Aumentare la sicurezza dei pazienti . Risk management.

Presentazione sul tema: "Aumentare la sicurezza dei pazienti . Risk management."— Transcript della presentazione:

1 Aumentare la sicurezza dei pazienti . Risk management.
CEREF Centro Ricerca e Formazione Padova Aumentare la sicurezza dei pazienti . Risk management. Dott.Sergio Tesio 11/04/2017 Sicurezza del paziente e risk management- traduzione slides a cura del CEREF Padova

2 Governo Clinico Insieme degli strumenti organizzativi attraverso i quali le istituzioni del SSN assumono una diretta responsabilità per il miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e per il mantenimento di elevati livelli di servizio attraverso la realizzazione delle condizioni necessarie per favorire l’espressione dell’eccellenza professionale National Institute for Clinical Excellence of British National Health Sistem 11/04/2017

3 IL GOVERNO CLINICO Ha come principale obiettivo l’affidabilità del servizio: ogni azione deve pertanto essere coerente e funzionale al raggiungimento degli obiettivi del sistema Da un punto di vista metodologico privilegia l’approccio multidisciplinare ai problemi, il lavoro di gruppo e le chiare modalità di progettazione e verifica dei risultati

4 CLINICAL GOVERNANCE

5 IL RISCHIO SANITARIO: definizioni terminologiche
Il sistema dell’assistenza sanitaria è formato da migliaia di processi interconnessi tra loro… …qualcosa può non andare per il verso giusto… 11/04/2017

6 Quali rischi in ambiente sanitario?
Rischio clinico (paziente) Rischio del personale Rischio non clinico (azienda): immagine, sicurezza, costi 11/04/2017

7 RISCHIO PER L’ORGANIZZAZIONE
Esposizione a circostanze che poterebbero mettere in pericolo la reputazione, le entrate i beni, gli utilizzatori o gli impiegati di una struttura o coinvolgere la sua responsabilità civile… che causano una perdita (loss) 11/04/2017

8 PROFILI DI RISCHIO TIPICI NELLE AZIENDE SANITARIE
Caratteristiche dell’utenza/tipologia di prestazioni (NON CONTROLLABILE) Variabili organizzative: procedure, competenze,dotazioni strutturali e tecnologiche,sistemi di qualità, cultura organizzativa (CONTROLLABILE) Propensione della vittima dell’incidente al reclamo e alla richiesta di risarcimento (INFLUENZABILE IN MINIMA PARTE) 11/04/2017

9 L'organizzazione dell'assistenza sanitaria è forse il sistema più grande, più complesso e più costoso che si conosca. Composto di subsistemi autonomi, anche se comunicanti, include diversi elementi: gli ospedali, le strutture territoriali, i servizi senza sede, gli ambulatori dei medici e le strutture convenzionate … Ogni elemento ha una cultura distinta e propri obiettivi, valori e norme di comportamento. Il coordinamento tra i subsistemi comporta una rete informale, una clientela e una regolamentazione. Cambiamenti nei sistemi decentralizzati di questo tipo avvengono a bassa velocità e spesso con esiti non prevedibili. 11/04/2017

10 L’ERRORE E’ CONNATURATO AI SISTEMI COMPLESSI
In ogni sistema complesso l’errore e la probabilità di incidenti non sono eliminabili Vi è la necessità di utilizzare tutti gli interventi preventivi per evitare l’occorrenza dell’errore 11/04/2017

11 Un sistema di classificazione delle organizzazioni
Interazioni Lineari Complesse Sistemi Safety-critical Industria nucleare Stretta Dighe Marina Industria chimica Trapianti Ferrovie Aviazione Missioni spaziali Sanità 3 4 Perrow 1999 Integrazione 1 2 Riprendendo lo schema di Perrow (Normal Accidents, 1999), che classifica le organizzazioni secondo la complessità delle interazioni ed il grado d’integrazione tra le loro componenti, è ragionevole collocare la sanità ed i trapianti nel quadrante dei sistemi safety critical, caratterizzati da interazioni complessi ed elevata integrazione. Nei sistemi safty critical è fondamentale l’impegno per la gestione dei rischi al fine di anticipare e controllare le criticità che possono manifestarsi nei processi operativi a causa delle caratteristiche distintive di tali organizzazioni. Miniere Industria manifatturiera Pubblica amministrazione Stelfox et al, 2006 Lasca Uffici postali 11/04/2017 maurizio salvatico risk management Università

12 Errore in medicina Nell’immaginario collettivo vi è l’aspettativa di una medicina perfetta, in cui gli errori sono dovuti a mancanza di assistenza o a incompetenza dei professionisti. In altri termini, il rifiuto mentale degli errori in medicina porta a un esasperato, ma episodico clamore per i casi gestiti dai mass-media in assenza di una reale comprensione del fenomeno e quindi di azioni sistematiche di prevenzione. 11/04/2017

13 Di chi è la colpa? La responsabilità dell’errore non dipende solo da cause legate al fattore umano e alla qualità tecnica della prestazione, ma può anche essere imputata all’organizzazione dei sistemi aziendali e ai percorsi di diagnosi, cura ed assistenza. Quindi, il soggetto che effettivamente commette l’errore (medico o infermiere) non è detto che ne sia il maggior responsabile. 11/04/2017

14 Assetto degli errori in sanità
molti errori non causano danni (eventi sfavorevoli); solo una parte degli errori sono prevenibili; solo una parte degli eventi sfavorevoli sono prevenibili; solo una piccola parte degli eventi sfavorevoli prevenibili sono ingiustificabili 11/04/2017

15 ERRORE l’esito di una azione (singola prestazione o un procedimento più complesso) non ha raggiunto i risultati che ci si era prefissi. fallimento delle azioni programmate per realizzare i fini desiderati – escluso l’intervento di eventi imprevisti. 11/04/2017

16 QUASI ERRORE (NEAR MISS)
Si tratta di situazioni ad elevato potenziale di rischio, che solo per ragioni fortuite o per l’intervento tempestivo di un operatore non hanno determinato come esito un errore, una violazione o un incidente. L’analisi dei quasi eventi è estremamente preziosa, perché consente di individuare fattori di rischio che possono essere eliminati o messi sotto controllo prima che si causino danni. 11/04/2017

17 NEGLIGENZA Danno dovuto ad un fallimento nell’agire in accordo agli standard di competenza professionale da parte di chi ha il dovere di prestare attività di diagnosi e cura. 11/04/2017

18 VIOLAZIONE conseguenza del mancato rispetto delle procedure codificate per l’esecuzione a regola d’arte di un atto medico o chirurgico. 11/04/2017

19 EVENTO AVVERSO Evenienza che può dare una lesione o una complicazione o una menomazione come conseguenza di una prestazione sanitaria o di una sua mancanza o ritardo. Fortunatamente in una grande quota di errori non si hanno danni per il paziente, ma tutti sono importanti, perché indicano un guasto nel sistema o una decisione sbagliata. 11/04/2017

20 EVENTO SENTINELLA Un evento sentinella è un evento inatteso che comprende la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse (JCAHO). Particolare tipo di indicatore sanitario, la cui soglia di allarme è uno. Basta cioè che il fenomeno relativo si verifichi una sola volta perchè si renda opportuna una indagine immediata rivolta ad accertare se hanno contribuito al suo verificarsi alcuni fattori che potrebbero in futuro essere corretti. (QA 3; 1992). Gli eventi sentinella di solito sono il risultato di errori di commissione o di omissione. 11/04/2017

21 Elenco eventi sentinella ministero
Procedura in paziente sbagliato Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)  Errata procedura su paziente corretto  Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0  Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita Morte o grave danno per caduta di paziente Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale Violenza su paziente Atti di violenza a danno di operatore Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso  Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente  11/04/2017

22 Risk Management Creazione di meccanismi per intercettare gli errori prima che questi accadano Caccia all’errore 11/04/2017

23 Schema di Reason Reason J. Human error. New York: Cambridge UniversityPress 1990. Reason J. Human error: models and management. BMJ, 2000;320: 11/04/2017

24 Schema di Reason Difese Fette di Formaggio = difese basate su:
affidabilità dei sistemi ingegnerizzati affidabilità dell’uomo controlli e procedure I buchi nella difesa sono costituiti da: insufficienze latenti insufficienze attive I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originale 11/04/2017

25 Schema di Reason EVENTI AVVERSI Implicano quasi sempre la combinazione dei due tipi di insufficienze Insufficienze latenti Insufficienze attive 11/04/2017

26 Finestra delle opportunità
Schema di Reason Eventi avversi si concretizzano quando i “buchi” si allineano Finestra delle opportunità 11/04/2017

27 L’INCIDENTE HA PROVOCATO DANNO?
EVENTO AVVERSO ERRORE Qualsiasi circostanza che potrebbe avere o ha condotto ad un evento imprevisto SI L’INCIDENTE HA PROVOCATO DANNO? NO NEAR MISS 11/04/2017

28 Il modello ad iceberg dell'incidentalità
Van der Schaaf, 1991 Il modello ad iceberg dell'incidentalità 11/04/2017

29 L’ errore è inevitabile. Due approcci alla fallibilità umana:
-Le persone Si focalizza sugli errori degli individui, commentando la loro sbadataggine, debolezza morale o fisica , impreparazione -Il sistema Si focalizza sulle condizioni nelle quali I soggetti operano e cerca di costruire barriere e rimedi

30 Punti di vista sull’errore umano
vecchio L’errore umano è una causa di incidenti (accidents) Per spiegare i fallimenti, cercare le mancanze delle persone Cercare le decisioni sbagliate, gli assetti inadeguati, i cattivi giudizi Disfarsi delle mele vecchie, cercare nuovo personale Nuovo L’errore è segno di un problema a monte, più profondo Per spiegare il fallimento, guarda alla mancanza di sistema Cerca quali azioni e decisioni hanno senso nel momento specifico Rimpiazzando le persone spessoi problemi restano dove erano

31 Schema ad albero degli errori in sanità
ERRORI IN SANITA’ INCIDENTI SFAVOREVOLI TRATTAMENTI SUBOTTIMALI Incidente che produce un danno Incidente che non produce danno Danno correlato alle cause naturali di malattia Eventi sfavorevoli (Adverse events) Errori sfiorati (Near misses) Esiti (Outcomes) insoddisfacenti

32 INCIDENTE DA CAUSE ORGANIZZATIVE
l’evento è il risultato della combinazione e dell’intreccio della azione dell’operatore e di condizioni latenti. Sono latenti tutte quelle condizioni frutto di decisioni assunte ad un livello superiore a quello degli operatori (da manager, autorità politiche, amministrative, di controllo). Le condizioni latenti sono sempre presenti in sistemi complessi. 11/04/2017

33 Come si sbaglia Omissione di un intervento necessario
Scarsa attenzione o negligenza Violazione di un processo diagnostico o terapeutico Inesperienza in procedure invasive Difetto di conoscenza Insufficiente competenza clinica Insufficiente capacità di collegare i dati del paziente con le conoscenze Errore di prescrizione, informazione, compilazione Da British Medical Journal 11/04/2017

34 Perché si sbaglia npsa Carico di lavoro eccessivo
Supervisione inadeguata Tecnologie e strutture edilizie inadeguate Comunicazione inadeguate tra operatori Competenze o esperienze inadeguate Ambiente di lavoro stressante Recente e rapida modificazione dell’ambiente di lavoro Obiettivi in conflitto (per es. limiti economici dell’assistenza e esigenze cliniche) British Medical Journal Disattenzione Memory Lapse Problema di comunicazione Equipaggiamneto inadeguato Stanchezza Ignoranza Condizioni di lavoro stressanti Fattori personali Fattori ambientali npsa 11/04/2017

35 Errori segnalati al “tribunale dei diritti del malato”
Errori diagnostici Diagnosi errate 19,1% Ritardi di diagnosi ,5% Interpretazione errata di testo indagini strumentali 53,2% Uso di test diagnostici non appropriati 5,2% Errori terapeutici Violazione dei protocolli ,4% Ritardo dei trattamenti ,3% Mancata o inadeguata valutazione 16,7% Uso inappropriato del farmaco 1,9% Dosaggio errato di un farmaco 2,7% Terapia inappropriata (non indicata) ,1% 11/04/2017

36 Dove si sbaglia di più in ospedale
Sala operatoria 32% Reparto di degenza 28% Dipartimento d’urgenza 22% Ambulatorio 18% Altro 0-2% Da Toscana Medica, gennaio 2002 11/04/2017

37 Comportamenti e situazioni a rischio
Il cambio di turno e di consegne Pazienti che ritornano per una visita non programmata Pazienti trasferiti da un’altra struttura che si rivelano più gravi del previsto Pazienti che, per vari motivi, lasciano l’ospedale contro il parere del medico Pazienti che lasciano il pronto soccorso senza essere stati visitati Prestazioni eseguite da operatori sanitari giovani o in formazione, senza supervisione di un responsabile Consigli telefonici senza visitare il paziente (G.Henry, Emerg.Med.Clin.North Amer.,1993) 11/04/2017

38 IN ITALIA 8 milioni di persone ogni anno vengono ricoverate negli ospedali . 320 mila (il 4% circa) subiscono danni o conseguenze più o meno gravi che potrebbero essere evitate. tra le 14 mila e le 50 mila persone muoiono a causa di errori o di una non adeguata organizzazione delle strutture sanitarie. 12 mila sono le cause pendenti, per una richiesta di risarcimento danni pari a circa 2,5 miliardi di euro. 11/04/2017

39 Quanto costa sbagliare?
il 30% delle risorse complessive disponibili nelle strutture sanitarie pubbliche e private vengano “bruciate” per l’effetto negativo di errori, incidenti e sprechi. sotto la voce “sprechi & errori” va imputata la cifra di 10 miliardi di euro. Quasi l’1% del PIL nazionale del nostro Paese. Sono inclusi in questa valutazione: - i costi diretti (legali e assicurativi, allungamento degenza, costi cure per ridurre il danno), - i costi indiretti(la cattiva organizzazione, bassa produttività e qualità ). - i costi intangibili (effetti demotivanti sul personale e negativi sull’immagine dell’ospedale) 11/04/2017

40 Dimensione del problema in Italia
In media ogni denuncia costa al Servizio Sanitario Nazionale circa euro. IL CONTENZIOSO RAPPRESENTA UN AGGRAVIO AL SISTEMA SANITARIO DI 2,5 MILIARDI DI EURO OGNI ANNO CINEAS 2005 11/04/2017

41 CONCLUSIONI Quando si tratta di errori sistemici tutti (operatori bravi o meno) possono commettere errori Anche se il tasso è maggiore per le specialità chirurgiche (forse perché gli errori sono più difficili da mascherare), nessuna è immune da errori Il rischio di errori aumenta proporzionalmente alla durata della degenza Il rischio aumenta con l’età degli assistiti Più si approfondisce l’analisi più errori si rilevano Gli errori sono presenti in tutte le strutture sanitarie proporzionalmente alla loro complessità organizzativa. 11/04/2017

42 Danno e sicurezza 11/04/2017

43 DEFINIZIONE DI DANNO Ogni lesione fisica o psichica, o malattia, sofferenza, disabilità o morte Il danno può essere definito “inaspettato” se non è correlato alle cause naturali della malattia del paziente o a condizioni patologiche latenti Importante è il giudizio di gravità della lesione: ad esempio, che può condurre ad un prolungamento della durata di degenza, o ad una infermità temporanea o permanente, o a una disabilità temporanea o permanente presente all’atto della dimissione. 11/04/2017

44 DIRITTO DELL’UTENTE DELLE STRUTTURE SANITARIE ALLA SICUREZZA
Il cittadino, oltre a pretendere dai servizi sanitari un trattamento eccellente sotto il profilo logistico e alberghiero, ha diritto ad entrare in relazione con un professionista o con una struttura che gli garantisca modalità organizzative e comportamenti professionali in grado di tenere sotto controllo i rischi e di ridurre al minimo il verificarsi di errori nel corso dei trattamenti medici e assistenziali. (Tribunale per i diritti del malato, Cittadinanzattiva ANAAO-ASSOMED, FIMMGCon il sostegno di Pharmacia-Carta della sicurezza nell’esercizio della pratica medica ed assistenziale. Roma,8aprile 2000) 11/04/2017

45 Patient Safety GARANZIA DI AVERE RIDOTTA, AL MINIMO POSSIBILE, LA PROBABILITA’ DI DANNO ACCIDENTALE IN BASE ALLE CONOSCENZE TECNICO-SCIENTIFICHE ATTUALI 11/04/2017

46 sicurezza è la situazione in cui sono sotto controllo condizioni di pericolo o di potenziale danno fisico, psichico o materiale per tutelare la salute ed il benessere degli individui e delle comunità. 11/04/2017

47 No blame culture 11/04/2017

48 Le basi per un sistema di gestione del rischio clinico
Ambiente per la diffusione di informazioni e creazione di spazi di non punibilità reporting culture Creazione di un sistema informativo per collezionare, analizzare e diffondere i dati relativi alla sicurezza informed culture Sviluppo della capacità di apprendere dalle informazioni raccolte learning culture Reason, 2000 11/04/2017

49 Gli esseri umani commettono errori anche nelle migliori organizzazioni !
Quando i sistemi di gestione organizzativa sono concentrati solo sulla performance finanziaria, la necessità etica di migliorare la sicurezza dell’utente è spesso lasciata nelle mani del singolo professionista sanitario. Tuttavia il professionista sanitario da solo raramente ha il potere di effettuare grandi cambiamenti nel sistema 11/04/2017

50 PREVENIRE GLI “INCIDENTI” (accidents)
11/04/2017

51 Not again. Preventing errors lies in redesign – not exhortation D. M
Not again! Preventing errors lies in redesign – not exhortation D.M.Berwick BMJ 322-Feb.2001 11/04/2017 maurizio salvatico risk management

52 Molti fattori contribuiscono – non solo l’errore del pilota
CEREF Centro Ricerca e Formazione Padova Molti fattori contribuiscono – non solo l’errore del pilota Gli incidenti in sanità sono 1000 volte superiori a quelli dell’aeronautica Come ha fatto l’aeronautica a ridurre gli incidenti di 50 volte in 30 anni? Chiedendo ai piloti di non precipitare? Punendo quelli che lo hanno fatto? t 11/04/2017 Sicurezza del paziente e risk management- traduzione slides a cura del CEREF Padova

53 Un pilota solo: un errore su mille
Due piloti : un errore su mille*un errore su mille= un errore su un milione Negli ultimi trent’anni il rischio di morire con un aereo civile è passato da 1 su 2 milioni ad 1 su 8 milioni. Ciò è avvenuto anche attraverso l’utilizzo di specifici strumenti (carte di controllo) e di indicatori (il sigma) che hanno permesso di misurare e dare garanzie rispetto alla capacità di un processo di dare con elevati margini di probabilità il risultato atteso nell’ambito di una variabilità controllata e preventivabile L’unico processo sanitario con sicurezza 6 sigma (meno di una possibilità su 1 milione) comparabile con quello dell’aviazione civile, è la vaccinazione antipolio, che è stata in seguito considerata “insicura” ed è stata oggetto di una campagna contraria da parte dei mass-media. 11/04/2017

54 La gestione degli errori e degli eventi avversi richiede la presenza di un sistema informativo che permetta di conoscere e monitorare il fenomeno. Secondo la letteratura internazionale tale flusso informativo dovrebbe avvenire su base volontaria senza essere legato a meccanismi punitivi: tuttavia questa impostazione richiede una cultura organizzativa coerente ed entra in conflitto con gli obblighi di comunicazione all’autorità giudiziaria previsti dalle norme di alcuni Paesi. 11/04/2017

55 CARATTERISTICHE DI UNA CULTURA DELLA SICUREZZA
Riconoscimento dei rischi e della responsabilità nella riduzione del rischio Riconoscimento e valorizzazione dell’errore come opportunità di miglioramento Ambiente sicuro e non punitivo Comunicazione aperta ed onesta e garanzia sulla confidenzialità dei dati Chiari meccanismi di rapporto di dati e di apprendimento organizzativo Impegno e responsabilizzazione da parte del management 11/04/2017

56 Chiara definizione di cosa costituisca un incidente clinico
Tutte le organizzazioni sanitarie dovrebbero definire delle politiche di gestione degli incidenti che includano: Chiara definizione di cosa costituisca un incidente clinico Risposta immediata ai bisogni del danneggiato e dello staff coinvolto Rimedi per ristabilire un ambiente di assistenza sicuro Mantenere intatta tutta la documentazione Comunicazione appropriata e tempestiva con il danneggiato, la sua famiglia, il medico curante ed eventualmente i suoi legali Comunicazione appropriata e tempestiva con il management aziendale (schede di rilevazione) 11/04/2017

57 GERARCHIA DEI FATTORI CHE DETERMINANO LA SICUREZZA DI UN SISTEMA SANITARIO
CAUSE IMMEDIATE DI UN INCIDENTE PAZIENTE COMPITO OPERATORE SANITARIO TEAM DI ASSISTENZA AMBIENTE DI LAVORO ORGANIZZAZIONE E MANAGEMENT CONTESTO ISTITUZIONALE 11/04/2017

58 10 CONCETTI PER RIDURRE GLI ERRORI La teoria di Berwick
SEMPLIFICARE – ridurre la complessità STANDARDIZZARE – limitare le varietà di farmaci, di strumenti ecc.. STRATIFICARE – evitare “una misura per tutti”,identificare gli “strati di necessità” VINCOLI E BARRIERE – fare sì che “fare la cosa giusta” sia la cosa più facile da fare MITIGARE GLI ESITI INDESIDERATI 11/04/2017

59 10 CONCETTI PER RIDURRE GLI ERRORI La teoria di Berwick
6. FAVORIRE LA COMUNICAZIONE – interna ed esterna 7. AUTOMATIZZARE PRUDENTEMENTE 8. USARE LE DISPONIBILITA’ E MAPPATURE NATURALI 9. RISPETTARE I LIMITI DELLA VIGILANZA E DELL’ATTENZIONE DEL PERSONALE 10. INCORAGGIARE LA DENUNCIA DEGLI ERRORI E DELLE CONDIZIONI PERICOLOSE 11/04/2017

60 Ambiguità e continuo cambiamento Complessità e multidisciplnarietà
Ogni giorno gruppi di professionisti sanitari prendono decisioni cruciali ed agiscono attraverso complicate e diverse modalità nell’interesse del benessere dei loro pazienti. Queste decisioni avvengono in un ambiente particolarmente complesso che comprende: Ambiguità e continuo cambiamento Complessità e multidisciplnarietà Sovraccarico di informazioni Notevole pressione temporale Alto rischio di conseguenze sfavorevoli per gli errori Sovrapposizione tra gerarchia e performance 11/04/2017

61 L’IMPORTANZA DELLA COMUNICAZIONE E DELL’APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
La Medicina risponde alla complessità con la specializzazione Il coordinamento tra le diverse specializzazioni assicura la qualità degli interventi sanitari La comunicazione tra i diversi professionisti della sanità è vitale nell’assicurare che le informazioni siano condivise, complete ed aggiornate 11/04/2017

62 IMPORTANZA DELLA DOCUMENTAZIONE
Confidare solo nella memoria può risultare inadeguato Documentazione di cattiva qualità rende difficile la difesa dai reclami o dalle denunce La documentazione deve essere : CHIARA LEGGIBILE AGGIORNATA OBIETTIVA INALTERATA COMPLETA INTERNAMENTE CONSISTENTE 11/04/2017

63 IL “FATTORE UMANO” La comunicazione ed il “saper essere”sono fattori critici nel determinare il tipo di relazione con gli utenti e la loro attitudine al reclamo ed addirittura alla denuncia Un buon lavoro di gruppo, consegne efficaci, istruzioni precise e chiarezza nei ruoli possono aiutare a ridurre gli errori di comunicazione Le linee guida ed i protocolli non debbono escludere il ruolo del giudizio clinico e dell’esperienza nel processo decisionale 11/04/2017

64 Dedica tempo di qualità ai tuoi pazienti
Le raccomandazioni del programma Quality Care/Risk Reduction del Vanderbilt Hospital (VUMC) Dedica tempo di qualità ai tuoi pazienti Comunica tempestivamente cambiamenti nello stato del paziente agli altri operatori Riconosci i tuoi limiti Ricordati di documentare tutti i cambiamenti di stato e di terapia Evita di criticare pubblicamente i colleghi Comunica sempre ogni esito sfavorevole 11/04/2017

65 In sintesi 5 punti essenziali:
perfezionare le segnalazioni degli errori in sanità indagare le cause che possono provocare errori in sanità sorvegliare i processi assistenziali trovare sistemi automatici di correzione degli errori umani promuovere la disseminazione dei risultati delle ricerche mediante programmi informativo-formativi. 11/04/2017

66 PUNTI CRITICI PER LA PREVENZIONE DEL RISCHIO:
Organizzazione Condizione di lavoro Processi clinici Comunicazione 11/04/2017

67 AREE DI INTERVENTO Rapporti di lavoro, carichi di lavoro,tipologia dei malati Documentazione clinica esplicita e comprensibile Uso di protocolli e linee guida Registro eventi avversi e sentinella Adeguato addestramento nell’uso degli strumenti Programmi di prevenzione decubiti, cadute, infezioni ospedaliere 11/04/2017

68 Un primo repertorio di soluzioni pratiche…
I turni di lavoro. Gli staff-meeting. I gruppi di discussione sugli errori. Le newsletter interne. Il braccialetto di riconoscimento. La refertazione informatizzata. Sistemi informatizzati per la registrazione delle prescrizioni mediche. Robot per la esecuzione delle prescrizioni. Uso del codice a barre. Dispositivi di distribuzione automatica dei farmaci. 11/04/2017

69 CAMBIAMENTO CULTURALE
Uso degli strumenti della qualità. Saper cercare le evidenze. Individuare i referenti Appropriatezza delle prestazioni, dell’uso delle risorse, Technology assessment Uso di linee guida, protocolli, flow chart, condivisi e basati sulle evidenze. Sviluppo di   Percorsi Diagnostico Terapeutici Approccio per processi, uso dell’audit clinico Coordinamento delle prestazioni, integrazione dei Servizi, continuità assistenziale Attività formativa: qualitativa e tecnica Comunicazione efficace con pazienti e familiari, compreso il consenso informato e materiale di educazione sanitaria 11/04/2017

70 Come ridurre gli “eventi avversi”
Come ridurre gli “eventi avversi”? le 4 fasi del risk management Ovretveit Fase 1) I Dati. Misurare gli eventi avversi e quelli mancati Fase 2) Lavorare sistematicamente con i dati Fase 3) Organizzare il personale che lavora sul problema Fase 4) Assicurarsi che i cambiamenti vengano introdotti e valutati e che il successo conseguito sia valorizzato e sostenuto 11/04/2017

71 Fase 1) I Dati: Misurare gli eventi avversi e quelli mancati
Valutare l’evidenza di significatività del problema Per es. possibilità di comparare il tasso di infezioni chirurgiche E comunque, come misurare i progressi senza dati? Lezioni per l’organizzazione: Struttura: Chi è il responsabile della raccolta e analisi dei dati (ai diversi livelli dell’ospedale)? L’accuratezza dei dati è adeguata?: se no , non è ricerca 11/04/2017

72 1) Dati: Misurare gli eventi avversi e quelli mancati
Il Personale segnala eventi , incidenti e mancati incidenti Reclami e lamentele dei pazienti Revisione delle annotazioni sui casi di pazienti ad alto rischio Revisioni dei casi di morte Risk assessment Utilizzare linee guida e standards e chiedere di osservarle quando vengono adottate Metodi di ricerca 11/04/2017

73 Fase 2) Lavorare sistematicamente con i dati
Utilizzare i dati per assegnare priorità e seguire i progressi Assegnare priorità: Chi è responsabile della scelta dei problemi su cui lavorare? Il coordinatore della qualità raccoglie i dati, li analizza e li presenta alla equipe clinica L’ equipe, il coordinatore ed I dirigenti insieme utilizzano criteri per scegliere il problema: Metodi a basso costo applicabili Rilevanza (dimensione, sofferenza, risparmio) 11/04/2017

74 Fase 3) Organizzare il personale che lavora sul problema
Scegliere un modello o metodo per lavorare con sistematicità Plan, Do, Check, Act Diagramma cause-effetti “Analisi sistematica delle cause e degli effetti attraverso una serie di perchè”” Scegli e prepara il personale – specialisti, facilitatori e membri del gruppo di progetto Metti in piedi il progetto e verifica il lavoro Raccolta di dati: evidenza dall’équipe, cartelle cliniche, osservazione diretta etc. per trovare le cause ovvie ed immediate e quelle sottostanti collegate al paziente 11/04/2017

75 Considerare anche altre spiegazioni Pianificare cambiamenti stabili
Fase 4) Assicurarsi che I cambiamenti vengano introdotti, valutati ed il successo conseguito valorizzato e sostenuto Dati prima-dopo Considerare anche altre spiegazioni Pianificare cambiamenti stabili Procedure Formazione Funzioni di governo e controllo Verificare se può essere implementato un indicatore (CASI) ChangeSuccessIndicatorCASI04.doc Utilizzare metodi di raccolta dati a basso costo per monitorare il miglioramento 11/04/2017

76 Principi: P6 Raccogli ed usa i dati: senza dati non si conosce l’entità del problema, da quale problema iniziare, se l’ impegno di miglioramento sia servito P7 Utilizza un gruppo di progetto Con operatori che sanno che cosa accade Utilizzando metodi sistematici Con il sostegno di un facilitatore e dell’amministrazione P8 Non puoi eliminare i rischi, ma può sempre essere ridotto il numero degli eventi avversi P9 Le azioni dipendono da atteggiamenti, motivazione, metodi, dati, e investimenti P10 – Sfide ed ostacoli (provate ad individuarli voi) 11/04/2017

77 prevenzione semplice e concreta
I reparti hanno carrelli rianimatori in un posto predefinito Supervisione ai medici inesperti quando applicano nuove procedure Orari adeguati per ridurre l’eccesso di fatica nei giovani medici Migliore comunicazione durante il cambio turno ed il trasferimento dei pazienti Linee guida e checklists per ricordare Procedure più standardizzate per ridurre la variabilità nelle procedure cliniche di gestione dei farmaci ed equipaggiamento Equipaggiamento più sicuro 11/04/2017

78 prevenzione semplice e concreta
Grande spazio per l’ automazione e computer La prescrizione computerizzata può controllare le dosi, le interazioni e segnalare problemi Limitare i formulari e le abbreviazioni I farmacisti fanno il giro nei reparti (verificano le interazioni) La farmacia controlla la documentazione dei farmaci Accesso facile alle informazioni sui farmaci Etichettatura chiara Migliore informazione nelle cartelle dei pazienti e per i pazienti 11/04/2017

79 Il risk manager 11/04/2017

80 Passo dopo passo, il percorso del risk manager
Analisi preliminare della documentazione disponibile per identificare e valutare i rischi Analisi storica degli incidenti per identificare le situazioni che possono dare origine a rischi Definizione delle azioni di miglioramento dei rischi e delle possibili alternative. Realizzazione delle azioni di miglioramento: revisione dei sistemi di sicurezza, gestione della qualità, elaborazione di piani di emergenza, piani di comunicazione della crisi e di mediazione, formazione di personale Verifica nel tempo delle procedure Analisi dei reclami dei pazienti Analisi delle segnalazioni del personale Analisi degli eventuali incidenti Gestione del rapporto con i pazienti Gestione del rapporto con le assicurazioni 11/04/2017

81 Ma Chi è il vero Responsabile del Risk management?
L’Azienda deve dettare la politica, fare un piano generale, dare la delega ed esercitare il controllo, la Direzione sanitaria deve creare l’ambiente favorevole Occorre uno Staff Multidisciplinare apposito – l’Unità di Gestione del Rischio- (piano per la diffusione, la manutenzione e l’innovazione delle regole di prevenzione degli errori) Deve funzionare una Unità Operativa specifica che abbia visione d’insieme, competenza specialistica, con finalità facilitatorie e tecniche sugli strumenti più complicati (il risk manager e le persone che lavorano con lui) I Reparti ed i Servizi, i singoli Professionisti hanno la grande responsabilità di segnalare le situazioni di rischio e gli eventuali errori, e di sostanzialmente preparare e mettere in atto provvedimenti e piani correttivi quotidianamente durante la loro preziosa opera. Comunque le unità operative in line producono sanità e continuano ad essere responsabili di quanto fanno. 11/04/2017

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