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Protocollo Ventilazione non invasiva nei neonati nCPAP, BiPAP, NIPPV, HHHFNC Tutor Prof.F.Raimondi & Dott.ssa Letizia Capasso AIF Dott.ssa D. Del Buono.

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1 Protocollo Ventilazione non invasiva nei neonati nCPAP, BiPAP, NIPPV, HHHFNC Tutor Prof.F.Raimondi & Dott.ssa Letizia Capasso AIF Dott.ssa D. Del Buono

2 NIV definizione Qualsiasi forma di supporto ventilatorio a pressione positiva applicato senza l’ausilio di un tubo endotracheale L’incidenza dell’RDS L’incidenza dell’RDS è inversamente proporzionale all'età gestazionale e al peso alla nascita: - 60% EG <28 settimane - 30% EG settimane - 34 settimane In Italia prevalenza stimata 30 casi su nati Prima applicazione in ambito neonatologico descritta sul NEJM 1971 Robbins Le basi patologiche delle malattie Nona edizione

3 Ventilazione meccanica non invasiva Nasal Continuous Positive Airway Pressure (nCPAP)Nasal Continuous Positive Airway Pressure (nCPAP) Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP)Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP) Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation (NIPPV)Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation (NIPPV) Heated Humified High –Flow Nasal Cannula (HHHFNC)Heated Humified High –Flow Nasal Cannula (HHHFNC)

4 Ventilazione meccanica invasiva:Ventilazione meccanica invasiva: complicanze Stenosi sottoglotticaStenosi sottoglottica Maggior rischio infettivoMaggior rischio infettivo Enfisema interstizialeEnfisema interstiziale Displasia broncopolmonareDisplasia broncopolmonare Ventilazione meccanica non invasiva: PERCHÉ ? Moretti C. Disturbi respiratori del neonato

5 Fornisce una pressione positiva continua per via nasale consentendo di: stabilizzare le vie aeree favorire il reclutamento alveolare  CFR garantire un’adeguato scambio gassoso con riduzione del lavoro respiratorio nCPAPNasal Continuous Positive Airway Pressure nCPAP Nasal Continuous Positive Airway Pressure Dispositivi di interfaccia Cannule binasali corte Maschera nasale Cannula nasofaringea

6 nCPAP alla Nascita CPAP PRECOCE A TUTTI I PRETERMINE ELBW ( ≤30 W EG), con successiva selettiva somministrazione di surfattante risulta in minore tasso di BPD/Morte quando paragonata al trattamento profilattico con surfattante (RR 1.12 CI P<0.05)** Liv Evidenza 1 Pretermine trattati con early CPAP non sono a rischio di outcome avversi se trattamento con surfattante è ritardato o non somministrato Liv Evidenza 1 Early CPAP può condurre a una riduzione della durata della VM e della terapia corticosteroidea post natale Liv Evidenza 1 Quando è necessario un supporto respiratorio con Ventilatore, la precoce somministrazione di surfattante seguita da rapida estubazione è preferibile (INSURE) Liv Evidenza 1

7 nCPAP alla Nascita

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9 Conclusioni Farmacoeconomia : i costi del surfattante ( Costo due fl 1,5 ml 80 mg/ml 1.280,32 euro) Risorse: Intubazione e VM non disponibili in tutti i punti nascita Morbidità e Mortalità a breve termine (riduzione durata VM, BPD E morte ) e a lungo termine CPAP precoce è una strategia efficace e sicura nella prematurità estrema ≤30 w EG alla stregua della somministrazione profilattica di surfattante associata alla VM

10 CPAP se applicata con 5 cm H2O in postestubazione riduce rischio di reintubazione (A) nCPAP come metodica di post estubazione nCPAP come metodica di post estubazione

11 IN PRATICA CPAP ALLA NASCITA : A Chi Drive respiratorio-/+ Età gestazionale, storia prenatale 1)Score di Jobe Bad Infant: senza drive respiratorio (spesso <25 wEG e/o storia prenatale negativa ) Marginal infant:drive respiratorio + (≥25 wEG e/o storia prenatale negativa) CPAP ed eventualmente INSURE Good infant: drive respiratorio +, ≥ 25 wEG, storia prenatale + CPAP ?

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13 Score di Silverman e Andersen per la valutazione del distress respiratorio nel neonato Parametro0 punti1 punto2 punti Retrazione toracica Sincrona minima depressione, l’addome si espande movimento ondoso Retrazioni intercostali Assentiappena visibilimarcate Retrazione al giugulo Assenteappena visibilemarcata Alitamento delle pinne nasali Assenteappena visibilemarcato Gemito espiratorio Assenteudibile con fonendoscopio udibile con le orecchie Come valutare RDS : Clinica 4-6:lieve- moderato >6 grave

14 STADIOCARATTERISTICHE: 1Opacità granulare disseminata e broncogramma aereo centrale. 2Opacità parenchimali più nette e broncogramma più esteso e visibile. 3Opacità più estese e confluenti. 4 Opacità diffusa e omogenea del polmone che maschera anche la silhouette cardiaca. Come valutare RDS : Radiologia

15 A) EAB : valori accettabili Ph> 7.2 PaO2 >50-60 mmHg con FiO2<.40 PaCo2 <55-65 mmHg B)Entità DR: PaO2/Fi O2 <0.75 patologico <0.3 severa insufficienza respiratoria Come valutare RDS : Scambio Gas Ematici

16 Quanto tempo monitorare strettamente il marginal infant ? “in fase precoce dell’RDS ” Come procedere: Surfattante con metodo INSURE

17 Indicazioni: In Sala Parto Early CPAP a tutti i pretermine≤ 30 w EG con buon drive respiratorio, e in tutti i pretermine>30 w EG con RDS Livello evidenza 1 (A) Trattamento RDS neonatale lieve/moderato Score Silverman 7.2 pCO2 <65 buon drive respiratorio (A) Postestubazione con PEEP ≥5 cmH20 (A) nCPAP:

18 Parametri: Iniziare con 4-6 cm H20 poi personalizzare in base della risposta clinica. Flusso 8-12 lt/min FiO2 tale da avere PaO mmHg e SaO % (A) Criteri di fallimento CPAP: FiO2>0.4 Acidosi respiratoria ph 65 mmHg Crisi di apnea/bradicardia >2-3 episodi per ora in paziente in trattamento con caffeina Desaturazioni frequenti Sa02<85%: ≥ 3 episodi/h che non rispondono all’ FiO2 Peggioramento clinico -  Rds grado moderato-grave : Score Silverman>6 Quando svezzare: ridurre progressivamente i valori della PEEP e della FiO2 e sospendere per valori <4 cmH20 e FiO2 <0.30

19 SLI Sustained Lung Inflaction Sala Parto: SLI Sustained Lung Inflaction Procedura che applica una Pressione di Picco Inspiratorio (PIP) alla nascita + 25 cmH2O per 15 secondi favorisce il reclutamento alveolare e la creazione di una CFR Per evitare collasso polmonare al termine espirazione viene applicata una Pressione di Fine Espirazione (PEEP ) +5 cm H2O Il dispositivo ottimale è il T-Piece Va collegato a maschera o tubo et Genera un Gradiente di Pressione che simula la fisiologia dei primi respiri del nato a termine e permette la Clearance liquido endoalveolare SLI+PEEP Ripetibile se persiste insufficienza respiratoria FiO La rapida risalita della FC e della SaO2 sono indici di efficacia della procedura Novità

20 SLI: Le evidenze

21 Bilevel Pressure airways positive (BiPAP) Fornisce due livelli di pressione continua alle vie aeree, quello superiore (IPAP) e quello inferiore (EPAP), che ciclano a tempo, generando così, tramite il differenziale pressorio (delta P), un volume corrente che migliora il reclutamento alveolare. Il paziente respira spontaneamente sui due livelli di pressione Passaggio può essere sincronizzato a seconda del dispositivo impiegato

22 Il setting iniziale consigliato è il seguente: EPAP 4-6 cmH2O IPAP 8-10 cmH2O Ti 1 sec (max o sec) FR atti/min

23 Indicazioni: Rescue dal fallimento INSURE in neonati EG<32 w o <1500gr dopo fallimento INSURE prima di ricorrere alla VM Studio su 60 bambini 22 controlli vs 38 casi RDS di grado lieve /moderato 1° scelta e riduce la durata del supporto, l’O2 dipendenza e i giorni di ricovero vs CPAP Bilevel Pressure airways positive (BiPAP) Lista et al P i c c o l i s t u d i B a s s a p o t e n z a

24 RDS di grado moderato /grave Indicazioni: Bilevel Pressure airways positive (BiPAP) non ci sono vantaggi INSURE/NBiPAP rispetto a INSURE/NSIPPV

25 Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) Aggiunge alla CPAP degli atti respiratori meccanici intermittenti a controllo di pressione ciclati a tempo Favorisce reclutamento alveolare e la stabilizzazione del polmone Vt Vm MAP SaO2 asincronia movimenti toraco addominali, le apnee, lo sforzo respiratorio mediante l’insufflazione intermittente del faringe Si imposta una FR di base, una PIP, una PEEP, un Ti e un Flusso

26 RDS del prematuro grado lieve /moderato Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) Prima forma di assistenza in neonati pretermine riduce necessità di ventilazione meccanica a 72 h Indicazioni:

27 RDS di grado moderato /grave Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) Indicazioni: INSURE seguita da NIPPV vs INSURE seguita da nCPAP non differenza

28 Apnea della prematurità frequente o grave ( 3-4 episodi/ora oppure >20 sec ) Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) Indicazioni: Più efficace della CPAP senza influenzare outcome a lungo termine

29 Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) Indicazioni: Assistenza ventilatoria post-estubazione La NIPPV sincronizzata riduce rischio fallimento all’estubazione del 32% rispetto alla CPAP con NNT 3 (A)

30 Criteri di fallimento NIPPV e reintubazione Quando svezzare dalla NIPPV

31 Heated Humified High Flow Nasal Cannula (HHHFNC) La maschera nasale della CPAP causa complicazioni traumatiche e limita l’interazione con i genitori lavoro respiratorio e resistivo Imprevedibiltà PEEP Le naso-cannule con flussi Ф> 2 lpm generano una Pressione di Fine Espirazione(PEEP) Relazione lineare tra Ф e PEEP tale che per Ф =8 lpm la PEEP ~ 4-6 cmH20 Formula di Wilkinson: pressione (cmH2O)= * (Ф lpm) -1.4* (kg) A parità di Ф le variabili che influenzano la PEEP sono 1)Peso neonato 2) Perdite da narici e bocca Ma l’ PEEP resta imprevedibile quindi Garanzia di sicurezza è diametro cannule nasali 50-60% delle narici tollerabilità, interazioni, economia, facilità impiego traumi,

32 Heated Humified High Flow Nasal Cannula (HHHFNC)

33 Indicazioni: Trattamento primario RDS o postestubazione: RCT 432 n wEG >1000 gr; = CPAP No differenze significative nel tasso fallimento e intubazione a 72 ore e negli effetti collaterali Heated Humified High Flow Nasal Cannula (HHHFNC)

34 FLUSSI Per bambini tra 1- 2 kg : 3 lpm tra 2-3 kg: 4 lpm > 3 kg: 5 lpm Aumento massimo di 3 lpm per fascia di peso (aumentare di 1 lpm quando FiO2 >10% o PCO2 >10 mmHg ) Impostazioni HHHFNC: SVEZZAMENTO: ridurre di lpm se FiO2<0.30 e PCO2 <55mmHg e SaO2 tra 90-95% per almeno 4 ore e in assenza di segni di RDS SOSPENSIONE: flusso <2 lpm CRITERI DI FALLIMENTO : stessi che per la CPAP DIAMETRO NASOCANNULE : Garanzia di sicurezza :50-60% delle narici FORNIRE GAS UMIDIFICATI E RISCALDATI

35 Flow Chart NIV alla nascita Pretermine ≤30 w EG Drive insufficiente e/o FC<100 e/o no profilassi CS materna Drive presente e FC >100 e Profilassi Cs materna+/- Valutazione Drive respiratorio FC Storia fetale CPAP / NIPPV con FiO2 tale da SpO2 target INSURE + CPAP /NIPPV Bad Infant si CPAP /NIPPV FiO2>0.4 - ph 65 - crisi di apnea/bradicardia >2 3 episodi/h con caffeina -Desaturazioni frequenti <85% ≤ 3/h che non rispondono all’aumento della FiO2 --Silverman>6 no Good +/ marginal -

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37 Flow Chart NIV trattamento RDS Drive insufficiente e/o FC<100 Drive presente e FC >100 Valutazione Drive respiratorio FC con Silverman>6 CPAP / NIPPV /HHHFNC/BIPAP con FiO2 tale da SpO % INSURE + CPAP /NIPPV/HHH FNC SI NO CPAP /NIPPV /HHHFN C/BIPAP Pretermine >30 w EG FiO2>0.4 - ph 65 - crisi di apnea/bradicardia >2 3 episodi/h con caffeina -Desaturazioni frequenti <85% ≤ 3/h che non rispondono all’aumento della FiO2 -Ecografia Polmonare Silverman>6

38 Criteri di svezzamento ri durre progressivamente i valori quando FR <20 (NIPPV) PIP≤14 cm7.2 PCO2<55 mmHg Silverman<4 Φ<2 lpm (HHHFNC)

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