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 LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI MILANI 1-2 ottobre 2014 con il patrocinio di:

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Presentazione sul tema: " LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI MILANI 1-2 ottobre 2014 con il patrocinio di:"— Transcript della presentazione:

1  LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI MILANI 1-2 ottobre 2014 con il patrocinio di:

2 EZIOPATOGENESI ed EZIOLOGIA del DOLORE …il dolore deve essere sempre diagnosticato

3 Classificazione CLINICA

4 DOLORE ACUTO è transitorio, “campanello di allarme di danno tissutale d’organo e tende a diminuire nel tempo DOLORE CRONICO è persistente, non più “campanello di allarme” e tende ad aumentare nel tempo PERSISTENTE, associato a periodi di riacutizzazione TRANSITORIO NEGATIVA: debilitante e privo di scopo utile all’organismo POSITIVA: avvertimenti di lesione o malattia DECORSO PERCEZIONE DIFFERENZIAZIONE: Dolore Acuto e Cronico

5 DOLORE ACUTO DOLORE CRONICO Abituazione delle risposte vegetative ed endocrine attivazione nocicettori afferenti attivazione autonomica È uno STRESSOR che coinvolge la sfera fisica, psicologica, familiare e sociale del bambino Possibile inibizione della percezione ma non dei meccanismi di intervento MALATTIA !!! diventa MALATTIA !!! DIFFERENZIAZIONE: Dolore Acuto e Cronico

6 REAZIONI del bambino di fronte al dolore ACUTO - Pianto, disperazione, agitazione - Alterazione parametri fisiologici Dolore ACUTODISTRESS REAZIONI del bambino di fronte al dolore CRONICO - sconforto, sfiducia, depressione - inattività, passività, inespressività, evita proprie attività Dolore CRONICOINVALIDITA’ REGRESSIONE Fattori COMPORTAMENTALI…

7 Dolore ACUTO (procedura) Ansia, paura, rabbia, distress esacerbano il dolore La gestione inadeguata di passate esperienze induce livelli d’ansia difficilmente gestibili La perdita di controllo e la paura per ciò che avverrà esacerbano il dolore Fattori EMOZIONALI…

8 Dolore CRONICO Ansia, paura, irritazione, depressione spesso associate I bambini più grandi manifestano timore per le conseguenze Per molti bambini con dolore cronico, l’ansia evocata da procedure invasive rappresenta l’aspetto peggiore della malattia Fattori EMOZIONALI…

9 NOCICEZIONE Si definisce NOCICEZIONE la RICEZIONE, la TRASMISSIONE e l’ELABORAZIONE CENTRALE dello stimolo nocivo (corrispondente ad uno stimolo che può essere in atto o solo potenziale) Definizione di nocicezione

10 Sistema limbico Talamo Corteccia somatosensoriale Sistema mediale Formazione reticolare Sistema laterale Troncoencefalo Corno dorsale Ganglio Fasci ascendenti Midollo Nocicettori Nervo 1°Neurone 3°Neurone RICEZIONE TRASMISSIONE 2°Neurone ELABORAZIONE CENTRALE VIE DEL DOLORE

11 NEUROPATICO NOCICETTIVO PSICOGENO Classificazione EZIOPATOGENICA

12 NOCICETTIVO: attivazione nocicettori di - cute - mucose - organi interni escluso il sistema nervoso NEUROPATICO: origina da anomalie della trasmissione degli impulsi secondarie a lesioni o disfunzioni del sistema nervoso periferico o centrale. Frequentemente tende a cronicizzare e si accompagna ad iperalgesia, allodinia e/o ad altre modificazioni della sensibilita PSICOGENO: Il dolore di origine psichica deriva dall’anomala interpretazione dei messaggi percettivi normalmente avviati e condotti. Classificazione EZIOPATOGENICA

13 TIPI di DOLORE DOLORE PROPRIOCETTIVO DOLORE NEUROPATICO DOLORE PSICHICO DOLORE MISTO somatico viscerale COMPONENTEPSICOLOGICA

14 NOCICETTIVO PSICOGENO NEUROPATICO DOLORE MISTO

15 Il dolore nocicettivo è provocato dall’attivazione dei nocicettori a fibre Aδ e C in risposta a uno stimolo nocivo la percezione dolorosa è strettamente correlata all’intensità dello stimoloDiversamente che nel dolore neuropatico, la percezione dolorosa è strettamente correlata all’intensità dello stimolo e indica la presenza di un danno tessutale reale o potenziale FIBRE C SLOW PAIN FIBRE A δ FAST PAIN STIMOLOLESIVO Prima sensazione di dolore immediata ed intensa Poi sensazione graduale e duratura Intensità dolore tempo nel BAMBINO 50 % PROPRIOCETTIVO Puro 40 % MISTO DOLORE NOCICETTIVO

16 a Gli organi viscerali comprendono cuore, polmoni, tratto gastroenterico, pancreas, fegato, colecisti, reni, vescica. b L’iperattività simpatica comprende aumento della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e della frequenza respiratoria, pallore, sudorazione, midriasi, nausea, vomito, bocca secca, aumento della tensione muscolare. DOLORE NOCICETTIVO

17 Viene anche definito “dolore patologico”, in quanto non ha una funzione di allarme, ma rappresenta la malattia. Una lesione nervosa iniziale può portare a modificazioni nel SNC destinate a persistere indefinitamente per un processo di sensibilizzazione centrale (“centralizzazione” del dolore) dovuto a modificazioni fisiopatologiche svincolate dall’evento causale. Si spiega così perché il dolore neuropatico è spesso sproporzionato rispetto allo stimolo o si presenta anche in assenza di stimoli riconoscibili. Il dolore neuropatico origina da anomalie della trasmissione degli impulsi secondarie a lesioni o disfunzioni del sistema nervoso periferico o centrale. nel BAMBINO 10 % NEUROPATICO Puro 40 % MISTO DOLORE NEUROPATICO

18 Dolore dovuto ad una qualsiasi lesione presente a qualsiasi livello tra le terminazioni libere ed il ganglio della radice dorsale Da neuroma Da dismielinosi Da sensibilizzazione dei nocicettori Cute midollo 2° neurone 3° neurone Origine PERIFERICA DOLORE NEUROPATICO

19 E’ quello dovuto ad una lesione determinatasi tra il ganglio della radice dorsale ed il rispettivo terminale centrale (dolore da deafferentazione). Si definisce periferico-centrale perché la lesione è periferica (nel 1° neurone) e l’intimo meccanismo patogenetico è centrale. Cute midollo 2° neurone 3° neurone Origine PERIFERICA - CENTRALE DOLORE NEUROPATICO

20 E’ quello dovuto ad una lesione determinatasi a livello del SNC ovverosia ad un livello compreso tra il corno dorsale del midollo spinale fino alla corteccia Cute midollo 2° neurone 3° neurone Origine CENTRALE DOLORE NEUROPATICO

21 origine PERIFERICA origine CENTRALE LOCALIZATA origine CENTRALE DIFFUSA SINTESI DIAGNOSTICA allodinia e/o disestesia ipoalgesia o anestesia dolorosa parossismi tipo scosse elettriche o dolore lancinante (precisamente localizzati) Dovuto ad una qualsiasi lesione presente a qualsiasi livello tra le terminazioni libere ed il ganglio della radice dorsale segni/sintomi simili a quelli dolore periferico localizzazione - segmentale o - diffusa ( tutto/metà/parte corpo) Dovuto ad una lesione determinatasi tra il ganglio della radice dorsale ed il rispettivo terminale centrale (dolore da deafferentazione) disestesia generalizzata “BAMBINO INTOCCABILE” disestesia “a mosaico” (non “livello neurologico”) Dovuto ad una lesione determinatasi a livello del SNC compreso tra il corno dorsale del midollo spinale fino alla corteccia DOLORE NEUROPATICO

22 Mono / polineuropatie dolorose Neuropatia diabetica Neuropatia alcolica Nevralgia post-herpetica Sindrome del tunnel carpale Dolore da deafferentazione Dolore da arto fantasma Dolore post-mastectomia Dolore post-toracotomia Dolore centrale Lesione primaria o disfunzione del SNC Certi tipi di dolore da cancro Dolore associato a sclerosi multipla Dolore post-ictus DOLORE NEUROPATICO

23 Alterazioni SENSIBILITA’ che accompagnano il DOLORE NEUROPATICO

24 DOLORE NEUROPATICO

25 debolezza effetti collaterali delle cure malattie non cancerose cancro ORIGINE SOMATICA fallimento delle cure ritardi diagnostici mancanza di visite di amici RABBIA DEPRESSIONE perdita del ruolo in famiglia insonnia stanchezza alterazioni dell'aspetto ANSIA paura del dolore paura della morte preoccupazioni per la famiglia perdita di controllo del proprio corpo paura dell’ospedale paura del ricovero DOLORE TOTALE Cosa è il dolore?

26 Origine Dolore provocato dalla malattia stessa:Dolore provocato dalla malattia stessa: - invasione dei tessuti - compressione/infiltrazione di nervi/vasi - ostruzione di visceri - infezione - flogosi Dolore provocato dalle procedure diagnostiche:Dolore provocato dalle procedure diagnostiche: - biopsie - puntati midollari - puntura lombare - interventi chirurgici Dolore provocato da tossicità legata a terapie:Dolore provocato da tossicità legata a terapie: - chemioterapia - radioterapia Caratteristiche del dolore Livelli di dolore fortemente collegati al trauma tessutale Sia acuto che cronico, sia nocicettivo che neuropatico Impone un trattamento “aggressivo” Dolore da Cancro

27 Breaktrough cancer pain (BTcP)

28 Classificazione e caratteristiche del DOLORE PSICOTROPO

29 ANAMNESIprecedenti esperienze descrizione dolore attuale Valutazione del dolore E.O.Generale e locale MISURAZIONE DEL DOLORE

30 1. ANAMNESI 1. Anamesi globale 2. Precedenti esperienze 3. Descrizione dolore attuale 4. Situazione affettiva e familiare

31 1. ANAMNESI PQRST Descrizione dolore attuale (SISTEMA PQRST) PROVOCATION PROVOCATION Da cosa è provocato il dolore Che cosa lo fa peggiorare /migliorare? QUALITY QUALITY Che tipo di dolore è? A cosa assomiglia? REGION REGION Dove è il dolore? Dove si irradia? SEVERITY SEVERITY Quanto è forte? TIMING TIMING C’è sempre o va e viene? Da quanto tempo dura?

32 IL SISTEMA PQRST Q Q ualità (Quality/Description))  Che tipo di dolore è?  A cosa assomiglia? Somatico superficiale (cutaneo)Acuto, pungente, urente Somatico profondoIndistinto o fisso VisceraleAssociato a malessere, nausea, vomito, sintomi neurovegetativi NeuropaticoUrente, a scossa, lancinante, compressivo, fisso, associato ad allodinia, iperalgesia Allodinia: sensazione dolorosa evocata da uno stimolo normalmente innocuo Iperalgesia: aumentata sensibilità al dolore

33 IL SISTEMA PQRST R i R radiazione (Region/Radiation) (Sede e Distribuizione) Dove è il dolore? Dove si irradia? Localizzato Confinato alla sede di origine (cutaneo, artrite, tendinite, certi dolori viscerali) Riferito Riferito a una sede distante (angina, pancreatite, appendicite, colecistite) Proiettato (trasmesso) Segue il decorso di un nervo con distribuzione segmentale (herpes zoster) o periferica (nevralgia trigeminale) Dermatomerico Dolore neuropatico periferico Non dermatomerico Dolore neuropatico centrale, fibromialgia Non riconoscibile Sindrome dolorosa regionale complessa

34 IL SISTEMA PQRST T T empo (Durata e ritmo) (Timing/Type of Onset)  C ’ è sempre o va e viene?  Da quanto tempo dura? Breve flash Dolore rapido come la puntura di uno spillo Pulsante ritmico Dolore pulsante come da emicrania o da odontalgia Ritmico a fasi di durata più lunga Colica intestinale Costante (plateau) Dolore che sale rapidamente o gradualmente fino a un plateau, sul quale rimane a lungo, fino alla risoluzione Parossistico Dolore neuropatico Continuo fluttuante Dolore muscolo-scheletrico

35 L’attenta raccolta di informazioni sul dolore provato, facilita la diagnosi e quindi dà maggiori possibilità di riuscita al trattamento E’ quindi importante consentire al paziente, per quanto possibile per età e condizioni cliniche, e/o i suoi genitori, di “narrare” l’esperienza dolosa vissuta. 1. ANAMNESI

36 Elementi che permettono la diagnosi del dolore Anamnesi raccolta dai familiari L ’ anamnesi raccolta dai familiari si concentra sulle caratteristiche di: Sonnocalmo, agitato, molto perturbato, insonnia Consolabilitàfacile, difficile, molto difficile, impossibile Socievolezzasocievole, musone, irritabile, ostile (rifiuta ogni contatto) Giocospontaneo, gioca solo se incitato, difficile da distrarre, disinteresse totale Lamentinessuno, mostra una localizzazione, chiede una cura, si lamenta e geme

37 a. Generale b. Sede del dolore c. Altre regioni d. Sistema nervoso e. Sistema muscolo scheletrico 2. ESAME OBIETTIVO

38 a. Generale Aspetto generale e parametri vitali Evidenti anomalie (es. dimagramento, atrofia muscolare, deformità, distrofia cutanea) Qualsiasi manifestazione oggettiva di dolore (es: espressione del viso, rigidità) 2. ESAME OBIETTIVO

39 b. Sede del dolore Ispezione della sede del dolore Palpazione della sede per valutare la dolorabilità e la relazione della dolorabilità con reperti soggettivi e oggettivi Percussione per provocare, riprodurre o valutare il dolore Usare un pennello, un pizzico, una puntura, un graffio per valutare allodinia, iperestesia, iperalgesia Definire gli effetti dei fattori fisici sul dolore 2. ESAME OBIETTIVO

40 c. Altre regioni In base all’anamnesi o alla valutazione della sede del dolore 2. ESAME OBIETTIVO

41 d. Sistema nervoso Deficit sensoriali (udito, vista) anomalie della sensibilità (parestesie, disestesie, allodinia, iperpatia) anomalie/deficit motori (astenia, iper-reflessia, iporeflessia) Perdita della coordinazione Disfunzione neurovegetativa (arrossamento cutaneo, sudorazione anomala) Anomalie/deficit di orientamento, memoria, umore, linguaggio 2. ESAME OBIETTIVO

42 d. Sistema muscolo-scheletrico Costituzione, postura, simmetria complessiva Anomalie della curva vertebrale, dell’allineamento degli arti e altre deformità Movimenti anomali e/o anomalie della marcia Estensione del movimento Valutare tono, volume, forma, forza, estensione del movimento dei muscoli Osservare la presenza di anomalie (astenia, atrofia, ipertrofia, irritabilità, dolorabilità, punti trigger) 2. ESAME OBIETTIVO

43 Possono essere utili, per arrivare alla diagnosi eziologica del dolore, alcune indagini ematochimiche e strumentali, orientate da anamnesi ed E.O.


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