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Contraccezione. È la temporanea sospensione della fertilità, finalizzata a prevenire, o a programmare, la procreazione. Un buon contraccettivo deve avere.

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1 Contraccezione

2 È la temporanea sospensione della fertilità, finalizzata a prevenire, o a programmare, la procreazione. Un buon contraccettivo deve avere dei requisiti: Efficacia: cioè la garanzia che non si verifichino gravidanze indesiderate; Innocuità: per la donna e per i concepiti dopo la sospensione del contraccettivo Reversibilità: recupero della fertilità dopo la sospensione del contraccettivo Praticità: semplicità d’uso e costo contenuto Accettabilità: indice di gradimento da parte dell’utilizzatrice

3 Metodi Naturali Coito interrotto Temperatura basale Ogino Knaus Billings (muco cervicale) Metodi di barriera e meccanici Preservativo Diaframma Spirale (IUD) Sterilizzazione chirurgica Contraccezione

4 Metodi Ormonali Pillole Anelli vaginali Cerotti transdermici IUD Preparati iniettabili a lunga durata d’azione Impianti sottocutanei

5 Dispositivo intrauterino (IUD) Come sono fatti: I più diffusi sono costituiti da una struttura di plastica sul cui gambo è avvolta una spirale di rame. Meccanismo d’azione: Non influenzano l’ovulazione. Determinano una reazione infiammatoria dell’endometrio e modificano le caratteristiche biochimiche dell’endometrio e del muco cervicale creando un ambiente ostile ai gameti. Al rame (MultiLoad, NovaT, Antikon) Medicato (Mirena): contiene solo progestinico

6 Dispositivo intrauterino (IUD) Non contiene ormoni Svantaggi: aumenta la quantità del sanguinamento mestruale Durata: 3-5 anni IUD al rame Struttura plastica a forma di T, circondata da un cilindro che rilascia progestinico (LNG). Riduce la quantità del flusso mestruale In alcuni casi previene l’ovulazione IUD medicato

7 Contraccettivi Orali Pillole combinate Pillole a base di solo progestinico (POPs) Monofasiche Bifasiche Trifasiche

8 Efficacia Contraccettiva Requisito fondamentale che un contraccettivo deve possedere. Efficacia teorica: percentuale di fallimento (cioè numero di gravidanze), nonostante l’uso corretto del metodo. Efficacia d’uso: percentuale di fallimento realmente osservata in una popolazione e dipendente da svariati fattori (accettabilità, dimenticanze etc.) L’efficacia si valuta con: L’Indice di Pearl: numero di gravidanze indesiderate osservate in 100 donne, che usano un dato metodo contraccettivo per 12 mesi

9 Meccanismo d’azione Inibizione dell’ovulazione: sfrutta la soppressione della secrezione di gonadotropine (LH e FSH), tramite il meccanismo di feed-back; il picco di LH è soppresso e non avviene l’ovulazione. Modifiche del muco cervicale: vengono modificati la quantità e lo stato chimico-fisico del muco cervicale. Il muco diventa vischioso e non consente la penetrazione degli spermatozoi Modificazioni dell’endometrio: vengono indotte modifiche tali da renderlo inadatto ad accogliere un uovo incidentalmente prodotto e fecondato.

10 Composizione Componente estrogenica: EtinilEstradiolo (EE) Componente progestinica I generazione II generazione III generazione Drospirenone

11 I gen. Etinodiol diacet Linogestranol Noretisterone Norestisterone ac. Noretinodrel II gen. Norgestrel Levonorgestrel Norgestrienone III gen. Desogestrel (etonogestrel) Gestodene Norgestimato (Norelgestromina) Derivati dallo Spironolattone: Drospirenone Progestinici usati nei CO Derivati dal 19-Nor-Testosterone:

12 Effetti collaterali dei COC Estrogenodipendenti tensione mammaria nausea emicrania aumento di peso edemi leucorrea alterazioni della coagulazione alterazioni del metabolismo lipidico e glucidico Progestinicodipendenti riduzione della libido depressione premestruale secchezza vaginale riduzione del flusso mestruale aumento di peso acne, seborrea, capelli grassi Attività androge nica

13 Controindicazioni Assolute trombosi arteriose o venose presenti o pregresse disturbi cardiovascolari difetti della coagulazione neoplasie estrogeno- dipendenti (K mammella) malattie epatiche severe emorragie vaginali di origine sconosciuta ipersensibilità ai componenti dei CO Relative obesità, fumo, ipertensione diabete, dislipidemia aritmie cardiache emicrania depressione epilessia anamnesi familiare di K mammario epatopatie malattie autoimmuni (LES, M.di Crohn anemia a cellule falciformi

14 Benefici non contraccettivi degli EP Rischio di Ca dell’ ovaio Quantità del flusso mestruale Gravidanze ectopiche Dismenorrea Anemia Rischio di Ca dell’ endometrio PID (malattia infiammatoria pelvica) CERTI PROBABILI Lesioni mammarie benigne Densità ossea Artrite reumatoide Rischio miomi uterini Rischio cisti ovariche benigne Endometriosi

15 Indicazioni non contraccettive * Acne e irsutismo * * Amenorrea ipotalamica ( terapia sostitutiva ) Dolore in fase ovulatoria * * Discrasie ematiche ( controllo del sanguinamento ) * Sanguinamenti uterini disfunzionali Sindrome premestruale

16 Interazioni farmacologiche Tipi di interazione : Farmaci che possono l’ efficacia degli EP causando sanguinamenti intermestruali o perdita dell’ azione contraccettiva Farmaci che possono l’ attività degli EP, e gli effetti collaterali Farmaci la cui attività può essere o dall’ uso concomitante degli EP

17 Riduzione dell’efficacia contraccettiva clinicamente dimostrata o dimostrata in vitro Meccanismo dell’interazione Farmaco Trattamento Antiepilettici ( Idantoine, Barbiturici, Primidone, Carbamazepina) Uso di un farmaco alternativo Se non possibile dose CO Antimicobatterici ( Rifampicina) Associazione con contraccettivi di barriera o dose Antimicotici ( Griseofulvina) Induzione enzimi epatici Interazioni farmacologiche Antibiotici (  - lattamici, Tetracicline, Sulfonamidi) Circolo enteroepatico dell’ E.E. Associazione con contraccettivi di barriera Hypericum Perforatum Non stabilito

18 (POPs) Attività prevalentemente sul muco cervicale e sull’endometrio Inibizione dell’ovulazione Pillole a base di solo progestinico 1 cpr al giorno per 28 gg, senza intervallo

19 Profilo mestruale imprevedibile (amenorrea, bleeding/spotting) L’incidenza degli effetti collaterali ( tensione mammaria, cefalea, nausea) è più bassa di quella osservabile con le COCs. Utilizzo possibile in allattamento Pillole a base di solo progestinico

20 Contraccezione per via vaginale Possibilità di utilizzare dosaggi ormonali più bassi (minori effetti indesiderati) Livelli ormonali sierici costanti (maggiore tollerabilità e buon controllo del ciclo) Evita il primo passaggio epatico (minore impatto metabolico e maggiore tollerabilità) Evita interferenze di assorbimento gastrointestinale (in caso di vomito e diarrea l’efficacia contraccettiva non viene compromessa) Non richiede la somministrazione giornaliera (praticità e discrezione)

21 Anello flessibile, anallergico, trasparente, di materiale sintetico: EVA (etilene vinilacetato) Diametro 5,4 cm, spessore 4 mm Rilascia gradualmente e costantemente 15 mcg di EE e 120 mcg di ENG al giorno. Riassunto delle Caratteristiche del prodotto Anello contraccettivo

22 Il rilascio di ormoni dall’anello è continuo e costante La membrana di EVA (etilene vinilacetato) consente il rilascio controllato di ormoni La diffusione di ormoni avviene passivamente secondo gradiente di concentrazione (dall’interno dell’anello dove la concentrazione è maggiore all’esterno dell’anello dove la concentrazione è minore) a livello dei punti in cui l’anello è in contatto con la parete vaginale Anello Contraccettivo

23 Rilascio costante e continuo di EE (15 mcg/die) ed ENG (120 mcg/die) Assenza di picchi ormonali giornalieri legati alla somministrazione quotidiana 1 solo picco ormonale per ogni ciclo Concentrazioni ormonali sieriche costanti per le 3 settimane di utilizzo continuato Bassa incidenza di effetti collaterali Controllo del ciclo Timmer & Mulders, Clin Pharmacokinet, 2000;39:233–42 Dieben et al, Obste Gynecol, 2002; 100: Anello contraccettivo

24 Profilo farmacocinetico Timmer & Mulders, Clin Pharmacokinet, 2000;39:233–42

25 Profilo farmacocinetico Timmer & Mulders, Clin Pharmacokinet, 2000;39:233– Giorni Etinilestradiolo (pg/mL) Concentrazioni di estrogeno più basse e costanti rispetto alle pillole (Andamento teorico) NUVARING 15  g di Etinilestradiolo Pillola con 15  g di Etinilestradiolo 20

26 Efficacia Contraccettiva NuvaRing ha lo stesso meccanismo d’azione dei contraccettivi orali Inibisce completamente l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio Inibisce la crescita follicolare e quindi l’ovulazione Aumenta la viscosità del muco cervicale rendendolo inadatto alla risalita degli spermatozoi Mulders et al, Hum Reprod 2002; 17: Mulders & Dieben, Fertil Steril, 2001;75:865–70

27 Effetti indesiderati Effetti collateraliTrattamento-correlati* Emicrania6.6% Nausea2.8% Tensione mammaria 1.9% Acne1.1% Roumen et al, Hum Reprod, 2001;16:469–75 Depressione 1,7% *possibilmente, probabilmente, sicuramente correlati al trattamento, su giudizio dell’investigatore (n=1145)

28 Effetti indesiderati locali Effetti collateraliTrattamento-correlati Leucorrea Vaginiti Eventi anello-correlati* Fastidio vaginale 5.3% 5.0% 3.8% 2.2% Roumen et al, Hum Reprod, 2001;16:469–75 * senso di corpo estraneo, problemi durante il coito, espulsione (n=1145)

29 Peso Corporeo Roumen et al, Hum Reprod, 2001;16:469–75 (n=1145) Effetto neutrale (variazione media, 430 gr. in un anno) Variazioni in linea con quelle osservate in donne che non assumono contraccettivi ormonali

30 Controllo del ciclo Sanguinamenti irregolari (confronto con COC) Bjarnadòttir et al. Am J Obste Gynecol, 2002; 186: * * p< 0,001

31 Modalità di utilizzo 3 settimane di utilizzo continuato + 1 settimana libera da anello 1 anello per ciclo Inserimento: Mercoledì, ore 22 Rimozione: Mercoledì di 3 settimane dopo, ore 22 Inserimento: Mercoledì 4^settimana, ore 22 Esempio:

32 Come utilizzarlo la prima volta Nessun contraccettivo ormonale precedente: gg 1-5 Metodo di barriera per i primi 7 gg COC precedente Il giorno dopo l’ultimo giorno di intervallo libero o dopo l’ultimo placebo Nessun metodo di barriera POPQualsiasi giorno Metodo di barriera per i primi 7 gg Impianti sottocutaneiIl giorno in cui l’impianto viene rimosso Metodo di barriera per i primi 7 gg IniettabiliIl giorno in cui deve essere fatta la prossima iniezione Metodo di barriera per i primi 7 gg Precedenti contraccettivi Quando inserire l’anello Se utilizzare metodi di barriera Riassunto delle Caratteristiche del prodotto

33 Accettabilità All’inizio dello studio la maggior parte delle donne (66%) considerava la pillola come il miglior metodo contraccettivo. Dopo 3 mesi di trattamento: l’81% delle donne ha riferito che NuvaRing era il miglior metodo contraccettivo. Più del 90% delle donne ha riferito di non aver avvertito la presenza di NuvaRing Nel 90,8 % dei cicli piena adesione al trattamento Novak et al Contraception 2003

34 I dubbi più frequenti Possibilità di perderlo Si sente E durante i rapporti? Aumentare le infezioni? L’espulsione spontanea è altamente improbabile L’incidenza di episodi di espulsione è stata del 2,5%. Il terzo sup. della vagina è scarsamente innervato. La maggior parte delle donne non lo avverte Più del 90% dei partners non ha fatto obiezioni sull’utilizzo di NuvaRing L’incidenza di vaginiti è sovrapponibile a quella osservata nelle donne che non ne fanno uso (5%).

35 Effetto neutrale sul peso corporeo Minimi effetti collaterali Eccellente controllo del ciclo * * * Minimo impatto metabolico * Livelli ormonali sierici bassi e costanti Conclusioni (1) Rapida reversibilità Efficace come la pillola: Inibisce l’ovulazione * * * Efficace anche in caso di vomito o diarrea Timmer & Mulders, Clin Pharmacokinet, 2000;39:233–42Mulders & Dieben, Fertil Steril, 2001;75:865–70

36 Buona accettabilità anche durante i rapporti sessuali * * Conclusioni (2) Facile da inserire e rimuovere * È discreto * Si usa solo 1 volta al mese La donna lo inserisce e lo rimuove da sola * * Ottima compliance Novàk et al, Contraception, 2003; 67:

37 Cerotto contraccettivo Dimensioni: 20 cm 2 (4,5 cm per lato, circa la metà di una carta di credito). Contenuto totale: 600 mcg di EE e 6,00 mg di Norelgestromina (NGMN, principale metabolita attivo del Norgestimato, progestinico di III generazione). Rilascio: 20 mcg EE/150 NGMN al giorno Contraccettivo ormonale ad applicazione transdermica.

38 Caratteristiche Evita il primo passaggio epatico Evita interferenze di assorbimento gastrointestinale (in caso di vomito e diarrea l’efficacia contraccettiva non viene compromessa) L’efficacia contraccettiva potrebbe ridursi nelle donne che pesano 90 Kg o più

39 Efficacia Contraccettiva Il cerotto contraccettivo ha lo stesso meccanismo d’azione dei contraccettivi orali e dell’anello Inibisce completamente l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio Inibisce la crescita follicolare e quindi l’ovulazione Aumenta la viscosità del muco cervicale rendendolo inadatto alla risalita degli spermatozoi

40 Modalità di utilizzo Modalità: – 1 cerotto alla settimana per 3 settimane – 1 settimana libera da cerotto Sedi di applicazione: parte alta esterna del braccio, parte superiore del tronco (non sulle mammelle), addome, natica. La sede di applicazione deve essere asciutta, sana e senza creme, talchi o altri prodotti Ogni nuovo cerotto va applicato in una sede diversa per evitare irritazioni Rilascio giornaliero: 20 µg EtinilEstradiolo/150 µg Norelgestromina Riassunto delle Caratteristiche del prodotto

41 Anello vs cerotto vs pillola Profilo farmacocinetico


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