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PDTA TSA aggiornamento 2014 Revisione PDTA TSA 2014 Owner attuale Chirurgia E' nostro compito aggiornare istruzioni operative per l'esecuzione di ANGIO-TC.

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1 PDTA TSA aggiornamento 2014 Revisione PDTA TSA 2014 Owner attuale Chirurgia E' nostro compito aggiornare istruzioni operative per l'esecuzione di ANGIO-TC TSA ANGIO-RM TSA Eco-color-doppler TSA, in corso di revisione da parte della Medicina

2 PDTA TSA aggiornamento 2014

3 Carotid atherosclerosis score AHA (American Heart Association ) criteria Type I–II Spessore di parete quasi normale, senza calcificazioni. Type III ispessimento intimale diffuso o piccola placca eccentrica senza calcificazioni. Type IV–V centro della placca ricco di lipidi – necrotico circondato da tessuto fibroso con possibili calcificazioni Type VI placca complessa con possibili difetti di superficie, emorragia intraplacca o trombo Type VII lesione calcifica Type VIII placca fibrotica con o senza centro lipidico e possibili piccole calcificazioni.

4 PDTA TSA aggiornamento 2014 Ultrasound elastography protocol Ultrasound NIVE ( Ultrasound Non-Invasive Vascular Elastography) estimates the local deformation of a plaque induced by its natural cardiac pulsation. VALUTA LA PLACCA IN BASE ALLA SUA DEFORMABILITà ALLA NORMALE PULSAZIONE CARDIACA, A single operator performed all ultrasonic raw radiofrequency (RF) data sequence acquisitions, with an ES500RP system (Ultrasonix, Vancouver, Canada) equipped with a L14-5/38 linear array transducer. B-mode loop sequences from reconstructed RF data were acquired longitudinally at the level of the carotid bulb and plaque, over approximately 10 s. Blood pressure was recorded. The implemented NIVE algorithm consisted firstly of amanual segmentation of the plaque on the first image frame, followed by automatic adaptation of the initialised region through the time-varying sequence. E' STATA MISURATA LA PA, UNA VOLTA SCELTA LA SEZIONE CON LA PLACCA DA STUDIARE IL SISTEMA APPLICA L'ALGORITMO CHE NE VALUTA LA DEFORMABILITA' NEL TEMPO

5 PDTA TSA aggiornamento 2014

6 RIMODELLAMENTO DELLA PARETE VASALE DA PARTE DELLA PLACCA

7 PDTA TSA aggiornamento 2014 Placca stabile

8 PDTA TSA aggiornamento 2014 Placca instabile

9 PDTA TSA aggiornamento 2014 GLI AUTORI INDAGANO SULLA CAPACITA' DELL'ECOGRAFIA UNITA ALLA ELASTOSONOGRAFIA DI CARATTERIZZARE LE PLACCHE CAROTIDEE E PARAGONANO I RISULTATI ALLA RM AD ALTA RISOLUZIONE features of plaque vulnerability include: thin cap fibroatheroma, large lipid core, intimal spotty calcification, positive remodeling and intraplaque neovascularizations Anche in questo studio si valuta l'alto rischio in base alla presenza di UN CENTRO RICCO DI LIPIDI – NECROTICO CON SOVRASTANTE UN CAPPUCCIO INTIMALE FIBROSO SOTTILE, SI VALUTANO INOLTRE LE CALCIFICAZIONI INTIMALI, LA NEOVASCOLARIZZAZIONE ALL'INTERNO DELLA PLACCA E IL SUO RIMODELLAMENTO Characterisation of carotid plaques with ultrasound elastography: feasibility and correlation with high-resolution magnetic resonance imaging Cyrille Naim & Guy Cloutier & Elizabeth Mercure & François Destrempes & Zhao Qin & Walid El-Abyad & Sylvain Lanthier & Marie-France Giroux & Gilles Soulez 17 February 2013 # European Society of Radiology 2013

10 PDTA TSA aggiornamento 2014 E= misura della rigidità di un corpo è pari allo stress applicato (sigma) diviso per la deformazione del corpo (epsilon). Ogni tessuto possiede una propria curva di stress. Oltre un certo stress il corpo perde elasticità. Se il tessuto si modifica (es. parete arteriosa) si modifica la curva di stress E (Pascal units), which is a measure of tissue rigidity. It is equivalent to the stress applied to the tissue (σ, sigma) divided by the deformation of tissue (ε, epsilon). In a soft tissue, a defined stress σ will produce a deformation ε. In a more rigid tissue, the same stress σ applied will produce a smaller ε deformation. Hence each tissue has its signature stress-strain curve and rigidity.

11 PDTA TSA aggiornamento 2014 Immagine longitudinale di placca classificata come ulcerata con CEUS e a profilo regolare con TC. ECOGRAFIA STANDARD(A), COLOR-DOPPLER(B), TC mdc (C), CEUS (D). Placca nettamente ipoecogena intramurale di cui non si percepisce l'estensione con ecografia(A) al color-doppler (B)si evidenzia l'estensione della placca ma non si visualizza l'ulcera - visibile in (D) CEUS che dimostra un'ulcera di 2mm (freccia) non visibile ne' al color doppler (B) ne' alla TC con mdc(C) Usefulness of Contrast-Enhanced Ultrasound for Detection of Carotid Plaque Ulceration in Patients With Symptomatic Carotid Atherosclerosis Gerrit L. ten Kate, MD a, Anouk C. van Dijk, MD b, Stijn C.H. van den Oord, MD c,d, Burhan Hussain, MSc b, Hence J.M. Verhagen, MD, PhD e, Eric J.G. Sijbrands, MD, PhD a, Antonius F.W. van der Steen, PhD d, Aad van der Lugt, MD, PhD b, and Arend F.L. Schinkel, MD, PhD c, * 2013 Elsevier

12 PDTA TSA aggiornamento May;42(3): doi: / /a Quantitative analysis of carotid plaque vasa vasorum by CEUS and correlation with histology after endarterectomy. Vavuranakis M Vavuranakis M 1, Sigala F, Vrachatis DA, Papaioannou TG, Filis K, Kavantzas N, Kalogeras KI, Massoura C, Toufektzian L, Kariori MG, Vlasseros I, Kallikazaros I, Stefanadis C.Sigala FVrachatis DAPapaioannou TGFilis KKavantzas NKalogeras KIMassoura CToufektzian L Kariori MGVlasseros IKallikazaros IStefanadis C BACKGROUND: Intraplaque neovascularization and vasa vasorum (VV) proliferation contribute in the progression and rupture of atherosclerotic lesions. Contrast enhanced ultrasonography (CEUS) has been reported to attain data regarding intraplaque neovessels and VV. However, whether the detection of microbubbles by CEUS within atherosclerotic plaques truly represents microvessels is a point of concern. We aimed to evaluate stable and unstable carotid artery plaque (CAP) VV pattern by CEUS and its correlation with histology and immunochemistry. PATIENTS AND METHODS: Patients with CAP scheduled for plaque endarterectomy were enrolled. CAP was initially identified by conventional ultrasonography and subsequently CEUS (harmonic ultrasound imaging with simultaneous intravenous contrast agent injection) was performed. The recorded image loops were evaluated by a semi-automated method. Plaque specimens were excised and underwent histological and immunochemical (for CD34, Vascular Endothelial Growth Factor, CD68 and CD3 antibodies) analysis. RESULTS: Fourteen patients (67.6 ± 10.2 years, 10 males) with a 86.9 ± 11.5 % degree of carotid artery stenosis were evaluated. Histology showed that half of the plaques were unstable. Enhancement of plaque brightness on CEUS was significant for both stable and unstable plaque subgroups (p = for both). Immunochemistry showed that microvessels, as assessed by CD34 antibody, were more dense in unstable vs. stable plaques (36.6 ± 17.4 vs ± 7.2 respectively, p = 0.002). However, correlation between plaque brigthness enhancement on CEUS and microvessel density was significant only for stable (r = 0.800, p = 0.031) plaques. CONCLUSIONS: The identification of brightness enhacement during CEUS in carotid atherosclerotic plaques may not always reflect the presence of VV

13 PDTA TSA aggiornamento 2014 Pubblicazione accademica Contrast-enhanced ultrasound imaging of carotid plaque neovascularization is useful for identifying high-risk patients with coronary artery disease (English) By: Deyama J; Nakamura T; Takishima I; Fujioka D; Kawabata K; Obata JE; Watanabe K; Watanabe Y; Saito Y; Mishina H; Kugiyama K, Circulation Journal: Official Journal Of The Japanese Circulation Society [Circ J], ISSN: , 2013; Vol. 77 (6), pp ; Publisher: Japanese Circulation Society; PMID: ; La presenza di neovascolarizzazione intraplacca visualizzata con CEUS permette di identificare i pazienti con alto rischio coronarico Background: Contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in the carotid artery has potential as a technique for imaging plaque neovascularization. This study examined whether CEUS could provide information on the severity and instability of coronary artery disease (CAD). Methods and Results: A total of 304 patients with CAD and carotid plaque underwent CEUS examination of the carotid artery. Intraplaque neovascularization was identified on the basis of microbubbles within the plaque and graded as: G0, not visible; G1, moderate; or G2, extensive microbubbles. The complexity and extent of the coronary lesions were assessed angiographically. A higher grade of CEUS-assessed plaque neovascularization of the carotid artery was associated significantly with greater complexity (ρ=0.48 by Spearman's rank correlation test) and extent (ρ=0.51) of coronary lesions. G2 plaque neovascularization was a risk for acute coronary syndrome, independent of traditional risk factors (odds ratio 1.91, 95% confidence interval , P<0.01). Subgroup analysis showed that carotid CEUS-assessed neovascularization regressed in 12 (46%) of 26 plaques in patients during 6 months of statin treatment, whereas regression occurred in 2 (14%) of 14 plaques in patients not taking a statin (P=0.04, Chi-square test) La vascolarizzazione intraplacca si visualizza mediante la presenza di microbolle: G0= nessuna bolla ; G1 moderata presenza di microbolle; G2 Diffusa presenza di microbolle. I dati ottenuti sono stati confrontati con angiografia coronarica che ha evidenziato una correlazione statisticamente significativa con le lesioni coronariche. Inoltre in un sottogruppo si è valutato il grado di risposta al trattamento con statine dopo 6 mesi con una regressione nel 46% dei casi contro la regressione nel 14% dei casi senza trattamento farmacologico ( non si sa se solo con dieta) Pertanto si conclude che l'indagine con CEUS può dare informazioni sulla severità della malattia aterosclerotica e anche sulla risposta ai trattamenti. Conclusions: CEUS examination of the carotid artery may provide valuable information on the severity and instability of CAD and also the efficacy of antiatherosclerotic treatment.

14 PDTA TSA aggiornamento 2014 Progression of carotid intima-media thickness as predictor of vascular events: results from the IMPROVE study. Pubblicazione accademica (English) By: Baldassarre D; Veglia F; Hamsten A; Humphries SE; Rauramaa R; de Faire U; Smit AJ; Giral P; Kurl S; Mannarino E; Grossi E; Paoletti R; Tremoli E; IMPROVE Study Group, Arteriosclerosis, Thrombosis, And Vascular Biology [Arterioscler Thromb Vasc Biol], ISSN: , 2013 Sep; Vol. 33 (9), pp ; Publisher: Lippincott Williams & Wilkins; PMID: ; Objective: To investigate whether several different measures of carotid intima-media thickness (IMT) progression are associated with subsequent vascular events and whether such associations are independent of baseline carotid atherosclerotic profile and Framingham risk factors. Approach and Results: A longitudinal cohort study (the Carotid Intima Media Thickness [IMT] and IMT-Progression as Predictors of Vascular Events in a High Risk European Population study) was performed in 7 centers in 5 European countries (Finland, France, Italy, the Netherlands, and Sweden). Three thousand four hundred eighty-two subjects (median age 64.1 years; 47.8% men) with ≥ 3 vascular risk factors were recruited and monitored for a postprogression median follow-up of 21.5 months, during which time 129 subjects experienced a first vascular event (incidence of 20.4 per 1000 person-years). The 15th month progression of mean and maximum carotid IMT of the left and right common carotids, bifurcations, internal carotid arteries, and their composite measures, as well as the fastest IMTmax progression (Fastest-IMT(max-progr)) detected in the whole carotid tree regardless of location, were used in statistical analyses. All carotid IMT measures showed significant progression during the first 15 months (P<0.001), but only the Fastest-IMT(max-progr) was significantly associated with the risk of subsequent vascular events. The Fastest- IMT(max-progr) association persisted after Bonferroni correction for multiple comparisons and after adjustments for Framingham risk factors and pharmacological treatments (all P<0.005). The use of Framingham Risk Score in place of Framingham risk factors provided almost identical results (P=0.003). Conclusions: The Fastest-IMT(max-progr), a novel approach to assess carotid IMT ( Intima Media Thickness) progression, identifies focal increases of carotid IMT and, in contrast to other progression variables, is associated with cardiovascular risk., Database: MEDLINE Complete LA PROGRESSIONE RAPIDA DELL'ISPESSIMENTO DELLA PARETE VASOCLARE è ASSOCIATO CON AUMENTO DEL RISCHIO CARDIO VASCOLARE. STUDIO SU 3400 PERSONE CON RISCHIO VASCOLARE SUPERIORE A 3, IN 5 NAZIONI, CON UN CONTROLLO DOPO 15 MESI E CON FOLLOW-UP SUCCESSIVO MEDIAMENTE DOPO 21MESI, DURANTE QUESTO PERIODO 129 DI QUESTI HANNO SOFFERTO UN EVENTO AVVERSO - LO STUDIO DIMOSTRA UNA CORRELAZIONE STATISTICA CON LA VELOCITA' DI PROGRESSIONE DELL'ISPESSIMENTO DI PARETE

15 PDTA TSA aggiornamento 2014 Imaging of high-risk carotid artery plaques: current status and future directions Fonte: Neurosurgical Focus [Neurosurg Focus] 2014 Jan; Vol. 36 (1), pp.E1 Tipo di pubblicazione: Journal Article; Review In this paper, the authors review the definition of high-risk plaque as developed by experienced researchers in atherosclerosis, including pathologists, clinicians, molecular biologists, and imaging scientists. IN QUESTO ARTICOLO DEL GENNAIO 2014, GLI AUTORI HANNO RIASSUNTO LE OPINIONI SULLA DEFINIZIONE DI PLACCA ATEROSCLEROTICA INSTABILE – AD ALTO RISCHIO histological features include the presence of a lipid-rich necrotic core with an overlying thin fibrous cap, plaque inflammation, fissured plaque, and intraplaque hemorrhage. The extension of these histologically identified high-risk carotid plaque features to human in vivo MRI is reviewed as well. IMPORTANTE LA PRESENZA DI UN CENTRO RICCO DI LIPIDI – NECROTICO CON SOVRASTANTE UN CAPPUCCIO INTIMALE FIBROSO SOTTILE. LA FLOGOSI, LA FISSURAZIONE DELLA PLACCA E L'EMORRAGIA INTRAPLACCA Gli autori hanno rivisto molti articoli riguardanti la capacità della RM di individuare questi aspetti. the ability of these MRI-demonstrated high-risk carotid plaque features to predict the risk of ipsilateral carotid thromboembolic events is reviewed and compared with the risk assessment provided by simple carotid artery stenosis measurements. SI E' VALUTATA LA CAPACITA' DI PREVISIONE DEGLI EVENTI ISCHEMICI CEREBRALI, CONSIDERATE LE CARATTERISTICHE DELLA PLACCA VALUTATA CON RM, RISPETTO ALLA SEMPLICE VALUTAZIONE DEL GRADO DI STENOSI

16 PDTA TSA aggiornamento 2014 Lastly, future directions of high-risk carotid plaque MRI are discussed, including the potential for increased clinical availability and more automated analysis of carotid plaque MRI. The ultimate goal of high-risk plaque imaging is to design and run future multicenter trials using carotid plaque MRI to guide individual patient selection and decisions about optimal atherosclerotic treatment strategies. LA RICERCA MIRA A DEFINIRE LE FUTURE MODALITA' DI INDAGINE CON RM DELLA MALATTIA ATEROSCLEROTICA ANCHE IN PREVISIONE DI DEFINIRE UN TRIAL MULTICENTRICOVOLTO A STABILIRE UNA STRATEGIA OTTIMALE DI TRATTAMENTO DELLA STESSA

17 diagramma di misurazione di intensità di segnale. ( * è lume della carotide interna) In una scansione 3D-TOF (time of flight)sono state posizionate 3 ROI rispettivamente su: a) rumore di fondo, b) su muscolo superficiale e c) su muscolo profondo. Le stesse ROI sono state posizionate nelle seq. T1, PD(densità protonica) e T2. Rispettivamente al tempo 0 - A e dopo 6 mesi – B

18 Evoluzione del segnale nell'emorragia intraplacca IPH asintomatica della carotide interna sinistra in seq. 3D-TOF A) e in immagini T1 B) Ogni singola immagine confronta la parete dell'arteria carotide interna dal momento 0 fino all'ultimo controllo (al 18 °mese) L'intensità di segnale (SI) mostra un graduale decremento nel corso del tempo sia nelle seq 3D -TOF (freccia) che nelle seq T1 (testa di freccia) asterisco = lume della carotide interna; ECA =carotide esterna

19 Evoluzione del segnale nell'emorragia intraplacca IPH sintomatica della carotide interna sinistra in seq. 3D-TOF a) e in immagini T1 b) Ogni singola immagine confronta la parete dell'arteria carotide interna dal momento 0 fino all'ultimo controllo (al 18 °mese) L'intensità di segnale (SI) è costantemente alta nel corso del tempo sia nelle seq 3D -TOF (freccia) che nelle seq T1 (testa di freccia) asterisco = lume della carotide interna; ECA =carotide esterna

20 PDTA TSA aggiornamento 2014 AJR:196, May 2011 High-Resolution MRI of Carotid Plaque With a Neurovascular Coil and Contrast-Enhanced MR-Angiography: One-Stop Shopping for the Comprehensive Assessment of Carotid Atherosclerosis Stefano Tartari 1 Roberto Rizzati 1 Riccardo Righi 1 Anna Deledda 1 Katia Capello 2 Riccardo Soverini 3 Giorgio Benea 1 Tartari S, Rizzati R, Righi R, et al. 1 Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica, Azienda USL Ferrara, Via Cassoli 30, Ferrara, Italy. Address correspondence to S. Tartari 2 U.O. Staff Direzione Sanitaria, Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Venezie, Legnaro, Italy. 3 Dipartimento di Chirurgia, Ospedale del Delta, Azienda USL di Ferrara, Italy.

21 PDTA TSA aggiornamento 2014 Gyroscan Intera, Philips Healthcare 1,5T massima ampiezza del gradiente 33mT/m, max slew rate 180 T/m/s Bobina di quadratura Body e Bobina phased-array 16-channel SENSE head and neck I parametri di imaging sono stati i seguenti: b, 0 e 200 s / mm2 con gradienti DW applicati in tre direzioni ortogonali; TR / TE, 2500/50; matrice, 133 × 133; spessore di taglio 2 mm; gap, 0.2 mm; campo di vista (FOV), 20 cm; numero di sezioni, 12; numero di segnali acquisiti, 10; fattore SENSE 2; tempo di acquisizione, 256 secondi. prima dello studio, DWI è stato testato sugli stessi pazienti valutando varie acquisizioni-b del segnale pari a 0 e s / mm2- ; il valore di b pari a 200 s / mm2 sembrava essere adeguato per produrre immagini DW di qualità sufficiente. Crescendo il valore di b diminuisce ulteriormente la diffusione del segnale correlata a tessuti cellulari. L'acquisizione di imaging DW eco-planare può portare a una distorsione delle immagini, come: dropout, sfocatura, perdita di segnale La distorsione geometrica e il tempo di scansione possono essere migliorati dall'uso uso di imaging parallelo

22 PDTA TSA aggiornamento 2014 Prima dell'iniezione di un mezzo di contrasto, viene anche eseguita una sequenza T1-pesata per rilevare la IPH (emorragia intraplacca). I parametri tecnici di turbo spin-echo assiale T1 (400/9) con presaturazione, IR,turbo spin-echo fattore, 5; matrice, 216 × 190; spessore di strato di 3,5 mm; gap 0,35 millimetri; numero di sezioni, 9; tempo di acquisizione, 256 secondi; FOV, 15 centimetri; no SENSE. Il contrasto iniettato attraverso ago da 20 G, alla dose di 0,12 ml/Kg : gadofosveset trisodico (Vasovist Bayer, Shering Pharma), alla velocità di 1 ml/sec seguito da 15 ml di fisiologica. Il ritardo delle scansioni controllato con Bolus Track

23 Fig. 1—Atherosclerotic carotid plaque consisting of lipid-necrotic core (type A) mixed with intraplaque hemorrhage (IPH) in 69-year-old man. PLACCA CON CENTRO LIPIDICO NECROTICO E MORRAGIA INTRA PLACCA IPH A, Transverse diffusion-weighted image shows high-signal-intensity area (arrow) posterior to region of left common carotid artery bifurcation. Alto segnale in DW posteriore alla biforcazione della carotide sinsitra B, Axial fat-suppressed T1-weighted image reveals outer segment of plaque (arrow) with very high signal intensity, suggestive of IPH Seq assiale T1 con soppressione del grasso, alto segnale esterno alla placca(freccia) suggestivo di emorragia intra placca IPH.

24 C, Volume-rendered contrast-enhanced MR angiography image of supraaortic vessels shows severe stenosis of left internal carotid artery with focus of ulceration (arrow). RM con mdc, ricostruzione VR (volume rendering) dimostra la stenosi severa e l'ulcerazione della placca all'origine della carotide interna sx

25 D, Contrast-enhanced T1-weighted high-resolution isotropic volume examination image obtained in axial plane confirms highly stenosed carotid plaque. Internal carotid artery lumen is surrounded posteriorly by large deposit of material (arrow) with lower homogeneous signal intensity Seq assiale T1 con contrasto conferma la stenosi serrata, posteriormente alla stenosi si osserva un ampio deposito di materiale (freccia) con basso segnale omogeneo.

26 A, Transverse diffusion-weighted image shows small region of high signal intensity (arrow) medial to left carotid bifurcation. DW assiale identifica piccola regione con alto segnale (freccia) mediale alla biforcazione della carotide sx B, Axial fat-suppressed T1-weighted image shows eccentric plaque with medial region of high signal intensity (arrow) (intraplaque hemorrhage [IPH]). T1 con soppressione del grasso mostra placca eccentrica di altro segnale, per IPH (emorragia intraplacc) C, Contrast-enhanced T1-weighted high-resolution isotropic volume examination image obtained in axial plane shows medial region of material with relatively low signal intensity (white arrow) similar to that of muscular tissues; this finding is suggestive of soft plaque. On external wall of vessel small region is appreciable with very low signal intensity (black arrow) (i.e., calcification). Seq T1 dopo contrasto con soppressione del grasso mostra materiale di densità bassa simile al tessuto muscolare(suggestivo di placca molle) freccia bianca. La freccia nera indica una piccola calcificazione intimale

27 PDTA TSA aggiornamento 2014 REVIEW Imaging of atherosclerosis: magnetic resonance imaging Roberto Corti 1 - Valentin Fuster Cardiology, Cardiovascular Center, University Hospital Zurich, Ra¨mistrasse 100, CH-8091 Zurich, Switzerland; 2 The Mount Sinai Medical Center, New York, NY, USA The assessment of atherosclerotic burden by imaging techniques appears an essential tool for the identification of high-risk plaques and the risk stratification of the individual patients. The identification of asymptomatic individuals at risk for near-term atherosclerotic events to ensure optimal preventive treatment remains a challenging goal. La valutazione del carico aterosclerotico tramite tecniche di imaging appare uno strumento essenziale per l'identificazione di placche ad alto rischio e la per la quantificazione del rischio dei singoli pazienti. L'identificazione degli individui asintomatici a rischio di eventi aterosclerotici a breve termine per garantire un trattamento preventivo ottimale rimane un obiettivo impegnativo. The BioImage Study 11, as part of the High-risk Plaque (HRP) initiative, is a joint research and development effort whose ultimate objective is to determine cost-effective treatment strategies for individuals at intermediate or high cardiovascular risk and is aiming to evaluate the role of imaging in the assessment of individual cardiovascular risk. 75 Although not yet available for routine use, in vivo, high-resolution, multicontrast MRI remains the most promising method of non-invasively imaging plaques and characterizing the main plaque components. Intraplaque haemorrhage and the lipid-rich necrotic core are the best indicators of lesion severity currently visualized by highresolution MRI. Lo studio BioImage 11, nell'ambito dell'iniziativa placca ad alto rischio (HRP), è un progetto di ricerca che cerca di determinare il costo-efficacia delle strategie di trattamento degli individui ad intermedio o alto rischio cardiovascolare e mira a valutare il ruolo delle immagini nella quantificazione del rischio cardiovascolare individuale. Anche se non ancora disponibile per l'uso di routine la RM con contrasto d alta risoluzione, rimane il metodo più promettente non invasivo di imaging che consente la caratterizzazione delle principali componenti della placca. L'emorragia intraplacca e il core necrotico ricco di lipidi sono i migliori indicatori di gravità della lesione attualmente visualizzabili dalla RM ad alta risoluzione.

28 RM di placca aterosclerotica in paziente sintomatico. Una seq. Echo viene usata per localizzare la biforcazione della carotide (figura in alto a sx) e una seq TOF (time of flight) figura in alto a destra, consente la definizione della stenosi senza bisogno del contrasto. Seq. ad alta risoluzione dimostra la presenza di placca con grosso centro lipidico (freccia gialla nella seq T2) che determina marcata stenosi

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30 Magnetic resonance angiography demonstrating a subtotal stenosis of the right internal carotid artery (arrow) in a patient with acute stroke. High- resolution multicontrast imaging demonstrates a disrupted plaque with intraplaque haemorrhage as a cause of the subtotal obstruction (middle panels). Details of the cross-sectional multicontrast magnetic resonance images (four-fold enlargement) are provided in the right panels Angiografia a risonanza magnetica che dimostra una stenosi subtotale della carotide interna destra (freccia) in un paziente con ictus acuto. Le immagini con mezzo di contrasto ad alta risoluzione dimostrano una placca ulcerata con emorragia intraplacca che causa ostruzione subtotale (pannelli centrali). I dettagli (ingrandimento di quattro volte nei pannelli di destra). delle immagini a sezione trasversale

31 PDTA TSA aggiornamento 2014 Meta-analysis and systematic review of the predictive value of carotid plaque hemorrhage on cerebrovascular events by magnetic resonance imaging. Pubblicazione accademica (English) By: Saam T; Hetterich H; Hoffmann V; Yuan C; Dichgans M; Poppert H; Koeppel T; Hoffmann U; Reiser MF; Bamberg F, Journal Of The American College Of Cardiology [J Am Coll Cardiol], ISSN: , 2013 Sep 17; Vol. 62 (12), pp ; Publisher: Elsevier Biomedical; PMID: ; Objectives: This study sought to conduct a systematic review and meta-analysis to determine precise estimates of the predictive value of carotid intraplaque hemorrhage (IPH) as determined by magnetic resonance imaging (MRI) for cerebrovascular events. Background: There is emerging evidence that MR-based carotid atherosclerotic plaque assessment identifies high-risk features associated with cerebrovascular events. However, available data are based on smaller samples with heterogeneous source populations despite a promising value for noninvasive risk stratification. Methods: We searched PubMed, EMBASE, and the Cochrane Library through September 2012 for studies that followed >35 individuals after baseline MRI. Independent observers abstracted information on populations, MR techniques, outcomes, and study quality. Risk estimates of the presence of IPH for cerebrovascular events were derived in random effects regression analysis, and causes of heterogeneity were determined in meta-regression analysis. Results: We identified 8 eligible studies including 689 participants who underwent carotid MRI. The prevalence of IPH at baseline was high (49.0%). Over a median follow-up of 19.6 months, a total of 108 cerebrovascular events occurred (15.7% event rate). The presence of IPH was associated with an ∼ 6-fold higher risk for events (hazard ratio [HR]: 5.69; 95% confidence interval [CI]: 2.98 to 10.87). The annualized event rate in subjects with detectable IPH was 17.71% compared with 2.43% in patients without IPH. Meta-regression analysis showed symptomatic subjects had higher risks as compared with asymptomatic subjects (HR: 11.71, 95% CI: 5.17 to vs. HR: 3.50, 95% CI: 2.59 to 4.73, p = ), Also, differences were observed for sex and sample size (all p < 0.01), with moderate visual publication bias due to missing smaller sample-size studies (p = 0.18). Conclusions: Presence of IPH on MRI strongly predicts cerebrovascular events. Homogenization of future studies is warranted to allow for sufficient assessment of level of evidence for intervention trials. Copyright © 2013 American College of Cardiology Foundation. Published by Elsevier Inc. All rights reserved., Database: MEDLINE Complete

32 Axial image on cervical CTA of the right internal carotid of a 67-year-old patient with an acute atherosclerotic stroke at the middlecerebral artery territory. CTA was performed at the day of symptom onset. An occluded internal carotid with a hypodense lumen (longarrow) and a ring of contrast enhancement at the vascular wall (shortarrows) is shown. EC external carotid, JV jugular vein Immagine assiale della carotide interna destra di un paziente di 67 anni con ictus nel territorio dell'arteria cerebrale media. TC è stata eseguita nel giorno di insorgenza dei sintomi. Viene visualizzata la carotide interna occlusa con lume ipodenso (freccia lunga) e un anello di contrast enhancement della parete vascolare (freccia corta). CE carotide esterna, JV vena giugulare CT angiography helps to differentiate acute from chronic carotid occlusion: the “carotid ring sign” Angio-TC aiuta a differenziare occlusione carotidea acuta dalla cronica: il "segno dell'anello carotideo" Patrik Michel & George Ntaios & Montserrat G. Delgado & Daniel C. Bezerra & Reto Meuli & Stefano Binaghi Neuroradiology (2012) 54:139–146 They looked for (a) hypodensity in the carotid artery (thrombus), (b) contrast within the carotid wall (vasa vasorum), (c) the site of the occluded carotid, and (d) the “carotid ring sign” (defined as presence of a and/or b). Gli autori hanno ricercato nei casi revisionati: (a) ipodensità nella carotide (trombo), (b) contrasto all'interno della parete carotidea (vasa vasorum) (c) il sito della carotide occlusa, e (d) il “segno dell'anello carotideo" (definito come presenza di a e/o b).

33 PDTA TSA aggiornamento 2014 Vasa vasorum enhancement on computerized tomographic angiography correlates with symptomatic patients with 50% to 70% carotid artery stenosis. Autore: Romero, Javier MRomero, Javier M; Pizzolato, Raffaella; Atkinson, Wendy; Meader, Anna; Jaimes, Camilo; Lamuraglia, Glenn; Jaff, Michael R; Buonanno, Ferdinando; Almandoz, Josser Delgado; Gonzalez, Ramon GPizzolato, RaffaellaAtkinson, WendyMeader, AnnaJaimes, CamiloLamuraglia, GlennJaff, Michael RBuonanno, FerdinandoAlmandoz, Josser DelgadoGonzalez, Ramon G Departments of Radiology (J.M.R., R.P., W.A., A.M., C.J., R.G.G.), Surgery (G.L.), Cardiology (M.R.J.), and Neurology (F.B.), Massachusetts General Hospital, Harvard University, Boston (STROKE), 2013 Dec; 44 (12): CONCLUSIONS: In patients with 50% to 70% ICA stenosis, VV enhancement recognized on computed tomographic angiography is strongly associated with acute neurological symptoms compared with calcified and nonenhancing-noncalcified arterial plaques. This finding may aid in the identification of patients at increased risk for ischemic stroke within populations with the same degree of stenosis L'enhancement dei vasa vasorum visibile nei pazienti sintomatici con stenosi carotidea dal 50 al 70% CONCLUSIONI: nei pazienti con stenosi tra il 50% al 70%,l'enhancement dei VV visibile in angio-TC è fortemente associato con sintomi neurologici acuti rispetto a placche arteriose calcifiche e e a quelle non calcifiche e senza enhancement di parete. Questo risultato può essere di aiuto nella identificazione di pazienti ad aumentato rischio di ictus ischemico nelle popolazioni con lo stesso grado di stenosi

34 Sequential change of an in-stent hypodense area. a Paraaxial image at 2 weeks following CAS demonstrating hypodense area (1.3× 3.2 mm) between the stent and the perfused lumen on the dorsal Wall. b On a paraaxial image at 8 weeks following CAS, hypodense area between the stent and the perfused lumen on the dorsal wall declined to 1 mm in thickness. c On a paraaxial image at 6 months following CAS, a hypodense area between the stent and the perfused lumen is no longer discernible. d On a paraaxial image at 12 months following CAS, a circumferential layer of hypodense area could be observed (1.1 mm in thickness), while the perfused lumen remained stable due to the expansion of the stent Follow-up study on in-stent thrombosis after carotid stenting(CAS)using multidetector CT angiography Hirotaka Watarai & Yasuhiko Kaku & Mikito Yamada & Jouji Kokuzawa & Toshiki Tanaka & Takashi Andoh & Toru Iwama Neuroradiology (2009) 51:243–251

35 PDTA TSA aggiornamento 2014 Con Aquarius possiamo analizzare automaticamente la placca? E' affidabile la misurazione? Fornisce qualche elemento che possiamo aggiungere al referto ?

36 PDTA TSA aggiornamento 2014 Bisogna stabilire il punto esatto dove desideriamo la misurazione.

37 PDTA TSA aggiornamento 2014 Il sistema propone la silhouette della parete interna ed esterna del vaso, che possiamo modificare.

38 PDTA TSA aggiornamento 2014 Una volta accettate le misure, il sistema evidenzia una mappa colorata a seconda delle densità secondo intervalli di valori in HU (unità Hounsfield)

39 PDTA TSA aggiornamento 2014 Nel dettaglio sono riportati: il volume della parete e i volumi dei tessuti con valori di densità compresi negli intervalli.

40 PDTA TSA aggiornamento 2014 Con Aquarius possiamo analizzare la placca? Si E' affidabile la misurazione? Si Fornisce qualche elemento che possiamo aggiungere al referto ? ? ?

41 La qualità delle immagini angio-TC ed angio-RM è stata valutata con i seguenti criteri: ottimale (enhancement omogeneo e precisa delineazione del vaso, assenza di artefatti da movimento), adeguata (enhancement omogeneo e precisa delineazione del vaso, possibile presenza di artefatti da movimento non condizionanti le misurazioni), sub-ottimale (enhancement disomogeneo con scarso segnale intraluminale e scarsa delineazione della parete, artefatti da movimento condizionanti le misurazioni). L’aspetto della placca è stato valutato all’interfaccia con il lume vasale: la placca è stata definita irregolare in presenza di piccole irregolarità superficiali, non misurabili, senza evidenza di una vera e propria nicchia parietale e ulcerata quando si è evidenziata una profonda ulcera a nicchia con profili netti. Aquarius Thin Client; TeraRecon, San Matteo, California, USA) ed i lettori hanno interagito in tempo reale con i set di dati usando ricostruzioni a massima intensità proiettiva (MIP) per identificare il sito di stenosi ed una ricostruzione multiplanare semplice e centroluminale (MPR e c- MPR) al fine di quantificare il grado di stenosi. – sono stati indirizzati ad endoarterectomia i pazienti con basso rischio operatorio, stenosi particolarmente lunghe (>20 mm), placche potenzialmente instabili ed a rischio emboligeno durante procedura endovascolare (sintomatologia ipsilaterale o ulcere ben evidenti), placche concentriche calcifiche a rischio di rottura durante l’espansione degli stent; – sono stati indirizzati a trattamento endovascolare i pazienti con alto rischio operatorio, stenosi corte (<20 mm), placche regolari o irregolari ma comunque presumibilmente a basso rischio emboligeno durante la procedura endovascolare. Accuratezza diagnostica nella valutazione della stenosi carotidea di eco-color Doppler, angio-TC ed angio-RM con mezzo di contrasto intravascolare: valutazione comparativa dell’accuratezza diagnostica con DSA in 170 pazienti M. Anzidei 1 A. Napoli 1 F. Zaccagna 1 P. Di Paolo 1 L. Saba 2 B. Cavallo Marincola 2 C. Zini 1 G. Cartocci 1 L. Di Mare 1 C. Catalano 1 R. Passariello 1 Radiol med (2012) 117:54–71 1 Department of Radiological Sciences, University of Rome “La Sapienza”, Viale Regina Elena 324, Rome, Italy 2 Department of Radiology, Azienda Ospedaliera Universitaria (A.O.U.) Cagliari, Polo di Monserrato, Italy

42 Riassunto Obiettivo L’obiettivo di questo studio è stato di valutare prospetticamente l’accuratezza dell’eco-color Doppler (ECD), dell’angiografia con risonanza magnetica (angio-RM), ottenuta con sequenze di primo passaggio (PP) ed allo stato stazionario (SS) e dell’angiografia con tomografia computerizzata (angio-TC) nella diagnostica della stenosi carotidea utilizzando l’angiografia con sottrazione digitale (DSA) come metodica di riferimento. Materiali e metodi Centosettanta pazienti sintomatici e con sospetta stenosi carotidea sono stati sottoposti ad ECD, angio-RM, angio-TC e DSA. Accuratezza, sensibilità, specificità, valore predittivo positivo (VPP) e valore predittivo negativo (VPN) sono stati calcolati per ECD, angio-RM ed angio-TC. Le differenze di performance tra le metodiche sono state valutate utilizzando il test di McNemar, il test di Wilcoxon e l’analisi delle curve receiver operating characteristic (ROC) (p<0,05). Inoltre il valore di stenosi attribuito dalla valutazione dell’ECD, dell’angio-RM e dell’angio-TC è stato confrontato con il valore della DSA tramite regressioni lineari. Risultati Sono state valutate 336 biforcazioni carotidee. Per la valutazione del grado di stenosi è stata calcolata l’area sotto la curva (AUC) delle quattro metodiche che è risultata: ECD 0,85±0,02, angio-RM PP=0,982±0,005, angio-RM SS=0,994±0,002 ed angio-TC=0,997±0,001 con sostanziale equivalenza tra angio-TC ed angio- RM (p=0,0174) ed una differenza statisticamente significativatra l’ECD e le altre metodiche (p<0,001). Per la valutazione della morfologia di placca l’analisi delle AUC delle quattro metodiche ha evidenziato una sostanziale equivalenza tra angio-TC ed angio-RM con SS, ma ha evidenziato una lieve differenza di entrambe le metodiche nei confronti dell’angio-RM con PP (p=0,04) e dell’ECD (p=0,038). La valutazione delle ulcere ha evidenziato una differenza statisticamente significativa tra l’angio-RM e l’angio-TC (p=0,04–0,046) e l’ECD (p=0,019). Conclusioni L’angio- TC è la metodica più affidabile con una leggera superiorità diagnostica rispetto all’angio-RM (97% vs. 95% per le sequenze SS e 92% per le sequenze PP) ed una superiorità molto marcata rispetto all’ECD (97% vs. 76%). L’angio-RM con l’utilizzo delle sequenze allo stato stazionario ottenute con mezzo di contrasto intravascolare ad alta relassività tende sostanzialmente ad eguagliare l’accuratezza dell’angio-TC.

43 PDTA TSA aggiornamento 2014 Cross-sectional area for the calculation of carotid artery stenosis on computed tomographic angiography (English) By: Carnicelli AP; Stone JJ; Doyle A; Chowdhry AK; Mix D; Ellis J; Gillespie DL; Chandra A, Journal Of Vascular Surgery [J Vasc Surg], ISSN: , 2013 Conclusions: These data support the use of CTA as an accurate method of calculating carotid artery stenosis

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45 2012 Jun;28(5): Int J Cardiovasc Imaging.Int J Cardiovasc Imaging. Carotid stenosis evaluation by 64-slice CTA: comparison of NASCET, ECST and CC grading methods The degree of stenosis measured with the NASCET method had the lowest value, while the corresponding values measured with the ECST and CC methods were close to each other IL GRADO DI STENOSI MISURATO CON NASCET HA IL VALORE PiU' BASSO MENTRE I VALORI MISURATI CON ECST E CON IL METODO DELLA CAROTIDE COMUNE SI EQUIVALGONO

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47 All'inizio di ogni esame contrastografico (RM e TC ma anche ev CEUS) riportare dose, concentrazione e tipo di contrasto usati. L'esame dei tronchi sovra aortici deve cercare di comprendere una valutazione anche delle aa succlavie e vertebrali dove visibili (TC - RM) E' necessario dare una valutazione della placca riscontrata, descrivere estensione e caratteristiche della stessa, massimo grado di stenosi (con tutte le metodiche), in particolare in RM E TC specificando se secondo metodo NASCET, ECST o della CAROTIDE COMUNE. In Angio-TC si deve riportare la dose: DLP mGy/cm. L'acquisizione deve comprendere l'arco aortico e il poligono di Willis. Una valutazione TC encefalo dovrebbe far parte dell'indagine. In angio-RM la descrizione deve essere preceduta dalla specificazione delle sequenze sulle quali è stata fatta la valutazione del grado di stenosi e la valutazione della placca.

48 PDTA TSA aggiornamento 2014 ANGIO-TC per lo studio deI TRONCHI SOVRA AORTICI (indagine richiesta per “...”) -dose erogata: DLP (dose length product) pari a.. mGy-cm- Indagine eseguita dopo somministrazione e.v. di... cc di mdc iodato alla concentrazione di..mg/ml Scansione volumetrica condotta dall'arco aortico alla base cranica con ricostruzioni MIP/VR 3D Come di norma l'emergenza dei tronchi sovra aortici ( descrivere eventuali anomalie) i vasi sono di calibro nei limiti senza alterazioni di parete ( descrivere anche calcificazioni all'origine). A destra: regolare il bulbo carotideo, e il calibro della carotide interna (ovvero descrivere percentuale di area di stenosi del..% secondo il metodo NASCET del..% secondo il metodo ECST ; con placca (descrivere caratteristiche della placca ; centro lipidico- necrotico, cappuccio fibroso, calcificazioni, e suo spessore ) estesa per..mm Come di norma il tratto intracranico (ovvero calcificazioni dei sifoni carotidei) A sinistra : regolare il bulbo carotideo, e il calibro della carotide interna (ovvero descrivere percentuale di area di stenosi del..% secondo il metodo NASCET del..% secondo il metodo ECST ; con placca (descrivere caratteristiche della placca ; centro lipidico- necrotico, cappuccio fibroso, calcificazioni, e suo spessore ) estesa per..mm Come di norma il tratto intracranico (ovvero calcificazioni dei sifoni carotidei) Arterie vertebrali pervie, di normale calibro (ovvero descrivere dominanza) Non alterazioni del poligono di Willis e delle rispettive branche di suddivisione intracraniche che conservano regolare decorso e calibro TAC CEREBRALE Non alterazioni tomodensitometriche, con caratteri di attualita', in sede sotto-ne' sopra-tentoriale. Nei limiti della norma, in rapporto all'eta', il sistema ventricolare e gli spazi subaracnoidei.

49 PDTA TSA aggiornamento 2014 ANGIO-RM per lo studio dei TRONCHI SOVRA AORTICI (indagine richiesta per "...") Indagine eseguita dopo somministrazione e.v. di... (scrivere nome del farmaco e concentrazione del principio attivo)..cc Sequenze assiali : (quali sequenze) coronali (quali sequenze) con ricostruzioni MIP 3D Come di norma l'emergenza dei tronchi sovra aortici ( descrivere eventuali anomalie) i vasi sono di calibro nei limiti senza alterazioni di parete ( descrivere anche calcificazioni all'origine- anche delle aa succlavie). A destra: regolare il bulbo carotideo, e il calibro della carotide interna (ovvero descrivere percentuale di area di stenosi del..% secondo il metodo NASCET del..% secondo il metodo ECST ; con placca (descrivere caratteristiche della placca ; centro lipidico-necrotico, cappuccio fibroso, calcificazioni, e suo spessore ) estesa per..mm Come di norma il tratto intracranico (ovvero calcificazioni dei sifoni carotidei) A sinistra : regolare il bulbo carotideo, e il calibro della carotide interna (ovvero descrivere percentuale di area di stenosi del..% secondo il metodo NASCET del..% secondo il metodo ECST ; con placca (descrivere caratteristiche della placca ; centro lipidico-necrotico, cappuccio fibroso, calcificazioni, e suo spessore ) estesa per..mm Come di norma il tratto intracranico (ovvero calcificazioni dei sifoni carotidei) Arterie vertebrali pervie, di normale calibro (ovvero descrivere dominanza) Non alterazioni del poligono di Willis e delle rispettive branche di suddivisione intracraniche che conservano regolare decorso e calibro RM CEREBRALE s/c mdc Non si osservano alterazioni focali ne' elementi con anomalo incremento del segnale dopo somministrazione di gadolinio e.v. a livello del tessuto encefalico sovra e sottotentoriale. Sistema ventricolare in asse, di normali morfologia e dimensioni. Come di norma le cisterne della base, le scissure Silviane e le circonvoluzioni della volta.


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