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In ricordo del prof. Sergio Ferrarese: dal mio quinto libro, ancora inedito…

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Presentazione sul tema: "In ricordo del prof. Sergio Ferrarese: dal mio quinto libro, ancora inedito…"— Transcript della presentazione:

1 In ricordo del prof. Sergio Ferrarese: dal mio quinto libro, ancora inedito…

2 Un chirurgo Nei ricordi è trasfissa la verità dei nostri sogni; nella paura, è disposta la capacità di poter riuscire. In un sorriso, si concentra il sostegno per chi, quieto soffre; nella passione, si rifugia la concretezza di annodare le insidie! Con una promessa, ho offerto il mio coraggio al dolore; con ironica nostalgia, ho ascoltato solerte i dissidi di ogni paziente. Come un desiderio, immaginato da fanciullo, ho mitigato l’angoscia di non lottare. Serafico, capiterà di mostrarmi imperfetto, straziato dall’ingiustizia in un disegno da cui, non mi sentirò costretto. G. M. De Luca

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5 Wandering Speen WS La WS o milza migrante (free-floating, milza discesa o aberrante) è la dislocazione della milza dall’ipo- condrio sinistro in una posizione più caudale nell’addome o differente dalla sua sede abituale.

6 Fattori di rischio ed epidemiologia Sesso femminile anni d’età Multipare Rara in età pediatrica Circa 300 casi in letteratura Incidenza < 0,5% tra le splenectomie

7 La milza migrante è una rara entità. L’organo è attaccato ad un lungo peduncolo vascolare. I comuni legamenti sono assenti o lassi. Questo determina la migrazione della milza in qualsiasi parte dell’addome e la torsione sul proprio peduncolo vascolare.

8 Nella forma congenita: si ha un’anomala evoluzione del mesogastrio dorsale: i legamenti sospensori della milza sono assenti o parziali. Nella forma acquisita: è presente un rilassamento della parete addominale e/o una lassità legamentosa, correlata forse ad alterazioni ormonali.

9 Diagnosi Massa addominale Dolore Riscontro ecografico Riscontro TC

10 cosa succede nella surrenalectomia transperitoneale sinistra laparoscopica con approccio laterale (LTLA)? Ci siamo chiesti:

11 Legamenti sospensori spleno-renale gastro-splenico freno-colico freno-splenico spleno-colico pancreatico-splenico pancreatico-colico plica spleno-omentale “criminale” di Morgenstern

12 Durante la LTLA sono sezionati i legamenti: spleno-parietale (freno-splenico, l.sospensorio della milza), spleno-renale. La sezione dei legamenti splenocolico e frenocolico (sustentaculum lienis), per la mobilizzazione della flessura colica sx, non viene routinariamente effettuata nel nostro centro.

13 Posizione paziente LTLA

14 Posizione trocars LTLA T3, 5 mm (pinze e divaricatori): emiclaveare sinistra. T2, mm (bisturi a radiofrequenza, forbici, cannula da irrigazione- aspirazione, clips, etc): medioascellare sinistra. T1, mm (ottica): ascellare anteriore sinistra al centro della linea che unisce l’ombelico al margine sottocostale sinistro.

15 Surrenalectomia sx

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17 Gennaio Maggio 2011: 59 pazienti 30 surrenalectomie dx 29 surrenalectomie sx METODI U.O. DI CHIRURGIA GENERALE E D'URGENZA E NUOVE TECNOLOGIE, N.O.C.S.A.E. BAGGIOVARA MODENA, DIRETTO DAL PROF. G. MELOTTI

18 29 surrenalectomie sx 5 pz esclusi (3 oncologici terminali, 2 poiché già sottoposti ad interventi sul tratto GE superiore) 24 pz inclusi (37-84 aa, media 58,75 aa) METODI

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20 Durata media dell’intervento 1h 29m (45m-3h) Diametro medio delle lesioni 4,4 cm (3,5-8,3 cm) Degenza postoperatoria media 2 giorni (1-5 gg) Complicanze Nessuna intraoperatoria Postoperatorie 1 pneumotorace sx 1 versamento pleurico dx ed ematoma regione renale sx

21 Possiamo ricercare la presenza di una WS nei pazienti sottoposti a LTLA? Reperto clinico? Dolore, massa, nausea, vomito, enuresi, sazietà precoce. Diagnostica per immagini? Ecografia con studio morfologico, dinamico, ecocolor Doppler (IR, indice di resistenza).

22 Esame obiettivo Assenza di masse palpabili addominali Non riferito dolore addominale attuale o pregresso Non significativo per WS FOLLOW UP A 2 E 4 MESI E AD 1 ANNO

23 Ecografia addome superiore (sonda convex MHz 3.5) Valutazione morfologica e dinamica (esame completato dalla valutazione degli organi ipocondriaci) -decubito supino e laterale dx (punto di repere: milza - diaframma) per la valutazione dello “scollamento” milza - diaframma -ortostatismo (punto di repere: polo inf. milza - arcata costale)

24 Ecografia addome superiore Ecocolor Doppler Valutazione delle variazioni di flusso e indice di resistenza (si modifica con il kinking dell’arteria) -a livello dell’origine arteria splenica -a livello dell’ilo splenico

25 Indice di resistenza IR È il rapporto tra la differenza sisto-diastolica del flusso arterioso e il flusso arterioso sistolico: esprime il grado di resistenza dell’arteria al flusso, con un valore adimensionale compreso tra 0 e 1.

26 Ecografia addome superiore Risultati: -assenza di mobilità in tutti i decubiti -assenza di alterazioni flussimetriche o alterato indice di resistenza -assenza di raccolte libere o saccate

27 Ecografia addome superiore Risultati: diametro medio long. 9,9 cm (7,8-12,2 cm) diametro medio AP 4,8 cm (3,8-5,8 cm) IR medio orig. arteria s. 0,60 (0,41-0,72) IR medio ilo splenico 0,61 (0,47-0,70)

28 DISCUSSIONE Unico caso descritto in letteratura di WS dopo LTLA: Corcione et al. “Gastric volvulus after laparoscopic left adrenalectomy: case report” Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques 2008 Apr;18(2):207.8

29 DISCUSSIONE Corcione et al. “Gastric volvulus after laparoscopic left adrenalectomy: case report”, Surg Laparosc Endosc Percuta Tech 2008 Apr;18(2): anni, F, con adenoma non fx di 4 cm. LTLA con dissezione dei legamenti spleno- renale e spleno-colico. 3 mesi dopo occlusione intestinale e laparotomia in emergenza: volvolo gastrico e milza migrante (WS). Trattamento con frenofundopessia e gastropessia, nella stessa U.O.

30 CONCLUSIONI Nei pazienti sottoposti al suddetto follow-up clinico-strumentale non si sono rilevati segni di migrazione della milza WS o di mobilizzazione rispetto al diaframma, né sintomatologia a queste correlabile.

31 CONCLUSIONI La LTLA resta un intervento sicuro almeno quanto le altre tecniche, in cui non avviene la dissezione dei legamenti sospensori: surrenalectomia transperitoneale laparoscopica con approccio anteriore, posizione supina (accesso sotto- pancreatico); surrenalectomia retroperitoneale laparoscopica posteriore. Tuttavia…

32 CONCLUSIONI Sarebbe opportuno che altri centri segnalassero il verificarsi di tale rara complicanza, per poter comparare diversi approcci e conseguenti risultati; la dissezione dovrebbe essere limitata e non eccedere nella mobilizzazione della flessura colica sinistra;

33 CONCLUSIONI in caso di ampie dissezioni il nostro centro consiglia il ricorso a colla di fibrina o splenopessia; porre particolare cura al corretto riposizionamento del blocco splenopancreatico nella sede naturale.

34 CONCLUSIONI La milza migrante WS è considerabile una complicanza molto rara della surrenalectomia sinistra transperitoneale laparoscopica con approccio laterale che il chirurgo generale e d’urgenza non deve tuttavia ignorare.

35 Laparoscopic surgery is not a mere and cold technical exercise: it’s especially a way of thinking.


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