: deficit Visus …/10; iperglicemia…… mg/dl; ipertensione: valori numerici PAS/PAD;

46 Fattori dell’ambiente fisico e sociale che migliorano il funzionamento (Facilitatore) o lo peggiorano (Barriera) creando Handicap

47 Metodi e Strumenti per valutare le Barriere e i Facilitatori Ambientali  Diagnosi: colloquio, visita ambientale (ambiente fisico e sociale)  Codifica di categoria (classificazione): ICF International Classification of Functioning, disabilities and health)  Codifica di gravità: scale numeriche

48 1.Prodotti e tecnologia (strumenti) 2.Ambiente naturale e cambiamenti ambientali effettuati dall’uomo (ambiente fisico esterno e interno-abitazione…) 3.Relazioni e sostegno sociale (persone che forniscono sostegno fisico o emotivo, protezione, assistenza) 4.Atteggiamenti (positivi o stigmatizzanti delle persone esterne) 5.Servizi, sistemi e politiche (settori sanitario, sociale, istruzione, lavoro, trasporto, comunicazione…)

49 Menomazione: Funzione: muscolo-scheletrica (es. emiplegia) Struttura: cervello (es. lobo fronto-parietale) Limitazioni: Attività: Mobilità Partecipazione: vita sociale Malattia: ictus ischemico Barriere ambientali: Ambiente fisico (es. scale, mancanza di ascensore) Relazioni sociali (es. paziente che vive solo) Facilitatori ambientali: Prodotti e tecnologia (es. carrozzina, sollevatori) Servizi (es. riabilitazione, trasporto)

50 Entità dei Fattori Ambientali Nessuna barriera-Nessun facilitatore 0-4% Barriera lieve – Facilitatore di lieve entità 5-24% Barriera media – Facilitatore di media entità 25-49% Barriera grave – Facilitatore di notevole entità 50-95% Barriera completa – Facilitatore totale % Non esistono Strumenti di quantificazione dei Fattori Ambientali. La valutazione è solo descrittiva

51 1.Situazione abitativa esistenza di abitazione, sua idoneità alla AD (situazioni: esistenza di barriere architettoniche interne/esterne, camera per il paziente, servizi igienici, riscaldamento), piano della abitazione e ascensore 2.Relazioni e sostegno sociale esistenza di nucleo familiare ( situazioni : il paziente è solo, vive solo, vive con coniuge anziano, vive con altro familiare, vive solo con badante, vive in struttura/comunità), esistenza di caregiver (situazioni: non esistente, coniuge anziano, figlio, altro familiare, badante), supporto della famiglia (situazioni: non collaborante, collaborazione parziale, collaborazione totale), aiuti esterni (situazioni: collaboratore domestico retribuito, infermiere retribuito, rete amicale, volontariato), criticità familiari (situazioni: altri malati cronici-disabili fra i parenti prossimi, eventi negativi recenti)

52 3.Situazione economica n° redditi da lavoro o pensione nel nucleo familiare, n° integrazioni economiche pubbliche 4.Servizi pubblici attivati-attivabili servizi sanitari (ADP, ADI sanitaria, SADI), servizi sociali (SAD), servizi socio-sanitari (ADI socio-sanitaria, RSA, CP temporanee o definitive), ausili (per la cura e protezione personale, per la mobilità personale, per il sollevamento, antidecubito, per stomie, letti, cateteri vescicali, raccoglitori e assorbenti di urina, per terapia respiratoria, per mangiare e bere…), sussidi economici(assegno di cura, indennità di accompagnamento)

53 Scheda di Valutazione Ambientale al Ricovero Colloquio con Familiare………………………………………………………………………………………………………. il…………………………… Paziente ……………………………………………………..…………… anni……………………………………. Letto…………………… Data ricovero…………………………... Provenienza (Domicilio, Struttura)……………………………………………. MMG…………………………………………………………………………… Stato funzionale pre ricovero (riferita da familiari) Attività giornaliere  autonomo  necessita di aiuto  totalmente dipendente Movimento  si sposta da solo  si sposta assistito  non si sposta Stato cognitivo  conservato  deterioramento lieve-moderato  deterioramento grave Funzione urinaria  continente  uso di dispositivi per incontinenza………………… Funzione intestinale  continente  uso di dispositivi per incontinenza………………… Alimentazione Via……………………………………………… Tipo……………………………..

54 Tipologia del nucleo familiare Il paziente è:  coniugato  separato/divorziato  vedovo  celibe/nubile Il paziente ha figli n° ………………………………………………………….……………..…………………..…… Il paziente vive:  solo  con ……………………………………………………………………………….  in Struttura/Comunità………………………………………………………………….. Profilo del Caregiver  Nessuno  Familiare ………………………………  Altro……………………………………………… Vive:  con il paziente  in abitazione vicina  in abitazione lontana Aiuti esterni  collaboratore retribuito già esistente  convivente  a ore  collaboratore di prossima attivazione  convivente  a ore  infermiere retribuito  rete amicale, volontariato Criticità familiari  altri malati cronici, disabili (fisi e psichici)………………………………………………………  eventi negativi recenti in famiglia………………………………………………………………….  amministratore di sostegno per………………………………………………………………………………………….. Abitazione  idonea ad AD  criticità………………………………………………………………………………………………………………… Servizi pubblici, benefici attivati  nessuno  SAD Sociale  SID  ADP  ADI Livello………………………………  Centro Diurno …………………………………..  Residenza Temporanea……………………….  Residenza Definitiva ………………………………………………………………………………………….. Protesi, presidi e ausili (in possesso) Mobilità  carrozzina  deambulatore  bastone/tripode Prevenzione  letto con sponde  materasso antidecubito Terapia  bombola O 2  Altro…………………………………………………………………… Benefici economici attivati  Invalidità civile riconosciuta del ….…..%  Domanda inoltrata il…………………………  Indennità accompagnamento riconosciuta  Domanda inoltrata il…………………………  Assegno di cura riconosciuto  Domanda inoltrata il…………………………  pensione lavoro  pensione reversibilità  pensione invalidità Preferenze della famiglia per regime post dimissione AD SI  NO   Non sa, deve organizzarsi Struttura definitiva pubblica SI  NO   Non sa Struttura definitiva privata SI  NO   Non sa Note

55 Difficoltà conseguente ad una Disabilità (Menomazione di funzioni e strutture, Limitazione di attività e partecipazione) alla Performance personale a causa di barriere ambientali

56 L’Handicap emerge se…. Nell’ambiente di vita della Persona ci sono Barriere (fisiche, relazionali, economiche, di supporto sanitario, sociale….) L’Handicap si annulla/riduce se…. Nell’ambiente di vita della Persona ci sono Facilitatori (fisici, relazionali, economici, di supporto sanitario, sociale….)

57 Metodi e Strumenti per valutare l’Handicap  Diagnosi: Esame del contesto ambientale  Codifica di categoria : ICF (fattori ambientali)  Quantificazione di Gravità: scale Fattori ambientali

58 Emiplegia (menomazione della funzione muscolo- scheletrica) Deambulazione Ictus Architettoniche Nella indipendenza fisica Carrozzina, Scala mobile Nessun handicap di indipendenza

59 Fattori dell’individuo (sesso, età, classe sociale, forma fisica, stile di vita, educazione, istruzione, professione, esperienze di vita, carattere…) che favoriscono il funzionamento (Facilitatore) o lo peggiorano (Barriera)

60 Metodi e Strumenti per valutare le Barriere e i Facilitatori Personali  Diagnosi: colloquio  Codifica di categoria. Non esistente  Codifica di gravità: rapportabile alle Scale di Menomazioni e Limitazioni

61 Necessità di aiuto da persone (assistenza tutelare) o sussidi (supporti tecnologici) per svolgere attività o per partecipare a situazioni di vita Esistono Strumenti di valutazione della Autonomia (punteggi di grado)

62 1.Autonomia nelle ADL (Activities of Daily Living) alimentazione, bagno/doccia, igiene personale, abbigliamento, continenza, mobilità 2. Autonomia nelle IADL = Instrumental Activities of Daily Living abilità ad usare il telefono, a fare la spesa, a utilizzare mezzi di trasporto, ad assumere farmaci, a gestire il danaro

63 ALIMENTAZIONE Indipendente (con cibi preparati). Capace di usare le posate, tagliare i cibi, versarsi da bere…. Indipendente (con cibi preparati), ad eccezione di tagliare la carne, aprire le bottiglie…. Capace di alimentarsi da solo ma con supervisione e assistenza nel tagliare, versare Capace di utilizzare una posata (cucchiaio o forchetta), ma richiede assistenza attiva durante il pasto Dipendente. Deve essere alimentato (imboccato, nutrizione artificiale…) BAGNO, DOCCIA (lavarsi) Autonomo nelle operazioni Necessita di supervisione per sicurezza (trasferimenti, lavarsi, asciugarsi) Necessita di aiuto (trasferimenti, lavarsi, asciugarsi) Necessita di aiuto per tutte le operazioni Totale dipendenza IGIENE PERSONALE Indipendente (lavarsi mani, faccia, denti, uso rasoio….) Necessita di aiuto minimo Necessita di aiuto per una o più operazioni Necessita di aiuto per tutte le operazioni Incapace di attendere alla igiene personale. Totalmente dipendente AUTONOMIA 1. INDICE DI BARTHEL. Attività di base

64 ABBIGLIAMENTO Capace di indossare, togliere, chiudere, allacciare indumenti, scarpe, indossare e togliere una protesi Necessita di minimo aiuto (uso di bottoni, cerniere, lacci…) Necessita di aiuto per mettere o togliere qualsiasi indumento Collabora in qualche modo ma è dipendente sotto tutti gli aspetti Non collabora ed è dipendente sotto tutti gli aspetti CONTINENZA INTESTINALE Controllo intestinale completo, nessuna perdita, capace di mettersi supposte o praticarsi un enteroclisma Occasionali perdite, necessità di supervisione per supposte, enteroclismi Perdite frequenti, necessità di aiuto nell’uso di dispositivi (pannoloni) Necessità di manovre facilitatorie Incontinente CONTINENZA URINARIA Controllo completo durante il giorno e la notte; indipendente nell’uso di dispositivi interni o esterni Occasionali perdite; minimo aiuto nell’uso di dispositivi interni o esterni Perdite notturne; aiuto parziale nell’uso di dispositivi Incontinente, ma collaborante nell’uso dei dispositivi Incontinente; portatore di CV a dimora;dipendente nella applicazione dei dispositivi USO DEL WC Capace di trasferirsi, pulirsi, lavarsi; capace di usare comoda, padella, pappagallo con capacità di svuotarli e pulirli Necessita di supervisione per sicurezza; capace di usare comoda, padella, pappagallo, ma non di svuotarli e pulirli Necessita di aiuto per alcuni aspetti (trasferimenti, pulirsi, lavarsi, uso comoda, padella…) Necessita di aiuto per tutti gli aspetti Completamente dipendente TOTALE Punteggi Autonomo o quasi Dipendente Totalmente dipendente

65 TRASFERIMENTO LETTO – SEDIA –CARROZZINA Indipendente. Capace di avvicinarsi al letto con la carrozzina, trasferirsi sul letto e viceversa Necessita di supervisione nei trasferimenti per sicurezza Necessità di minimo aiuto nei trasferimenti Richiede massimo aiuto, ma collabora Non collabora. Necessarie 2 persone per i trasferimenti. Uso di sollevatore DEAMBULAZIONE  Indipendente con o senza ausili (stampelle, deambulatore..) per 50 m senza aiuto o supervisione. Capace di portare una protesi, bloccarla, sbloccarla, sedersi 15USO CARROZZINA (per punteggio 0 alla voce “Deambulazione)  Capace di compiere autonomamente per > 50 m tutti gli spostamenti (lineari e manovre) 15  Indipendente con o senza ausili per meno di 50 m. Necessita di supervisione per sicurezza 12  Autonomia nei percorsi lineari. Necessità di supervisione per manovre (avvicinare carrozzina al letto….) 14  Necessita di assistenza di una persona per raggiungere e usare gli ausili 7  Autonomia nei percorsi lineari. Necessità di assistenza per manovre 12  Necessita della presenza costante di una o più persone per la deambulazione 3  Necessità di assistenza per tutte le manovre 11  Non deambulazione autonoma 0  Dipendente negli spostamenti 10 SCALE Autonomia nel salire e scendere le scale con o senza ausili Autonomia nel salire e scendere le scale con o senza ausili; supervisione per sicurezza Non autonomia nel salire e scendere le scale con ausili e necessita di supervisione e assistenza Necessita di aiuto per salire e scendere Incapace di salire e scendere TOTALE Punteggi si sposta da solo Si sposta assistito 14-0 Non si sposta 2. INDICE DI BARTHEL. Mobilità

66 Esistono Strumenti di valutazione della Intensità di cura e assistenza (punteggi di intensità)

67 1.Strumenti del Nursing infermieristico respirazione, circolazione, funzione urinaria, funzione intestinale, integrità cutanea, alimentazione e idratazione, mobilizzazione, sonno, trattamenti farmacologici 2.Strumenti del Nursing tutelare funzione urinaria, funzione intestinale, igiene personale e abbigliamento, alimentazione e idratazione, mobilizzazione, sonno

68 A. NURSING INFERMIERISTICO RespirazioneNormale0 Secrezioni, posture2 Aerosol terapia3 Ossigeno terapia3 Aspirazione4 Gestione tracheotomia11 CircolazioneNormale0 Controllo quotidiano parametri vitali1 Controllo parametri vitali più volte/dì3 Medicazione ulcera venosa5 Medicazione Gangrena8 Eliminazione urinariaNormale0 Riabilitazione vescicole2 Gestione catetere vescicole3 Gestione urostomia5 Eliminazione fecaleNormale0 Controllo stipsi (alimentazione,idratazione)5 Clisteri evacuativi6 Clisteri evacuativi + svuotamento manuale8 Gestione colonstomia8 Igiene personale e abbigliamento Pulizia cavo orale3 Nursing

69 Integrità cutaneaCute integra0 Medicazione semplice5 Uso ausili per prevenzione decubiti10 Medicazione/gestione ulcera decubito 1°e 2° stadio5 Medicazione/gestione ulcera decubito 3° e 4° stadio10 Alimentazione idratazione Controllo alimentazione/idratazione (bilancio idrico, diete)6 Gestione NE/Nutripompa/SNG10 Gestione NE/Nutripompa PEG10 Gestione NPT12 MobilizzazionePosture particolari3 Sonno, riposoGestione insonnia (farmaci)3 Uso farmaciAutonomo0 Terapia im, sc, ev2 Ipodermoclisi3 Somministrazione assistita terapia orale3 Terapia infusionale3 Trattamenti specialiPrelievi o sticks2 Organizzazione visite specialistiche6 Gestione catetere succlavia3 Gestione pompa ad infusione/accesso vascolare per terapia in vena8 Gestione accesso vascolare per dialisi14 Punteggi

70 B. NURSING TUTELARE Eliminazione urinariaAutonomo Continenza assistita (accompagnamento in bagno, pappagallo, padella) Gestione Urocontrol Gestione pannolone / catetere vescicale Eliminazione fecaleAutonomo Continenza assistita (accompagnamento bagno, padella) Gestione pannolone Igiene personale e abbigliamento Autonomo Autonomia assistita quotidiana ( aiuto a lavarsi, vestirsi) Dipendenza completa quotidiana Bagno settimanale Alimentazione idratazioneAutonomo Autonomia assistita (aiuto a preparare il pasto o tagliare gli alimenti) Dipendenza completa (imboccato) MobilizzazioneAutonomo Aiuto di una persona e/o di ausili Aiuto di 2 persone Mobilizzazione programmata a letto Mobilizzazione programmata letto- poltrona-carrozzina Sonno, riposoNormale Rilevazione sonno-veglia diurna e notturna Controllo stato confusionale notturno Attività occupazionaliAutonomo Aiuto parziale Aiuto totale PUNTEGGI Punteggio

71 C. Variabili Psico-Fisiche-Relazionali che condizionano il Nursing Ingresso Organi di senso, linguaggioNormale0 Deficit uditivi rilevanti3 Deficit visivi rilevanti5 Deficit linguaggio rilevanti5 Stato di coscienzaNormale0 Assopito, disorientato, saporoso5 Gravi turbe mentali (demenza)10 Incoscienza, coma7 Relazioni socialiNormale0 Aggressività, rifiuto, diffidenza8 Depressione, apatia6 Malattia psichiatrica10 Collaborazione della famigliaFamiglia collaborante2 Famiglia non collaborante o incapace6 Senza famiglia, amici8 Educazione paziente e famigliaNon possibilità di autonomia per gravi patologie2 Necessità di supporto4 Necessità di educazione8 Punteggi

72 Complessità Nursing Infermieristico IngressoDegenzaDimisssione A C……………………. =………..A C……………………=………..A C………………………=……….. Punteggio > = 75 Assistenza Minima Media Alta intensiva Punteggio > = 75 Assistenza Minima Media Alta intensiva Punteggio > = 75 Assistenza Minima Media Alta intensiva Complessità Nursing Tutelare IngressoDegenzaDimissione B C……………………. =……….. Punteggio > = 60 Assistenza Minima Media Alta intensiva Punteggio > = 60 Assistenza Minima Media Alta intensiva Punteggio > = 60 Assistenza Minima Media Alta intensiva

73 Relazione fra Malattia, Disabilità, Autonomia, Impegno assistenziale (Nursing), Situazione ambientale Ictus cerebrale (ISM 3) Capacità intellettiva: demenza lacunare Psicologiche: stato confusionale, sonnolenza, alterazione ritmo sonno-veglia Linguaggio: disfasia Viscerali: incontinenza urinaria, intestinale, disfagia Scheletriche: emiplegia,paraplegia, tetraplegia Comportamento: coscienza, relazioni Comunicazione: parlare Cura della persona: alimentarsi, igiene personale, escretorie, vestirsi Locomotorie: deambulazione, spostamenti, allettamento Parziale o totale non autonomia nelle ADL e movimento Assistenza per gestione catetere urinario, prevenzione/trattamento decubiti, gestione NE/NPT …. Assistenza per igiene personale, mobilizzazione, alimentazione……

74 La rilevazione dei fattori ambientali consente di individuare gli interventi migliorativi

75 Situazione favorevole: Servizi di assistenza (“care”: nursing), di cura- riabilitazione (“cure”), di continuità assistenziale Verso Situazione sfavorevole: carenze Servizi Situazione favorevole: Famiglia esistente, collaborante Verso Situazione sfavorevole: Famiglia non esistente, non collaborante

76 Malattia e sua gravità, Comorbilità Menomazioni di F e S ISM ICF-Menomazioni Limitazioni di Attività e Partecopazione Autonomia Barthel ICF-Limitazioni A, P Barriere, Facilitatori Scheda Fattori ambientali ICF- Fattori ambientali

77 N° medici Tempi di assistenza Tipologia prestazioni N° infermieri Tempi di assistenza Tipologia prestazioni N° oss, familiari, badanti Tempi di assistenza Tipologia prestazioni Non standardizzati Nursing infermieristico Nursing tutelare

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79 Significato L’approccio bio-psico-sociale è la strategia di approccio al paziente considerato nel contesto della sua famiglia. Tiene conto dei bisogni legati alle malattie (fisiche, psichiche), alla non autonomia (funzionale, economica) ed alla situazione familiare E’ la risposta unitaria ai bisogni della persona e della famiglia

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86 Problemi sanitari, assistenziali, ambientali (patologie, menomazioni, disabilità, problemi familiari) Obiettivi raggiungibili Prestazioni (mediche, infermieristiche, riabilitative, tutelari) Prescrizioni (farmaci, presidi, ausili, supporti economici, abitativi…) Schema per la definizione del PAI Regime intensivo……………… Regime estensivo……………... Regime di lungoassistenza………………………

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88 1.Comprensione della malattia e del piano di cura 2.Adesione attiva al piano di cura concordato 3.Fiducia nelle cure, limitazione del timore dei trattamenti 4.Aspettative ragionevoli sugli esiti delle cure 5.Comportamenti favorevoli nei confronti della salute

89 Attribuzione di potere al Paziente e alla Famiglia al di là del consenso informato 1.Coinvolgimento nella definizione e nella attuazione dei trattamenti 2.Sollecitazione alla adesione a gruppi di auto-aiuto di pazienti e familiari 3.Materiale informativo con descrizione di patologie e trattamenti destinate agli utenti

90 Riabilitazione del paziente per miglioramento della autonomia nelle attività giornaliere e nel movimento Supporti esterni per implementare: 1.Interessi personali 2.Adattamento (coping) 3.Senso di responsabilizzazione ai ruoli familiari, sociali 4.Aspetti spirituali e religiosi (preghiera, valori spirituali (fede, speranza...)

91 Dimostrazione pratica delle modalità di rilevazione dei parametri vitali, di riconoscimento di segni premonitori, di mobilizzazione, somministrazione farmaci…. Sviluppare motivazioni esponendo i rischi del non trattamento ed i benefici della cura.

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