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1 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine MODELLI ORGANIZZATIVI e PROGETTI REGIONALI in FVG Roberto Eleopra SOC di.

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1 1 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine MODELLI ORGANIZZATIVI e PROGETTI REGIONALI in FVG Roberto Eleopra SOC di Neurologia DAI di Neuroscienze Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Maria della Misericordia UDINE

2 2 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine Sommario Situazione attuale Rete Ictus e SU in FVG Accreditamento JCI e benchmark internazionale (Dr. Foster) tra Ospedali e Neurologie (SU) Implementazione organizzazione SU (esperienza di Udine) –Case management –Criteri inclusione/esclusione (semintensiva neurologica) –Continuità Ospedale-Territorio –Progetto educazionale (pz e caregiver) Revisione Rete Regionale 2014 / PPDTA Ictus

3 3 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine casi/anno ictus FVG (dato SDO)

4 4 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine S.U.

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7 7 Utilità Stroke Unit (Cochrane 2007) Riduce del 18% il rischio relativo di Mortalità Riduce del 29% il dato combinato morte/dipendenza Riduce del 25% il dato combinato morte/istituzionalizzazione Il beneficio si ha in tutti i tipi di pazienti, indipendentemente da sesso, età, sottotipo e gravità dell’ictus multiprofessionalità dell’equipe approccio integrato medico e riabilitativo (stroke team) formazione continua del personale istruzione del paziente e dei familiari

8 8 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine Academic Hospital JCI Esperienza SU FVG Sistema regionale informatico unitario dal 2006 (G2 clinico – Insiel)

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15 15 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine AOU S.M.M. Udine (anno 2012)

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18 18 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine Goal Stroke

19 19 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine Check-list Ictus (obbiettivo JCI)

20 20 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine Goal Stroke

21 21 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

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23 23 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine NIHSS and mRS analysis Alex Bottle (Imperial College London), Thomas Hemmen (UCSD), Natalia Rost (MGH) on behalf of the stroke GOAL group Aims of this analysis 1.To show whether in-hospital death is as useful as mRS for benchmarking of hospitals 2.To determine the degree of correlation between outcomes at 30 and 90 days using mRS 3.To determine the relative importance in the prediction of death and good outcomes of NIHSS, age, sex and comorbidity

24 24 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine Aim 1: Strokes (n=567) and outcomes CountryHospitalStrokesIn-hosp deaths mRS30 = 6mRS30 = 0 or 1 USAHHS EngRHW USABJC USA It EngRR NL USAUZL EngRHQ EngRQM15112 USACSD11024 NL

25 25 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine mRS30 vs mRS90 As mRS is ordinal, correlation was assessed using gamma statistic and polychoric correlation coefficients: both at least 0.90 both overall and when stratified by severity (using mild, moderate and severe categories: highest (rho=0.97) for severe) Results were unchanged if death was excluded This suggests that mRS90 provides only a little extra information above mRS30

26 26 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine most important predictor? Methods: Logistic regression models were fitted for each outcome (death, death7, 30-day death, 90-day death, 30-day good outcome [mRS30 0 or 1] and 90-day good outcome [mRS90 0 or 1]) with NIHSS (continuous or as category), age (continuous), sex and comorbidity score (continuous) Models used n=467 that could be linked to admin A SAS macro that calculates the Proportion of Explained Variation (PEV) was also run

27 27 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine c statistics and covariate significance OutcomeC statisticNIHSSagesexComorbidity score death70.874Y Y death0.858Y YY mrs30=60.818YYY mrs90=60.772YY mrs30 0 or YY mrs90 0 or YY “Y” means p<0.05

28 28 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine Modifiche Criteri SU Area Vasta Udinese

29 29 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine Criteri Accessi Attuali STROKE UNIT – AV UDINE Ictus area di riferimento (Udine): Pz età anni affetti da patologia cerebrovascolare (ischemica o emorragica) in fase acuta (0-48 h dall’esordio) Pz con patologia cerebro-vascolare non stabilizzata, anche di gravità lieve e lieve- moderata, hanno priorità rispetto ai pazienti affetti da ictus gravi ma stabilizzati Tutti Ictus Ischemici Area Vasta UD per PROTOCOLLO TROMBOLISI: Pz candidabili alla fibrinolisi secondo criteri di gravità (NIHSS 4-25) con TAC encefalo compatibile (protocollo fibrinolisi) giunti entro le 4,5 h (possibiltà trombolisi a 4.5 ore dall’esordio clinico della sintomatologia), di età compresa tra aa TIA ad alto rischio (monitoraggio)  ABCD2>4 (Ictus Ischemici FVG < 80aa tra 4,5-6 ore per trombolisi ia  caso da discutere con neurologo di guardia )

30 30 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine Pz non candidabili a ricovero SU Udine pazienti con sintomi neurologici dovuti a traumi cerebrali acuti/cronici; pazienti con sintomi riferibili ad esiti stabilizzati di trauma cranico o coma post- anossico che andrebbero accolti presso specifico Reparto sub-intensivo (per assistenza e cure mediche) ed intensivo (come regime di riabilitazione), secondo quanto previsto dal protocollo regionale sulle Gravi Cerebrolesioni (2012) pazienti con sintomi neurologici riferibili ad esiti gravi e/o stabilizzati di malattia cerebro-vascolare provenienti da altri reparti interni dell’Ospedale (in particolare dalla Terapia Intensiva) secondo quanto previsto dal protocollo regionale sulle Gravi Cerebrolesioni (2012) pazienti con sintomi neurologici riferibili a patologia infettiva a carico del SNC; pazienti con sintomi neurologici riferibili a neoplasia cerebrale; pazienti con sintomi neurologici riferibili ad evidenza di emorragia subaracnoidea; pazienti con sintomi neurologici riferibili ad evidenza emorragia epidurale o sottodurale e più in generale emorragie post traumatiche;

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33 33 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine TOT=196

34 NIHSS changes within 24h Centre Country All centres Change in NIHSS 0-2h Median Change in NIHSS 0-24h Median Significant early improvements Percent 59% 56% 56% Significant deterioration Percent 18% 12% 13% Rankin 3 months Centre Country All centres notKnown Percent 0% 0% 0% 0 No symptoms at all Percent 32% 26% 20% 1 No significant disabling sympt.Percent 18% 19% 19% 2 Slight disability Percent 11% 13% 15% 3 Moderate disability Percent 13% 13% 12% 4 Moderate severe disability Percent 14% 12% 11% 5 Severe disability Percent 1% 5% 5% 6 Dead (also fill death page) Percent 10% 13% 15% 7 Alive, Rankin unknown Percent 0% 0% 2% unavailable Percent 0% 0% 0% Global Outcome (24h) Centre Country All centres Much better Percent 26% 31% 31% Better Percent 31% 32% 31% Unchanged Percent 24% 25% 23% Worse Percent 15% 8% 9% Much worse Percent 3% 4% 4% Dead (also fill in death page) Percent 1% 1% 1% Global Outcome (7d) Centre Country All centres Much better Percent 34% 43% 42% Better Percent 34% 29% 29% Unchanged Percent 24% 16% 15% Worse Percent 2% 4% 5% Much worse Percent 1% 3% 3% Dead (also fill in death page) Percent 6% 5% 7% Trombolisi e.v.

35 35 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine ParametersCentreCountryAll centres SICH SITS MostPercent2%2%2% SICH ECASSPercent5%5%6% SICH RCTPercent6%7%8% DeathPercent11%11%13% Significant deterioration Percent18%12%13% Trombolisi e.v.

36 36 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine Risk factors) Centre Country All centres Hypertension Percent 56% 64% 63% Diabetes Percent 10% 16% 17% Hyperlipidaemia Percent 26% 27% 31% Current smoker Percent 20% 20% 20% Previous smoker Percent 21% 19% 16% Previous isch stroke (> 3 m) Percent 6% 8% 11% Previous isch stroke (> 3 m) Percent 0% 1% 2% Atrial fibrillation Percent 19% 21% 24% Congestive heart failiure Percent 10% 7% 8% Trombolisi e.v.

37 37 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine Time delay (minutes)CentreCountryAll centres Onset to treating hospital/door timeMedian Door to imaging study timeMedian Door to treatment/needle timeMedian Onset to treatment/needle timeMedian

38 Proposta Percorso AIT/TIA Pazienti ad alto rischio ( ABCD2 score 6-7; rischio 8-11% a 48 ore) Centralizzazione e ricovero in semi-intensiva neurologica Altre situazioni in cui, a prescindere dal punteggio ABCD2, vi è necessità di ricovero in semi-intensiva neurologica/ o centralizzazione in Ospedale di II livello a) TIA in crescendo ( pazienti che abbiano già avuto AIT nei giorni precedenti)b) Sospetta dissecazione dei vasi epi-aortici; c) Fonti cardiache ad alto rischio cardio-embolico ( valvole cardiache artificiali, sospetta endocardite, sospetta dissecazione aortica) NB: NECESSITA’ DI MANTENERE CELERE GESTIONE TIPO “HUB-SPOKE”

39 3.ABCD 2 SCORE Rivalutazione dello score ABCD: Predice il rischio a 2 giorni dall’evento (cioè quando esso è massimo) Aggiunge alle 4 aree di rischio identificate già dal ABCD il diabete mellito –A ge > 60 = 1 –B lood pressure (> 140/90) = 1 –C linical features unilateral weakness = 2 isolated speech disturbance = 1 –D uration of symptoms in min 60 = 2 10 to 59 = 1, –D iabetes = 1 Rischio di recidiva >5 = 11.7% = 5.9% < 4 = 1.2%

40 ABCD2 SCORE SCORE ≥ 4 (elevato – moderato rischio) → necessaria immediata ospedalizzazione SCORE < 4 (basso rischio) → valutazione del paziente in urgenza differita (non più di 7 gg) L’ABCD2 score è uno strumento di massima tarato in grandi studi di popolazione e non permette di stratificare il rischio dell’INDIVIDUO rispetto a importanti fattori patogenetici: aterosclerosi carotideaaterosclerosi carotidea cardioembolismo

41 41 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine Epidemiologia PL SU Livello FVG Tipo ictusBacino utenzaCasi/annoDeg mediaPosti letto SU 3° livello* Udine <65aa < 3hregione169,25104,64 3harea vasta263,11107, aa <3harea vasta135,96103, > 3h e >80aalocale405,781011,12 Totale26,69 SU 3° livello TS 3harea vasta184,69105, aa <3harea vasta95,43102, > 3h e >80aalocale383,691010,51 Totale18,19 SU 2° livello PN 3harea vasta152,28104, aa <3harea vasta78,68102, > 3h e >80aalocale324,62108,89 Totale15,22 SU 1° livello Tolmezzo > 3h e >80aalocale117,56123,87 SU 1° livello S. Daniele > 3h e >80aalocale117,56123,87 SU 1° livello Palmanova > 3h e >80aalocale117,56123,87 SU 1° livello Latisana > 3h e >80aalocale117,56123,87 SU 1° livello Spilimbergo > 3h e >80aalocale91,18123,00 SU 1° livello S. Vito > 3h e >80aalocale91,18123,00 SU 1° livello Gorizia > 3h e >80aalocale115,61123,80 SU 1° livello Monfalcone > 3h e >80aalocale115,61123,80 Totale 90,00

42 42 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine pop. Ictus totIctus < 65 aaictus > 64ictus 65-80ictus <3hTrombolisi sistemica FVG ,34769,342308,011409,42310,07270,70961 UD ,31337,331011,98617,98135,96125, TS-GO ,14236,78710,35433,7995,4381, PN ,90195,22585,67357,6578,6864, Incidenza ictus 2,5/1000 mortalità a 30 gg 20% mortalità a 1 anno 30% Emorragie:mortalità a 30 gg 50% 75% ictus oltre i 65 anni ictus ischemico 83% Iictus emorragico 13,5% 80% nuovi ictus 20% recidive 22% arriva in PS entro 3 ore 10% ictus riceve trombolisi sistemica ictus anni 45,8% dei totali, stimato da ILSA Riorganizzazione Regionale Rete Ictus (2014)

43 43 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine SU: Best Practice Implementation Stroke Unit –Dimissioni precoci neuroriabilitazione – Osp. Rete (Hub/Spoke) –Case Manager (Infermiere) –Addestramento staff multispecialstico SU (FOR interna) –FKTe logopedista in SU –Progetto educativo caregiver/paziente Acute Stroke Care –Sviluppare percorso ictus e TIA regionale (revisione Rete Ictus) –Trombolisi i.a. (teams 24/7 ???) Aumentare IV tPA rate –Accorciare percorsi trombolisi (centralizzazione primaria <65 aa)

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45 45 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

46 46 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine Grazie per l’attenzione … Dipartimento Assistenziale Integrato di Neuroscienze, Ospedale SMM Udine Stroke Unit Team Iacopo Cancelli Roberto Marinig Giovanni Merlino Pietro Piersante Michele Rana


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