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Il finanziamento dei servizi sanitari e sistemi sanitari comparati Aspetti teorici ed applicazioni al caso italiano.

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Presentazione sul tema: "Il finanziamento dei servizi sanitari e sistemi sanitari comparati Aspetti teorici ed applicazioni al caso italiano."— Transcript della presentazione:

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2 Il finanziamento dei servizi sanitari e sistemi sanitari comparati Aspetti teorici ed applicazioni al caso italiano

3 Piano della lezione Saper riconoscere un sistema di finanziamento: classificazione dei sistemi sanitari, il mix di finanziamento italiano ed Europeo. Esercizio Dilemmi a livello macroeconomico La ripartizione dei rischi tra diversi finanziatori: risk- sharing e criteri di ripartizione. Esercizio Il finanziamento del sistema sanitario italiano: ruolo dello Stato, delle Regioni, i Fondi Integrativi e il federalismo La distribuzione dei costi di finanziamento della sanità e la protezione del reddito nei vari sistemi sanitari Il ciclo politico-elettorale Dilemmi a livello microeconomico

4 Saper riconoscere un sistema di finanziamento della sanità

5 Classificazione dei sistemi sanitari Esistono vari tipi di classificazione dei sistemi sanitari:  Uno di essi si riferisce alla sola natura della fonte di entrata “principale”. I quattro modelli di finanziamento sono: 1. Privatistico 2. Volontaristico-caritativo 3. Sicurezza Sociale 4. Pubblico con fiscalità generale  Un altro (metodo OCSE) insiste sia sulla natura del finanziamento (volontario o obbligatorio) che sul metodo di pagamento dei fornitori dei servizi medici. Abbiamo sette modelli: 1. Modello “spese di tasca propria” 2. Modello “rimborso”, distinto a sua volta in privato (assicurazioni) e pubblico (mutue). 3. Modello “contratto”, distinto a sua volta in privato (prevalentemente associazioni) e pubblico (mutue). 4. Modello “integrato”, distinto a sua volta in privato (assicurazioni o associazioni) e pubblico (sistemi sanitari nazionali).

6 Classificazione dei sistemi sanitari 2 Un terzo metodo distingue tra: sistema mutualistico-continentale, tipico dei paesi dell’Europa Centrale, caratterizzato da mutue di tipo rimborso o contratto, e finanziato prevalentemente con contributi sociali sistema nordico-atlantico, di tipo integrato (SSN), e finanziato prevalentemente con fiscalità generale. Un quarto metodo di classificazione è il seguente: Figura 14.2 tratta da A. Brenna “Manuale di Economia Sanitaria” CIS editore, Milano Titolarità dei servizi Pubblica Sociale Volontaristica Privata o caritativa Fonte di finanziamento Pubblica Al A2 A3 A4 Sociale B1 B2 B3 B4 Volontaristica C1 C2 C3 C4 o caritativa Privata Dl D2 D3 D4

7 Classificazione dei sistemi sanitari 3 Bisogna sempre distinguere tra “Titolarità dei servizi”, o sottosistema della fornitura e “Fonte di finanziamento” o sottosistema del finanziamento. Ad esempio, il medico di base, in Italia, appartiene alla casella A4, essendo finanziato pubblicamente, ma essendo di fatto un libero professionista, cioè un privato. Ogni casella può essere piena o vuota:  Il sistema privatistico (puro) occupa “prevalentemente” la casella D4  Il sistema volontaristico-caritativo (puro) occupa la C3, ma anche la C4 (e in subordine la C2)  Il sistema di sicurezza sociale (puro) è presente nella B1, B2, B4 (e in subordine B3)  Il sistema pubblico (puro) si sviluppa prevalentemente nella A1, ma anche nella A4, A2 (e in subordine nella A3) In pratica tutti i sistemi sono non puri, ed occupano pertanto caselle di righe differenti dalla forma di finanziamento prevalente (ad esempio i sistemi di sicurezza sociale hanno spesso una componente privatistica in D4) Conclusione; il finanziamento ha spesso due aspetti: dal cittadino al “terzo pagante” o ai fornitori dei servizi medici, e dal “terzo pagante” ai fornitori dei servizi medici o al cittadino, mentre l’erogazione ha almeno tre possibili agenti: pubblico, privato, sociale.

8 Il problema del terzo pagante Ogni qualvolta nel finanziamento della sanità abbiamo a che fare con un “terzo pagante” abbiamo che il problema del pagamento dei fornitori di servizi sanitari (medici, ospedali, laboratori di analisi, ecc.), viene scisso in almeno due fasi:  Il pagamento dal cittadino al terzo pagante  Il pagamento dal terzo pagante al fornitore Nella pratica il problema è ancora più complesso in tutti i sistemi in cui vi è un “sistema sanitario nazionale”: infatti, chi raccoglie i fondi dai cittadini non è lo stesso agente od ufficio di chi distribuisce i fondi ai fornitori, e sono quindi necessari ulteriori passaggi (ad esempio dallo Stato alle regioni, dalle regioni alle ASL e da queste ai fornitori dei servizi). Della prima fase ci occuperemo parlando dei dilemmi a livello macroeconomico, relativa ai metodi alternativi di riscuotere fondi dai cittadini. Della seconda fase tratteremo più in dettaglio affrontando i dilemmi a livello microeconomico, ovvero i corretti metodi di pagamento dei prestatori di servizi. La fase dei rapporti tra differenti “finanziatori”, o terzi paganti, sarà invece affrontata parlando di risk sharing, ovvero di criteri di ripartizione dei fondi sanitari.

9 Classificazione OCSE Sistema out of pocket Consumatori (pazienti) Fornitori di 1 livello Fornitori di 2 livello = servizi = flussi finanziari= rinvio Pagamenti volontari a tariffa

10 Classificazione OCSE 2 Assicurazioni volontarie di tipo rimborso popolazione pazienti Assicurazioni Fornitori di 1 livello Fornitori di 2 livello Rimborso dei pazienti Premi correlati al rischio Pagamenti volontari a tariffa

11 Classificazione OCSE 3 Assicurazioni obbligatorie di tipo rimborso popolazione pazienti Mutue Fornitori di 1 livello Fornitori di 2 livello Rimborso dei pazienti Contributi obbligatori fissi o commisurati al reddito Pagamenti volontari a tariffa

12 Classificazione OCSE 4 Assicurazioni volontarie di tipo contratto popolazione pazienti Assicurazioni, Società di mutuo soccorso Fornitori di 1 livello Fornitori di 2 livello Contratti con i fornitori Premi fissi o commisurati al rischio Quota capitaria o tariffe

13 Classificazione OCSE 5 Assicurazioni obbligatorie di tipo contratto popolazione pazienti Mutue Fornitori di 1 livello Fornitori di 2 livello Contratti con i fornitori Contributi obbligatori commisurati al reddito o fiscalità generale Quota capitaria o tariffe

14 Classificazione OCSE 6 Assicurazioni volontarie di tipo integrato popolazione pazienti Assicurazioni volontarie Fornitori di 1 livello Fornitori di 2 livello Proprietà di edifici, macchi nari, occupati Premi fissi, volontari Salari o budget

15 Classificazione OCSE 7 Assicurazione obbligatoria di tipo integrato popolazione pazienti Assicurazione pubblica, SSN Fornitori di 1 livello Fornitori di 2 livello Proprietà di edifici, macchinari, occupati Contributi obbligatori correlati al reddito o fiscalità generale Salari o budget

16 Mix di finanziamento pubblico-privato 3

17 Mix di finanziamento pubblico- privato 4

18 notiamo che, a parte l’UK, sostanzialmente stabile nel suo mix, gli altri paesi o tendono ad aumentare la propria quota, se all’inizio essa era bassa (Austria, Finlandia, Germania, Svizzera), o a diminuirla se era particolarmente elevata (Danimarca, Francia, Svezia). Inoltre, effettuando una distinzione per modelli, abbiamo che nei paesi finanziati prevalentemente con fiscalità generale, ad eccezione forse dell’atipica Finlandia (Danimarca, Svezia, UK) la componente pubblica è sostanzialmente più elevata (intorno all’83%) che nei paesi con finanziamento basato su sicurezza sociale (Austria, Francia, Germania,) che hanno una quota del 70-76%, con la Spagna che lega i due modelli, essendo un misto dei due e due paesi Olanda e Portogallo uno ad assicurazione sociale ed uno con fiscalità generale, che sono fanalini di coda, per l’elevata componente privatistica dovuta alle compartecipazioni. C’è convergenza nei mix di finanziamento?

19 Dilemmi a livello macroeconomico Ovvero: perché osserviamo sistemi complessi di finanziamento?

20 Il nostro obiettivo: finanziare bene per produrre salute? Apparentemente il nostro problema è garantire la salute della collettività. Potremmo pensare che più risorse impieghiamo, indipendentemente dal fatto che siano private o pubbliche, maggiore sarà il livello di salute garantito alla collettività. Ma allora perché tanti risparmi di risorse?

21 La funzione di produzione della salute I servizi sanitari (preventivi e curativi) sono solo uno dei fattori che concorrono alla produzione di salute Possiamo scrivere:S=f(SS, Altri Beni, Ambiente, Geni)

22 La produttività marginale decrescente della spesa sanitaria La funzione illustra un problema: vi sono spese rivali rispetto ai servizi sanitari nella stessa produzione di salute Il nostro problema quindi diviene: che tipo di spese sanitarie sono convenienti in termini di salute? E poi il livello di salute è tutto? No esistono anche altri obiettivi e i metodi di finanziamento li influenzano in modo differente.

23 Obiettivi e strumenti di politica sanitaria La performance italiana e degli altri sistemi

24 Obiettivi di politica sanitaria 2 Obiettivi OMS: Salute: livello generale e distribuzione Corretto finanziamento Rispondenza alle esigenze degli individui: media e distribuzione Gli obiettivi sono ponderati con pesi: Salute 50% (25% livello e 25% distribuzione) Finanziamento 25% Rispondenza 25% (12,5% media e 12,5% distribuzione) Posizione italiana: Salute livello 6°, Salute distribuzione 14°, Finanziamento 45-47°, Rispondenza media 22-23°, Rispondenza distribuzione 3-38°, indice ponderato 11°, livello di spesa sanitaria 11°, Indice di performance su salute 3°, Indice di performance su indice ponderato 2°.

25 Obiettivi di politica sanitaria 1 Gli obiettivi della politica sanitaria secondo l’OCSE:  Adeguatezza ed equità nell’accesso o utilizzo Protezione dei redditi  Efficienza microeconomica e qualità Efficienza macroeconomica e crescita della spesa  Libertà di scelta del paziente Autonomia dei fornitori dei servizi (medici, ospedali). Gli obiettivi non sono raggiungibili tutti contemporaneamente sullo stesso piano, è necessario un compromesso o trade-off tra loro: efficienza-equità, efficienza micro-efficienza macro, protezione del reddito-efficienza micro. In genere sistemi pubblici o di sicurezza sociale permettono un miglior raggiungimento dell’equità, sistemi privatistici o volontaristici mirano ad una maggiore libertà, e per quanto riguarda l’efficienza l’evidenza è mista.

26 Obiettivi di politica sanitaria ed obiettivi del finanziamento sanitario Il finanziamento sanitario è uno degli strumenti per il raggiungimento degli obiettivi di politica sanitaria. Esso deve essere:  Equo  Adeguato  Non distorsivo  Sostenibile  Efficiente Tali obiettivi possono essere anche in contrasto con quelli validi per la politica sanitaria: ad esempio, se i benefici delle cure sanitarie sono distribuiti in modo squilibrato, il finanziamento degli stessi potrebbe, se non equo, permettere un miglior raggiungimento dell’obiettivo di politica sanitaria dell’equità.

27 Da che dipende il raggiungimento degli obiettivi? Equità=F(Diritto ai servizi (universalità, copertura), Accesso (distribuzione strutture, tipologia servizi, code), Fruizione (domanda) ) Protezione del reddito=F(Tipo di contribuzione, Massimali, Compartecipazioni) Efficienza microeconomica=F(Pagamento contestuale al servizio, Domanda indotta da offerta, Qualità cure, Code, Efficienza fornitori (competizione, diritti proprietà, tipo pagamento) ) Efficienza macroeconomica=F(Capacità di razionare (quntità, qualità), compartecipazioni, Domanda indotta da offerta, Canalizzazione risorse) Libertà di scelta dei consumatori=F(n. fornitori e loro qualità, n. assicuratori, libertà fornitori) Autonomia fornitori=F(forme pagamento, n. fornitori, regole accesso al mercato, risorse disponibili)

28 In che modo gli obiettivi di politica sanitaria dipendono dalle forme di finanziamento? Protezione del reddito=F(Tipo di contribuzione, Massimali, Compartecipazioni) Efficienza microeconomica=F(Pagamento contestuale al servizio) Efficienza macroeconomica=F(Compartecipazioni) Libertà di scelta dei consumatori=F(n. assicuratori) Autonomia fornitori=F(forme pagamento, n. fornitori, risorse disponibili)

29 Efficienza macroeconomica Numerosi studi indicano che la quota di spesa sanitaria sul Prodotto lordo dipende negativamente dalla quota del finanziamento ed erogazione di tipo pubblico sul totale Inoltre i paesi con sistemi di tipo integrato spendono di meno Il tipo di finanziamento è anche importante, perché il finanziamento con fiscalità generale è associato ad una minore spesa sanitaria In Italia, la spesa sanitaria non è “fuori controllo”, è soltanto sottofinanziata Esistono, comunque numerosi fattori che portano, nel lungo periodo ad incrementi specifici della spesa sanitaria. Tra questi ricordiamo: l’invecchiamento della popolazione, il quadro nosologico (transizione epidemiologica), le tecnologie costose, l’estensione della copertura assicurativa.

30 Preferibilità teorica dei sistemi sanitari 1 Out of pocket: Bene: Libertà scelta pazienti, Autonomia fornitori Intermedio: Efficienza micro e macro Male: Equità e protezione dei redditi Rimborso privato: Bene: Libertà scelta pazienti, Autonomia fornitori Intermedio: Efficienza micro e protezione dei redditi Male: Equità e efficienza macro Rimborso pubblico: Bene: Autonomia fornitori Intermedio: Libertà scelta pazienti, Efficienza micro, Protezione dei redditi, Equità Male: Efficienza macro

31 Preferibilità teorica dei sistemi sanitari 2 Contratto privato: Bene: Intermedio: Libertà scelta pazienti, Autonomia fornitori, Efficienza micro e macro, Protezione dei redditi Male: Equità Contratto pubblico: Bene: Efficienza micro, Protezione dei redditi, Equità Intermedio: Autonomia fornitori,Libertà scelta pazienti, Efficienza macro Male: Integrato privato: Bene: Intermedio: Libertà scelta pazienti, Efficienza micro e macro Male: Equità, Autonomia fornitori, Protezione dei redditi Integrato pubblico: Bene: Efficienza macro, Protezione dei redditi, Equità Intermedio: Libertà scelta pazienti Male: Autonomia fornitori, Efficienza micro

32 Un esempio, spese catastrofiche e spesa out of pocket La proporzione di famiglie che effettua una spesa catastrofica cresce al crescere della quota di finanziament o out of pocket sul totale

33 In genere tutti i sistemi sanitari adottano sistemi di finanziamento misti, cioè in cui è presente un mix di pubblico e privato. La scelta del mix è normalmente affidata ai seguenti criteri principali:  Equità distributiva (privato più a favore ricchi, pubblico a favore poveri)  Efficienza microeconomica (pubblico poco collegamento finanziamento-spesa, privato viceversa)  Storico (consuetudini, gruppi pressione)  Crescita del reddito (salute come investimento in capitale umano)  Costi amministrativi e gestione (pubblico meno che privato)  Efficienza macroeconomica (tetti finanziamento, razionamenti). L’utilizzo congiunto di più criteri è abituale, e dipende sia da peculiarità dei popoli, sia dal loro grado di sviluppo. Esistono veri e propri “modelli di finanziamento”. I metodi di finanziamento principali sono: Ogni metodo ha vantaggi e svantaggi, in parte connaturati, in parte aggirabili. PrivatiPubblici Consumo diretto o di tasca propriaFiscalità generale Compartecipazioni o ticketContributi sociali Assicurazioni private

34 Metodi di finanziamento privatistici I servizi sanitari vengono acquistati o direttamente sul mercato, oppure con assicurazioni, oppure pagando una compartecipazione. Il mercato di servizi sanitari è quindi visto come un equilibrio tra domanda ed offerta

35 Il concetto di equilibrio L’equilibrio come uguaglianza di domanda ed offerta Possibilità di non esistenza dell’equilibrio Le condizioni di convergenza all’equilibrio

36 Consumo diretto o di tasca propria In quasi tutti i sistemi sanitari questa è una forma di finanziamento residuale perché ipotizza che i servizi sanitari siano beni privati come tutti gli altri e ciò non è vero perché: 1. Vi sono diffusi fenomeni di esternalità 2. Il bene salute è considerato meritorio e quindi con sottoconsumo non tollerabile 3. L’individuo non è corretto giudice dei propri bisogni, per problemi di incertezza, carenze informative, ecc. e i medici possono approfittarne 4. La salute è anche un investimento produttivo e vi sono vincoli di liquidità. Gli svantaggi di tale metodo sono da collegarsi proprio alla natura individualistica delle scelte cui rimandano: l’individuo può fare scelte sbagliate o non avere i soldi per fare quelle giuste. In principio il problema finanziario è aggirabile con opportuni sussidi, quello della correttezza delle scelte individuali no. Apparentemente, comunque, tale metodo permette una grande libertà (anche di sbagliare).

37 E le assicurazioni private? Se ipotizziamo che in sanità consumare direttamente può avere degli inconvenienti maggiori dei vantaggi, possiamo chiederci se le assicurazioni private non risolvano il problema. Nel grafico vi è un’illustrazione delle motivazioni che spingono ad assicurarsi; osserviamo come l’utilità attesa C1 sia minore dell’utilità del valore atteso D1: l’individuo avverso al rischio si assicurerà

38 Assicurazioni private I concetti chiave teorici dell’assicurazione: in presenza di avversione al rischio degli individui le compagnie di assicurazione, offrendo un rimborso proporzionale al premio ricevuto, permettono agli individui di raggiungere un’utilità attesa maggiore di quella conseguibile senza assicurazione. Inoltre, se le compagnie fissano un premio equo, pari al valore atteso delle spese sanitarie gli individui si assicurano totalmente. La realtà pratica delle assicurazioni: i premi sono commisurati al rischio individuale o di gruppo, e non sono equi a causa di una quota di ricarico. Il meccanismo può non essere di rimborso puro ma anche di contratto diretto con i fornitori, non tutti possono assicurarsi, e le compagnie possono recedere dal contratto. I due principali inconvenienti del meccanismo assicurativo sono:  Moral hazard, contrastabile parzialmente con compartecipazioni, franchigie e massimali.  Selezione avversa, contrastabile con visite preventive agli assicurabili. Le principali conseguenze, positive e negative, consistono nella riduzione del rischio di sottoconsumo, ma in conseguenza si riduce la connessione tra la spesa e il beneficio e vi può essere addirittura un eccesso di spesa a livello aggregato, con aumenti dei costi dei servizi sanitari.

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40 La compartecipazione alla spesa o ticket Scopi:  Sensibilizzazione al momento del consumo con riduzione del Moral hazard  Riscossione gettito che allevi problemi di finanziamento. Come opera: impone un prezzo non nullo al momento del consumo, riducendo la domanda degli individui. Svantaggi:  La riduzione del consumo non è limitata alle sole spese inutili e i più svantaggiati, se le regole di esenzione non sono ben congegnate sono i più poveri. Evidenza empirica: Per quanto riguarda la spesa farmaceutica stime estere ed italiane indicano che un aumento della compartecipazione del 10% porta a cali di domanda intorno al 5-6%.

41 Come opera la compartecipazione La quantità A corrisponde al prezzo pieno del servizio sanitario La quantità C è richiesta con prezzo nullo (=0) La quantità B corrisponde ad una compartecipazione del 50% sul prezzo pieno: la domanda è minore di quella a prezzo 0 e maggiore di quella a prezzo pieno

42 E le assicurazioni sociali o mutue? In principio è il meccanismo di finanziamento delle assicurazioni private e la loro non obbligatorietà che causano i maggiori problemi: il primo, infatti, basato sul rischio di malattia, non permette la copertura degli alti rischi e dei poveri, mentre il secondo fattore (volontarietà) genera selezione avversa

43 E le assicurazioni sociali o mutue? 2 Scindere il meccanismo di finanziamento dal rischio può portare ad una doppia reditribuzione: dai sani ai malati e dai ricchi ai poveri. Si possono in linea di principio assicurare tutti coloro che versano dei contributi fissi o proporzionali al proprio reddito. Rendere inoltre obbligatoria l’assicurazione sociale implica che sia i buoni che i cattivi rischi siano assicurati, riducendo i costi medi per le mutue Infine altri elementi possono differire con le assicurazioni private, come il ricarico/profitto che può essere minore nelle mutue, e la possibilità di contrattazione di tariffe con i fornitori maggiore

44 E le assicurazioni sociali o mutue? 3 Permangono anche in questo caso, però, i problemi di moral hazard già visti per le assicurazioni private e si introducono, forse, minori stimoli all’efficienza (qualora le mutue abbiano la natura di non-profit)

45 Contributi Sociali I contributi sociali: sono obbligatori e generalmente calcolati in proporzione al reddito da lavoro dipendente ed autonomo, a volte con soglie di esenzione e con massimali. Si configurano come parafiscalità o imposta sociale di scopo. I vantaggi:  hanno una buona sostenibilità ed è facile contrattare su di essi, anche per diffusi fenomeni di illusione finanziaria;  E’ facile riscuoterli, la base imponibile è ampia, anche se cala al crescere degli inattivi, e le aliquote sono sopportabili. Gli svantaggi:  Incremento del costo del lavoro e peggioramento della competitività internazionale  La traslazione della componente a carico del datore di lavoro è probabile e dipende dalle condizioni concorrenziali, dall’elasticità della domanda, dal potere sindacale. L’incidenza che ne risulta non è spesso proporzionale alla capacità contributiva.  Esistono disparità di trattamento tra categorie e la capacità di evasione contributiva è differenziata  Come tutti i casi di terzo pagante, possono indurre Moral hazard  Il gettito può variare ciclicamente  Sono ancora necessari criteri di allocazione dei fondi riscossi  La titolarità dei benefici può essere consentita solo a chi lavora e ai loro familiari.

46 E allora perché non far intervenire proprio lo Stato? Se il mercato nudo e crudo fallisce, e se le assicurazioni private non risolvono che parazialmente i problemi ( e sono molto costose) allora perché non far intervenire lo Stato? Anche lo Stato, però, può avere i suoi “fallimenti”

47 Fiscalità generale La fiscalità generale è composta da: imposte sui redditi, imposte sui patrimoni, imposte sugli scambi e sul valore aggiunto, altre tasse. Inoltre il deficit si può ipotizzare finanziato con fiscalità generale. La fiscalità generale garantisce:  Una ampia e variegata base imponibile, e di conseguenza basse aliquote medie di finanziamento;  Nel caso di imposte sui redditi l’incidenza progressiva garantisce un finanziamento correlato alla capacità contributiva. D’altra parte ha come inconvenienti:  Essere vulnerabile a fenomeni di evasione fiscale e free riding;  Come tutte le forme di finanziamento in cui c’è un terzo pagante, osserviamo la mancata connessione tra spesa e beneficio, e vi possono essere fenomeni di moral hazard (ridotti se il paziente acquista servizi tramite un medico);  Con imposte indirette vi possono essere fenomeni di traslazione d’imposta ed aumenti dei prezzi;  Sono necessari criteri per allocare i fondi raccolti tramite fiscalità generale;  Vi possono essere effetti distorsivi delle imposte;  La sostenibilità può essere scarsa, la disponibilità di fondi può variare ciclicamente, ed essere difficilmente aggiustabile al rialzo.

48 Risk-sharing e criteri di ripartizione dei fondi

49 Risk sharing, ovvero criteri di ripartizione dei rischi/fondi Quando abbiamo a che fare, ad esempio, con un servizio sanitario che raccoglie fondi a livello centralizzato dai cittadini, e poi li deve ridistribuire localmente a regioni o mutue o aziende sanitarie, affinchè esse possano far fronte alle esigenze sanitarie dei cittadini presso di esse registrati, abbiamo un tipico problema di risk sharing. Concettualmente si tratta di scegliere contestualmente:  Un criterio di allocazione dei rischi tra il finanziatore centralizzato e quello locale dei servizi: rischi a carico del finanziatore centralizzato, di quello locale, o ripartiti.  Un criterio di allocazione delle risorse ex-post (retrospettico) o ex-ante (prospettico): spese effettivamente sostenute o spese anticipate/previste. Occorre cautela nel giudicare, perché ciò che appare ex-ante può esserlo solo nominalmente: infatti la distinzione tra ex-ante ed ex- post dipende dal grado di cogenza e realizzabilità politica della conseguente allocazione dei rischi. A volte un criterio di ripartizione dei rischi “richiede” automaticamente un criterio ex-post od ex-ante, mentre altre volte la combinazione è libera, e dipende dall’implementazione. Metodi :  Rimborso di tutte le spese affrontate dal finanziatore locale dei servizi: il rischio ricade tutto sul finanziatore centralizzato, ed è un criterio tipicamente ex-post. Essendo molto costoso per il finanziatore centralizzato, soprattutto in periodi di congiuntura sfavorevole, si è cercato di abbandonarlo, almeno nominalmente.

50  Rimborso da parte del finanziatore centrale dei costi sostenuti ex-post dal finanziatore locale, secondo un sistema di tariffe definite ex-ante: il rischio ricade sul finanziatore centrale per quanto riguarda il numero delle prestazioni, ma sul finanziatore locale per quanto riguarda il costo unitario delle prestazioni fornite (con utile se inferiore alla tariffa e perdita se superiore). Anche tale metodo, per i suoi costi, imprecisati nel caso di serie carenze informative del finanziatore centralizzato, tende ad essere abbandonato.  Rimborso totalmente ex-ante (nominalmente), basato sulla spesa attesa futura, con assegnazione di un budget fisso al finanziatore locale: il rischio, in questo caso, è tutto gravante sul finanziatore locale. E’ questo il metodo su cui ci si sta sempre più orientando, anche se, nella pratica esso può non risultare differente, quanto ad impegno finanziario centralizzato, rispetto ai due precedenti metodi. I criteri con i quali può essere fissato il budget di ciascun finanziatore locale possono essere almeno quattro: 1) In base alle richieste di finanziamento avanzate da ciascun finanziatore locale 2) In base a negoziazione politica 3) In base alla spesa storica 4) In base a qualche indicatore di bisogno della popolazione servita da ogni finanziatore locale

51 Il primo criterio è inefficiente, se vi è informazione asimmetrica, perchè i finanziatori locali chiederanno troppe risorse. Il secondo criterio può andar bene nel breve ma non nel lungo periodo, ed è soggetto a instabilità e accuse di favoritismi. Il terzo non incoraggia l’efficienza, e,come gli altri due è iniquo. Il quarto, a volte temperato da considerazioni politiche o di spesa storica consiste nella fissazione di una “quota capitaria”, è sempre più utilizzato e soddisfa esigenze di equità (uguale accessibilità ai servizi) ed efficienza (eliminazione della “scrematura dei rischi”. Nella pratica, ogni qualvolta ci si discosta, nella spesa effettiva, dal budget allocato ex-ante, si hanno degli effetti o si effettuano delle correzioni ex-post:  Rinegoziazione del budget, con ripiano dei deficit, almeno parziale, da parte del finanziatore centrale;  Diminuzione o aumento delle riserve dei finanziatori locali (specialmente mutue o assicurazioni);  Rifinanziamento locale, nella forma di variazioni dei premi o delle imposte riscosse dai finanziatori locali;  Aumento delle compartecipazioni o ticket a carico degli assistiti;

52  Variazione della copertura, ovvero inclusione o eliminazione di alcune prestazioni dalla gamma di quelle garantite dal finanziatore locale;  Razionamenti o ritardi (code) nella fornitura dei servizi necessari ai cittadini. I possibili fattori (indicatori di bisogno) di cui si tiene conto per la fissazione della quota capitaria:  Età, sesso, disoccupazione, inabilità, mortalità, morbilità, urbanizzazione, stato di famiglia, localizzazione remota, razza, condizione socioeconomica, peso alla nascita (bambini), presenza di malattie croniche, ecc. I pesi dei singoli fattori possono essere ricavati in due modi:  Da dati disaggregati o campionari, con un approccio matriciale che divide la popolazione in celle; ognuna di esse rappresenta il costo annuale atteso per gli individui che presentano una specifica combinazione di caratteristiche o bisogni;  Mediante indici calcolati su dati aggregati, anche se questo approccio risente dell’inconveniente della “fallacia ideologica”, cioè l’incapacità di distinguere tra bisogni veri o indotti dall’offerta.

53 La “fallacia ecologica” assume vari aspetti: Possiamo ritenere, stimando i consumi sanitari degli individui, che i consumi effettivi ben rappresentino i differenti bisogni, mentre invece rappresentano in parte consumi inutili, perché l’elevata disponibilità di strutture, medici, ecc. inducono consumi non propriamente necessari: una ripartizione delle risorse su queste basi favorisce le regioni o zone più dotate di servizi e perpetua gli squilibri esistenti. L’errore quindi consiste nel giudicare come autentici bisogni che non lo sono solo perché sono espressi. Possiamo ritenere che il mancato consumo, in alcune regioni o zone sia dovuto a carenze di strutture, ad elevati tempi di attesa, a scarsa qualità degli operatori sanitari: in questo caso dei bisogni restano inespressi e quindi una ripartizione di risorse su questa base danneggia le regioni meno dotate infrastrutturalmente e ancora una volta perpetua gli squilibri esistenti. L’errore è nel non giudicare esistenti bisogni che non possono essere espressi. Possiamo ritenere che in una data zona sussistano entrambe le condizioni viste prima, cioè che per alcuni bisogni vi sia una sovraespressione e per altri una sottoespressione: in questo caso il problema non è tanto della ripartizione di risorse dal centro alla zona in questione quanto la corretta riallocazione delle risorse all’interno della zona o regione: un esempio può essere il riequilibrio tra spesa territoriale ed ospedaliera. La raccolta di opportuni dati epidemiologici può concettualmente permettere di superare il problema dell’identificazione dei bisogni con i consumi sanitari.

54 Il funzionamento del sistema italiano Scopi: allocazione del Fondo Sanitario Nazionale Funzionamento:  Per le risorse correnti i criteri sono variati più volte, con una prevalenza della spesa storica nei primi anni 80, degli ammontari regionali di popolazione “ponderati” con indicatori di utilizzo (anni ), o con indicatori di età e bisogno (anni ), o, infine con utilizzo e bisogno (1997).  Per le risorse in conto capitale, l’allocazione avveniva centralmente, su presentazione di progetti, ma i fondi disponibili sono stati fortemente sottoutilizzati. Esempio: Nel 1997, la formula utilizzata per la ripartizione dei fondi di parte corrente utilizzava i seguenti pesi (Mapelli): Popolazione 48,2%, Popolazione ponderata per rischio e bisogno 17,4%, Popolazione ponderata per utilizzo dei servizi 33,1%, Altri criteri 1,3%.

55 Modello allocativo delle risorse alle ASL (legge 662/96) LivelloSottolivelloCriterio Assistenza sanitaria complessiva in ambienti di vita e di lavoro Quota capitaria(popolazione assistita) ponderata con radice cubica del tasso standardizzato di mortalità Assistenza distrettuale Medicina generale e pediatria, guardia medica e altra assistenza Quota capitaria(popolazione assistita) e quota ponderata con l’indice di densità abitativa Assistenza farmaceutica territorialeQuota capitaria(popolazione assistita) ponderata con consumi di farmaci per classi di età e sesso Assistenza specialistica ambulatoriale Quota capitaria(popolazione assistita) ponderata con consumi di prestazioni per classi di età e sesso Assistenza socio-sanitaria integrataQuota capitaria(popolazione assistita) ponderata con consumi di farmaci per classi di età e sesso Assistenza ospedalieraQuota capitaria(popolazione assistita) ponderata con ricoveri per classi di età e sesso corretti con la radice cubica del tasso standardizzato di mortalità

56 Applicazione regionale dei criteri di ripartizione alle ASL Regioni che adottano i criteri nazionali (l. 662/96) Regioni che rielaborano i criteri nazionali Regioni che elaborano modalità alternative PiemonteLombardiaToscana LazioProv. BolzanoAbruzzo MoliseVenetoCampania CalabriaFriuli-Venezia Giulia SiciliaLiguria SardegnaEmilia-Romagna Umbria Marche Puglia Basilicata Fonte: Osservasalute 2004

57 Il finanziamento del sistema sanitario italiano

58 Il sistema sanitario italiano La storia del sistema sanitario italiano nel dopoguerra presenta tre periodi:  Nel primo periodo, prima dell’istituzione del SSN (fino al ) l’Italia abbraccia il modello continentale mutualistico. Lo abbandona, forse troppo frettolosamente, per i deficit accumulati prevalentemente a causa delle spese ospedaliere.  Nel secondo periodo, dall’80 a circa il 1994, viene adottato il modello nordico- anglosassone di sistema sanitario nazionale (Rif. L. 833/1978). Esso viene poi sostanzialmente corretto e abbandonato per la insoddisfazione dei cittadini riguardo al tipo e qualità dei servizi forniti e a diffuse inefficienze.  Con la “riforma della riforma” (aziendalizzazione ASL Rif. D. Leg. 502/1992 e 517/1993), con la riforma ter (Rif. D. Leg. 229/ 1999) e con il susseguente federalismo (Rif. D. Leg. 56/2000 e riforma Titolo V) si pongono le basi per un ritorno al modello continentale. Infatti i rapporti di produzione integrati vengono sostituiti di nuovo da relazioni contrattuali (accreditamento) e da nuovi meccanismi di rimborso (DRG), e le regioni divengono le nuove “mutue” con assicurati non più distinti a seconda di categorie professionali, ma a seconda di zone di residenza. Conclusioni: il modello più congeniale all’Italia sembra quello continentale (interpretato con fantasia) più che quello anglosassone?

59 Le riforme federaliste Al termine delle riforme, ed in particolare con la riforma del titolo V della costituzione e il D.Lgs. 56/2000, viene disegnata l’architettura federalista della Sanità italiana, rappresentata nel diagramma di flusso seguente Tale struttura, almeno per quanto riguarda il contenuto del D.Lgs 56/2000 è però entrata sostanzialmente in crisi già nei primi anni di attuazione, come si vedrà nelle diapositive seguenti Ciò va interpretato come una pervicace resistenza della struttura burocratica statale al cambiamento

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61 Piano sanitario nazionale 1 Piano sanitario nazionale: Il piano sanitario nazionale è adottato previa intesa con la Conferenza Stato-Regioni; le regioni possono partecipare all’elaborazione del Psn, con proposte formulate singolarmente o in modo coordinato. Esso non è più un programma dettagliato, ma è solo una pianificazione strategica: si occupa del cosa e del perché, ma non del come che viene demandato alle regioni. Infatti: Stabilisce gli obiettivi del SSN, affinché vi sia unitarietà del sistema, e cioè: - obiettivi di salute; - obiettivi di assistenza Individua sia linee guida per il miglioramento della qualità (qualità dell’assistenza; accreditamento), sia linee generali per la ricerca, lo sviluppo, la formazione; Definisce i LEA

62 I LEA Lo Stato definisce i LEA, e ne cura l’aggiornamento e modifica; in linea di principio sono utilizzabili due criteri: a) Ricorso a principi ispiratori (come nel Canada) quali universalità, trasferibilità, accessibilità, globalità copertura, b) Definizione di prestazioni incluse negli standard o lista positiva e di prestazioni escluse o lista negativa (come nell’Oregon). In Italia, il Piano sanitario Nazionale ha adottato una tipologia ibrida, cioè “principi ispiratori” e “principi che determinano prestazioni”. Più in dettaglio, i principi ispiratori, analoghi a quelli canadesi sono: dignità della persona, bisogno di salute, equità nell’accesso, mentre quelli che “determinano” prestazioni sono: qualità delle cure, appropriatezza terapeutica, economicità. In base a questa serie di principi si potrebbe in linea teorica determinare sia una serie di prestazioni incluse (che li soddisfano) sia una serie di prestazioni escluse (che non li soddisfano): la lista positiva, in realtà non esiste, essendo definite solo tre macro aree assistenziali: a) assistenza collettiva, b) assistenza distrettuale, c) assistenza ospedaliera, mentre sono definite una limitata lista negativa (prestazioni totalmente escluse): 1) chirurgia estetica, non dovuta ad incidenti o malattie, 2) medicina non convenzionale, 3) certificazioni mediche, 4) vaccinazioni non obbligatorie per soggiorni all’estero, 5) alcune prestazioni di medicina fisica e riabilitativa, una lista ibrida di prestazioni parzialmente incluse (se si verificano certe condizioni): 1) odontoiatria, 2) densitometria ossea, 3) medicina fisica, 4) chirurgia rifrattiva ed una lista di prestazioni che possono violare il principio dell’appropriatezza: 1) 43 DRG se erogati anziché in Day Hospital in regime di ricovero ordinario, 2) altri possibili DRG e chirurgia ambulatoriale.

63 Piani sanitari regionali Il Piano Sanitario Regionale è adottato previo esame della Conferenza permanente per la programmazione sanitaria e sociosanitaria regionale e con la partecipazione degli enti locali e delle forze sociali e rivendica alle Regioni il diritto di avere piena autonomia nella organizzazione dei servizi sanitari, di potere effettuare sperimentazioni gestionali anche non autorizzate dalla Conferenza Stato-Regioni, e di potere costituire aziende ospedaliere in modo autonomo. In pratica: per quanto riguarda l’assistenza ospedaliera vengono individuati centri di eccellenza, collegati in rete con altri presidi ospedalieri o aziende ospedaliere, si determina il numero di queste, inserendo il tutto in una pianificazione regionale della dotazione necessaria di posti letto e di riequilibrio con l’assistenza territoriale, si determina il modello concorrenziale ed il conseguente peso delle strutture accreditate e pubbliche, il tipo di prestazioni che dagli ospedali possono essere contrattate all’esterno, il ruolo dei pazienti. Si determinano veri e propri modelli regionali: Lombardo, Toscano, ecc.

64 L’aziendalizzazione delle USL Nella legge 833 si afferma che (Inpdap 2000): a) la gestione delle Usl è affidata a un comitato di gestione eletto da un’assemblea generale (la quale coincide, sostanzialmente, con il consiglio comunale o con l’associazione di comuni/comunità montane); b) gli stabilimenti ospedalieri sono strutture delle Usl; c) lo stato giuridico del personale delle Usl è disciplinato secondo i principi che caratterizzano il pubblico impiego; d) la contabilità è quella tipica delle organizzazioni pubbliche; e) il controllo sugli atti delle Usl è esercitato dai Comitati Regionali di Controllo; f) non solo il rapporto con le istituzioni private è regolato dalle convenzioni, ma è la stessa legge di riforma a obbligare a tenere conto prioritariamente delle convenzioni già siglate; g) centrale è un modello di programmazione razionale, fondato sull’approvazione da parte del Parlamento, di un Piano sanitario nazionale e sulla sostanziale insensibilità alla logica degli incentivi e dei disincentivi. Con la riforma bis si è teso a dare maggiore autonomia alle USL, che divengono soggetti con pratiche gestionali e normative simili a quelle private.

65 Il finanziamento globale del Servizio Sanitario Nazionale Anni Milioni di €Tasso annuale crescita ,9% ,1% ,7% % %

66 Tratto da: INPDAP RAPPORTO ANNUALE SULLO STATO SOCIALE 2002 Il decreto legislativo 56 abolisce tutti i trasferimenti erariali dallo Stato alle Regioni a statuto ordinario: il che comporta l’abolizione del Fondo Sanitario Nazionale. I trasferimenti sono sostituiti da un aumento dallo 0,5 allo 0,9 dell’aliquota dell’addizionale Irpef (il gettito di riferimento è costituito sulla base del domicilio fiscale del contribuente e l’incremento è compensato da un pari decremento nelle aliquote dell’Irpef erariale); da un aumento da 0,12 a 0,13 euro nella compartecipazione all’accisa regionale sulla benzina e dall’istituzione di una nuova compartecipazione al gettito Iva, inizialmente fissata al 25,7% e subito innalzata, per ragioni di bilancio, al 38,5 % (il gettito di pertinenza delle singole regioni è assegnato sulla base della media mobile triennale dei consumi regionali, quale desunta dai dati Istat). Alle regioni è, altresì, assegnata la facoltà di elevare di un ulteriore 0,5 l’addizionale Irpef, senza decremento, in tal caso, nelle aliquote dell’Irpef erariale. Al tempo stesso, restano di pertinenza regionale l’Irap (peraltro, incrementata dall’abolizione della compartecipazione prima esistente a favore dei comuni e delle province) e la tassa di circolazione. In questo contesto, risultano autosufficienti soltanto la Lombardia, l’Emilia Romagna, il Veneto, il Piemonte, la Toscana, le Marche e il Lazio e assai vicino all’autosufficienza, la Liguria. Le fonti di finanziamento e la perequazione tra regioni

67 Viene, inoltre, istituito un fondo perequativo nazionale, il cui obiettivo, come recita l’art.7, è quello di “consentire a tutte le regioni a statuto ordinario di svolgere le funzioni di propria competenza a livelli essenziali e uniformi su tutto il territorio nazionale”. La perequazione riguarderebbe sia le capacità fiscali – con l’obiettivo di ridurre del 90% le distanze di gettito standardizzato per abitante di ciascuna regione rispetto al gettito standardizzato medio delle regioni a statuto ordinario – sia i fabbisogni. La perequazione rispetto ai fabbisogni, a sua volta, è scissa in una perequazione rispetto ai fabbisogni sanitari e in una perequazione, al 70%, rispetto ai differenziali di costosità dei servizi regionali non sanitari – dovuti alla variabile dimensionale, ossia, alle diseconomie di scala a carico delle regioni più piccole. La perequazione rispetto ai fabbisogni sanitari è volta ad assicurare il finanziamento di livelli essenziali e uniformi di assistenza sanitaria, sulla base della disponibilità, per tutti i cittadini, di una medesima quota capitaria ponderata sulla base della nozione di popolazione equivalente fissata dal Piano sanitario nazionale, ossia sulla base delle classi di età. Ad alimentare la perequazione è la compartecipazione all’Iva. Esiste un regime transitorio volto a garantire una continuità “storica” con il regime di finanziamento precedente: in pratica la quota che di compartecipazione all’IVA che ogni regione ottiene per il 2001 è pari al rapporto tra i trasferimenti soppressi, al netto delle nuove risorse attribuite, ed il totale gettito della compartecipazione; negli anni successivi vi è un progressivo annullamento della compensazione “storica”, che dovrebbe cessare entro il 2013 (con riduzioni del 5% annue fino 2003 e del 9% a partire dal 2004), ed un corrispondente progressivo aumento della componente determinata mediante il fondo perequativo.

68 Anno Fonti di finanziamento Totale- Miliardi € Composizione % +/- anno precedente Pro capite Regioni e PPAA79, ,81366 Irap e Addizionale IRPEF 32,98241,73,4570 Fabb. San. Ex D.Lvo 56/00 (Iva e Accise) 34,006434,8588 Ulteriori trasferimenti da pubblico e privato 5,5867,14,697 Ricavi e entrate proprie2,2732,91,639 FSN e ulteriori integr. a carico Stato 4,1705,3-0,972 Altri Enti (B.Gesù…)0,5590,8 Disavanzo (Regioni)-1,8092,2 delle spese-32,131

69 Irap Add.le Irpef TOTALE Iva e accise Riequilibrio Stima Stima Irap e add.le Irpef (3) (4) (1) (2) A=1+2 PIEMONTE 2.735, , , , ,246 VALLE D'AOSTA 76,030 6,635 82, LOMBARDIA 8.210, , , , ,399 Provincia autonoma BOLZANO 334,434 26, , Provincia autonoma TRENTO 300,338 24, , VENETO 3.056, , , ,792 26,371 FRIULI-VENEZIA GIULIA 710,797 63, ,568 0,000 - LIGURIA 751,502 83, , ,931 30,096 EMILIA ROMAGNA 2.928, , , , ,894 TOSCANA 2.073, , , , ,272 UMBRIA 345,821 36, , ,188 -6,949 MARCHE 755,154 66, , , ,529 LAZIO 3.465, , , , ,117 ABRUZZO 433,174 45, , , ,191 MOLISE 36,623 9,981 46, ,643 0,195 CAMPANIA 1.267, , , , ,152 PUGLIA 835, , , , ,505 BASILICATA 51,136 17,046 68, ,273 7,323 CALABRIA 133,933 50, , ,772 67,327 SICILIA 1.374, , , ,935 SARDEGNA 546,791 52, , ,160 B. Gesù riequiilibrio (da ripartire) 147,417 ITALIA per LEA , , , , ,917

70 Mobilità TOTALE Entrate proprie Partecipazioni RSS TOTALE TOTALE TOTALE LEA Procapite stima Iva e accise (6) (7) Altri ricavi FSN A+B+C+D euro (5) B=3+4+5 C=6+7 D -12, , , , , , ,568 4,341 75,286 79, , , , , , , ,582 5,582 17, , , , ,022 -6,022 17, , , , , , , , , ,455 21,455 47, , , , , ,768 62, , , , , , , , , , , , , , ,870 34, , , , ,658 57, , , , , , , , , ,084 41, , , , ,103 12, , , , , , , , , , , , , , ,224 16, , , , ,093 47, , , , , , , , , , , ,181 45, , , , , , , , , , , , , , ,

71 Cosa sarebbe accaduto se le riforme federaliste fossero state attuate rigorosamente? In primo luogo, come mostrano le tavole riportate di seguito, al termine del periodo transitorio, cioè nel 2013, si sarebbe avuta una redistribuzione di risorse tra regioni Plausibilmente, però, si sarebbe avuto anche un miglioramento dell’efficienza nella gestione delle risorse a livello regionale I due fenomeni sono concettualmente distinti, ed entrambi costitutivi di ogni riforma federalista, almeno in paesi con forti differenze tra regioni, come l’Italia

72 Seguendo Bordignon (2005),possiamo dire che nell’attuazione del decreto 56/2000 si sono verificati una serie di errori che ne hanno minato l’impianto originario : 1) Subito dopo averlo approvato, la politica si è dimenticata della sua esistenza. Nel 2000 e ancor più nel 2001, venivano varati accordi tra Stato e Regioni sulla spesa sanitaria, che prescindevano interamente dall’esistenza del decreto e ne contraddicevano la stessa filosofia di fondo. 2) Nell’attuare il riparto per la prima volta sulla base dei nuovi criteri (per il 5% della compartecipazione all’Iva), la Ragioneria ha commesso una tale serie d’errori da suscitare le reazioni negative di buona parte delle Regioni, con la conseguenza che il riparto per il 2002, dopo essere rimasto a lungo bloccato in sede di conferenza Stato – Regioni, è stato poi approvato con decreto della presidenza del Consiglio nel 2004, per poi essere ritirato precipitosamente subito dopo a fronte della levata di scudi delle Regioni penalizzate, lasciando tra l’altro in predicato la distribuzione di somme importanti alle Regioni per tutto il triennio Errori di attuazione

73 Errori di attuazione 2 Gli “errori” commessi dalla Ragioneria in sede d’attuazione del decreto sono numerosi. Eccone una lista parziale, in ordine d’importanza (Bordignon e Giarda, 2004): 1) invece di lasciare inalterata la distribuzione “per la spesa storica” a quella prevalente nel 2001, come previsto nel decreto, si è ricalcolata compartecipazione Iva e riparto per la spesa storica sulla base della contrattazione Stato-Regioni del 2002 sul fondo sanitario, con l’effetto di rimettere in crisi il funzionamento del fondo, a quel punto potenzialmente incapace di garantire il fabbisogno sanitario di ciascuna Regione; 2) i tributi delle Regioni non sono stati standardizzati, con l’effetto di danneggiare chi avesse effettuato un maggior sforzo fiscale; 3) la componente “geografica” della formula, anche per un errore di scrittura nel decreto, è stata applicata non alla spesa relativa ai costi fissi della politica, come previsto inizialmente nel modello, ma all’intera spesa diversa dalla sanità, oltretutto no n applicando la formula del decreto, con l’effetto paradossale di dare più soldi alle Regioni di maggior dimensioni rispetto a quelle più piccole;

74 Errori di attuazione 3 4) a differenza di quanto previsto dal decreto, le ulteriore risorsi attribuite alle Regioni dalle Bassanini non sono entrate a far parte del fondo del 56/2000, ma sono state finanziate con trasferimenti a parte. Ma questo è un problema, perché in questo modo il 56/2000 ha finito con il finanziare esclusivamente la sanità, una contraddizione in termini, visto che per costruzione, essendo basato su un criterio d’avvicinamento della capacità fiscale e non di fabbisogno, il 56/2000 può funzionare adeguatamente se e solo se esso finanzia un complesso di spese in cui la parte determinata dal fabbisogno sia solo una parte del totale (cfr. Bordignon, 2005).

75 Una visione di sintesi del Federalismo sanitario Teoricamente il Federalismo sanitario in Italia mostrava i seguenti fattori positivi e negativi: Fattori positivi:  Vicinanza maggiore degli enti locali ai bisogni dei cittadini  Soddisfazione spinte localistiche e maggiore responsabilizzazione enti locali Fattori negativi:  Standard minimi forse non raggiungibili: conflitto stato-regioni ed inadeguatezza degli organismi di composizione del conflitto, riequilibrio con fondo perequativo non completo  Dinamica delle risorse inadeguata: bassi livelli di partenza, ciclicità congiunturale, crescita limitata alla dinamica del PIL  Equilibrio con i rimanenti due pilastri del finanziamento ancora da trovare, e critico per quanto riguarda i fondi integrativi  Problemi di equità: finanziamento più regressivo, equità violata al di là degli standard  Pessima implementazione

76 Il criterio allocativo del nuovo federalismo L’ammontare globale del finanziamento sanitario sarà stabilito ex-ante in base alle compatibilità macroeconomiche (approccio top-down) Le risorse totali verranno poi allocate tra regioni, in base alla popolazione pesata per classe di età, con pesi ottenuti in modo differenziato per macroaree di spesa, ma con coefficienti di ponderazione per età uguali per tutte le regioni, coefficienti derivati dalla tipologia di spesa delle tre regioni più “efficienti ed appropriate”, selezionate tra cinque.

77 Federalismo e rischio sanitario La stima del rischio sanitario contenuta nel recente decreto sul federalismo, è addirittura un passo indietro rispetto a quella già carente utilizzata negli anni precedenti. La monoidea che la guida è: semplice ( solo l’età conta) e al riparo da comportamenti strategici (sulla composizione per età non si può “barare”). Infatti apparentemente si applica a tutte le spese sanitarie una ponderazione per sole classi di età.

78 Federalismo e rischio sanitario 2 La semplificazione ovviamente c’è, rispetto a quella che era stata la prassi precedente: il criterio di ponderazione era più complesso (contava in una logica di do ut des, a volte il tasso di mortalità, a volte i consumi sanitari, ecc.), e si applicava non a tutte le voci di spesa (alcune si distribuivano in base alla popolazione cruda - riconoscendo che l’età non è un buon fattore esplicativo per spese come la prevenzione, ecc. - ed altre con tetti di spesa) Questa semplificazione è però giusta? Ovviamente no. Favorisce le regioni del Nord.

79 UN’ALTRA COMPONENTE DELLA STRUTTURA A TRE PILASTRI DELLA SANITÀ ITALIANA: I FONDI SANITARI INTEGRATIVI I fondi possono essere di tre tipi:  Assicurazioni complementari o integrative  Assicurazioni aggiuntive  Assicurazioni su compartecipazione Vantaggi e svantaggi: Assicurazioni complementari: una volta suddivisi i compiti tra finanziatore pubblico e privato funzionano generalmente bene, ma hanno come inconveniente la difficoltà nell’individuazione dei rispettivi compiti (elasticità della domanda, rimborso o contratto) Assicurazioni aggiuntive: portano a sovraconsumo, livello qualitativo dei servizi adeguato, minore programmazione del flusso dei servizi, problema dei pazienti ad alto rischio e scrematura Assicurazioni su compartecipazione: sovraconsumo per moral hazard, problemi finanziari per adverse selection Fondi Bindi: hanno la natura parzialmente di fondi complementari e parzialmente di assicurazioni su compartecipazione. Data la natura dei possibili finanziatori (soggetti accreditati, quali associazioni di categoria, enti locali, società di mutuo soccorso) e data la possibilità di auto-gestione (prevista la possibilità di affidamento a terzi, purché operanti sul mercato da almeno 5 anni), non si escludono problemi di equilibrio finanziario perché non è valida la legge dei grandi numeri. Il trattamento fiscale inoltre è solo poco favorevole (2066 € di deducibilità contro i 1808 € dei fondi esistenti), come è incerta la suddivisione degli oneri tra lavoratori e datori di lavoro.

80 Ticket Compartecipazioni: Applicazione a macchia di leopardo: Le regioni in bianco non applicano alcuna forma di ticket

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83 I cittadini italiani si sono impoveriti con il federalismo? Un recente studio mostra che vi è una tendenza, a partire dall’anno 2001 ad un crescente impoverimento delle famiglie italiane, anche a cagione delle spese sanitarie out of pocket Questo problema può essere definito come privatizzazione strisciante ed ha una sua logica: col federalismo il mix pubblico privato viene scelto dalla regione più ricca e non dalla più povera e la più ricca sceglierà meno pubblico e più privato

84 Il ciclo politico-elettorale

85  Cicli politici-elettorali: per essere rieletti i politici tendono ad espandere la spesa prima delle elezioni per poi comprimerla subito dopo; molto sensibili sono soprattutto le componenti di spesa in cui vi è una compartecipazione o ticket: ci attendiamo che i ticket scendano prima delle elezioni e crescano subito dopo. Il grafico precedente illustra la dinamica, in termini di tasso di crescita annuale, del ticket sui farmaci in Italia: il risultato è eloquente e mostra, a partire dal 1987, un sistematico uso di questa leva.

86 Problemi di finanziamento Livello microeconomico

87 Il finanziamento dei medici Pagamento per quota capitaria: consiste in una somma fissa, eventualmente correlata all'età o ad altri fattori di rischio, accordata per ogni paziente registrato presso il medico. Si usa in genere per la medicina di base. In Italia il medico di base ha un massimale di 1500 pazienti (800 i pediatri), con quota capitaria tra i 15,5€ e i 21,2€ a seconda dell’anzianità. Vantaggi: non incentiva la creazione di domanda da parte del medico, permette la continuità di cura. Svantaggi: se non correlata a fattori di rischio può stimolare una “scrematura” dei pazienti, il medico è incentivato a diminuire lo sforzo e a rimandare a specialisti e a prescrivere troppi farmaci, laddove ciò sia percepito dal paziente come un miglioramento qualitativo. Può portare anche ad una scorretta localizzazione dello studio. Pagamento a prestazione o notula: consiste in pagamenti proporzionali agli effettivi servizi resi dal medico. Usato per la medicina specialistica e in alcuni casi anche per quella di base e ospedaliera. Vantaggi: garantisce una buona qualità ed intensità di cure, con ridotto rinvio ad altri medici (incerto, invece, il comportamento rispetto ai farmaci e alla diagnostica). Non esiste alcun incentivo a “scremare” i pazienti. Svantaggi: può indurre, laddove il mercato per ogni medico sia ristretto, a creazione o induzione di domanda. Scorretti incentivi alla localizzazione in aree svantaggiate. Possibili discriminazioni dei prezzi.

88 Pagamento con stipendio: il medico è un dipendente dell’organizzazione di cura, che lo paga indipendentemente dall’ammontare delle cure prestate. Usato prevalentemente nel settore ospedaliero o nei grandi ambulatori. Vantaggi: non incentiva la creazione di domanda e può incentivare una corretta localizzazione e scelta della specialità medica. Svantaggi: poco incentivo all’impegno lavorativo, può indurre il rinvio ad altri medici, può limitare la libertà di cura. Budget: al medico viene garantito un budget con cui deve coprire in tutto o in parte le spese di secondo livello dei pazienti registrati con lui. Si usa nella medicina di base. Vantaggi: responsabilizza il medico sulle spese da lui indotte per specialistica e diagnostica, permette una maggiore capacità contrattuale a favore dei pazienti. Svantaggi: contiene un forte incentivo alla scrematura dei pazienti, può portare a sperequazioni tra pazienti. Tetti di spesa: consistono nel porre dei tetti aggregati di spesa, riducendo, nel periodo successivo, l’ammontare ricevuto dai medici se c’è stato un superamento degli stessi. Vantaggi: permette un buon controllo della spesa a livello aggregato Svantaggi: può indurre diminuzioni dello sforzo dei medici, riallocazione del mix di servizi offerto. Il comportamento scorretto di alcuni medici si ripercuote su tutti gli altri.

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90 I pericoli della concorrenza eccessiva tra medici La teoria della domanda indotta dall’offerta postula che al crescere della densità dei medici per 1000 abitanti aumenta anche la spesa sanitaria: ciò è dovuto, in presenza di pagamento a tariffa, al desiderio dei medici di compensare, con maggiori cure per ogni paziente, il proprio ridotto giro di clientela. I limiti a tale fenomeno possono derivare o da disutilità per i medici generata da questo comportamento “scorretto”, o da maggior controllo da parte dei pazienti In Italia il rischio di domanda indotta è presente per l’elevata densità dei medici ma è anche, probabilmente limitato, nel settore pubblico, dal metodo di pagamento dei medici (quota capitaria o stipendio). Resta forte nel settore privato, e può trovare un limite solo nei fattori prima elencati.

91 L’utilizzo della classificazione dei malati per il finanziamento degli ospedali Teoricamente, le classificazioni isorisorse possono associare ad ogni gruppo che si è identificato il relativo costo e divenire quindi base per un rimborso degli ospedali. E’ necessario pertanto passare da un metodo di pagamento retrospettico, basato cioè sulle effettive spese sostenute da un ospedale, ad uno prospettico, cioè concesso in base alle tipologie di malati trattati, indipendentemente dal costo effettivo delle cure ad essi prestate. Entrambi i metodi di pagamento sono però soggetti a vantaggi e svantaggi. Avremo, in particolare:

92 Pagamenti retrospettici Cosa sono e come operano: Sono basati sull’idea che il rimborso deve essere correlato alle spese effettive sostenute. Essi comprendono il rimborso in base alla spesa storica, quello per giornata di degenza, ecc. Vantaggi: Permettono una buona intensità di cure, perché tutto viene rimborsato, e garantiscono che tutti i pazienti, anche i più difficili, saranno trattati adeguatamente. Svantaggi: Le durate di degenza possono lievitare, con aumento delle file di attesa e ridotto turnover. Inoltre aumentano i costi per caso trattato.

93 Il rimborso a giornata di degenza Il rimborso è lo stesso per ogni giorno di degenza I costi sono variabili, prima crescenti, poi decrescenti e quindi stazionari L’ospedale ha un saldo negativo nei giorni intermedi (grigio scuro) e positivo all’inizio e alla fine (grigio chiaro) Pertanto prolungherà le degenze almeno fino a quando l’area grigio chiara sarà uguale a quella scura e anche oltre: conclusione è meglio ricoverare 1 paziente per 10 giorni che 2 pazienti per 5 giorni ciascuno

94 Pagamenti prospettici Cosa sono e come operano: Sono basati sull’idea che il rimborso non deve essere correlato alle spese effettive sostenute, ma alle spese medie attese. Essi comprendono i budget globali prefissati, i DRG, ecc. Vantaggi: incentivano l’efficienza se basati su standard “raggiungibili”. Svantaggi: inducono un peggioramento della qualità delle cure, e dimissioni troppo frettolose. Vi può essere la tendenza a “scremare” i pazienti, svantaggiando quelli più costosi da trattare. Vi può essere un incentivo al peggioramento, non sempre limpido, dell’indice del case-mix, cioè un aumento artificioso della complessità dei casi trattati. Inducono a ricoveri ripetuti.

95 I DRG I DRG sono uno dei possibili metodi di classificazione dei pazienti ospedalieri ed uno dei possibili metodi di finanziamento prospettico Essi appartengono alle classificazioni di tipo isorisorse : queste si basano sull’idea che all’interno di ogni gruppo (o DRG) l’impiego di risorse, e quindi il costo, è omogeneo, mentre è invece differenziato tra gruppi (o DRG) diversi L’idea è che l’Ospedale viene remunerato in base a tariffe predefinite, corrispondenti a prestazioni da esso offerte, e misurabili proprio con il valore monetario di ogni DRG

96 L’origine dei DRG Studiati dall’Università di Yale negli anni 80, come metodo di controllo della produttività, sono divenuti il metodo di pagamento prospettico di maggior successo, venendo applicati, negli USA ai rimborsi concessi nel programma Medicare La prima generazione era basata sulla classificazione internazionale delle malattie ICDA-8, raggruppata in 84 MDC (categorie diagnostiche principali) e 383 DRG La seconda generazione è basata sulla classificazione ICD-9-CM, e perviene a definire 23 MDC e 471 DRG

97 La logica dei DRG L’idea su cui sono basati i DRG è quella di costituire gruppi, quanto più possibile omogenei al loro interno quanto a costi effettivi di cura o loro proxies (durata di degenza), e tanto invece più differenziati tra DRG differenti I raggruppamenti devono inoltre risultare: -Clinicamente significativi (problemi clinici simili) -Derivabili unicamente da informazioni disponibili nelle Schede di Dimissione Ospedaliera -Mutuamente esclusivi ed esaustivi di tutti i ricoveri -In numero sufficientemente ridotto per essere gestibili

98 La derivazione dei DRG Mediante un’analisi statistica si calcola un Algoritmo AID che cerca di predire, utilizzando come variabili indipendenti una combinazione ottimale di poche variabili contenute nella scheda di dimissione ospedaliera, il consumo di risorse e quindi i costi: si usa per fare un primo raggruppamento Un panel di clinici rivede e corregge i raggruppamenti che divengono definitivi Uno specifico software (DRG-Grouper), a partire dai codici delle variabili della SDO utilizzate, attribuisce routinariamente i ricoveri ad ogni DRG

99 Le informazioni necessarie Perchè il DRG Grouper possa operare sono necessarie le seguenti informazioni: -Età -Sesso -Stato alla dimissione (A casa, Trasferito ad altro ospedale per acuti o per lugodegenza, Dimesso contro il parere sanitario, Deceduto) -Diagnosi principale ICD-9-CM -Diagnosi secondarie ICD-9-CM -Interventi chirurgici e/o procedure diagnostiche rilevanti

100 I passi del DRG Grouper Assegnazione, in base alla diagnosi principale ad una MDC (Categoria Diagnostica Principale) Attribuzione in base alla presenza o meno di intervento chirurgico a un DRG medico o chirurgico Utilizzo di eventuali diagnosi secondarie significative per l’attribuzione ad un DRG semplice o con complicanze Utilizzo delle informazioni sul tipo di ricovero e dimissione per l’attribuzione ai regimi di ricovero ordinario, day-hospital, ricoveri di un solo giorno, ecc. Verifiche di coerenza interne

101 L’applicazione del metodo DRG come strumento di finanziamento A seconda delle varie realtà nazionali o regionali, ad ogni DRG può essere associata una tariffa di rimborso dei costi ospedalieri Cruciale è allo scopo sia la variabile utilizzata per rappresentare l’assorbimento di risorse, sia il campione di ospedali utilizzato nell’analisi statistica: nella prima versione dei DRG essa era rappresentata dalla durata di degenza in un campione non rappresentativo di ospedali americani, nella seconda e successive (siamo alla decima) i campioni sono progressivamente divenuti rappresentativi e le variabili di assorbimento di risorse migliorate.

102 L’applicazione in Italia I DRG si chiamano ROD Utilizzo di differenti versioni a livello regionale: in genere della decima versione con numero dei DRG 492 (due DRG di “errori” cioè il 469 e 470) Utilizzo di dati sull’assorbimento di risorse molto lacunosi e poco rappresentativi Ad ogni DRG è associato un peso relativo, che esprime la costosità di quel DRG rispetto al valore base (es. Peso 2 vuol dire che costa il doppio del valore base) Calcolo di un valore base attribuito al punto di DRG, rivisto periodicamente per tenere conto dell’aumento dei costi: il rimborso è quindi dato da Valore base * peso DRG

103 L’applicazione in Italia 2 Calcolo di aggiustamenti al valore base per tenere conto dei casi con durata di degenza anomala (outliers): per ogni DRG si calcola un valore soglia, al di là del quale si è rimborsati per giornata addizionale di degenza (valore sufficientemente basso) Regimi speciali per: -Ricoveri di una sola giornata -Trasferiti o deceduti nel primo giorno di degenza -Day hospital -Riabilitazione in DH -Riabilitazione in regime di ricovero -Psichiatria

104 Problemi di applicazione nella realtà italiana Ampie differenziazioni nella tariffazione su base regionale, per tenere conto di differenti costi, lunghe durate, fattori esplicativi aggiuntivi. Problemi di conversione tra i codici delle SDO e la classificazione ICD-9-CM Definizione dei DRG in base alla realtà USA Schede SDO mal compilate e incomplete

105 Il problema degli ospedali di insegnamento Gli ospedali di insegnamento hanno in media dei costi superiori di almeno il 30% rispetto a quelli degli ospedali per acuti tradizionali Un loro finanziamento aggiuntivo è necessario se non si vuole che essi entrino in crisi finanziaria Gli USA provvedono in base al numero di specializzandi e ad altri parametri In Italia è prevista una integrazione forfetaria insufficiente: crisi del Policlinico Umberto I ed altri ospedali di insegnamento

106 Affinamenti dei DRG Le tre principali fonti di variabilità residua dei DRG: efficienza, condizioni individuali del paziente di cui si è tenuto conto in media, condizioni individuali del paziente di cui non si è tenuto conto Solo le prime due sono giustificate Le principali carenze dei DRG (terza fonte di variabilità) sono dovute al trattamento dei pazienti in età pediatrica e nella mancata considerazione della gravità delle patologie I tentativi di risoluzione: 1) in Emilia Romagna integrazione tra DRG e Disease Staging; 2) allo studio gli APR-DRG

107 Gli APR-DRG Il concetto: utilizzare al meglio le diagnosi secondarie, non sempre utilizzate dai DRG (contano solo in presenza di DRG omologhi, cioè con complicanze) Funzionamento: dall’interazione tra vari livelli gerarchizzati di diagnosi secondarie emergono quattro livelli di gravità della patologia, e quattro differenti rischi di morte, sintetizzabili ed associabili a differente tariffazione Inconveniente: numero di APR-DRG elevato (oltre il migliaio), con possibili costi ed errori di codifica

108 I risultati dei DRG :USA Nel periodo : -Diminuzione nel numero dei posti letto 9% -Diminuzione nel numero dei ricoveri 14% -Diminuzione delle giornate di degenza 17% -Aumento degli interventi chirurgici 10% -Aumento del costo per ricovero 78% -Aumento delle prestazioni ambulatoriali 41% Conclusioni: diminuzione dei ricoveri impropri a bassa gravità, riduzione della permanenza in ospedale senza però aumenti dei casi trattati

109 Una prima valutazione dei risultati dei DRG in Italia I DRG sono stati introdotti in Italia nel 1995: Non hanno comportato una diminuzione della dinamica della spesa ospedaliera (se non forse nel breve periodo) Sono stati associati ad una concomitante riduzione del numero di posti letto per acuti (anche se nel breve periodo vi è stato un aumento). Viè stato però un contestuale aumento dei posti letto in Day hospital. Il numero dei ricoveri per acuti è aumentato nel 1995, ma diminuito negli anni successivi, mentre è tendenzialmente in aumento il numero di ricoveri chirurgici. Sono inoltre esplosi i ricoveri in day-hospital, in modo differenziato tra strutture pubbliche (+128% dal 96 al 2002) e private (325%).

110 Una prima valutazione dei risultati dei DRG in Italia 2 Indicatori di efficienza grezzi, come la durata media di degenza (che diminuisce, in modo differenziato tra pubblico e privato, con quest’ultimo che sperimenta il maggior decremento) o il tasso di turnover e il tasso di occupazione dei posti letto(che aumentano) indicano un recupero di efficienza o una diminuzione di qualità, anche se le tendenze erano evidenti già prima dell’introduzione dei DRG Il tasso di ricoveri ripetuti sembra sotto controllo in alcune regioni (Emilia-Romagna), mentre in altre no (Lazio) La scrematura dei pazienti non sembra consistente (i trasferimenti tra ospedali interessano meno dell’1,5% dei ricoveri) L’indice del casemix è tendenzialmente in aumento, indizio di un probabile, almeno parziale, upgrade delle diagnosi

111 Effetti dei DRG nel Lazio Diminuzione della durata media di degenza (già in flessione prima del 1995) che si stabilizza e forse aumenta nei ricoveri per acuti negli ultimi anni (nella ASL RM/A si passa da 5, giorni a 6,2 giorni dal 2001 al Dati ASP Lazio) Aumento dei ricoveri ripetuti: per il tasso a 365 giorni si passa da circa il 15% del 1995 a valori del 16,9% nel Estrema variabilità dei tassi (Campus Biomedico tasso del 35,1% nel 2002)

112 Cosa ci attende nel futuro Il metodo dei DRG viene, nella sua integrità, progressivamente abbandonato come metodo di finanziamento dalle regioni, che, oltre ad averlo limitato alle sole aziende ospedaliere e ospedalità accreditata, lo hanno via via snaturato imponendo tetti di spesa a livello di singolo ospedale o a livello regionale. Inoltre la remunerazione per funzioni è un ulteriore fattore di correzione Tutto ciò comporta stimoli perversi per gli ospedali e premia quelli meno efficienti

113 Cosa ci attende nel futuro 2 Viceversa il metodo dei DRG viene sempre più impiegato, anche nei singoli presidi ospedalieri, come metodo di misurazione del prodotto, e quindi a fini di valutazione della performance ospedaliera I DRG, originariamente creati prorio allo scopo di misurare la performance, tornano quindi all’impiego primigenio

114 Cosa ci attende nel futuro 3 I DRG assumono quindi la natura di indicatori di budget, e cioè servono sempre di più a determinare e/o a convalidare le assegnazioni di risorse all’interno degli ospedali, anziché rappresentare la fonte esterna principale di finanziamento Ci muoviamo verso un modello di finanziamento globale dell’ospedale, con i DRG che assolvono il compito di evidenziare l’esistenza e l’ammontare dei sussidi incrociati tra differenti dipartimenti ospedalieri.

115 FINE


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