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Francesco Mazzuoli Montecatini, 15 maggio 2009 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Il progetto Scompenso in Continuità Assistenziale: il.

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1 Francesco Mazzuoli Montecatini, 15 maggio 2009 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Il progetto Scompenso in Continuità Assistenziale: il punto di vista dello specialista

2 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Alcuni numeri Prevalenza 3-20 / 1000 (in aumento)100 / 1000 > 65 a. Incidenza 1-5 / 1000 / anno (raddoppia per ogni decade oltre i 45 a.) Prognosi mortalità = tumori MI 6-9 > > pop. Generale Prima causa di ospedalizzazione Previsto un aumento dei casi costante nel tempo

3 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Impensabile un trattamento ospedaliero anche ambulatoriale, se non per casi attentamente selezionati

4 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Quali sono le cose da fare? Costruire un percorso che possa seguire il paziente sia a domicilio che in ospedale

5 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Quali sono le cose da fare? E’ necessario uno sforzo culturale per creare un nuovo modello organizzativo incentrato sul percorso assistenziale evitando di occuparci di singole metodiche o di singoli settori

6 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Quale modello assistenziale? Qualità della vita del paziente non li possiamo guarire Capillare diffusione sul territorio spesso non si spostano agevolmente Sostenibile economicamente evitiamo gli sprechi di risorse

7 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Quale modello assistenziale? Incentrato sulla medicina del territorio: MMG, infermieri, Distretti, Volontariato organizzato

8 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Quale supporto organizzativo? La struttura periferica deve far parte di una rete ospedaliera Connessione privilegiata con gli specialisti ospedalieri –Accesso ambulatoriale –Accesso in ricovero Periodici contatti tra le varie maglie –Organizzativi –Culturali Controllo del funzionamento del sistema

9 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Quale supporto deve offrire l’ospedale ? Supporto culturale –Conoscenza approfondita dei farmaci –Conoscenza delle possibilità di trattamenti non farmacologici –Contatti durante gli eventuali ricoveri –Training periodico del personale non medico Supporto organizzativo –Cartella del paziente omnicomprensiva –Contatti telefonici privilegiati

10 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in Italia (Network ITA- SCOCARD)

11 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi ATTORI COINVOLTI RegioneToscana Giorgio Almansi (Responsabile settore Tecnologie, Innovazione e Ricerca in Sanità) Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi Gianfranco Gensini (Direttore del Dipartimento del cuore e dei vasi). Coordinatore Scientifico: Francesco Mazzuoli (Cardiologia Generale 1 A.O.U. Careggi) Referenti progetto: Carlo Nozzoli (Medicina Generale 1, A.O.U. Careggi) Valerio Verdiani (Medicina Generale 1, A.O.U. Careggi) Gabriele Castelli (Cardiologia Generale 1, A.O.U. Careggi) Fabrizio Muscas (Cooperativa Medicoop)

12 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi GLI STRUMENTI METODOLOGICI Creazione per ogni paziente di una cartella informatizzata, che consenta di integrare le informazioni provenienti da eventuali ricoveri ospedalieri, visite specialistiche e piano di cura ed assistenza definito a livello territoriale sia medico che infermieristico, che consenta il monitoraggio, l'archiviazione e la gestione dei parametri vitali dei pazienti. (Sempre più frequentemente i pazienti con scompenso cronico sono portatori di dispositivi impiantabili multifunzione in grado di rilevare numerosi parametri biologici. La gestione di tali dispositivi e l'utilizzazione dei dati da questi forniti dovrebbe sempre più essere effettuata dal paziente e dal suo medico curante con il supporto del centro ospedaliero di riferimento).

13 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi FINALITA’ DEL PROGETTO Individuazione precoce delle cause che favoriscano la instabilizzazione clinica Accesso rapido, senza liste di attesa, alla diagnostica e all’intervento consulenziale dello specialista Ottimizzazione della terapia farmacologica di mantenimento e del trattamento d’urgenza Costante rapporto del sistema delle cure primarie col paziente per favorire il massimo livello di “tenuta” del tessuto familiare e sociale Programmazione di un follow up personalizzato

14 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi PERCHE’ QUESTO PROGETTO L'insufficienza cardiaca, malgrado lo sviluppo di nuovi farmaci e di nuovi trattamenti chirurgici e con "devices" impiantabili per la terapia elettrica di sincronizzazione e la terapia delle aritmie ventricolari minacciose, rimane tuttora una condizione grave che costituisce la prima causa di ospedalizzazione nei paesi industrializzati, con una prognosi cattiva, con una preferenza per le persone anziane, con un costo economico eccessivamente elevato e la cui prevalenza continuerà a crescere nella prossima decade nei paesi sviluppati ed in via di sviluppo. → Si impone pertanto la urgente ed inderogabile necessità di una radicale modificazione dell'approccio alla problematica della lotta alla insufficienza cardiaca su base nazionale e multicentrica.

15 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi OBIETTIVO PRINCIPALE Messa a punto di un progetto di creazione di una rete assistenziale diagnostico terapeutica, che consenta la collaborazione tra specialisti ospedalieri tra di loro e con i MMG per la continuità assistenziale dei pazienti con SC oppure ad alto rischio di svilupparlo.

16 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi FINALITA’ DEL PROGETTO Individuazione precoce delle cause che favoriscano la destabilizazione clinica Accesso rapido, senza liste di attesa, alla diagnostica e all’intervento consulenziale dello specialista Ottimizzazione della terapia farmacologica di mantenimento e del trattamento d’urgenza Costante rapporto del sistema delle cure primarie col paziente per favorire il massimo livello di “tenuta” del tessuto familiare e sociale Programmazione di un follow up personalizzato

17 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Pianificazione insieme al MMG del programma di controlli da eseguire in fase di stabilità nelle varie classi NYHA Esecuzione dei controlli stabiliti di follow-up. Consulenze urgenti in caso di instabilizzazione Indicazione a diagnostica di secondo livello, a terapia intensiva o impianto di device. Gestione a livello ospedaliero (D.H. o ricovero ordinario) dei pazienti non gestibili a domicilio COMPITI DELLO SPECIALISTA OSPEDALIERO

18 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in Italia Ricoveri precedenti/successivi 1 anno all’arruolamento

19 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in Italia Chiamate al 118 : precedenti/successive l’arruolamento

20 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in Italia Numero di visite di controllo specialistiche per mese e anno

21 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in Italia Evoluzione della Classe NYHA tra prima e ultima visita di controllo

22 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Vantaggi del modello “domiciliare” Continuità assistenziale nelle varie fasi Possibilità di follow-up di lungo periodo

23 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Vantaggi del modello “domiciliare” Riduzione delle ospedalizzazioni a basso rischio Aumento dell’ autogestione da parte del paziente

24 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi GRAZIE PER L’ ATTENZIONE

25 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

26 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

27 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi CONCLUSIONI 1 RIFLESSIONI SU ALCUNI ASPETTI DEL PROGETTO Costituzione del “Registro Scompenso”da parte del MMG con la possibilità di consulenza del Cardiologo; questo permette: - Censimento dei pazienti affetti da scompenso - Possibilità di programmazione in modo “attivo” di un piano di follow-up in condizioni di stabilità clinica.

28 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi CONCLUSIONI 2 RIFLESSIONI SU ALCUNI ASPETTI DEL PROGETTO Sperimentazione di una modalità di vera integrazione Ospedale/Territorio basata su stretti contatti tra tutti gli attori del progetto (MMG-Cardiologo-IP). Grazie a questo è possibile mettere in atto in tempi brevi tutti i vari livelli assistenziali previsti dal progetto che mirano al contenimento dell’instabilizzazione clinica e del ricovero ospedaliero: - Monitoraggio infermieristico - Controllo ambulatoriale o domiciliare del MMG - Controllo clinico e strumentale del Cardiologo in occasione del follow-up o di consulenza urgente - Cicli di terapia infusiva domiciliare o in regime di DH

29 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi CONCLUSIONI 3 RIFLESSIONI SU ALCUNI ASPETTI DEL PROGETTO Sulla base dei progetti pilota che hanno preceduto lo studio emergere una riduzione dei costi dovuta alla diminuzione sia del numero dei ricoveri che delle chiamate al 118, delle consulenze ambulatoriali in ospedale nei soggetti arruolati e delle richiesta di consulenza da parte dei MMG.

30 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Unità di cura dello scompenso Controllo stato metabolico- nutrizionale Provvedimenti relativi alla caduta delle difese immunitarie Programma di condizionamento fisico Supporto psicologico individualizzato Educazione sanitaria - controllo peso, diuresi, apporto di liquidi, di sale, coagulazione

31 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Curare bene i pazienti Conoscere la sindrome dello scompenso cardiaco: Eziologia - Ischemia - Ipertensione - Valvulopatia - Cardiomiopatia Patofisiologia - Modello emodinamico - Modello neuroormonale - Modello genetico

32 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Curare bene i pazienti Conoscere la sindrome dello scompenso cardiaco: Andamento clinico - Alternanza di fasi di stabilità con fasi di instabilizzazione - Lunga fase asintomatica Trattamento - Non farmacologico - Farmacologico - Interventistico

33 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Il modello Hub & Spoke Hub Spoke Assistenza collegata per gradi di complessità MMG Poliamb Terr. Amb. Osp Osp.Perif. ? ? Osp.Centr. Amb. Dedicato

34 Internista Nurse Paziente ADI MMG ASL Domicilio Cure Primarie Ospedale CardiologoGeriatraRiabilitatore DEA/PS/UTIC Reparti DH Ambulatori CardiologoInternista A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

35 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi FINALITA’ DEL PROGETTO Individuazione precoce delle cause che favoriscano le instabilizzazioni cliniche Accesso rapido, senza liste di attesa, alla diagnostica e all’intervento consulenziale dello specialista Ottimizzazione della terapia farmacologica di mantenimento e del trattamento d’urgenza Costante rapporto del sistema delle cure primarie col paziente per favorire il massimo livello di “tenuta” del tessuto familiare e sociale Programmazione di un follow up personalizzato

36 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi CRITERI DI ARRUOLAMENTO Pazienti con scompenso cardiaco (almeno un episodio di EPA o dimostrazione ecografica di disfunzione V.S.) Monitoraggio Ambulatoriale Monitoraggio Domiciliare Classe NYHA I-II-III Classe NYHA II con: Ridotta capacità di movimento Importanti quadri di comorbilità Età avanzata Instabilità del quadro clinico Classe NYHA III-IV Non sono inseriti nello studio i. pz. con gravi deficit cognitivi, in assenza di care givers

37 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Valutazione del Progetto Indicatori di outcome : Numero di reingressi per scompenso cardiaco durante il periodo del progetto rispetto all’anno precedente Numero dei decessi nelle varie classi NYHA, confrontato con la mortalità annua riportata dalla letteratura

38 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Valutazione del progetto Indicatori di processo: Numero di contatti tra medici di medicina generale e infermieri Numero di contatti tra medici di medicina generale e specialisti Numero di interventi dei servizi sociali o del volontariato

39 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Diagnosi e Terapia: -Diagnosi clinica sulla base di segni e sintomi -Esecuzione esami primo livello -Impostazione terapia -Invio a consulenza specialistica -Ricovero in caso di primo episodio o riacutizzazione Prevenzione Scompenso: - Controllo farmaci e terapie cardiotossiche - Interventi tesi a modificare stili di vita a rischio Follow-up: -Controllo clinico ambulatoriale e domiciliare -Diagnosi precoce delle instabilizzazioni -Somministrazione di scale di valutazione di attività (Rankin e Minnesota living with heart failure) COMPITI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

40 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Pianificazione insieme al MMG del programma di controlli da eseguire in fase di stabilità nelle varie classi NYHA Esecuzione dei controlli stabiliti di follow-up. Consulenze urgenti in caso di instabilizzazione Indicazione a diagnostica di secondo livello, a terapia intensiva o impianto di device. Gestione a livello ospedaliero (D.H. o ricovero ordinario) dei pazienti non gestibili a domicilio COMPITI DELLO SPECIALISTA OSPEDALIERO

41 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi COMPITI DELL’INFERMIERE PROFESSIONALE TERRITORIALE RILEVAZIONE E MONITORAGGIO DI SINTOMI E SEGNI DI SCOMPENSO: Sintomi: Segni: - DISPNEA - FREQUENZA CARDIACA - AFFATICAMENTO - PRESSIONE ARTERIOSA - CONGESTIONE PERIFERICA - PESO - QUALITA’ DELLO STATO DI SALUTE - DIURESI VALUTAZIONE DELLA COMPLIANCE TERAPEUTICA EDUCAZIONE SANITARIA SOMMINISTRAZIONE DI SCALE DI VALUTAZIONE DI ATTIVITA’ (RANKIN E MINNESOTA LIVING WITH HEART FAILURE ) SUPPORTO PSICOLOGICO AL PAZIENTE ED AI SUOI FAMILIARI ESECUZIONE DI TRATTAMENTI INFUSIVI CON DIURETICI IN CASO DI INSTABILIZZAZIONE CLINICA

42 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi AREE E STRUTTURE COINVOLTE FIRENZE SIENA 55 medici di medicina generale Popolazione assistita ca.70 mila unità 3 Centri Cardiologici Ospedalieri 5 Distretti ASL 28 infermieri del territorio La struttura organizzativa della Scuola Toscana di Formazione

43 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi SCHEMA RIASSUNTIVO DELLE PRINCIPALI FASI DEL PROGETTO Costituzione da parte del MMG di un registro dei pz con S.C. suddivisi per classe NYHA Invio del pz all’Ambulatorio ospedaliero dello S.C. per visita di arruolamento Controlli clinici e strumentali in base ad un protocollo condiviso, differenziato sulle classi NYHA Attivazione del Servizio Inf. Territoriale per i pz a rischio di instabilizzazione per cause cliniche e sociali In caso di variazioni cliniche possibilità di: - Consulenza telefonica con il Cardiologo - Programmazione visita cardiologica urgente - Ricovero ospedaliero in DH o subintensiva

44 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi MMG Zona Sesto F. - Campi Bisenzio MMG Zona Firenze Centro Costituzione Registro Scompenso e visita cardiologica di arruolamento presso centro di riferimento Cardiologia S.Luca Careggi (Dr. F. Mazzuoli) Cardiologia S.Maria Nuova ASF (Dr. M. Milli) Attivazione monitoraggio infermieristico domiciliare Servizio Inf. Territ. Distretti 6-7 Servizio Inf. Territ. Distretti 1-2

45 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi PRESTAZIONI MEDICO/INFERMIERISTICHE EROGATE IN OCCASIONE DELLA SEDUTA AMBULATORIALE CARDIOLOGO: - Anamnesi - Identificazione Classe NYHA - Visita cardiologica - Valutazione ECG - Esecuzione Ecocardiogramma colorDoppler - Richiesta eventuale RX torace - Relazione al MMG per il successivo piano terapeutico e il follow up INFERMIERE: - Rilevazione peso e pressione arteriosa - Prelievo esami ematici (BNP) - Esecuzione ECG - Anamnesi sullo stile di vita e sulle abitudini alimentari - Consigli di educazione sanitaria - Supporto “psicologico” del pz e dei familiari - Gestione ed archiviazione dei dati

46 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Per le varie classi funzionali in fase di stabilità sono previsti i seguenti controlli del MMG e dell’infermiere: NYHA I controllo del MMG ogni 12 mesi con esami ematici NYHA II controllo del MMG ogni 6 mesi con esami ematici NYHA III controllo del MMG e dell’ I.P. ogni 1-2 mesi NYHA IV controllo ogni 1-2 settimane PERCORSO ASSISTENZIALE: CONTROLLI CLINICI

47 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi ECG: - ogni 1-2 mesi in corso di titolazione con beta bloccanti -ogni 6 mesi (III NYHA) -ogni 12 mesi (I-II NYHA) - In caso di aritmie e/o cambiamenti bruschi della F.C. - In caso di instabilizzazione clinica Per i p. in classe IV NYHA i controlli sono lasciati al giudizio dell’equipe assistenziale in base alle necessità emergenti. PERCORSO ASSISTENZIALE: ESAMI STRUMENTALI

48 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi RX TORACE: - 1 volta l’anno (III-IV NYHA) - 1 volta ogni 2 anni (I-II NYHA) - in occasione di significativo peggioramento della dispnea - in caso di sospetta patologia primitivamente respiratoria - in caso di quadro di franca instabilizzazione PERCORSO ASSISTENZIALE: ESAMI STRUMENTALI

49 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi ECOCARDIOGRAMMA: -3-6 mesi dopo avvio titolazione con ACE inibitori e beta bloccanti - ogni 12 mesi nei pz. stabili con FE <30 -ogni 24 mesi nei pz. stabili con FE > 30 - ad ogni peggioramento non imputabile a scarsa compliance, comorbilità, interferenze farmacologiche o in caso di variazione significativa dei reperti obiettivi auscultatori PERCORSO ASSISTENZIALE: ESAMI STRUMENTALI

50 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi RICOVERI PRECEDENTI E SUCCESSIVI ALL’ARRUOLAMENTO PER CLASSE NYHA IIIIII IV Totale precedenti 40% 55%44% successivi 20%14%

51 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi RICOVERI PRECEDENTI E SUCCESSIVI ALL’ARRUOLAMENTO PER ETA’ < 75> 75Totale precedenti 53%41%44% successivi 16%15%

52 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Curare bene i pazienti Riconoscimento e corretta interpretazione di sintomi e segni –Dispnea –Astenia e sintomi cerebrali –Edema –Angina –Pallore –Atrofia muscolare –Tachicardia E’ facilitato chi conosce il paziente

53 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Curare bene i pazienti Correzione dei fattori di rischio –Fumo –Sedentarietà –Alimentazione –Stress Compliance alla terapia E’ facilitato chi conosce il paziente

54 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi In ospedale Non è possibile utilizzare per lo scompenso le strutture create per la cardiopatia ischemica acuta Caduta di tensione nel trattamento della malattia ischemica di cuore Concentrazione delle forze solamente sui casi più acuti di scompenso

55 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Unità di cura dello scompenso Reparto indirizzato non alla soluzione di problemi acuti in tempi brevi, ma ad una visione globale del malato, in tempi lunghi con particolare attenzione alla prevenzione degli eventi

56 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Unità di cura dello scompenso Multidisciplinarietà Struttura aperta verso il territorio - day-hospital - ambulatori - consulenze telefoniche Personalizzazione trattamenti Attenzione alla qualità della vita

57 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Unità di cura dello scompenso DIMENSIONI DEL REPARTO DI DEGENZA Pochi posti per i trattamenti intensivi “letti di cura intermedia” Alcuni letti di degenza normale Stretto collegamento con la Cardiologia Elevato comfort ambientale (orari,rapporti coi familiari)

58 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Situazione attuale La maggior parte delle risorse dedicate alla cardiologia è assorbita dalla cura dei pazienti acuti. Questa organizzazione ha permesso di ottenere risultati eccezionali sia sul piano clinico che su quello culturale

59 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Situazione attuale Non si deve abbandonare o trascurare quello che funziona bene. Bisogna affiancargli una struttura adatta alla cura di pazienti di tipo diverso

60 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi PERCHE’ QUESTO PROGETTO L'insufficienza cardiaca, malgrado lo sviluppo di nuovi farmaci e di nuovi trattamenti chirurgici e con "devices" impiantabili per la terapia elettrica di sincronizzazione e la terapia delle aritmie ventricolari minacciose, rimane tuttora una condizione grave che costituisce la prima causa di ospedalizzazione nei paesi industrializzati, con una prognosi cattiva, con una preferenza per le persone anziane, con un costo economico eccessivamente elevato e la cui prevalenza continuerà a crescere nella prossima decade nei paesi sviluppati ed in via di sviluppo. Si impone pertanto la urgente ed inderogabile necessità di una radicale modificazione dell'approccio alla problematica della lotta alla insufficienza cardiaca su base nazionale e multicentrica.

61 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi OBIETTIVO PRINCIPALE Messa a punto di un progetto di creazione di una rete assistenziale diagnostico terapeutica, che consenta la collaborazione tra specialisti ospedalieri tra di loro e con i MMG per la continuità assistenziale dei pazienti con SC oppure ad alto rischio di svilupparlo.

62 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Cosa e’ cambiato nella cardiologia Profonda mutazione della patologia Necessità di un nuovo modello per affrontare questo cambiamento

63 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi CAUSE DELL’ AUMENTO DEI CASI DI SCOMPENSO (1) Miglioramento : terapia cardiopatia ischemica trombolisi rivascolarizzazione terapia scompenso cardiaco Ace-inibitori trapianto

64 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi CAUSE DELL’ AUMENTO DEI CASI DI SCOMPENSO (2) Miglioramento : capacità diagnostica ecocardiografia crescita culturale riduzione morti aritmiche condizione socio-economica popolazioni

65 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

66 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Un mondo in cambiamento In Toscana si è deciso ormai da molti anni di costruire un modello basato sulle “RETI”, con aggregazione territoriale basata su tre “Aree Vaste ”

67 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Un mondo in cambiamento Si sta cercando di passare da un modello sanitario costituito intorno ai medici ad un modello costruito intorno al cittadino.

68 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Un mondo in cambiamento Si tratta di un processo progressivo e graduale che non deve disorientare nessuno dei principali attori

69 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi La rete per il cronico Deve essere incentrata sul territorio Prendiamo ad esempio il modello della sindrome dello scompenso cardiaco

70 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi LE RETI Deve essere pensata una rete per i pazienti acuti ed una per i pazienti cronici. Questo è uno stravolgimento della attuale realtà in cui un ospedale costruito per gli acuti è in realtà occupato in buona parte da cronici

71 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco Quale modello assistenziale? Quale supporto organizzativo?

72 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi CRITERI DI ARRUOLAMENTO Pazienti con scompenso cardiaco (almeno un episodio di EPA o dimostrazione ecografica di DVS): Monitoraggio Ambulatoriale: Classe NYHA I-II Monitoraggio Domiciliare: Classe NYHA II con: Ridotta capacità di movimento Importanti quadri di comorbilità Età avanzata Instabilità del quadro clinico Classe NYHA III-IV Non sono inseriti nello studio i. pz. con gravi deficit cognitivi, in assenza di care givers

73 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Diagnosi e Terapia: -Diagnosi clinica sulla base di segni e sintomi -Esecuzione esami primo livello -Impostazione terapia -Invio a consulenza specialistica -Ricovero in caso di primo episodio o riacutizzazione di scompenso Prevenzione Scompenso: - Controllo farmaci e terapie cardiotossiche - Interventi tesi a modificare stili di vita a rischio Follow-up: -Controllo clinico ambulatoriale e domiciliare -Diagnosi precoce delle instabilizzazioni -Somministrazione di scale di valutazione di attività (Rankin e Minnesota living with heart failure) COMPITI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

74 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Pianificazione insieme al MMG del programma di controlli da eseguire in fase di stabilità nelle varie classi NYHA Esecuzione dei controlli stabiliti di follow-up. Consulenze urgenti in caso di instabilizzazione Indicazione a diagnostica di secondo livello, a terapia intensiva o impianto di device. Gestione a livello ospedaliero (D.H. o ricovero ordinario) dei pazienti non gestibili a domicilio COMPITI DELLO SPECIALISTA OSPEDALIERO

75 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi COMPITI DELL’INFERMIERE PROFESSIONALE TERRITORIALE RILEVAZIONE E MONITORAGGIO DI SINTOMI E SEGNI DI SCOMPENSO: Sintomi: Segni: DISPNEA FREQUENZA CARDIACA AFFATICAMENTO PRESSIONE ARTERIOSA CONGESTIONE PERIFERICA PESO QUALITA’ DELLO STATO DI SALUTE DIURESI VALUTAZIONE DELLA COMPLIANCE TERAPEUTICA EDUCAZIONE SANITARIA SOMMINISTRAZIONE DI SCALE DI VALUTAZIONE DI ATTIVITA’ (RANKIN E MINNESOTA LIVING WITH HEART FAILURE ) SUPPORTO PSICOLOGICO AL PAZIENTE ED AI SUOI FAMILIARI ESECUZIONE DI TRATTAMENTI INFUSIVI CON DIURETICI IN CASO DI INSTABILIZZAZIONE CLINICA

76 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi SCHEMA RIASSUNTIVO DELLE PRINCIPALI FASI DEL PROGETTO Costituzione da parte del MMG di un registro dei pz con S.C. suddivisi per classe NYHA Invio del pz all’Ambulatorio ospedaliero dello S.C. per visita di arruolamento Controlli clinici e strumentali in base ad un protocollo condiviso, differenziato sulle classi NYHA Attivazione del Servizio Infermieristico Territoriale per i pazienti a rischio di instabilizzazione per cause cliniche e sociali In caso di variazioni cliniche possibilità di: - Consulenza via o telefonica con lo Specialista - Programmazione di visita cardiologica urgente - Ricovero ospedaliero o Day Hospital

77 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi PRESTAZIONI MEDICO/INFERMIERISTICHE EROGATE IN OCCASIONE DELLA SEDUTA AMBULATORIALE MEDICO: - Anamnesi - Identificazione Classe NYHA - Visita cardiologia - Valutazione ECG - Esecuzione Ecocardiogramma - Richiesta eventuale RX torace - Relazione al MMG per il successivo piano terapeutico e il follow up INFERMIERE: - Rilevazione peso e pressione arteriosa - Prelievo esami ematici (BNP) - Esecuzione ECG - Anamnesi sullo stile di vita e sulle abitudini alimentari - Consigli di educazione sanitaria - Supporto “psicologico” del pz e dei familiari - Gestione ed archiviazione dei dati

78 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi SCHEMA RIASSUNTIVO DELLE PRINCIPALI FASI DEL PROGETTO Costituzione da parte del MMG di un registro dei pz con S.C. suddivisi per classe NYHA Invio del pz all’Ambulatorio ospedaliero dello S.C. per visita di arruolamento Controlli clinici e strumentali in base ad un protocollo condiviso, differenziato sulle classi NYHA Attivazione del Servizio Infermieristico Territoriale per i pazienti a rischio di instabilizzazione per cause cliniche e sociali In caso di variazioni cliniche possibilità di: - Consulenza via o telefonica con lo Specialista - Programmazione di visita cardiologica urgente - Ricovero ospedaliero o Day Hospital

79 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Per le varie classi funzionali in fase di stabilità sono previsti i seguenti controlli del MMG e dell’infermiere: NYHA I controllo del MMG ogni 12 mesi con esami ematici NYHA II controllo del MMG ogni 6 mesi con esami ematici NYHA III controllo del MMG e dell’I.P.ogni 1-2 mesi. NYHA IV controllo ogni 1-2 settimane PERCORSO ASSISTENZIALE: CONTROLLI CLINICI

80 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi ECG -ogni 1-2 mesi in corso di titolazione con beta bloccanti -ogni 6 mesi (III NYHA) -ogni 12 mesi (I-II NYHA) - In caso di aritmie e/o cambiamenti bruschi della F.C. - In caso di instabilizzazione clinica Per i p. in classe IV NYHA i controlli sono lasciati al giudizio dell’equipe assistenziale in base alle necessità emergenti. PERCORSO ASSISTENZIALE: ESAMI STRUMENTALI

81 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi RX TORACE - 1 volta l’anno (III-IV NYHA) - 1 volta ogni 2 anni (I-II NYHA) - in occasione di significativo peggioramento della dispnea - in caso di sospetta patologia primitivamente respiratoria - in caso di quadro di franca instabilizzazione PERCORSO ASSISTENZIALE: ESAMI STRUMENTALI

82 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi ECOCARDIOGRAMMA -3-6 mesi dopo avvio titolazione con ACE inibitori e beta bloccanti - ogni 12 mesi nei pazienti stabili con FE <30 -ogni 24 mesi nei pazienti stabili con FE > 30 - ad ogni peggioramento non imputabile a scarsa compliance, comorbilità, interferenze farmacologiche o in caso di variazione significativa dei reperti obiettivi auscultatori PERCORSO ASSISTENZIALE: ESAMI STRUMENTALI

83 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi SCHEMA RIASSUNTIVO DELLE PRINCIPALI FASI DEL PROGETTO Costituzione da parte del MMG di un registro dei pz con S.C. suddivisi per classe NYHA Invio del pz all’Ambulatorio ospedaliero dello S.C. per visita di arruolamento Controlli clinici e strumentali in base ad un protocollo condiviso, differenziato sulle classi NYHA Attivazione del Servizio Infermieristico Territoriale per i pazienti a rischio di instabilizzazione per cause cliniche e sociali In caso di variazioni cliniche possibilità di: - Consulenza via o telefonica con lo Specialista - Programmazione di visita cardiologica urgente - Ricovero ospedaliero o Day Hospital

84 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi La RETE in sanità Il modello Toscano ?

85 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi La RETE in sanità Il modello Toscano !

86 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Valutazione del Progetto Indicatori di outcome Numero di re-ospedalizzazioni per scompenso cardiaco durante il periodo del progetto rispetto all’anno precedente Numero dei decessi nelle varie classi NYHA, confrontato con la mortalità annua riportata dalla letteratura

87 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Valutazione del progetto Indicatori di processo Numero di contatti tra medici di medicina generale e infermieri Numero di contatti tra medici di medicina generale e specialisti Numero di interventi dei servizi sociali o del volontariato

88 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Cartella clinica informatizzata

89 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Cartella clinica informatizzata

90 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Quali sono le cose da fare? Curare bene i pazienti: »Riconoscimento e corretta interpretazione di segni e sintomi e delle cause di instabilizzazione »Correzione dei fattori di rischio »Compliance alla terapia E’ facilitato chi conosce bene i pazienti

91 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in Italia Numero di controlli per classe NYHA al basale contro classe NYHA ultimo controllo

92 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in Italia Numero di consulenze dello specialista suddivise per mese e anno

93 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in Italia Aderenza al programma per visita di controllo

94 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in Italia Numero di interventi di sostegno per pazienti Tipo di sostegno

95 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in Italia Distribuzione per mese e anno degli interventi di sostegno

96 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in Italia Parametri di valutazione Frazione di eiezione

97 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in Italia Indicatori di qualità della vita

98 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in Italia Molecole prescritte all’ultimo controllo


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