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L’ ICTUS IN ITALIA  69.000 decessi all’anno  1.000.000 di casi prevalenti  200.000 nuovi casi ogni anno  4 DALY (Disability-Adjusted Life Year) persi.

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Presentazione sul tema: "L’ ICTUS IN ITALIA  69.000 decessi all’anno  1.000.000 di casi prevalenti  200.000 nuovi casi ogni anno  4 DALY (Disability-Adjusted Life Year) persi."— Transcript della presentazione:

1 L’ ICTUS IN ITALIA  decessi all’anno  di casi prevalenti  nuovi casi ogni anno  4 DALY (Disability-Adjusted Life Year) persi per ictus ogni 1000 abitanti: in totale DALY ogni anno.  Spesa annuale : 3,5 miliardi di euro

2 Variabili utilizzate in economia sanitaria 1) Analisi costo/efficacia (o cost/effectiveness analysis o CEA): serve a calcolare la relazione tra il costo di un trattamento e un beneficio clinico (ad esempio, il costo di un farmaco antipertensivo per ottenere la riduzione di 10 mmHg della pressione arteriosa). 2) Analisi costo/beneficio (o cost/benefit analysis o CBA): serve a calcolare il rapporto tra costo e beneficio, monetizzando sia il costo che il beneficio clinico (ad esempio, la riduzione di una disabilità attraverso il trattamento trombolitico ed il suo impatto in termini sociosanitari). 3) Analisi costo/utilità (o cost/utility analysis o CUA): serve a calcolare il rapporto tra costo e beneficio, monetizzando il costo ed esprimendo il beneficio in unità cliniche che incorporano una stima della qualità della vita dei pazienti (i cosiddetti QALYs o quality-adjusted life years).

3 Stime attuali e proiezioni al 2020 dei casi incidenti di ictus attesi nella popolazione italiana

4 Stima dei costi diretti dell’ictus cerebrale sostenuti ogni anno dal Servizio Sanitario Nazionale e proiezioni al

5 IL PROBLEMA ICTUS L’evidenza scientifica indica chiaramente che la gestione del paziente a rischio o colpito da ictus deve essere organizzata in modo sistematico ed integrato, tenendo conto di tutte le tappe del percorso assistenziale che va dalla prevenzione, alle cure appropriate nella fase acuta, alla riabilitazione ed al reinserimento sociale.

6 Continuità dell’assistenza al paziente con ictus cerebrale (necessità di un sistema integrato di cura) Fase della prevenzione Informazione ed educazione Diagnosi dei fattori di rischio Aderenza ai trattamenti Appropriatezza Medico di Medicina Generale Medico specialista Conoscenza dei sintomi Attacco ischemico transitorio Percorso organizzato Fase acuta Fattore tempo Servizio di emergenza DEA (Trombolisi) Stroke Team Stroke Unit Riabilitazione precoce Dimissione guidata Fase post-acuta Riabilitazione intensiva Riabilitazione estensiva Care-giver riabilitativo AFA Medico di Medicina Generale Prevenzione secondaria Supporto psicologico Supporto sociale

7 I COSTI SOCIALI E I BISOGNI ASSISTENZIALI DEI MALATI DI ICTUS CEREBRALE Ketty Vaccaro Roma, 28 ottobre 2010 FONDAZIONE CENSIS Centro Studi Investimenti Sociali Federazione A.L.I.Ce. Italia Onlus Associazione per all’Ictus Cerebrale Università di Firenze Dipartimento Scienze Neurologiche e Psichiatriche

8 La conoscenza e la definizione dell’ictus Ketty Vaccaro Censis

9 I sintomi che fanno pensare all’ictus Ketty Vaccaro Censis

10 La conoscenza delle terapie Ketty Vaccaro Censis

11 NINDS TPA Stroke Study: Time to Treatment e Odds Ratio per Outcome Favorevole Minuti Inizio dei sintomi - Inizio del trattamento Odds Ratio Outcome Favorevole  Benefit for rt-PA No Benefit for rt-PA TIME IS BRAIN !!!

12 Efficacia della trombolisi in rapporto al tempo di somministrazione: giorni guadagnati senza disabilità (DALY) per ogni minuto in meno di OTT Meretoja A, Stroke 2014

13 Il fattore «tempo» in Italia

14 EROS Study. Time from stroke to ER Same day within 3 hrs 51.0% 2 days 8.1% 3 days 1.7% >4 days 4.6% Same day hrs 26.4% Same day hrs 8.1%

15 NON MUOVO O NON SENTO PIU' UN BRACCIO O UNA GAMBA MI ACCORGO DI AVERE LA BOCCA STORTA HO UN FORTE MAL DI TESTA MAI PROVATO PRIMA FACCIO FATICA A PARLARE NON CAPISCO QUELLO CHE MI DICONO NON VEDO BENE META' DEGLI OGGETTI

16 Acute stroke treatment: embolectomy NEW DEVICES Solitaire stent Randomized Trial Evaluating Performance of the Trevo Retriever Versus the Merci Retriever in Acute Ischemic Stroke (TREVO2) Currently recruiting patients Trevo retriever Revive device Solitaire FR Thrombectomy for Acute Revascularisation (STAR) Currently recruiting patients Stroke published online August 4, 2011

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18 Attacco ischemico transitorio Instabile Alto rischio di ictus disabilitante Rischio massimo nelle prime 48 ore (fino al 10%) Johnston SC, JAMA 2000; Lovett JK, Stroke 2003

19 ABCD2 Score  Age ≥ 60 anni 1  Blood Pressure ≥ 140/90 mmHg 1  Clinical featuresWeakness2 aphasia1  Duration ≥ 60 min min1 ≤ 10 min0  Diabetes 1 Johnston SC, Lancet 2007

20 ABCD2 Score Validato in 2893 pazienti, predice il rischio precoce (48 ore) di stroke disabiltante:  ABCD : rischio 1.0%  ABCD : rischio 4.1%  ABCD : rischio 8.1% L’identificazione e il trattamento precoce dei pazienti ad alto rischio è dunque di fondamentale importanza Johnston SC, Lancet 2007

21 Purroy, Stroke 2007 Rischio precoce di ictus variabile in base a sottotipo eziopatogenetico 388 pazienti con TIA  Aterosclerosi grossi vasi 20.0%  Stenosi intracranica 25.0%  Cardioembolia 11.5%  Indeterminato 4.7%  Piccoli vasi 1.5% Il rischio di ictus aumenta all’aumentare del grado di stenosi: No stenosi 5% Lieve25% Moderata11.1% Severa35%

22 TIA mimics Disfunzioni cerebrali focaliEmicrania Paralisi post-critica Lesioni cerebrali strutturaliTumori Ematoma subdurale cronico Malformazione vascolare Altre cause non vascolariIpoglicemia Malattia di Meniere Sclerosi multipla Disturbo funzionale In pazienti con sintomi transitori monoculari Arterite a cellule giganti Ipertensione maligna Glaucoma Papilledema Altre patologie orbitarie e retiniche

23 Sintomi non accettabili per la diagnosi di TIA se isolati  Perdita di coscienza  Sensazione d’instabilità  Astenia generalizzata  Confusione mentale  Perdita o calo del visus associati a ridotto stato di coscienza  Incontinenza a feci o urine  Vertigine  Diplopia  Disfagia  Perdita dell’equilibrio  Acufeni  Sintomi sensitivi confinati ad una parte di un arto o al volto  Scotomi scintillanti  Amnesia  Drop attack

24 SPREAD 2007 “…il TIA deve essere considerato come un’emergenza medica ed essere valutato sempre con urgenza e con attenzione alla stregua di un angina instabile cerebrale….” Raccomandazione 8.12 a - Grado D Nel caso di un attacco ischemico transitorio recente, definito con sufficiente grado di certezza, è indicata la valutazione immediata in Ospedale.

25 SPREAD 2007 Raccomandazione 8.12 b - GPP In pazienti con TIA a rischio moderato-alto di ictus (ABCD2 score ≥ 4) è indicato il ricovero ospedaliero. Raccomandazione 8.13 – Grado D Qualora non sia ospedalizzato, è indicato che il paziente con TIA recente venga comuqnue sottoposto a tutte le indagini di laboratorio o stumentali necessarie per la definizione della patogenesi nel più breve tempo possibile (24-48 ore).

26 Rischio di recidiva di ictus a 90 giorni EXPRESS Study 1278 pz con TIA/ictus 634 in fase 1 (valutazione medica “normale”) 644 in fase 2 (valutazione urgente) 10.3% 2.1%

27 Primo contatto con il medico di famiglia: 1. Non mettersi alla guida 2.Assumere ASA 300 mg se non controindicato

28 UK National Health System – Nuove linee guida Recommendation – TIA assessment within 24 hours Ambulatorio dedicato per la valutazione rapida dei TIA.

29 TIA: Trattamento Stenosi carotidea > 70% Rischio di stroke nei pazienti con stenosi critica: 25-30% Endarterectomia in urgenza Riduzione del rischio assoluto di stroke o morte dopo endarterectomia: 17% a 2 anni. Streifler JY, Arch Neurol 1999; NASCET Collaborators, NEJM 1991

30 Effetto dell’endarterectomia su rischio di ictus e rischio operatorio/morte (dati cumulativi di ECST e NASCET) 0-2 settimane 2-4 settimane 4-12 settimane > 12 settimane TEA Terapia medica Rothwell, Stroke 2004

31 TIA: Trattamento In assenza di stenosi critica o cardioembolia Terapia antiaggregante Somministrazione immediata!!

32 Terapia antiaggregante Antithrombotic Trialists Collaboration, BMJ 2002

33 SPARCL trial 4731 pazienti con stroke o TIA da 1 a 6 mesi precedenti, con LDL = mg/dl, randomizzati ad atorvastatina 80 mg/die vs placebo. SPARCL Investigators, NEJM 2006

34 CONCLUSIONI  Il TIA costituisce una emergenze clinica per l’alto rischio di recidiva di ictus maggiore.  Importanza di una diagnosi rapida e inizio precoce del trattamento soprattutto nei pazienti da alto rischio.  Terapia antiaggregante, anche in associazione, da iniziare il più precocemente possibile.  Endarterectomia in urgenza costituisce una priorità assoluta in pazienti con TIA ad alto rischio e stenosi critica carotidea.

35 Efficacia delle strategia preventive dello stroke Straus et al., 2002 Rischio relativo (RR) e NUMBER NEEDED TO TREAT

36 ADERENZA NELLA REALTA’ CLINICA AGLI STRUMENTI DI PREVENZIONE PRIMARIA ADERENZA NELLA REALTA’ CLINICA AGLI STRUMENTI DI PREVENZIONE PRIMARIA IndicazioneAderenza nei pazienti elegibili Ipertensionetrattati % di controllati secondo linee- guida 57% 24-64% Iperlipemiatrattati % di controllati secondo linee- guida 25-64% 25% Fibrillazione atrialetrattati con warfarin40% trattati con aspirina % pz che afferiscono a centri per la coagulazione 42% 6% Holloway et al., Neurology 2000

37 IndicazioneAderenza nei pazienti elegibili Stenosi carotidea % di endoarterectomia appropriata ? Fumo di sigaretta consigli da medico a pz70% Diabete mellito% pz trattati92-98% Holloway et al., Neurology 2000 ADERENZA NELLA REALTA’ CLINICA AGLI STRUMENTI DI PREVENZIONE PRIMARIA ADERENZA NELLA REALTA’ CLINICA AGLI STRUMENTI DI PREVENZIONE PRIMARIA

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39 High prevalence: up to 30% of IS High severity High recurrence rate Cardio-embolic mechanisms most frequent Cryptogenic stroke

40 Paroxysmal AF and cryptogenic stroke Pt’s history inconclusive PAF asymptomatic especially if HR normal Yield of monitoring devices limited Devices associated with discomfort Implantable devices Possible routine EKG predictors (e.g. >70 atrial premature beats/24h) Higher PAF risk in PFO Stollberg C and Finsterer J, Europ J Neurol 2009 Protocollo Gruppo STROKE Careggi (Stroke Unit –Cardiologia II) TEE + ECG Holter 7 giorni + Reveal

41 Established and new anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation

42 Hankey GJ Lancet Neurol 2014 NOACs Trials Meta-analysis

43 CHADS 2 -> CHA 2 DS 2 VASc CHA2DS2-VASc Risk Score CHF or LVEF < 40% 1 Hypertension1 Age > 752 Diabetes1 Stroke/TIA/ Thromboembolism 2 Vascular Disease 1 Age Female1 CHADS2 RiskScore CHF1 Hypertension1 Age > 751 Diabetes1 Stroke or TIA2 From ESC AF Guidelines guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afib-FT.pdf

44 Stroke or systemic embolic events. *Dabigatran 150 mg twice daily. †Rivaroxaban 20 mg once daily. ‡Apixaban 5 mg twice daily.... Christian T Ruff, Robert P Giugliano, Eugene Braunwald, Elaine B Hoffman, Naveen Deenadayalu, Michael D Ezeko... Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta- analysis of randomised trials The Lancet, Volume 383, Issue 9921, 2014,

45 Secondary efficacy and safety outcomes Christian T Ruff, Robert P Giugliano, Eugene Braunwald, Elaine B Hoffman, Naveen Deenadayalu, Michael D Ezeko... Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta- analysis of randomised trials The Lancet, Volume 383, Issue 9921, 2014,

46 Figura 1. Prescrizione terapia anticoagulante.  Verificare l’ indicazione alla terapia anticoagulante  Scegliere la molecola più adatta alle caratteristiche del paziente  Stabilire la necessità o meno di un IPP  Attestare i valori basali di Hb, PT, PTT, Clearance Creatinina, Transaminasi, Bilirubina  Fornire materiale informativo  Consegnare la tessera del paziente anticoagulato  Organizzazione del Follow-up: dove, come, quando?  Prendersi in carico la gestione del Follow-up. 1° FU dopo 1 mese Follow-up, controllare:  Compliance del paziente: indagare eventuali dimenticanze, errori di assunzione;  Eventi Tromboembolici;  Sanguinamenti: entità, sede, gestione clinica e terapeutica;  Altri effetti collaterali;  Variazioni terapia domiciliare;  Necessità di prelievi ematici? In caso di necessità contattare il medico prescrittore Inserire i dati sulla tessere del paziente e programmare data e luogo del FU successivo. 1° mese 3° mese 6° mese

47 Intervallo temporale tra l’ ultima assunzione del farmaco ed inizio della procedura/intervento chirurgico DABIGATRANRIVAROXABANAPIXABAN Basso Rischio Alto Rischio Basso Rischio Alto Rischio Basso Rischio Alto Rischio ClCr ≥ 80 mL/min ≥ 24 h≥ 48 h≥ 24 h≥ 48 h≥ 24 h≥ 48 h ClCr mL/min ≥ 36 h≥ 72 h≥ 24 h≥ 48 h≥ 24 h≥ 48 h ClCr mL/min ≥ 48 h≥ 96 h≥ 24 h≥ 48 h≥ 24 h≥ 48 h ClCr mL/min NON INIDCAZIONI ALL’ USO ≥ 36 h≥ 48 h≥ 36 h≥ 48 h ClCr < 15 mL/min NON INDICAZIONI ALL’ USO In caso di ridotto rischio di sanguinamento od in presenza di un adeguato livello locale di emostasi, intervenire al momento della concentrazione attesa a valle (≥ 12 h o ≥ 24 h) ClCr = Clearance Creatinina

48 ASSOCIAZIONELOTTAICTUS CEREBRALE ASSOCIAZIONE LOTTA ICTUS CEREBRALE A.L.I.C.e Toscana Onlus Presso Centro Servizi Montedomini Via dei Malcontenti, 6 Tel Tel


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