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La MICROBIOLOGIA CLINICA è una “…disciplina medica finalizzata allo studio, alla diagnosi ed alla terapia delle malattie dell’uomo causate direttamente.

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1 La MICROBIOLOGIA CLINICA è una “…disciplina medica finalizzata allo studio, alla diagnosi ed alla terapia delle malattie dell’uomo causate direttamente o indirettamente da microorganismi….” (dallo Statuto dell’A.M.C.L.I., 1989) Franco Alberton

2 Il microbiologo clinico svolge quindi un’attività sanitaria che ha incidenza sulla salute e che può causare danni temporanei o permanenti alla persona Franco Alberton

3 Tra i compiti del microbiologo clinico vi è quello di isolare e identificare i microorganismi dei campioni che gli pervengono determinare la loro suscettibilità ai chemioterapici Franco Alberton

4 Nell’ambito dell’attività del microbiologo clinico l’esecuzione dell’antibiogramma riveste una particolare importanza e può dar luogo a… RESPONSABILITA’ Franco Alberton

5 LA RESPONSABILITA’ della scelta terapeutica è a carico del CLINICO Tenuto conto che…. il MICROBIOLOGO ha il compito (e la RESPONSABILITA’) di fornire dati ESAURIENTI CONDIVISI AFFIDABILI

6 Cioè ricavati a seguito di procedimenti manuali o automatici corretti e verificati

7 CONDIVISI Cioè illustrati, commentati e discussi con il clinico NECESSITA’ di un rapporto di stretta collaborazione tra microbiologo e clinico

8 ESAURIENTI Cioè completi di integrazioni nei riguardi di possibili scelte alternative (secondo necessità) INTERPRETAZIONE CRITICA DELL’ANTIBIOGRAMMA

9 La Richiesta di Esame colturale con Antibiogramma Le domande che vengono poste: Le domande che vengono poste: Qual'è il patogeno in causa ? Qual'è il patogeno in causa ? La terapia empirica impostata è efficace anche sul patogeno isolato ? La terapia empirica impostata è efficace anche sul patogeno isolato ? Quali sono i farmaci che posso utilizzare in alternativa alla terapia empirica ? Quali sono i farmaci che posso utilizzare in alternativa alla terapia empirica ? Meno tossici Meno tossici Per via orale Per via orale

10 Errori indotti dall'Antibiogramma Microrganismo isolato di dubbio significato clinico Microrganismo isolato di dubbio significato clinico Ritardi diagnostici Ritardi diagnostici Terapie non necessarie Terapie non necessarie Errata interpretazione dell'Antibiogramma Errata interpretazione dell'Antibiogramma Da parte del Laboratorio Da parte del Laboratorio Mancata segnalazione di ESBL Mancata segnalazione di ESBL Mancata correzione dei beta-lattamici S per un ceppo di MRSA Mancata correzione dei beta-lattamici S per un ceppo di MRSA Da parte del Clinico Da parte del Clinico Erronea assunzione di efficacia di una molecola di classe analoga a quella saggiata Erronea assunzione di efficacia di una molecola di classe analoga a quella saggiata

11 L'antibiogramma premesse teoriche Lo scopo (e la pretesa) principale dell'antibiogramma è quello di predire il risultato clinico di un trattamento antimicrobico con il farmaco saggiato

12 L'antibiogramma premesse teoriche Si basa sulla presunzione che la misura in vitro dell’attività dei farmaci antimicrobici sui batteri isolati dalla sede dell’infezione si possa misurare in condizioni che simulano quelle che ci sono in vivo

13 L'antibiogramma premesse teoriche Con trattamenti a dosi raccomandate: 1) il risultato “sensibile” implica che c’è un’alta probabilità che il paziente risponda alla terapia 2) il risultato “resistente” implica che il trattamento molto probabilmente fallirà

14 L'antibiogramma premesse teoriche Resistenti si definiscono quei microrganismi che non sono inibiti dalle usuali concentrazioni sistemiche raggiungibili dal farmaco somministrato alle previste posologie

15 L'antibiogramma premesse teoriche Il risultato Intermedio definisce quei microrganismi che possono essere trattati con quell'antibiotico a un dosaggio piu' alto dell’ usuale. In questo caso l'antibiotico si puo' usare nel trattamento di infezioni di quei distretti dove si raggiungono concentrazioni più elevate (come ad esempio nell'urina) o quando un alto dosaggio puo' essere utilizzato senza che si raggiungano livelli tossici.

16 L'antibiogramma premesse teoriche Vari fattori concorrono al processo di guarigione e sono riassumibili come:  fattori legati all’ospite  Fattori legati al microrganismo  fattori legati al farmaco pertanto è bene ricordare che la correlazione in vitro in vivo non è assoluta

17 Ospite Ospite  malattia di base  stato immunitario  sede e natura dell'infezione (ascessi, corpi estranei ecc.)  diminuita penetrazione  aumentata eliminazione

18 Microrganismo Microrganismo  virulenza e carica batterica  superinfezione  infezione polimicrobica  sviluppo di R durante la terapia

19 Farmaco Farmaco  legame alle proteine / biodisponibilità  via di somministrazione e dose  compartimenti fisiologici  attività nella sede dell' infezione

20 Discordanze dovute ad errori  Laboratorio (isolamento, identificazione, antibiogramma )  Interpretazione clinica (microrganismo non correlato alla malattia )  Dose inappropriata (errore di posologia)

21 L'antibiogramma premesse teoriche Considerando questi fattori si è rilevato che la correlazione in vitro in vivo corrisponde circa al 90 – 95 % in caso di risultato “R” al 75 – 80 % in caso di risultato “S”

22 Test di sensibilità indicazioni all’esecuzione  rilevanza clinica del germe assoluta o relativa alla sede  non è prevedibile la sua sensibilità Enterobatteri, Piocianeo, Stafilococchi, Enterococchi ecc.

23 Test di sensibilità esecuzione non necessaria e non eseguibile  sensibilità nota e costante del microrganismo S. pyogenes e penicillina  risposta clinica non correla con il risultato in vitro Listeria, Legionella, Nocardia, Salmonella e aminoglicosidi, Enterococco e cefalosporine e aminoglicosidi, Bacillus sp. Corynebacterium sp.  Esecuzione “impossibile” nella routine Clamidia ed altri non coltivabili nei comuni terreni per batteri e/o metodiche molto indaginose

24 . La scelta delle molecole deve tener conto di vari fattori sede infezione sede infezione attività clinica nota verso quel gruppo di microrganismi attività clinica nota verso quel gruppo di microrganismi numero (ragionevolmente limitato) numero (ragionevolmente limitato) tossicità tossicità costo costo induzione resistenze induzione resistenze Lista degli antibiotici da saggiare

25 Risultati il risultato può essere espresso come il risultato può essere espresso come  qualitativo (S, I, R)  quantitativo (concentrazione minima inibente CMI o MIC)  qualitativo e quantitativo

26 CMI K+ La tecnica della diluizione in brodo determina accuratamente la CMI. Si parte da un inoculo batterico di 5 x organismi/ml in brodo nutritivo che vengono posti in una serie di provette o pozzetti che contengono diverse concentrazioni di antibiotico. Dopo incubazione di ore otteniamo i risultati : la concentrazione di antibiotico presente nel primo pozzetto in cui non si ha crescita batterica definisce la CMI CMI = la più bassa concentrazione che inibisce la crescita in vitro

27 non possiamo in termini assoluti giudicare migliore il farmaco con CMI più bassa Test di sensibilità significato della CMI Il valore di CMI ha significato solo se correlato :  alla famacodistribuzione nell’organismo  alla classe di appartenenza  alla tossicità

28 Test di sensibilità interpretazione del risultato quantitativo Antibiotico A CMI 0,5 = S 200 mg Conc. ematica 2 Tossicità : rene, orecchio Antibiotico B CMI 4 = S 1000 mg Conc. ematica 16 Tossicità : assente/bassa

29 Test di sensibilità significato della CMI Ad avere importanza non è la CMI in assoluto quanto il suo rapporto con la concentrazione dell’antibiotico raggiungibile nel sito dell’infezione Quanto maggiore è questo rapporto tanto maggiore è la probabilità di guarigione

30 Pseudomonas aeruginosa 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Piperacillina Ceftazidime Cefepime Imipenem Meropenem Aztreonam Gentamicina Tobramicina Amikacina Ciprofloxacina Levofloxacina Si facilita la scelta della migliore combinazione di antibiotici

31 Pseudomonas aeruginosa Si facilita la scelta della migliore combinazione di antibiotici 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Piperacillina Ceftazidime Cefepime Imipenem Meropenem Aztreonam Gentamicina Tobramicina Amikacina Ciprofloxacina Levofloxacina R R R R R R R R I R R

32 Referto : risultati espressi in altri termini Referto : risultati espressi in altri termini Non sempre il risultato ad un antibiotico è espresso come CMI o R, I, S in modo diretto, ma indirettamente come comportamento nei confronti di un “marcatore” predittivo della sua attività. Non sempre il risultato ad un antibiotico è espresso come CMI o R, I, S in modo diretto, ma indirettamente come comportamento nei confronti di un “marcatore” predittivo della sua attività.  Betalattamasi  Oxacillina  ESBL

33 Marcatori di resistenza per stafilococco Nel caso dello stafilococco le dizioni “betalattamasi +/-” e/o “oxacillina R/S” significano :  Betalattamasi + = resitenza a tutte le penicilline  Oxacillina / meticillina R = resistenza a tutti gli antibiotici betalattamici (penicilline, cefalosporine ecc..)anche se associati ad acido clavulanico o sulbactam o tazobactam

34 Marcatori di resistenza per enterobatteri Nel caso di enterobatteri può apparire nell’antibiogramma la dizione “ESBL +” ESBL+ indica la produzione di enzimi ( extended spectrum betalactamases ) ESBL+ indica la produzione di enzimi ( extended spectrum betalactamases ) che comportano resistenza in vivo a tutte le cefalosporine di 3° generazione (ceftriaxone,ceftazidime…) ed aztreonam

35 Possibilità di scelta in alcune classi molto vasta Possibilità di scelta in alcune classi molto vasta Non è possibile né logico saggiarli tutti Non è possibile né logico saggiarli tutti La scelta di quelli da inserire nel test è difficile o impossibile (sistemi commerciali chiusi) La scelta di quelli da inserire nel test è difficile o impossibile (sistemi commerciali chiusi) Introduzione del concetto di “raggruppamento per spettro di azione” di farmaci equivalenti o comparabili nell’uso clinico VEDI FILE ALLEGATO CON I PRINCIPALI ESEMPI Equivalenza e comparabilità dei farmaci antimicrobici

36 Test di sensibilità : scelta della terapia La scelta dei farmaci fra quelli indicati come “S” dovrebbe quindi essere operata dal clinico seguendo principalmente le seguenti caratteristiche  concentrazione nel sito di infezione  specie microbica  caratteristiche dell’ospite  molecole( nuove o vecchie )  caratteristiche di farmacodinamica/farmacocinetica  possibile sviluppo di R  tossicità  costi

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38 Faringotonsillite Frequenti S.Pyogenes S.Pyogenes Adenovirus Adenovirus Enterovirus Enterovirus Influenza A e B Influenza A e B Parainfluenza (tipi 1-4) Parainfluenza (tipi 1-4) EBV EBVRari RSV RSV Rhinovirus Rhinovirus Coronavirus Coronavirus Reovirus Reovirus Cytomegalovirus Cytomegalovirus Rosolia Rosolia T.gondii T.gondii Candida sp. Candida sp. A.haemoyticum A.haemoyticum Frequenti S.Pyogenes Influenza A e B EBV Adenovirus Enterovirus M.pneumoniae Rari S.emolitici C e G Anaerobi N.gonorrhoeae T.pallidum Y.pseudotuberculosis

39 Faringotonsilliti batteriche agenti etiologici più comuni Streptococco  gruppo A Streptococco  gruppo A Streptococco  gruppo C Streptococco  gruppo C Streptococco  gruppo G Streptococco  gruppo G

40 Faringotonsilliti batteriche Diagnosi microbiologica Prelievo Superficie tonsillare (fosse tonsillari) Superficie tonsillare (fosse tonsillari) Superficie posteriore faringe Superficie posteriore faringe Terapia non in atto Terapia non in atto Falsi negativi Prelievo non corretto Prelievo non corretto Terapia antimicrobica in atto o pregressa Terapia antimicrobica in atto o pregressa

41 Faringotonsilliti streptococciche sistemi rapidi Faringotonsilliti streptococciche sistemi rapidi Specificità 95% Specificità 95% Diagnosi rapida Diagnosi rapida No terapia nei negativi No terapia nei negativi Terapia immediata nei positivi Terapia immediata nei positivi < contagi < contagi

42 Faringotonsilliti streptococciche test di sensibilità Faringotonsilliti streptococciche test di sensibilità Test di sensibilità non indicato di routine Farmaco di elezione penicillina (amoxicillina,ampicillina) Farmaco di elezione penicillina (amoxicillina,ampicillina) Cefalosporina I generazione in allergia ritardata alle penicilline Cefalosporina I generazione in allergia ritardata alle penicilline Macrolide in allergia alle penicilline Macrolide in allergia alle penicilline

43 Percentuale di resistenza (laboratorio di Microbiologia AOC,Firenze) Anno 2001 R=49,9% S=50,1% Anno 2000 R=40,6% S=59,4% Totale stipiti 357 Totale stipiti 540 anno Anno 2003 R=20,0% S=80,0% Totale stipiti 919

44 Altri microrganismi isolabili in faringe non significativi come agenti etiologici di faringotonsillite Altri microrganismi isolabili in faringe non significativi come agenti etiologici di faringotonsillite N.meningitidis Può essere di aiuto nella diagnosi di meningite Può essere di aiuto nella diagnosi di meningite Significato nella ricerca dei portatori in corso di eventi epidemici Significato nella ricerca dei portatori in corso di eventi epidemici Candida sp. Significativa solo nell’immunocompromesso Significativa solo nell’immunocompromesso

45 Altri microrganismi isolabili in faringe non significativi come agenti etiologici di faringotonsillite Altri microrganismi isolabili in faringe non significativi come agenti etiologici di faringotonsillite H.influenzae Agente etiologico di epiglottite non di faringite Agente etiologico di epiglottite non di faringite Rilevazione utile solo a fini epidemiologici Rilevazione utile solo a fini epidemiologiciS.aureus Ricerca solo nel monitoraggio pre-operatorio del paziente cardiochirurgico Ricerca solo nel monitoraggio pre-operatorio del paziente cardiochirurgico

46 Altri microrganismi potenzialmente significativi se isolati in faringe Altri microrganismi potenzialmente significativi se isolati in faringe N.Gonorrhoeae dati clinici dati clinici esistenza di portatori in pz con gonorrea esistenza di portatori in pz con gonorrea Non indicato l’antibiogramma di routine Non indicato l’antibiogramma di routine Indicato solo in pochi casi ( MIC o diffusione) Indicato solo in pochi casi ( MIC o diffusione) Testare sempre  -lattamasi se è utilizzata la penicillina in terapia Testare sempre  -lattamasi se è utilizzata la penicillina in terapia

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48 Infezioni delle vie urinarie eziologia adulti  E. coli63%75%  Klebsiella spp. 4%2%  Proteus spp. <1% 1%  Altri g-neg20%16%  Gram-pos.12% 6% Da Warren J.W maschi femmine maschi femmine

49 Urine frequenze di isolamento laboratorio microbiologia Careggi Pazienti ricoverati Gram-pos Altri gram-neg Pseudomonas spp Klebsiella spp Proteus spp E. coligert.intchirmedpedSpecie

50 Urine : frequenza di isolamento anno 2003 laboratorio microbiologia Careggi 58% 14% Pazienti ambulatoriali

51 Urine : frequenza di isolamento anno 2003 laboratorio microbiologia Careggi 14% Pazienti ambulatoriali 58% 20,5% 7,5%

52 Enterobatteri Cefazolina/cefalotina Cefazolina/cefalotina Ampicillina Ampicillina Gentamicna Gentamicna Ofloxacina/ norflox./ lomeflox./ cinox. Ofloxacina/ norflox./ lomeflox./ cinox. Nitrofurantoina Nitrofurantoina Trimethoprim - sulfametossazolo Trimethoprim - sulfametossazolo

53 Enterobatteri Amikacina Amikacina Penicilline protette Penicilline protette Cefuroxime/cefonicid/cefamandolo Cefuroxime/cefonicid/cefamandolo Cefepime Cefepime Cefoperazone/cefotetan/cefoxitin Cefoperazone/cefotetan/cefoxitin Cefotaxime/ceftizoxima/ceftriaxone Cefotaxime/ceftizoxima/ceftriaxone Ciprofloxacina Ciprofloxacina Imipenem/meropenem Imipenem/meropenem Piperacillina/mezlocillina/ticarcillina Piperacillina/mezlocillina/ticarcillina Aztreonam Aztreonam Ceftazidime Ceftazidime Kanamicina Kanamicina Netilmicina Netilmicina Tetracicline Tetracicline Tobramicina Tobramicina

54 P.aeruginosa ed altri non Enterobatteri Ceftazidime Ceftazidime Gentamicina Gentamicina Piperacillina/mezlocillina/ Piperacillina/mezlocillina/ ticarcillina ticarcillina Carbenicillina Carbenicillina Ceftizoxima Ceftizoxima Norfloxacina/ofloxacina/ Norfloxacina/ofloxacina/ lomefloxacina lomefloxacina Tetraciclina Tetraciclina Cefepime Cefepime Amikacina Amikacina Aztreonamcefoperazone Aztreonamcefoperazone Imipenem/meropenem Imipenem/meropenem Ticarcillina-a.clavulanico Ticarcillina-a.clavulanico Tobramicina Tobramicina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Sulfametossa-trimethoprim Sulfametossa-trimethoprim ( no piocianeo) ( no piocianeo)

55 Enterococcus sp. Penicillina/ampicillina Penicillina/ampicillina Ciprofloxacina/norfloxacina Ciprofloxacina/norfloxacina Nitrofurantoina Nitrofurantoina Tetraciclina Tetraciclina Vancomicina Vancomicina Tetraciclina Tetraciclina Rifampicina Rifampicina

56 E. coli ( 2109 ) am = ampicillina cip = ciprofloxacina sxt = sulfameto/trimethoprim cef = cefazolina nit = nitofurantoina gen = gentamicina %R

57 E. coli ( 2109 ) am/su = ampicillina/sulbactam pip = piperacillina imi = imipenem cfx = cefuroxime cro = ceftriaxone fep = cefepime %R ami = amikacina caz = ceftazidime atm = aztreonam

58 E. Faecalis ( 471 ) p = penicillina te = tetraciclina cip = ciprofloxacina nit = nitrofurantoina va = vancomicina

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60 Feci : frequenza di isolamento principali patogeni ( 2003 ) 55% 39% 5% 1%

61 Feci : frequenza di isolamento Salmonella sp. ( 2003) 40% 31% 29%

62 Salmonella spp. ampicillina ampicillina trimetoprim/sulfametossazolo trimetoprim/sulfametossazolo fluorochinoloni fluorochinoloni ceftriaxone ceftriaxone cloramfenicolo cloramfenicolo Agente etiologico di gastroenterite in genere autolimitante in cui l’uso degli antibiotici dovrebbe essere limitato ai soggetti ad alto rischio (neonati, anziani, pazienti oncologici, portatori di protesi articolari, AIDS..) La terapia dovrebbe basarsi sull’antibiogramma ; è bene ricordare che spesso prolunga lo stato di portatore.

63 Salmonella spp. ( n° 319) % R % R am = ampicillina cro = ceftriaxone cip = ciprofloxacina caf = cloramfenicolo sxt = sulfametossazolo/trimethoprim

64 Salmonella spp. (n° 319) % R ampcroCiprcafcotr S.tiphymurium S.enteritidis Altre quante

65 Campylobacter spp. eritromicina eritromicina fluorochinoloni fluorochinoloni clindamicina clindamicina aminoglucosidi aminoglucosidi amoxicillina/clavulanico amoxicillina/clavulanico tetracicline tetracicline cloramfenicolo cloramfenicolo Agente etiologico di gastroenterite autolimitante, nei pazienti con sintomi protratti nel tempo il trattamento antibiotico sembra ridurre la malattia e prevenire le recidive

66 Feci : frequenza di isolamento Campylobacter spp. ( anno2003 ) 75% 15% 10%

67 Campylobacter spp. (n° 235) % R %R amc = amoxi/a.clavulanico cip = ciprofloxacina cc = clindamicina e = eritromicina gm = gentamicina

68 Campylobacter spp. ( n° 235) % R amcciprccegm C.coli C.jejuni Campylobacter sp

69 Shigella spp. ampicillina ampicillina trimetoprim/sulfametossazolo trimetoprim/sulfametossazolo fluorochinoloni fluorochinoloni Il trattamento antibiotico è indicato perché abbrevia la durata della malattia e riduce le recidive. E’opportuno eseguire l’antibiogramma a causa del crescente problema della resistenza ad ampicillina

70 Y.enterocolitica aminoglucosidi aminoglucosidi cloramfenicolo cloramfenicolo tetracicline tetracicline cefalosporine di 3° generazione cefalosporine di 3° generazione Si ricerca solo su richiesta specifica La manifestazione dissenterica non tende, in genere, a risoluzione spontanea e necessita quindi di terapia antibiotica basata sui dati di sensibilità in vitro

71 E.Coli O 157 H 7 Agente etiologico di diarrea ematica complicata talvolta da una sindrome uremica emorragica, si esegue solo su richiesta. Normalmente la terapia antibiotica non è indicata nelle forme non complicate Nel nostro territorio è di rarissimo isolamento

72 C.difficile La ricerca è giustificata solo in pazienti con colite pseudomembranosa o per quelli che sviluppano diarrea durante terapia antibiotica o chemioterapia antitumorale La coltura non ha valore diagnostico : il test di scelta è la ricerca della tossina nelle feci diarroiche Farmaci di elezione sono teicoplanina (vancomicina), metronidazolo

73 Sorveglianza Sorveglianza Conoscenza dell’epidemiologia locale Infezioni Infezioni Circolazione dei possibili agenti etiologici Circolazione dei possibili agenti etiologici Frequenza isolamento Frequenza isolamento Resistenza ai farmaci antimicrobici Resistenza ai farmaci antimicrobici

74 Sorveglianza Analisi condotta solo su isolati provenienti da materiali rappresentativi di infezioni invasive e/o materiali altamente significativi di infezione

75 Sorveglianza Analisi condotta su isolati provenienti da materiali non rappresentativi di infezioni “colture di sorveglianza” Conoscenza della dinamica di circolazione dei microrganismi Conoscenza della dinamica di circolazione dei microrganismi Possibilità di controllo modalità operative Possibilità di controllo modalità operative Possibilità di controllo dell’efficacia della prevenzione (VRE, A.baumannii ecc..) Possibilità di controllo dell’efficacia della prevenzione (VRE, A.baumannii ecc..)

76 Report epidemiologici impostare una terapia antibiotica ragionata prima del risultato dell’antibiogramma impostare una terapia antibiotica ragionata prima del risultato dell’antibiogramma

77 Alcune importanti avvertenze sull’antibiogramma Enterococcus sp.: cefalosporine, clindamicina e co-trimossazolo non sono efficaci clinicamente Enterococcus sp.: cefalosporine, clindamicina e co-trimossazolo non sono efficaci clinicamente Enterococcus sp.: aminoglucosidi non sono efficaci clinicamente (ad eccezione delle endocarditi in associazione con beta-lattamici o glicopeptidi previo saggio in vitro del sinergismo) Enterococcus sp.: aminoglucosidi non sono efficaci clinicamente (ad eccezione delle endocarditi in associazione con beta-lattamici o glicopeptidi previo saggio in vitro del sinergismo) Enterococcus sp.: è sempre “R” a meropenem il risultato in vitro dell’imipenem non è predittivo per il meropenem Enterococcus sp.: è sempre “R” a meropenem il risultato in vitro dell’imipenem non è predittivo per il meropenem Stafilococcus sp. MRSA: beta-lattamici non sono efficaci clinicamente Stafilococcus sp. MRSA: beta-lattamici non sono efficaci clinicamente Stafilococcus sp.: se “S” a clindamicina ma “R” ad eritromicina, la clindamicina può non essere efficace clinicamente Stafilococcus sp.: se “S” a clindamicina ma “R” ad eritromicina, la clindamicina può non essere efficace clinicamente Se il suo uso fosse indispensabile, richiedere al laboratorio il D test MICETI : scarsa corrispondenza VITRO-VIVO

78 Test di sensibilità Per concludere : Non sempre utile e/o necessario Non sempre utile e/o necessario CMI più bassa non significa necessariamente farmaco migliore CMI più bassa non significa necessariamente farmaco migliore Ricordare il concetto di equivalenza/comparabilità Ricordare il concetto di equivalenza/comparabilità Conoscenza della farmacocinetica Conoscenza della farmacocinetica Possibile non concordanza vitro-vivo (in vitro veritas ?) Possibile non concordanza vitro-vivo (in vitro veritas ?) Controllare congruità tra isolato ed infezione (flora residente, inquinante…) Controllare congruità tra isolato ed infezione (flora residente, inquinante…)

79 Test di sensibilità conclusioni "In nessun caso l' antibiogramma può essere il solo criterio di scelta di un farmaco antimicrobico ma la ricerca di una intelligente applicazione del risultato può fare molto per stimolare l'acume del clinico" Petersdorf R.G. e coll Petersdorf R.G. e coll. 1965


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