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Dott. Paolo Sartori Azienda Ospedaliera San Martino Genova FIBRILLAZIONE ATRIALE EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOLOGIA TRATTAMENTO San Martino 17 Novembre 2011.

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1 Dott. Paolo Sartori Azienda Ospedaliera San Martino Genova FIBRILLAZIONE ATRIALE EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOLOGIA TRATTAMENTO San Martino 17 Novembre 2011

2 La Gestione del paziente con FA ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010

3 Valutazione preliminare Occorre valutare in primis le caratteristiche cliniche: -Età del paziente -Sintomi -Caratteristiche degli episodi Primo episodio Rari/frequenti Sostenuti/autolimitantesi Asintomatici o sintomatici -Durata dell’aritmia ( 48 h/ settimane/ mesi) - Presenza di cardiopatia e degli altri fattori di rischio cardioembolico - Valutare la presenza di altre aritmie alla base della fibrillazione FL.A-AVRT -AVRNT -WPW

4 (19 th Ann Scientific Sessions NASPE, 1998) Sintomatologia della Fibrillazione Atriale Sincope Intolleranza all’esercizio Pazienti (%) AnginaVertiginiDispnea Affaticabilità Palpitazioni

5 Classificazione dei sintomi ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010

6 Occorre valutare le caratteristiche ECGrafiche -Morfologia basale -Durata dei tempi di conduzione (PQ/QrS/QT) -Morfologia dell’aritmia clinica -Attività focale iterattiva (  se vera fa o tachicardia atriale focale) -Attività completamente disorganizzata -Meccanismi di rientro (alternanza con flutter atriale)

7 FIBRILLAZIONE ATRIALE

8 FLUTTER ATRIALE

9 TACHICARDIA ATRIALE MULTIFOCALE

10 TACHICARDIA ATRIALE FOCALE

11 Occorre valutare le caratteristiche ECOgrafiche -Morfologia basale -Diametri atriali e ventricolari -Pericardio -Cinetica regionale e funzione sistolica globale (FE%) -Alterazioni segmentarie  sospettare CAD -Alterazioni diffuse e ridotta FE -Alterazioni valvolari e doppler -Stenosi mitralica e/o aortica -Insufficienza mitralica e/o aortica -PAPs aumentate  TEP

12 La Gestione ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010

13 Profilassi tromboembolica

14 (The SPAF Investigators. AIM 1992; 116: 1 – 5) F.A. 4,5% Controlli 0,2% - 1,4% Incidenza annuale di complicanze tromboemboliche nella Fibrillazione Atriale

15 Prevalenza di Fibrillazione Atriale nello stroke 15% - 20% di tutti gli stroke

16 (Kannel et al. American Heart Journal 1983) (Kannel et al. American Heart Journal 1983) Incidenza di stroke associato a Fibrillazione Atriale Totale Studio ALFA 0,84,128,76,2 0,0 42,597,5142,9 0,06,78,120,336,214,7 Età Tasso di stroke x 1000 % di stroke con F.A. Senza F.A. Con F.A

17 CHADS 2 Congestive heart failure/LV dysfunction 1 Hypertension 1 Age >65 1 Diabetes mellitus 1 Stroke/TIA/thrombo-embolism 2 Maximum score 6

18 Risk factor-based approach expressed as a point based scoring system, with the acronym CHADS2 score CHADS2 score Patients (n = 1733) Adjusted stroke rate (%/year)a (95% confidence interval) (1.2–3.0) (2.0–3.8) (3.1–5.1) (4.6–7.3) (6.3–11.1) (8.2–17.5) (10.5–27.4)

19 CHA 2 DS 2 -VASc Congestive heart failure/LV dysfunction 1 Hypertension 1 Age >75 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/TIA/thrombo-embolism 2 Vascular disease 1 Age 65–74 1 Sex category (i.e. female sex) 1 Maximum score 9

20 CHA2DS2-VASc score Patients (n = 7329) djusted stroke rate (%/year)b % % % % % % % % % %

21 Approccio alla profilassi antitrombotica alla luce delle nuove linee guida Risk category CHA2DS2-VASc score Recommended antithrombotic therapy One ‘major’ risk > 2 OAC factor or >2 ‘clinically relevant non-major’ risk factors Either OACa or aspirin 75–325 mg daily. Preferred: OAC rather than aspirin. One ‘clinically relevant non-major’ risk factor 1 No risk factors 0 Either aspirin 75–325 mg daily or no antithrombotic therapy. Preferred: no antithrombotic therapy rather than aspirin.

22 HAS-BLED bleeding risk score H Hypertension 1 A Abnormal renal and liver function (1 point each) 1 or 2 S Stroke 1 B Bleeding 1 L Labile INRs 1 E Elderly (e.g. age >65 years) 1 D Drugs or alcohol (1 point each) 1 or 2 Maximum 9 points ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010

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24 Confronto efficacia Dabigatran con warfarin NEJM ;

25 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010

26 Pazienti sottoposti a PTCA ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010

27 La gestione ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010

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29 Profilassi antiaritmica

30 Classificazione Vaughan Williams / Farmaci AA Tipo IA Tipo IA Disopyramide Disopyramide Procainamide Procainamide Chinidina Chinidina Tipo IB Tipo IB Lidocaina Lidocaina Mexiletina Mexiletina Tipo IC Tipo IC Flecainide Flecainide Propafenone Propafenone Moricizina Moricizina Tipo II Tipo II Betabloccanti Betabloccanti Tipo III Tipo III Amiodarone Amiodarone Bretylium Bretylium Dronedarone Dronedarone Dofetilide Dofetilide Ibutilide Ibutilide Sotalolo Sotalolo Tipo IV Tipo IV Calcioantagonisti Calcioantagonisti

31 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010

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33 Class IA Quinidine gluconate mg Q 8-12 hrChronic renal failureCHF, liver failure Procainamide g Q 12 hr*Men, short-term therapyRenal failure, CHF, joint disease Disopyramide mg Q 12 hrWomenOlder men at risk for urinary retention, CHF, glaucoma, renal failure Class IC Flecainide mg Q 12 hrFailure of Class IA drugsCHF, CAD Propafenone mg Q 8 hrFailure of Class IA drugsCHF Class III Sotalol mg Q 12 hrFailure of IA or IC drugWhere beta blockade is May be used with mild- contraindicated moderate LV dysfunction Amiodarone1200 mg QD for 5 daysSevere LV dysfunction,Young patients, followed by 400 mg QD for failure of other drugs, pulmonary disease 1 month, then mg QD CHF, renal failure Many alternative dosing regimens Dronedarone400 mg bidsame Class I C>Qt NYHA III-IV DrugOral DoseUseful inAvoid in Farmaci per il controllo della ritmo cardiaco

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35 Farmaci per il controllo della frequenza cardiaca Adapted from Blackshear JL. Mayo Clin Proc. 1996;71: AgentAction Immediate IV dose Oral maintenance therapy Avoid use in DigoxinCardiac0.5 mg mg/day;WPW, HCM glycoside 0.25 mg in 4-6 h + renal failure 0.25 mg in 4-6 h DiltiazemCalcium20 mg (or mg/day;WPW, constipation, channelmg/kg) over 2 minhepatic peripheral edema, blocker+ 2nd bolusCHF allowed after 20 min + 5, 10, 15 mg/h infusion VerapamilCalcium5-10 mg every mg/day;Same as diltiazem, channel30 min or 5 mg/hhepatic risks with CHF blockerpossibly greater

36 Adapted from Blackshear JL. Mayo Clin Proc. 1996;71: AgentAction Immediate IV dose Oral maintenance therapy Avoid use in Propranololß-blocker mg every mg/day;Bronchospastic 5 min up to 5 mghepaticlung disease, totalCHF Metaprololß-blocker5 mg every 5 min mg/day;Same as up to 15 mg totalhepaticpropranolol Esmololß-blocker0.5 mg/kg/minNoneSame as load over 1 minpropranolol mg/ kg/min Farmaci per il controllo della frequenza cardiaca

37 Ablazione della FA Disertori M, et al. GIAC 2006 Linee Guida AIAC

38 Ablazione Transcatetere Pulmonary veins

39

40 RAOLAO Ablazione nodo AV ed impianto Pacemaker

41 Ablate and pace E’ un intervento palliativo che mira a ridurre e regolarizzare la frequenza ventricolare. Consiste nel creare un blocco atrio-ventricolare totale iatrogeno mediante ablazione della giunzione A-V previo impianto di PM definitivo (VVIR per FA cronica o DDDR con mode switching per FA parossistica/persistente) INDICAZIONI Pazienti severamente sintomatici con FA ad elevata frequenza ventricolare in cui la terapia farmacologica (amiodarone incluso) risulta poco efficace o scarsamente tollerata, specialmente in presenza di cardiomiopatia tachicardia-correlata.

42 La gestione

43 Paroxysmal AF Persistent AF Permanent AF Triggers Substrato Fattori modulanti Rimodellamento ACE- inhibitors ARBs Meccanismo della FA AADs

44 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010

45 PROFILASSI FARMACOLOGICA (farmaci non antiaritmici) Raccom.Evidenza ACE-inibitori IIa B Sartani IIa B Omega-3 IIb B Statine IIb B

46 Grazie della cortese attenzione


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