La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Patrizia PECILE LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA A.O.CAREGGI FIRENZE LE EMOCOLTURE.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Patrizia PECILE LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA A.O.CAREGGI FIRENZE LE EMOCOLTURE."— Transcript della presentazione:

1 Patrizia PECILE LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA A.O.CAREGGI FIRENZE LE EMOCOLTURE

2 EMOCOLTURA  N° richieste < reale importanza diagnostica  sepsi alta mortalità  aumentata incidenza sepsi

3 DISTRIBUZIONE (%) DEI LAB. PER N° DI EMOCOLTURE ESAMINATE IN GRANDI OSPEDALI (> 400 POSTI LETTO) * Goglio e al., Microbiologia Medica, 1992 N° Italia (1988) * (49 Osp.)69%14%10% 6% Italia (2001) (99 Osp.) 39%23%22%15% USA * (98 Osp.) 8% 40% 52% Indagine AMCLI APSI

4 EMOCOLTURA Dipende in modo inusuale dal comportamento del medico curante (tecniche sterili, scelta del n°, vol., frequenza) Dipende in modo inusuale dal comportamento del medico curante (tecniche sterili, scelta del n°, vol., frequenza) Dipende in modo inusuale dal giudizio clinico del medico curante ( stima della prob. della setticemia, stima del probabile patogeno, interpretazione del risultato) Dipende in modo inusuale dal giudizio clinico del medico curante ( stima della prob. della setticemia, stima del probabile patogeno, interpretazione del risultato)

5 EMOCOLTURA FASE PRE-ANALITICA FASE ANALITICA FASE POST-ANALITICA

6 EMOCOLTURA : risultato ottimale momento del prelievo momento del prelievo intervallo e numero dei campioni intervallo e numero dei campioni tecniche sterili tecniche sterili volume del prelievo volume del prelievo caratteristiche del mezzo di coltura caratteristiche del mezzo di coltura evidenziazione dello sviluppo evidenziazione dello sviluppo interpretazione del risultato interpretazione del risultato

7 suggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo EMOCOLTURA suggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo  Il prima possibile e prima della febbre (60-90 m)  I successivi nel giro di 1 h  un unico prelievo distribuito in 6 flaconi?  In corso di terapia subito prima della stessa  Intervalli molto lunghi per documentare una batteriemia continua

8 suggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo EMOCOLTURA suggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo  Un prelievo è raramente sufficiente  Due-tre prelievi batteriemia batteriemia intermittente  Quattro o più terapia antimicrobica pregressa terapia antimicrobica in atto se patogeno atteso è anche un comune contaminante

9 suggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo EMOCOLTURA suggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo  Sospetta sepsi, meningite, osteomielite, polmonite…. 2/3 prelievi distanziati circa 30’prima della terapia  Febbre di origine sconosciuta 2/3 prelievi nell’arco di 1h per 3gg consecutivi

10 suggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo EMOCOLTURA suggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo  Sospetta endocardite acuta 1°accertamento : 3 prelievi a distanza di circa 30’prima dell’inizio della terapia antibiotica Controlli successivi : 2/3 prelievi a distanza di circa 30’al 7°-14°-28° giorno

11 suggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo EMOCOLTURA suggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo  Sospetta endocardite sub-acuta o cronica 3 prelievi a distanza di circa 30’prima dell’inizio della terapia antibiotica 3 prelievi a distanza di circa 30’ dopo 24h

12 suggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo EMOCOLTURA suggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo  Pazienti con terapia antibiotica in atto 2 prelievi a distanza di circa 30’subito prima della somministrazione antibiotica. Ripetere per 3 gg  Pazienti con terapia antibiotica pregressa (1-2 settimane) 2 prelievi a distanza di circa 30’ per 3 gg consecutivi

13 suggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo EMOCOLTURA suggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo  Pazienti in età pediatrica 2 /3 prelievi nella giornata volume 1-5 ml

14 suggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo EMOCOLTURA suggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo  Disinfezione (cute, gomma del flacone)  Non prelevare da catetere  Prelevare da più zone

15 suggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo EMOCOLTURA suggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo RELAZIONE DIRETTA VOLUME / POSITIVITA’  Almeno 10 ml nella maggior parte dei casi  Bambini 1-5 ml  Rapporto ottimale campione/terreno

16 no si

17 suggerimenti per una corretta esecuzione EMOCOLTURA suggerimenti per una corretta esecuzione Rapporto con il clinico Istruzioni sulla formulazione della richiesta, indicazioni principali dell’esame, modalità di routine e speciali ecc. Ottenimento delle notizie cliniche rilevanti ai fini dell’emocoltura sospetto clinico (per es. endocardite) presenza cateteri sospetto patogeno (per es.brucella) nutrizione parenterale terapia antibiotica

18 suggerimenti per una corretta escuzione EMOCOLTURA suggerimenti per una corretta escuzione Tempi di incubazione Manuale almeno 7 giorni Automatico 5-7 giorni (vari autori propongono 5 giorni)

19 EMOCOLTURA Emocolture : tempo medio di positivizzazione Sistemi convenzionali Sistemi convenzionali 28% = 24 ore 28% = 24 ore 77% = 48 ore 77% = 48 ore Sistemi automatizzati Sistemi automatizzati 57% = 12 ore 57% = 12 ore 82% = 24 ore 82% = 24 ore Alonso C. e coll. 1996

20 EMOCOLTURA esigenze colturali diverse Miceti : prolungamento icubazione, flaconi specifici? Miceti : prolungamento icubazione, flaconi specifici? Brucella sp.: prolungamento incubazione (28gg) Brucella sp.: prolungamento incubazione (28gg)

21 EMOCOLTURA esigenze colturali diverse Leptospira sp. : solo nella 1° settimana di malattia prelievo eparinato (eparina od ossalato di Na ) semina in terreno specifico semina in terreno specifico incubazione T°ambiente lettura una volta a settimana per 6 settimane lettura una volta a settimana per 6 settimane

22 EMOCOLTURA esigenze colturali diverse Borrelia sp. : prelievo eparinato Borrelia sp. : prelievo eparinato semina in terreno specifico (Kelly) semina in terreno specifico (Kelly) incubare a 35° per 6 settimane lettura ogni settimana incubare a 35° per 6 settimane lettura ogni settimana Legionella sp. : la batteriemia non è frequente Legionella sp. : la batteriemia non è frequente

23 segni o segnali di positività EMOCOLTURA in caso di segni o segnali di positività (gram, acrid. orange) PREPARATO MICROSCOPICO (gram, acrid. orange) positivo + reperto chiaro : comunicazione ( positivo + reperto chiaro : comunicazione ( se il reperto non è chiaro o non ci sentiamo abbastanza sicuri meglio non fuorviare ed attendere la coltura) semina, antibiogramma diretto

24

25

26

27

28

29 segni o segnali di positività EMOCOLTURA in caso di segni o segnali di positività ANTIBIOGRAMMA DIRETTO Metodi più utilizzati manuali Evidenziare i principali meccanismi di resistenza (ESBL, METICILLINA…..) migliora assistenza e/o riduce i costi della degenza Attualmente non esistono metodi standardizzati e/o approvati

30 antibiogramma diretto EMOCOLTURA antibiogramma diretto AN CC AMC CTX NN CIP SXT IPM GM CAZ PIP TCC ATM OX TEC AM

31

32 Produzione di ESBL

33 segni o segnali di positività EMOCOLTURA in caso di segni o segnali di positività IDENTIFICAZIONE DIRETTA DEI MICRORGANISMI Attualmente non esistono metodi standardizzati e/o approvati

34 segni o segnali di positività EMOCOLTURA in caso di segni o segnali di positività Semina : Flaconi Ag. Sangue in aerobiosi e anaerobiosi Aerobi Selettivi (DEX e CNA) e miceti (microscopia) Anaerobi Ag. Cioccolato in CO2 identificazione e antibiogramma dell’ isolato conservazione dello stipite

35 EMOCOLTURA  Identificazione di specie secondo i metodi in uso in laboratorio  allestimento prove di sensibilità secondo i metodi in uso in laboratorio

36 EMOCOLTURA in caso di negatività Semine cieche durante o a fine incubazione? Manuale: nel tradizionale flacone di brodo è raccomandata da alcuni Autori quella a 48 e 72 ore e finale per molti Autori non portano vantaggi (costo/beneficio) Automatico: non indicate

37 EMOCOLTURA interpretazione risultati : falsi positivi % dei positivi = falsi positivi % dei positivi = falsi positivi 50% dei pazienti sottoposti ad emocoltura sono a basso rischio di batteriemia 50% dei pazienti sottoposti ad emocoltura sono a basso rischio di batteriemia > costo / laboratorio > costo / degenza > costo / laboratorio > costo / degenza prelevare emocolture a pazienti con basso rischio di batteriemia > rischio di falsi positivi

38 come EMOCOLTURA interpretazione risultati :come identificare i falsi positivi (aspetti clinici) Decorso clinico non tipico Decorso clinico non tipico Non riscontrata l’infezione primaria Non riscontrata l’infezione primaria con lo stesso isolato con lo stesso isolato Assenti i fattori di rischio per batteriemia Assenti i fattori di rischio per batteriemia Assenza di leucocitosi o deviazione a Assenza di leucocitosi o deviazione a sinistra sinistra

39 come EMOCOLTURA interpretazione risultati : come identificare i falsi positivi ( aspetti microbiologici ) Positività per flora cutanea Positività per flora cutanea Positività per flora polimicrobica Positività per flora polimicrobica Positività tardiva Positività tardiva

40 EMOCOLTURA giudizio di positività giorni di positività e positività multiple 1 giorno 1 giorno 2 giorni 2 giorni 3 giorni 3 giorni 4 o più giorni 4 o più giorni Più di un flacone positivo > probabilità di vera batteriemia

41 EMOCOLTURA interpretazione risultati : fal si negativi Terapia antimicrobica Terapia antimicrobica Germi "difficili" Germi "difficili" Germi con esigenze colturali diverse Germi con esigenze colturali diverse Micobatteri, Legionelle, Coxiella burneti, Clamidie, (Miceti), Forme L, Virus Micobatteri, Legionelle, Coxiella burneti, Clamidie, (Miceti), Forme L, Virus

42 EMOCOLTURA patogeni più rari (possibili falsi negativi) 5 % Gruppo HACEK ClamidieCoxiella burneti Borrelia burgdorferi Legionelle Micobatteri Rickettsie Erysipelothrix Rochalimaea henselae Gemella haemolysans Leptotrichia buccalis NVS

43 EMOCOLTURA (endocardite) nutritionally variant streptococci 5 % dei viridanti 5 % dei viridanti emocoltura positiva per streptococchi senza successivo sviluppo emocoltura positiva per streptococchi senza successivo sviluppo sensibilità ad antibiotici sensibilità ad antibiotici

44 : EMOCOLTURA : prove di sensibilità  stafilococchi  enterococchi  streptococchi viridanti  enterobatteri  non enterobatteri  anaerobi  miceti

45 Stafilococco Beta-lattamasi pos 90% meticillina R 60-90% meticillina R 60-90%Fluorochinoloni,aminoglicosidi,macrolidi,clindamicina Teicoplanina R (S.haemolyticus,S.epidermidis ) Vancomicina I streptogramine/oxazolidinoni streptogramine/oxazolidinoni R

46 Enterococco E.faecium E.faecalis E.faecium E.faecalis resistenza intrinseca: cefalosporine cefalosporine aminoglucosidi aminoglucosidi clindamicina, co-trimossazolo clindamicina, co-trimossazolo resistenza acquisita: alta R ad aminoglucosidi alta R ad aminoglucosidi produzione di b-lattamasi produzione di b-lattamasi R Vancomicina streptogramine R Vancomicina streptogramine R teicoplanina oxazolidinoni R teicoplanina oxazolidinoni

47 Enterococco ed emocoltura Penicillina o ampicillina Penicillina o ampicillina vancomicina vancomicina teicoplanina teicoplanina gentamicina (alto dosaggio) gentamicina (alto dosaggio) streptomicina(alto dosaggio) streptomicina(alto dosaggio) saggio della betalattamasi Oxazolinidoni, Chinopristina- dalfopristina

48 S.pneumoniae ed emocoltura Penicillina o oxacillina (1mcg/ml) Penicillina o oxacillina (1mcg/ml) ceftriaxone ceftriaxone imipenem imipenem vancomicina vancomicina

49 S.pneumoniae oxacillina > 20 mmS oxacillina > 20 mmS sensibilità a penicillina sensibilità a betalattamici (am, amc, fep, ctx, cro, ipm, mem ) sensibilità a penicillina sensibilità a betalattamici (am, amc, fep, ctx, cro, ipm, mem ) oxacillina <19mm MIC oxacillina <19mm MIC P CRO-CTX MEM

50 S.pneumoniae Ceftriaxone e cefotaxime meningei non meningei S < 0,5 mcg/ml S < 1 mcg/ml I 1 mcg/ml I 2 mcg/ml R > 2 mcg/ml R > 4 mcg/ml NCCLS 2002

51 Per penicillina, ampicillina, oxacillina non sono forniti i break-points da NCCLS per il metodo della diffusione MIC metodica indicata da NCCLS Streptococchi viridanti ed emocoltura Saggiare sempre penicillina o ampicillina Saggiare sempre penicillina o ampicillina

52 penicillina MIC > 0.25 mcg/ml ampicillina MIC > 0.5 mcg/ml Streptococchi viridanti ê la conoscenza della MIC è determinante per la scelta della terapia e della sua durata può richiedere associazione con aminoglicosidi

53 H.influenzae ed emocoltura ampicillina ( predittiva per amoxicillina ) una cefalosporina 3°generazione meropenem cloramfenicolo

54 H.influenzae beta-lattamasiTEM se negativa riportare come ampicillina/amoxicillina S

55 H.influenzae PRODUZIONE BL Resistenza occasionale CAF Tetraciclina SXT Rifampicina resistenza ampicillina

56 H.influenzae BNLAR beta-lattamasi negativa ampicillina/amoxicillina amoxi/clavul., ampicillina/sulb., CG2, cefemi R

57 Enterobatteri Penicilline, cefalosporine, monobattami R Carbapenemi, penicilline protette produzione di ESBL

58 Miceti ed emocoltura 5 fluocitosina 5 fluocitosina Amfotericina B Amfotericina B Fluconazolo Fluconazolo Itraconazolo Itraconazolo Chetoconazolo Chetoconazolo NCCLS, VOL 17 n

59 miceti fluconazolo 64 itraconazolo 1 fluorocitosina 32 SS dose dipendenteIR NCCLS

60 miceti MIC in agar  indaginosità  non approvati da NCCLS  No MFC  Costi elevati MIC in brodo macrometodo sistema riferimento sistema riferimento MFC MFC  indaginosità  Costi elevati MIC in brodo micrometodo approvazione NCCLS approvazione NCCLS MFC MFC facile esecuzione facile esecuzione costi medi costi medi

61 miceti E test Approvato NCCLS Approvato NCCLS  Terreni diversi per le varie molecole  No MFC  Difficoltà di lettura  Costi elevati Diffusione in agar  No MFC  Dischetti a concentrazione predefinita  Terreni diversi per le varie molecole  Difficoltà di lettura  Costi abbastanza elevati

62 miceti ATB fungus  Non approvato NCCLS  Mancanza triazoli  Mancanza valori di riferimento  No MFC  Concentrazione elevata per amfotericina Costi medi Costi medi

63 Anaerobi isolati da emocolture in soggetti con endocardite isolati da emocolture in soggetti con endocardite isolati da emocolture nelle batteriemie ricorrenti isolati da emocolture nelle batteriemie ricorrenti artriti settiche artriti settiche NCCLS consiglia di eseguire l’antibiogramma

64 Anaerobi Microrganismi da sottoporre ad antibiogramma specie o generi con profilo di sensibilità variabile specie o generi con profilo di sensibilità variabile ( B.fragilis, il genere Clostridium tranne C.perfringens, alcuni Gram negativi ) batteri molto virulenti batteri molto virulenti batteri isolati in coltura pura batteri isolati in coltura pura

65 Anaerobi Molecole da saggiare periodicamente cloramfenicolo cloramfenicolo penicillina protetta penicillina protetta imipenem imipenem metronidazolo metronidazolo Molecole da saggiare abitualmente clindamicina clindamicina penicillina penicillina alcune cefalosporine alcune cefalosporine

66 Patogeni emergenti Microrganismi uso antibiotici  Diminuizione dell’intervallo di cambiamento  Aumento del numero di microrganismi

67 Gram positivi a resistenza intrinseca a glicopeptidi Gram positivi a resistenza intrinseca a glicopeptidi Leuconostoc sp.** Erysipelothix rhusiopathiae* Gemella haemolysans Pediococcus sp.** Lactococcus sp.** Corynebacterium jk** E.caselliflavus/**gallinarum/flavescens Streptococcus milleri* Streptococcus bovis * Possibile resistenza o resistenza intrinseca a teicoplanina e/o vancomicina

68 Gram positivi inusuali isolati da sangue nel policlinico di Careggi Leuconostoc sp., Pediococcus sp  Habitat vegetali,terreno  Flora normale tratto GI  Solo pz immunocompromessi  Isolamento da sangue  R teico/vancomicina possono essere sensibili a IPM,CAF,GM,ma MICs a livelli di S intermedia per penicilline Lactococcus sp Lactococcus sp  Flora normale tratto GI  Solo pz immunocompromessi  Isolamento da sangue  Vanco S,penicilline MS

69 Gram positivi inusuali isolati da sangue nel policlinico di Careggi Corynebacterium jk  Setticemia,endocardit,infezioni tessuti molli  Habitat pelle,mucose trattoGI  Pazienti immunocompromessi  R intrinseca a betalattami,aminoglucosidi, teicoplanina teicoplanina


Scaricare ppt "Patrizia PECILE LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA A.O.CAREGGI FIRENZE LE EMOCOLTURE."

Presentazioni simili


Annunci Google