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Capitolo 58 MS and other inflammatory demyelinating disorders of the CNS E-book dott.ssa Tavazzi.

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Presentazione sul tema: "Capitolo 58 MS and other inflammatory demyelinating disorders of the CNS E-book dott.ssa Tavazzi."— Transcript della presentazione:

1 Capitolo 58 MS and other inflammatory demyelinating disorders of the CNS E-book dott.ssa Tavazzi

2 Caratteristiche anatomopatologiche della SM Lesione tipica della SM è la placca (figura): area di demielinizzazione con moderato coinvolgimento anche della componente assonale Caratteristiche della placca: –1-2 cm di diametro medio –tendenza alla confluenza in fase più avanzata di malattia –distribuzione perivenulare –localizzata preferenzialmente in regione periventricolare, infratentoriale e midollare –in fase acuta infiltrato infiammatorio vario, prevalentemente rappresentato da linfociti T, macrofagi (soprattutto nel centro della placca) e qualche rara plasmacellula. Sono inoltre presenti astrociti reattivi e riduzione degli oligodendrociti con conseguente demielinizzazione all’interno della placca e integrità o aumento degli oligodendrociti al bordo della placca (probabile tentativo di rimielinizzazione) –eterogeneità delle lesioni, classificate in 4 distinti pattern: i primi due (I e II) caratterizzati prevalentemente da infiammazione, il tipo III e IV da massiva distruzione degli oligodendrociti Formazione della placca: il target primario del sistema immunitario disreattivo non è noto, ma pare probabile sia la mielina o l’oligodendrocita La formazione della placca implica meccanismi di danno “cellulare” (macrofagi) e “umorale”, con la produzione di numerose citochine proinfiammatorie, TNFalfa, complemento. La placca in fase cronica è caratterizzata da danno assonale, proliferazione astrocitaria, assenza di oligodendrociti, scarsi macrofagi sparsi all’interno della lesione

3 Eziologia della SM Autoimmunità –Meccanismo di “molecular mimicry”: numerosi peptidi virali e batterici hanno importanti similitudini strutturali con proteine della mielina –Infezione del SNC, con conseguente danno tissutale, rilascio in periferia di antigeni che reagiscono con linfociti T autoreattivi Infezioni virali –Nessun agente infettivologico riconosciuto finora come responsabile della malattia –Alcuni tra gli agenti eziologici che hanno suscitato maggiore interesse: EBV, HHV6, Chlamyidia pneumoniae

4 Caratteristiche epidemiologiche della SM Età media e mediana di insorgenza della forma remittente-recidivante: anni Età media di insorgenza della forma primaria progressiva: anni ♀:♂= 1,77:1 Distribuzione geografica: –aree ad alta prevalenza (60/ ): Europa, Nord America, Canada meridionale, Nuova Zelanda –aree a media prevalenza: Stati Uniti meridionali, bacino del Mediterraneo, Australia e popolazione bianca del Sudafrica –aree a bassa prevalenza: Sud America, Messico, maggior parte di Asia e Africa

5 Sintomatologia clinica – 1 Caratterizzata da estrema variabilità in termini sia di numero di ricadute sia di sistema funzionale coinvolto Dipendente principalmente da blocchi di conduzione nelle aree demielinizzate o caratterizzate da danno assonale I deficit cognitivi sono più frequenti di quanto si pensasse (34- 65% pazienti) e riguardano principalmente la memoria recente, l’attenzione e la velocità di elaborazione delle informazioni (information speed processing) I disturbi del tono dell’umore sono frequenti, più che in altre malattie croniche, a suggerire una componente organica del problema. Alcuni dati indicano una comorbilità tra disturbi bipolari e SM

6 Sintomatologia clinica – 2 Sistema visivo: l’occorrenza di neurite ottica (NO) monolaterale è frequente nella SM. È caratterizzata da calo dell’acuità visiva associato a dolore durante i movimenti del globo oculare. Se la NO coinvolge il capo del nervo, un rilievo frequente è edema del disco ottico (++ in età pediatrica), ma la forma più frequente è retrobulbare, con esame del fundus oculi normale in fase acuta e con pallore del disco ottico in fase tardiva, per la perdita assonale. Il campo visivo mostra generalmente uno scotoma centrale. Il 90% dei pazienti recupera completamente l’acuità visiva dopo un attacco di NO, in un periodo compreso tra 2 e 6 mesi Sistema sensitivo: quasi sempre coinvolto nel corso della malattia. I sintomi rispecchiano la sede delle lesioni (spino-talamiche, colonne posteriori, emergenza delle radici dorsali). I disturbi più frequentemente lamentati sono riduzione della sensibilità vibratoria e propriocettiva e ipoestesia tattile e dolorifica con distribuzione distale ai 4 arti

7 Sintomatologia clinica – 3 Sistema motorio: prevalentemente coinvolti gli arti inferiori con paraparesi/plegia e spasticità generalmente asimmetriche. I riflessi osteotendinei sono aumentati ed è frequente il riscontro di clono inesauribile del piede. Nelle fasi avanzate di malattia è possibile riscontrare anche deficit ai muscoli del tronco che condiziona l’assunzione di posizioni scorrette. Sistema cerebellare: il suo coinvolgimento risulta in disartria, disequilibrio, dismetria e difficoltà nei movimenti fini Sfinteri e funzione sessuale: il disturbo più frequente è rappresentato da sensazione di urgenza minzionale in fase più precoce di malattia, mentre negli stadi più tardivi il sintomo più frequente è l’incontinenza urinaria. Le infezioni delle vie urinarie, come conseguenza di ristagno vescicale, sono frequenti. La stitichezza è più frequente dell’incontinenza fecale. La disfunzione sessuale è frequente (disfunzione erettile, raramente ipo- o anorgasmia)

8 Criteri diagnostici della SM Primi criteri diagnostici codificati da Schumacher (1965) Nel corso degli anni, numerose revisioni dei criteri con l’inclusione di strumenti più sensibili (risonanza magnetica) e con elementi che facilitassero il raggiungimento di una diagnosi in tempi più brevi Unico elemento costante: la necessità di dimostrare la disseminazione della malattia nello spazio (più sistemi funzionali coinvolti) e nel tempo (più episodi di malattia dimostrabili clinicamente o strumentalmente) Sindrome clinicamente isolata (CIS): unico elemento clinico fortemente suggestivo per SM con lesioni multifocali alla RM

9 Diagnosi differenziale della SM Un singolo evento che coinvolga un unico sistema funzionale pone il problema della diagnosi differenziale verso numerose malattie di natura proliferativa, vascolare e infettiva Un decorso progressivo deve porre il sospetto di deficit di vitamina B 12, disordini spino-cerebellari, leucodistrofie e compressioni midollari Il problema principale è la diagnosi differenziale verso forme infiammatorie (tabella), come il lupus eritematoso sistemico, la malattia di Behçet o la sarcoidosi, ma esistono manifestazioni sistemiche oppure caratteristiche di RM o di laboratorio che aiutano a differenziare le varie forme

10 Decorso di malattia Ricaduta: comparsa acuta o subacuta di segni o sintomi che perdurino almeno 24 ore. La frequenza annua è altamente variabile (dipende dal tipo di popolazione e dalla frequenza delle osservazioni cliniche, essendo maggiore negli studi clinici), con una media di 0,4-0,6/anno I decorsi possibili di malattia sono: –remittente-recidivante (55%): presenza di ricadute con recupero completo e parziale, in assenza di progressione di malattia negli intervalli di tempo tra una ricaduta e l’altra –secondariamente progressivo (31%): forma inizialmente remittente-recidivante che inizia a progredire lentamente, con o senza occasionali ricadute, remissioni parziali o plateaux –primariamente progressivo (9%): progressione fin dall’esordio di malattia –progressivo-recidivante (5%): progressione dall’esordio di malattia con presenza di ricadute, con o senza recupero completo SM benigna: funzionalità conservata in tutti i sistemi dopo 15 anni di malattia SM maligna: decorso rapidamente progressivo con rapida disabilità o morte in un breve intervallo di tempo dall’esordio La disabilità nelle varie fasi di malattia viene quantificata tramite una scala composta, la Expanded Disability Status Scale (EDSS), con un punteggio compreso tra 0 e 10. Dal punteggio 4 in poi il sistema motorio ha un peso significativamente maggiore Fattori che influenzano il decorso di malattia: –infezioni virali: aumento della frequenza delle ricadute –gravidanza: durante i 9 mesi di gravidanza il numero di ricadute è ridotto, mentre la frequenza degli episodi aumenta nei 3 mesi successivi al parto. Globalmente, la gravidanza non modifica la prognosi a lungo termine della malattia

11 Prognosi della SM Sesso: le donne hanno un decorso più favorevole Età: l’esordio in età tardiva è associato a una prognosi più sfavorevole La forma RR è a prognosi migliore della forma PP L’esordio con coinvolgimento del sistema sensitivo o NO ha una prognosi più favorevole di quello con sintomi attribuibili al sistema piramidale

12 Diagnosi di SM RM: presenza di lesioni iperintense nelle sequenze pesate in T2 in aree ritenute tipiche di malattia (periventricolare, corpo calloso, centro semiovale, regioni infratentoriali). Le lesioni, inizialmente piccole e con distribuzione perivenulare (Dawson’s fingers), più avanti tendono a coalescere. In fase acuta è presente impregnazione contrastografica (il mdc usato è il gadolinio), in fase avanzata un reperto tipico sono i cosiddetti buchi neri (lesioni ipointense nelle sequenze pesate in T1), espressione di danno tissutale irreversibile. Sono continuamente in sviluppo sequenze più sensibili nei confronti delle lesioni. Esame del liquor: l’esame chimico-fisico è normale. Il reperto tipico, presente nell’85-95% dei pazienti con SM, è costituito dalle bande oligoclonali, espressione di attivazione del sistema immunitario. Potenziali evocati: i PE somato-sensoriali sono anomali nel 65-80% dei pazienti. Più del 90% dei pazienti presenta PE visivi anomali. I PE acustici sono anomali nel 50-65% dei pazienti.

13 ADEM Sindrome demielinizzante infiammatoria del SNC post-infettiva o post- vaccinica Frequentemente monofasica Caratteristiche istopatologiche: infiammazione perivascolare, edema, demielinizzazione Forma post-vaccinica frequentemente associata a vaccinazione antimorbillosa (1:400-1:1000) Forma idiopatica: frequente coinvolgimento del sensorio, ipertermia, possibile coinvolgimento multifunzionale. Recupero più rapido e completo della SM. Frequenti prodromi infettivi. RM: presenza di lesioni multifocali caratterizzate da simultanea impregnazione contrastografica Liquor: bande oligoclonali usualmente assenti. Modesta linfocitosi pleocitaria e proteinorrachia Trattamento: steroidi ad alte dosi ev. Immunosoppressori e plasmaferesi possono essere utilizzati nei casi non responsivi agli steroidi

14 Altre forme demielinizzanti infiammatorie Leucoencefalite acuta emorragica: variante iperacuta a prognosi grave di ADEM. Esordio multifocale con ottundimento del sensorio e crisi epilettiche. Liquor con caratteristiche infiammatorie. Dal punto di vista istopatologico, vasculite necrotizzante. Terapia (efficacia dubbia): steroidi Forme ricorrenti di ADEM: più frequenti in casistiche pediatriche Forme “site-restricted”: –mieliti trasverse acute o subacute: 37% dei pazienti riferisce un precedente episodio febbrile. Sintomi iniziali più frequenti sono parestesie, rachialgia, deficit motorio agli arti inferiori –neurite ottica: monolaterale più frequente nella SM, bilaterale più frequente nella neuromielite ottica –cerebellite: conseguente a diverse infezioni virali (varicella). Prognosi eccellente


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