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1 QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CELEBRALE PROGETTO REGIONALE FINALIZZATO ALLA QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL.

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1 1 QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CELEBRALE PROGETTO REGIONALE FINALIZZATO ALLA QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CEREBRALE Evidenze clinico-organizzative e considerazioni sull’esistente (a cura di Domenico Inzitari per il Tavolo di Lavoro Ictus Regione Toscana) Firenze, Gennaio 2014 &

2 2 QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CELEBRALE IL PROBLEMA IN ITALIA – DATI DI SINTESI In Italia l’indicatore DALY (Disability-Adjusted Life Year, che valuta il numero di anni di vita persi a causa di morte prematura e disabilità) è pari a 4 DALY persi per Ictus ogni 1000 abitanti In Italia l’indicatore DALY (Disability-Adjusted Life Year, che valuta il numero di anni di vita persi a causa di morte prematura e disabilità) è pari a 4 DALY persi per Ictus ogni 1000 abitanti Per un totale di DALY PERSI OGNI ANNO La SPESA annuale per l’assistenza all’ictus cerebrale in Italia è stimata intorno ai 3,5 MILIARDI DI EURO La SPESA annuale per l’assistenza all’ictus cerebrale in Italia è stimata intorno ai 3,5 MILIARDI DI EURO L’ICTUS CEREBRALE è una delle malattie più frequenti e gravi come mortalità ed esiti invalidanti. In Italia, il numero di morti attribuibili alle malattie cerebrovascolari è di circa per anno, i casi prevalenti raggiungono quasi il milione di unità, ed i casi incidenti si attestano intorno alle unità all’anno. L’ICTUS CEREBRALE è una delle malattie più frequenti e gravi come mortalità ed esiti invalidanti. In Italia, il numero di morti attribuibili alle malattie cerebrovascolari è di circa per anno, i casi prevalenti raggiungono quasi il milione di unità, ed i casi incidenti si attestano intorno alle unità all’anno. IL PROBLEMA

3 3 QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CELEBRALE IL PROBLEMA IN TOSCANA – DATI DI SINTESI Secondo studi internazionali, nei paesi industrializzati la spesa diretta per l’ictus equivale allo 0,27% del prodotto interno lordo (PIL). Secondo studi internazionali, nei paesi industrializzati la spesa diretta per l’ictus equivale allo 0,27% del prodotto interno lordo (PIL). Considerando che il PIL della Toscana è di circa 104 miliardi di Euro, la spesa a carico del SSR per l’ictus può essere valutata in circa 280 milioni di Euro/anno. Considerando che il PIL della Toscana è di circa 104 miliardi di Euro, la spesa a carico del SSR per l’ictus può essere valutata in circa 280 milioni di Euro/anno. In Toscana i casi incidenti di ictus sono circa /anno. IL PROBLEMA

4 4 QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CELEBRALE OGNI ANNO IN TOSCANA, SE TUTTI I PAZIENTI CON ICTUS ACUTO VENISSERO RICOVERATI IN STROKE UNIT SI EVITEREBBERO MORTI O DISABILI GRAVI CON UN RISPARMIO VALUTABILE IN CA. 15 MLN DI EURO/ANNO, E RICOVERI IN ISTITUTO CON UN RISPARMIO VALUTABILE IN CA. 4,5-7,5 MLN EURO/ANNO ANALOGHE STIME SI POSSONO FARE SULL’APPLICAZIONE SISTEMATICA DEGLI INTERVENTI NELLA FASE ACUTA DELL’ICTUS ISCHEMICO: DEGLI PAZIENTI CON QUESTO TIPO DI ICTUS INCIDENTI ANNUALMENTE IN TOSCANA, CA POTREBBERO ESSERE RICONDOTTI AD UNA VITA COMPLETAMENTE NORMALE CON UN ULTERIORE RISPARMIO VALUTABILE IN CA. 20 MLN EURO/ANNO IL PROBLEMA IN TOSCANA – DATI DI SINTESI IL PROBLEMA

5 5 QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CELEBRALE IL PROGETTO Prove scientifiche dimostrano che è possibile ridurre in modo notevole la frequenza della malattia e la gravità degli esiti e quindi il carico sociale Si deve partire dal presupposto che l’ictus cerebrale è una condizione di malattia che può essere considerata emblematica di quella che viene definita CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA Si deve partire dal presupposto che l’ictus cerebrale è una condizione di malattia che può essere considerata emblematica di quella che viene definita CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA IL PROGETTO

6 6 QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CELEBRALE Il percorso deve essere articolato in processi sequenziali, in ciascuno dei quali intervengono più funzioni e strutture organizzative ed attori diversi delle professioni sia sanitarie che sociali. La serie di questi interventi si articola su tre fasi principali che caratterizzano il percorso del paziente a rischio o affetto da ictus cerebrale. La serie di questi interventi si articola su tre fasi principali che caratterizzano il percorso del paziente a rischio o affetto da ictus cerebrale. IL PROGETTO

7 7 QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CELEBRALE L’adeguata concatenazione dei processi deve essere considerato uno degli elementi più rilevanti in termini di efficacia ed efficienza dell’intera filiera dell’assistenza, secondo un approccio sistemico ed integrato al problema 1° FASE GESTIONE DEL PAZIENTE: 1) PRECOCE RICONOSCIMENTO DEI SINTOMI, 2) AVVIO URGENTE IN OSPEDALE, 3) TRATTAMENTO DELLA FASE ACUTA, 4) RICOVERO IN STROKE UNIT GESTIONE DEL PAZIENTE: 1) PRECOCE RICONOSCIMENTO DEI SINTOMI, 2) AVVIO URGENTE IN OSPEDALE, 3) TRATTAMENTO DELLA FASE ACUTA, 4) RICOVERO IN STROKE UNIT 2° FASE RECUPERO FUNZIONALE: 1)SPECIALIZZAZIONE RIABILITATIVA PERSEGUITA AL DOMICILIO E NEL TERRITORIO CON SUPPORTO RIABILITATIVO E PSICO-SOCIALE 2) SORVEGLIANZA CLINICA PER LE RECIDIVE (PREVENZIONE SECONDARIA) RECUPERO FUNZIONALE: 1)SPECIALIZZAZIONE RIABILITATIVA PERSEGUITA AL DOMICILIO E NEL TERRITORIO CON SUPPORTO RIABILITATIVO E PSICO-SOCIALE 2) SORVEGLIANZA CLINICA PER LE RECIDIVE (PREVENZIONE SECONDARIA) 3° FASE PREVENZIONE PRIMARIA: IDENTIFICAZIONE E TRATTAMENTO DEI FATTORI DI RISCHIO IL PROGETTO

8 8 QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CELEBRALE CRITICITA’ Numerosi ostacoli si oppongono alla operatività gestionale ed organizzativa. Scarsa consapevolezza nella popolazione generale, tra i professionisti, tra gli amministratori e tra i politici della gravità del problema ictus Ridotta spinta promozionale da parte dell’opinione pubblica sul livello politico- amministrativo. Disorganizzazione e la inefficienza del sistema sanitario in generale (specie in alcune regioni), Mancata identificazione di precise figure professionali di riferimento Fisiologica opposizione al cambiamento delle strutture sanitarie e dei professionisti Carenza di percorsi formativi specifici CRITICITA’

9 9 QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CELEBRALE OBIETTIVI COME REALIZZARE IL PROGETTO IN TOSCANA, SUPERANDO LE CRITICITA’ E LE BARRIERE ALLA IMPLEMENTAZIONE DI UN SISTEMA INTEGRATO DI CURA PER L’ICTUS CEREBRALE? UNIFORMARE ED INTEGRARE PROCEDURE, FUNZIONI, FORZA LAVORO, OSPEDALI DI 1° E 2° LIVELLO, INTERAZIONE OSPEDALE – TERRITORIO, IN LINEA CON IL NUOVO PIANO SANITARIO DELLA REGIONE TOSCANA E CON IL REGOLAMENTO ATTUATIVO DI CUI ALLA LEGGE 7/8/2012 N. 135 SUGLI STANDARD QUALITATIVI, TECNOLOGICI E QUANTITATIVI RELATIVI ALL’ASSISTENZA OSPEDALIERA.

10 10 QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CELEBRALE OBIETTIVI LA DEFINIZIONE DI UN PIANO REGIONALE UNICO RIGUARDO A TUTTE LE FASI DEL PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE CON ICTUS CEREBRALE E’ IL PASSAGGIO CRUCIALE PER SOSTENERE IL PROGETTO IN QUANTO SENZA UNA DELIBERA DELLA GIUNTA REGIONALE IL PROCESSO DI IMPLEMENTAZIONE RISCHIEREBBE DI NON ESSERE MAI ATTUATO. E’ FONDAMENTALE LEGITTIMARE SOPRATTUTTO: UNA ORGANIZZAZIONE “DI SISTEMA” DELLA GESTIONE DELL’ASSISTENZA ALL’ICTUS CEREBRALE MODERNA, AVANZATA ED EFFICIENTE.

11 11 QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CELEBRALE 1° FASE GESTIONE DEL PAZIENTE: 1) PRECOCE RICONOSCIMENTO DEI SINTOMI, 2) AVVIO URGENTE IN OSPEDALE, 3) TRATTAMENTO DELLA FASE ACUTA, 4) RICOVERO IN STROKE UNIT GESTIONE DEL PAZIENTE: 1) PRECOCE RICONOSCIMENTO DEI SINTOMI, 2) AVVIO URGENTE IN OSPEDALE, 3) TRATTAMENTO DELLA FASE ACUTA, 4) RICOVERO IN STROKE UNIT 2° FASE RECUPERO FUNZIONALE: 1) SPECIALIZZAZIONE RIABILITATIVA PERSEGUITA AL DOMICILIO E NEL TERRITORIO CON SUPPORTO RIABILITATIVO E PSICO-SOCIALE 2) SORVEGLIANZA CLINICA PER LE RECIDIVE (PREVENZIONE SECONDARIA) RECUPERO FUNZIONALE: 1) SPECIALIZZAZIONE RIABILITATIVA PERSEGUITA AL DOMICILIO E NEL TERRITORIO CON SUPPORTO RIABILITATIVO E PSICO-SOCIALE 2) SORVEGLIANZA CLINICA PER LE RECIDIVE (PREVENZIONE SECONDARIA) 3° FASE PREVENZIONE PRIMARIA: IDENTIFICAZIONE E TRATTAMENTO DEI FATTORI DI RISCHIO IL PROGETTO : IL DETTAGLIO PER OGNI FASE IL PROGETTO: FASE 1 FASE 1 - PREVENZIONE E INFORMAZIONE : STATO DELL’ARTE FATTORI CHE AUMENTANO IN MODO DEFINITO IL RISCHIO DELLA MALATTIA: NON MODIFICABILI (ETÀ, RAZZA, FAMILIARITÀ) ACQUISITI (IPERTENSIONE ARTERIOSA, IDIABETE, DISLIPIDEMIA, OBESITÀ, FUMO, ARITMIE CARDIACHE LIMITE PRINCIPALE: SCARSA CONSAPEVOLEZZA, COMPLIANCE DA PARTE DEL PAZIENTE E NON APPROPRIATEZZA DELL’INTERVENTO DEL MEDICO  INCOMPLETA ADERENZA AI VARI TRATTAMENTI PREVENTIVI

12 12 QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CELEBRALE IL PROGETTO : IL DETTAGLIO PER OGNI FASE IL PROGETTO: FASE 1 INFANZIA/ETA’ GIOVANILE tipo di intervento: educativo attori: famiglia, scuola, medico di medicina generale ETA’ ADULTA attore: medico di medicina generale IN CASO DI PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE PREDISPONENTE attori: specialisti, internisti, cardiologi, neurologi, nonché quello di centri ospedalieri specializzati (centri antidiabetici, centri per il trattamento dell’ipertensione arteriosa). Deve far parte della prevenzione dell’ictus la conoscenza dei sintomi di insorgenza di un ictus cerebrale e della sintomatologia transitoria definita attacco ischemico transitorio (Transient Ischemic Attack = TIA).. FASE 1 - PREVENZIONE E INFORMAZIONE : target di popolazione

13 13 QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CELEBRALE IL PROGETTO : IL DETTAGLIO PER OGNI FASE IL PROGETTO: FASE 1 PREMESSA I LIVELLI DI CONOSCENZA E CONSAPEVOLEZZA NEI CONFRONTI DELL’ICTUS SIANO MOLTO BASSI. OBIETTIVI SENSIBILIZZAZIONE della POPOLAZIONE GENERALE STRUMENTI: CAMPAGNE DI INFORMAZIONE SULLA POPOLAZIONE IN SINERGIA CON LE ASSOCIAZIONI DEI MALATI UE DIVERSI LIVELLI INFORMATIVI DUE DIVERSI LIVELLI INFORMATIVI I)PREVENZIONE PRIMARIA, RICONOSCIMENTO DEI FATTORI DI RISCHIO, RICONOSCIMENTO DEI SINTOMI E CHIAMATA IMMEDIATA DEL 118 II)CURA OSPEDALIERA ED AL PERCORSO RIABILITATIVO. TARGET DI POPOLAZIONE I)ANZIANI II)ADULTI III)GIOVANI per i migranti: canale dedicato. in questo settore, la regione collabora attivamente con l’albero della salute che, oltre alla traduzione del materiale informativo, presta la propria attività nel verificare che questo venga correttamente recepito. FASE 1 - PREVENZIONE E INFORMAZIONE : stato dell’arte

14 14 QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CELEBRALE IL PROGETTO : IL DETTAGLIO PER OGNI FASE IL PROGETTO: FASE 1 I) SLOGAN II) SEMINARI APERTI III) PASSAGGI TELEVISIVI IV) SITO INTERNET REGIONALE E DELLE AZIENDE SANITARIE FASE 1 - PREVENZIONE E INFORMAZIONE : IPOTESI DI SOLUZIONE “il tempo è cervello” “3R” (Ridurre il rischio, Riconoscere i sintomi, Reagire). interviste a personale sanitario pazienti e volontari

15 15 QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CELEBRALE IL PROGETTO : IL DETTAGLIO PER OGNI FASE IL PROGETTO: FASE 1 FASE 1 - PREVENZIONE E INFORMAZIONE : RUOLO DELLA ASSOCIAZIONE DEI MALATI Partner : associazioni dei malati. I malati di ictus afferiscono ad ALICe Toscana (Associazione per la Lotta all’Ictus Cerebrale onlus) come unica associazione dedicata a questo tipo di patologia. La diffusione delle sedi ALIce riguarda ormai tutte le province Toscane.

16 16 QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CELEBRALE 1° FASE GESTIONE DEL PAZIENTE: 1) PRECOCE RICONOSCIMENTO DEI SINTOMI, 2) AVVIO URGENTE IN OSPEDALE, 3) TRATTAMENTO DELLA FASE ACUTA, 4) RICOVERO IN STROKE UNIT GESTIONE DEL PAZIENTE: 1) PRECOCE RICONOSCIMENTO DEI SINTOMI, 2) AVVIO URGENTE IN OSPEDALE, 3) TRATTAMENTO DELLA FASE ACUTA, 4) RICOVERO IN STROKE UNIT 2° FASE RECUPERO FUNZIONALE: 1) SPECIALIZZAZIONE RIABILITATIVA PERSEGUITA AL DOMICILIO E NEL TERRITORIO CON SUPPORTO RIABILITATIVO E PSICO-SOCIALE 2) SORVEGLIANZA CLINICA PER LE RECIDIVE (PREVENZIONE SECONDARIA) RECUPERO FUNZIONALE: 1) SPECIALIZZAZIONE RIABILITATIVA PERSEGUITA AL DOMICILIO E NEL TERRITORIO CON SUPPORTO RIABILITATIVO E PSICO-SOCIALE 2) SORVEGLIANZA CLINICA PER LE RECIDIVE (PREVENZIONE SECONDARIA) 3° FASE PREVENZIONE PRIMARIA: IDENTIFICAZIONE E TRATTAMENTO DEI FATTORI DI RISCHIO IL PROGETTO : IL DETTAGLIO PER OGNI FASE IL PROGETTO: FASE 2 FASE 2 – GESTIONE DEL PAZIENTE : STATO DELL’ARTE NEGLI ULTIMI QUINDICI ANNI L’EVIDENZA SCIENTIFICA HA DEFINITIVAMENTE PROVATO L’EFFICACIA NEL RIDURRE LA MORTALITÀ E LA DISABILITÀ CONSEGUENTE AD ICTUS CEREBRALE: I)TROMBOLISI ENDOVENOSA CON ATTIVATORE TISSUTALE DEL PLASMINOGENO (TPA), DA EFFETTUARSI ENTRO 4,5 ORE DALL’INSORGENZA DEI PRIMI SINTOMI II) TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE. INTERVENTI DI DISOSTRUZIONE MECCANICA DELLA OCCLUSIONE ARTERIOSA PER VIA ENDOVASCOLARE SI STANNO VELOCEMENTE AFFERMANDO COME ALTAMENTE EFFICACI SIA PURE IN CASI SELEZIONATI IL FATTORE TEMPO È L’ELEMENTO CRUCIALE SIA DI EFFICACIA CHE DI SICUREZZA

17 17 QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CELEBRALE IL PROGETTO : IL DETTAGLIO PER OGNI FASE IL PROGETTO: FASE 2 STROKE UNIT STRUTTURA DI DEGENZA DEDICATA ALLA GESTIONE DEL PAZIENTE CON ICTUS CEREBRALE TEAM MULTIDISCIPLINARE (MEDICI, INFERMIERI, TECNICI DELLA RIABILITAZIONE) FORMAZIONE CONTINUA APPLICAZIONE DELLE MIGLIORI PROCEDURE PER IL MONITORAGGIO CLINICO, LA PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE RIABILITAZIONE PRECOCE DIMISSIONE GUIDATA DI QUALSIASI PAZIENTE CON ICTUS CEREBRALE ACUTO EFFICACIA INEQUIVOCABILMENTE PROVATA DA AMPIE METANALISI E DA STUDI OSSERVAZIONALI CONDOTTI ANCHE IN ITALIA ED IN TOSCANA (STUDIO PROSIT). MENZIONATA NEL REGOLAMENTO ATTUATIVO DELLA LEGGE N.135 DEL 7 AGOSTO 2012 CHE DEFINISCE I CARATTERI ORGANIZZATIVI DELLA RETE ICTUS. VENGONO ALTRESÌ DEFINITI DUE TIPOLOGIE DI STROKE UNIT IN BASE ALLA COMPLESSITÀ ASSISTENZIALE: I)STROKE UNIT DI I LIVELLO: RISPONDERE DIFFUSAMENTE A LIVELLO TERRITORIALE AL FABBISOGNO DI RICOVERO E CURA PER LA MAGGIOR PARTE DEI PAZIENTI CON ICTUS CEREBRALE, POSSIBILITÀ DI EFFETTUARE TROMBOLISI II)STROKE UNIT DI II LIVELLO: GARANTIRE STANDARD QUALITATIVI DI PIÙ ALTO LIVELLO (PER QUANTO RIGUARDA GLI INTERVENTI DI CHIRURGIA VASCOLARE, INTERVENTISTICA ENDOVASCOLARE, NEUROCHIRURGIA). LE DUE STRUTTURE SI RELAZIONANO ATTRAVERSO IL MODELLO “HUB” AND “SPOKE” INTEGRATO, FASE 2 – GESTIONE DEL PAZIENTE : STATO DELL’ARTE

18 18 QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CELEBRALE IL PROGETTO : IL DETTAGLIO PER OGNI FASE IL PROGETTO: FASE 2 PER LA DETERMINAZIONE DEI TEMPI, BISOGNA CONSIDERARE LA NUOVA FRONTIERA DEL “RESCUE” (completamento con procedure endovascolari, se la trombolisi endovenosa risultata inefficace). PREVEDERE QUINDI: I) IMMEDIATO TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE SUBITO DOPO O PERSINO DURANTE LA TROMBOLISI SISTEMICA VERSO IL CENTRO CERTIFICATO PER LA INTERVENTISTICA ENDOVASCOLARE II) IMPLEMENTAZIONE DI UN SISTEMA DI TELESTROKE GIÀ OPERATIVO IN ALTRE REGIONI ITALIANE CIASCUNA AZIENDA DEVE INDIVIDUARE UN UN NUCLEO MULTI PROFESSIONALE DI REFERENTI (SISTEMA DELL’EMERGENZA, DEA, STROKE UNIT). LE AZIONI PER LO SVILUPPO DI QUESTO SISTEMA DOVREBBERO ARTICOLARSI SECONDO I SEGUENTI CONCETTI: 1) Obbligatorietà di implementare il sistema di misurazione della performance contestualmente alla implementazione dei percorsi 2) Strutturazione del registro 3) Semplificazione con scelta degli indicatori importanti 4) Monitoraggio 5) Funzionamento e costi FASE 2 – GESTIONE DEL PAZIENTE : IPOTESI DI SOLUZIONE

19 19 QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CELEBRALE IL PROGETTO : IL DETTAGLIO PER OGNI FASE IL PROGETTO: FASE 2 MODELLO REGIONE LOMBARDIA Delibera di attivazione dell’Azienda Regionale Emergenza-Urgenza (AREU) ( ) Disegno ed applicazione di un Progetto Regionale per la verifica ed all’ottimizzazione dei percorsi clinico- assistenziali della persona colpita da ictus cerebrale. PUNTI CARDINE: I) delibera regionale, fondamentale in ogni processo di implementazione II) monitoraggio. Quest’ultimo è stato portato avanti grazie ad un finanziamento regionale (72000 euro per 1 anno dedicato al lavoro di 3 monitor). MODELLO CATALANO Creazione di un “ufficio regionale per lo stroke” composto da un dirigente, un medico esperto in stroke, un infermiere ed un data-manager con il compito di monitorare anche mediante visite on-site la situazione dell’intera regione. FASE 2 – GESTIONE DEL PAZIENTE: MONITORAGGIO DELLA PERFORMANCE

20 20 QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CELEBRALE IL PROGETTO : IL DETTAGLIO PER OGNI FASE IL PROGETTO: FASE 2 REALTÀ REGIONALE TOSCANA PUNTI CHIAVE NELL’IMPLEMENTAZIONE DI UN PERCORSO STRUTTURATO PER IL SERVIZIO DI EMERGENZA TERRITORIALE : CORRETTA INTERCETTAZIONE E VALUTAZIONE DEI CASI SOSPETTI DI ICTUS MEDIANTE L’APPLICAZIONE DI QUESTIONARI VALIDATI (CINCINNATI PRE-HOSPITAL STROKE SCALE, FAST) OTTIMIZZAZIONE DEI TEMPI IDENTIFICAZIONE DI UN CODICE COLORE COMUNE “ROSSO TECNICO, O ROSSO ICTUS” LEGATO ALLA NECESSITÀ DI VALUTARE CON URGENZA UNA POSSIBILITÀ TERAPEUTICA PRE-ALLERTAMENTO DELL’OSPEDALE CON L’OBIETTIVO DI RIDURRE I TEMPI INTRA- OSPEDALIERI. FASE 2 – GESTIONE DEL PAZIENTE : IPOTESI DI SOLUZIONE

21 21 QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CELEBRALE IL PROGETTO : IL DETTAGLIO PER OGNI FASE IL PROGETTO: FASE 2 FASE DI FORMAZIONE E ACCREDITAMENTO DESTINATARI: personale sanitario degli ospedali di primo livello che ancora non effettuano il trattamento trombolitico. METODO: incontri di formazione/consenso organizzati mediante outreach visit e focus group in cui un team composto da personale esperto sull’ictus si sposta sul territorio per condividere gli obiettivi e facilitare l’individuazione di criticità del processo. Le criticità dovrebbero essere risolte in loco. SCHEMA DI ORGANIZZAZIONE DELLE OUTREACH VISIT : Riunioni in tutti gli Ospedali Accreditamento ECM Presenza di almeno due figure per gruppi professionali del percorso (medico 118, internista/neurologo, urgentista, infermiere triage, infermiere unità ictus, radiologo, medico di laboratorio, fisiatra/fisioterapista, MMG) Organizzazione locale a carico della Direzione+Stroke team locale Organizzazione centrale degli esperti di ciascuna delle tre aree vaste Invio preventivo di un questionario per il rilievo di indicatori A tale proposito risulta di fondamentale importanza la costituzione di un team di referenti per ciascuna azienda con i quali poter interagire attivamente per l’organizzazione dei corsi. FASE 2 – GESTIONE DEL PAZIENTE : TRAINING E MONITORAGGIO

22 22 QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CELEBRALE IL PROGETTO : IL DETTAGLIO PER OGNI FASE IL PROGETTO: FASE 2 Definizione degli interventi della fase acuta ad alta complessità In ciascuno dei tre ospedali di secondo livello della Toscana esistono strutture di neuroradiologia interventistica in grado di eseguire questo tipo di intervento. Sono stati già adottati in Toscana, ed in particolare per quanto riguarda l’Area Vasta Centro, protocolli che tengano conto di queste opportunità nell’ambito dei percorsi per la gestione dell’ictus ischemico in fase acuta. Tali protocolli peraltro non sono stati tuttora formalizzati a livello istituzionale. Vi è una urgente necessità di definire un modello di percorso unico per le tre aree vaste della regione Toscana con tutti gli assetti inerenti di tipo organizzativo-gestionale. FASE 2 – GESTIONE DEL PAZIENTE : INTERVENTISTICA ENDOVASCOLARE

23 23 QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CELEBRALE IL PROGETTO : IL DETTAGLIO PER OGNI FASE IL PROGETTO: FASE 2 FASE DI DEGENZA Appare urgente definire in sede regionale i seguenti punti: Definizione di uno standard regionale di riferimento per quanto riguarda l’organizzazione sia strutturale che funzionale delle Stroke Unit di primo e di secondo livello, tipo di personale, formazione e accreditamento sia della struttura che del personale, implementazione e monitoraggio della performance. Compatibilità con il sistema organizzativo generale dell’ospedale organizzato per intensità di cure. FASE 2 – GESTIONE DEL PAZIENTE : STROKE UNIT

24 24 QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CELEBRALE 1° FASE GESTIONE DEL PAZIENTE: 1) PRECOCE RICONOSCIMENTO DEI SINTOMI, 2) AVVIO URGENTE IN OSPEDALE, 3) TRATTAMENTO DELLA FASE ACUTA, 4) RICOVERO IN STROKE UNIT GESTIONE DEL PAZIENTE: 1) PRECOCE RICONOSCIMENTO DEI SINTOMI, 2) AVVIO URGENTE IN OSPEDALE, 3) TRATTAMENTO DELLA FASE ACUTA, 4) RICOVERO IN STROKE UNIT 2° FASE RECUPERO FUNZIONALE: 1) SPECIALIZZAZIONE RIABILITATIVA PERSEGUITA AL DOMICILIO E NEL TERRITORIO CON SUPPORTO RIABILITATIVO E PSICO-SOCIALE 2) SORVEGLIANZA CLINICA PER LE RECIDIVE (PREVENZIONE SECONDARIA) RECUPERO FUNZIONALE: 1) SPECIALIZZAZIONE RIABILITATIVA PERSEGUITA AL DOMICILIO E NEL TERRITORIO CON SUPPORTO RIABILITATIVO E PSICO-SOCIALE 2) SORVEGLIANZA CLINICA PER LE RECIDIVE (PREVENZIONE SECONDARIA) 3° FASE PREVENZIONE PRIMARIA: IDENTIFICAZIONE E TRATTAMENTO DEI FATTORI DI RISCHIO IL PROGETTO : IL DETTAGLIO PER OGNI FASE IL PROGETTO: FASE 3 FASE 3 – RECUPERO FUNZIONALE : STATO DELL’ARTE Una volta dimesso dall’ospedale per acuti, il paziente con deficit neurologici funzionalmente invalidanti dovrebbe essere avviato verso una struttura ospedaliera specializzata nella riabilitazione intensiva post- acuta dell’ictus. Alla fine di questo periodo il paziente viene dimesso al domicilio dove di norma devono essere attivate: la prosecuzione della riabilitazione in forma estensiva, il progressivo adattamento funzionale alle attività della vita quotidiana, il supporto psicologico, il monitoraggio clinico per la prevenzione delle recidive, ed infine il supporto sociale indispensabile per ridurre il disagio conseguente all’handicap ed il carico assistenziale e psicologico delle famiglie. Un approccio continuativo di tipo funzionale e psico-sociale deve essere garantito per tutta la vita.

25 25 QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CELEBRALE IL PROGETTO : IL DETTAGLIO PER OGNI FASE IL PROGETTO: FASE 3 Ulteriori esempi: 1) qualora alla dimissione da una stroke unit, il paziente non trovi rapida collocazione in una ulteriore struttura ospedaliera che sia in grado di proseguire la riabilitazione in forma intensiva, i risultati di una organizzazione a tipo stroke unit vengono ad essere in parte vanificati. 2) qualora alla conclusione della riabilitazione ospedaliera il paziente non venga preso in carico tempestivamente dai servizi territorial di riabilitazione, il beneficio funzionale ottenuto in ospedale rischia di essere annullato. E’ importante l’identificazione di una funzione case-manager che abbia il compito di guidare la transizione tra le varie fasi, controllandone i risultati. FASE 3 – RECUPERO FUNZIONALE : STATO DELL’ARTE

26 26 QUALITA’ E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON ICTUS CELEBRALE Valorizzazione tariffa (Euro) DRG 14 (ictus acuto non complicato) in Toscana rispetto ad altre regioni italiane Friuli Venezia Giulia5462 Umbria5237 Liguria5071 Bolzano (P.A.)4370 Valle d’Aosta4131 Lombardia3895 Lazio3891 Basilicata3890 Abruzzo3799 Piemonte3716 Emilia Romagna3708 Puglia3507 Veneto3480 Toscana2890


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