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1 Nozioni di Chirurgia Pediatrica A cura di Antonio Messineo Professore Associato di Chirurgia Pediatrica e Direttore DAI di Pediatria Chirurgica Azienda.

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1 1 Nozioni di Chirurgia Pediatrica A cura di Antonio Messineo Professore Associato di Chirurgia Pediatrica e Direttore DAI di Pediatria Chirurgica Azienda O.U. “A. Meyer”, Firenze 01/12/2006

2 2 Patologia del lattante e del divezzo Patologia del lattante e del divezzo Pervietà del dotto peritoneo-vaginale Pervietà del dotto peritoneo-vaginale Criptorchidismo Criptorchidismo Ipertrofia pilorica Ipertrofia pilorica Ipospadia Ipospadia

3 3 Dotto peritoneo-vaginale (p-v) Si sviluppa al 3° mese di vita embrionale ed è il canale attraverso cui discende il testicolo nello scroto.

4 4 Pervietà del dotto p-v Obliterazione dalla nascita in poi.Obliterazione dalla nascita in poi. Processo che può obliterarsi nei primi 2 anni di vita.Processo che può obliterarsi nei primi 2 anni di vita.

5 5 Varianti del dotto p-v

6 6 Clinica dell’ernia inguinale Tumefazione localizzata nella regione inguinale, solitamente soffice alla palpazione e facilmente riducibile, che emerge attraverso l’anello che emerge attraverso l’anello inguinale esterno e nel maschietto può arrivare fino allo scroto. inguinale esterno e nel maschietto può arrivare fino allo scroto.

7 7 Frequenza dell’ernia inguinale 0,8-4% di tutti i bambini0,8-4% di tutti i bambini 30% nei prematuri30% nei prematuri 1/3 dei bambini <6 mesi1/3 dei bambini <6 mesi M:F = Da 4:1 a 6:1M:F = Da 4:1 a 6:1 Lato dx: sin = 2: 1Lato dx: sin = 2: 1

8 8 Quando operare le varie patologie? L’ernia inguinale va operata una volta fatta la diagnosiL’ernia inguinale va operata una volta fatta la diagnosi L’idrocele e la cisti del funicolo (e di Nuck) possono essere operati dopo i 2 anni, nel periodo ritenuto più opportuno.L’idrocele e la cisti del funicolo (e di Nuck) possono essere operati dopo i 2 anni, nel periodo ritenuto più opportuno.

9 9 Testicolo criptorchide (TC) TC è quello permanentemente al di fuori dello scroto, all’età di mesi* crypto=nascosto orchid=testicolo * nei prematuri bisogna tenere conto dei mesi di prematurità

10 10 Frequenza del TC 30% dei prematuri30% dei prematuri 1/30 dei nati a termine1/30 dei nati a termine 0,8% all’età di un anno0,8% all’età di un anno

11 11 Posizioni del TC

12 12 Ragioni a favore della Chirurgia nel TC –Non più del 10% dei criptorchidismi veri risponde alla terapia ormonale; –Percentuali di successo tanto più basse, quanto più alto è il testicolo.

13 13 Quando la Chirurgia? Entro i 2 anni

14 14 Stenosi ipertrofia del piloro (SIP) La SIP è legata ad una ipertrofia concentrica della muscolatura pilorica, che dà a questa regione l’aspetto di un’oliva

15 15 Incidenza della SIP 1:500 nati vivi1:500 nati vivi prevalenza M vs F (tipica nel maschio, primogenito)prevalenza M vs F (tipica nel maschio, primogenito) trasmissione familiare multifattorialetrasmissione familiare multifattoriale

16 16 Diagnosi della SIP Clinica: Vomito gastrico in un neonato di giorni di vita, prima saltuario, poi ad ogni pasto, cosiddetto “ a getto” Strumentale:Ecografia

17 17 Immagine di SIP

18 18 Chirurgia della SIP

19 19 Ipospadia Sbocco anomalo del meato uretrale che si apre ventralmente lungo il rafe mediano, tra perineo ed estremità del glande.Sbocco anomalo del meato uretrale che si apre ventralmente lungo il rafe mediano, tra perineo ed estremità del glande. Si può associare:Si può associare: –all’assenza del prepuzio sulla parte ventrale –stenosi del meato –curvatura ventrale (cordee)

20 20 Ipospadia

21 21 Quando e come si tratta l’ipospadia? Entro i 2 anniEntro i 2 anni Dalla semplice meatoplastica a ricostruzioni dell’uretra con impianti buccali o vescicaliDalla semplice meatoplastica a ricostruzioni dell’uretra con impianti buccali o vescicali

22 22 ADDOME ACUTO Dolore addominale che insorge acutamente e richiede una rapida valutazione chirurgica

23 23 CAUSE PIU’ FREQUENTI DI ADDOME ACUTO Appendicite acutaAppendicite acuta Invaginazione intestinaleInvaginazione intestinale Volvolo intestinaleVolvolo intestinale Diverticolo di Meckel complicato (diverticolite)Diverticolo di Meckel complicato (diverticolite) Cisti ovarica tortaCisti ovarica torta

24 24 ADDOME ACUTO Valutazione generale del paziente Condizioni generali (deambulazione, disidratazione, decubito, etc )Condizioni generali (deambulazione, disidratazione, decubito, etc ) Ispezione della parete addominale (arrossamenti, cicatrici chirurgiche, etc)Ispezione della parete addominale (arrossamenti, cicatrici chirurgiche, etc) Valutazione delle caratteristiche volumetriche dell’addomeValutazione delle caratteristiche volumetriche dell’addome Valutazione regione inguinaleValutazione regione inguinale Ispezione regione perinealeIspezione regione perineale

25 25 Palpazione addominale Inizio dal punto più distante dalla sede del doloreInizio dal punto più distante dalla sede del dolore Evocare i segni di Blumberg, Rovsing, e/o dei segni di Giordano o MurphyEvocare i segni di Blumberg, Rovsing, e/o dei segni di Giordano o Murphy Eventuale ripetizione e.o. ad intervalli di 2-6 ore ( stessa “mano”, se possibile)Eventuale ripetizione e.o. ad intervalli di 2-6 ore ( stessa “mano”, se possibile)

26 26 APPENDICITE ACUTA Il dolore addominale prima crampiforme e periombelicale, poi continuo e localizzato in fossa iliaca dxIl dolore addominale prima crampiforme e periombelicale, poi continuo e localizzato in fossa iliaca dx FebbricolaFebbricola Nausea e vomitoNausea e vomito Alterazioni dell’alvo (chiusura o diarrea paradossa da irritazione peritoneale). La sintomatologia,nei bambini più piccoli, è nel 50% dei casi atipica.Alterazioni dell’alvo (chiusura o diarrea paradossa da irritazione peritoneale). La sintomatologia,nei bambini più piccoli, è nel 50% dei casi atipica.

27 27 APPENDICITE ACUTA Incidenza:Incidenza: Circa il 7% della popolazione, è più frequente nei paesi sviluppati. Il picco d’incidenza si ha in bambini di anni, ma può essere presente in tutte le età. Nei bambini più piccoli si ha una più alta % di peritoniti. M:F=3:2

28 28 APPENDICITE ACUTA Laboratorio: Leucocitosi neutrofila: 80 % dei casiLeucocitosi neutrofila: 80 % dei casi PCR elevataPCR elevata NB: Non sono specifici di appendicite.

29 29 APPENDICITE ACUTA diagnosi clinica!!!! Di supporto: A) Ecografia Segno ecografico specifico, (spessore > di 6-8 mm, assenza di peristalsi).Segno ecografico specifico, (spessore > di 6-8 mm, assenza di peristalsi). B) Rx addome in bianco: segno specifico la presenza del coprolita (10-15 % dei pz.)segno specifico la presenza del coprolita (10-15 % dei pz.)

30 30 APPENDICITE ACUTA Ecografia: Formazione in FID di diametro > di 6 mm, aperistaltica, non comprimibile.

31 31 TRATTAMENTO DELLA APPENDICITE ACUTA CHIRURGICO (Open o Laparoscopico)CHIRURGICO (Open o Laparoscopico) TRATTAMENTO MEDICO (esiste, ma non va utilizzato se non in casi eccezionali)TRATTAMENTO MEDICO (esiste, ma non va utilizzato se non in casi eccezionali)

32 32 Invaginazione intestinale Definizione Ernia dell’intestino entro se stesso, che si verifica molto spesso in lattanti (4-12 mesi)

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34 34 Invaginazione intestinale Sintomatologia Dolore addominale a crisiDolore addominale a crisi Brevi intervalli, in cui il bambino sembra normaleBrevi intervalli, in cui il bambino sembra normale Vomito, talora tardivoVomito, talora tardivo Pallore e sudorazionePallore e sudorazione Alla fine, bambino spossatoAlla fine, bambino spossato Emissione di feci “a gelatina di lampone o ribes“Emissione di feci “a gelatina di lampone o ribes“

35 35 Invaginazione intestinale Diagnosi Addome in bianco: non specificoAddome in bianco: non specifico Ecografia con immagine a coccardaEcografia con immagine a coccarda Conferma con il clisma opaco (anche terapeutico)Conferma con il clisma opaco (anche terapeutico)

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39 39 Diverticolo di Meckel Residuo del dotto onfalo-mesentericoResiduo del dotto onfalo-mesenterico Spesso presente eterotopia di mucosa gastrica, più raramente pancreaticaSpesso presente eterotopia di mucosa gastrica, più raramente pancreatica Sede: da 40 a 120 cm dalla valvola ileo- cecale, sul bordo antimesenterico dell’ileo.Sede: da 40 a 120 cm dalla valvola ileo- cecale, sul bordo antimesenterico dell’ileo. Irrorato da un’arteria propria, ramo della mesenterica superiore.Irrorato da un’arteria propria, ramo della mesenterica superiore.

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41 41 Diverticolo di Meckel 2-3 % della popolazione generale2-3 % della popolazione generale M:F = 3:1 nei casi sintomatici, non differenza tra i sessi nei casi asintomatici.M:F = 3:1 nei casi sintomatici, non differenza tra i sessi nei casi asintomatici. Associazioni: Onfalocele, MAR, atresia intestinaleAssociazioni: Onfalocele, MAR, atresia intestinale

42 42 Manifestazioni cliniche del DM 30-35% - Emorragia intestinale senza causa apparente (secondaria a ulcera peptica situata sull’ileo immediatamente sottostante al DM) è più frequente sotto i 2 anni e nei maschi.30-35% - Emorragia intestinale senza causa apparente (secondaria a ulcera peptica situata sull’ileo immediatamente sottostante al DM) è più frequente sotto i 2 anni e nei maschi % Occlusione da invaginazione diverticolare o da briglia25-30 % Occlusione da invaginazione diverticolare o da briglia Crisi dolorose periombelicaliCrisi dolorose periombelicali 20% - Diverticolite (più frequente negli adulti)20% - Diverticolite (più frequente negli adulti) Ernia di Littrè: DM all’interno di un sacco erniario inguinale o ombelicale. (rara)Ernia di Littrè: DM all’interno di un sacco erniario inguinale o ombelicale. (rara)

43 43 Diverticolo di Meckel Diagnostica: In caso di emorragia intestinale e endoscopia negativa: Scintigrafia per ricerca Meckel: TC 99 pertecnato.

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46 46 Diverticolo di Meckel Chirurgia: Resezione cuneiforme Resezione intestinale e anastomosi (se base d’impianto ampia)


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