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CHEMIOTERATIPI ANTIBLASTICI IL LORO IMPIEGO COME ANTITUMORALI RISALE AGLI ANNI ‘40.

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Presentazione sul tema: "CHEMIOTERATIPI ANTIBLASTICI IL LORO IMPIEGO COME ANTITUMORALI RISALE AGLI ANNI ‘40."— Transcript della presentazione:

1 CHEMIOTERATIPI ANTIBLASTICI IL LORO IMPIEGO COME ANTITUMORALI RISALE AGLI ANNI ‘40

2 PROVVEDIMENTO 5 AGOSTO 1999 Linee Guida per la sicurezza e la salute dei lavoratori esposti a chemioterapici antiblastici in ambiente sanitario

3 L’USO TERAPEUTICO DEI CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI E’ ANDATO AUMENTANDO NEGLI ULTIMI ANNI PER IL SEMPRE CRESCENTE IMPIEGO SU PAZIENTI ONCOLOGICI

4 UTILIZZO CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI TRATTAMENTO PATOLOGIE TUMORALI TRATTAMENTO PATOLOGIE NON TUMORALI: TRAPIANTO D’ORGANI, ARTRIDE REUMATOIDE, PSORIASI, ECC. (per la proprietà immunosoppressiva di alcuni C.A.)

5 NONOSTANZE NUMERSI C.A. SIANO STATI RICONOSCIUTI COME SOSTANZE CANCEROGENE O PROBABILMENTE CANCEROGENE (IARC, altre Agenzie Internazionali autorevoli) NON SI APPLICA IL CAPO II “PROTEZIONE DA AGENTI CANCEROGENI E MUTAGENI” DEL TITOLO IX T.U. 81 DEL 09/04/2008 IN QUANTO FARMACI NON SONO ETICHETTATI R45 O R49 DIRETTIVA 67/548/CEE POICHE’ ANCHE SE LA COMMISSIONE CONSULTIVA TOSSICOLOGICA NAZIONALE HA RACCOMANDATO L’ INCLUSIONE DELLE ATTIVITA’ DI PREPARAZIONE, IMPIEGO E SMALTIMENTO DI C.A., NELL’ ALLEGATO XLII “ELENCO DI SOSTANZE, PREPARATI E PROCESSI”

6 CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI SOGGETTI PROFESSIONALMENTE ESPOSTI PAZIENTI

7 PRINCIPALI ORGANI COLPITI BULBI PILIFERI RENI GONADI DI ENTRAMBI I SESSI FEGATO E TRATTO GASTROINTESTINALE SISTEMA NERVOSO CENTRALE CUORE MIDOLLO OSSEO

8 EFFETTI C.A. SOGGETTI PROFESSIONALMENTE ESPOSTI SONO DI DIFFICILE DIMOSTRAZIONE tuttavia STUDIO EFFETTI CITOGENETICI NEI LINFOCITI COME INDICATORI DI EFFETTI biologici precoci di esposizione (non disponibili risultati univoci) DATI DI MORTALITA’ PER TUMORE A CAUSA DELL’ESPOSIZIONE (insufficienti) STUDI IN SOGGETTI FEMMINILI SUGGERISCONO UN’ASSOCIAZIONE CAUSALE TRA MANIPOLAZIONE C.A. E AUMENTATA ABORTIVITA’ I° TRIMESTRE DI GRAVIDANZA

9 PINCIPALI VIE DI ASSORBIMENTO CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI INALATORIA CUTANEA MUCOSA

10 PRINCIPALI CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI VALUTATI DALLA IARC CANCEROGENI PER L’UOMO PROBABILMENTE CANCEROGENI PER L’UOMO BUTANEDIOLO DIMETANSULFONATO (MYLERAN) ADRIAMICINA CICLOFOSFAMIDEARACITIDINA CLORAMBUCIL 1(2-CLOROETIL)-3-CICLOESIL-1- NITROSUREA (CCNU) 1(2-CLOROETIL)-3(4- METILCICLOESIL)-1-NITROSUREA ( METIL-CCNU) MOSTARDE AZOTATE MELPHALANPROCARBAZINA MOPP ED ALTRE MISCELE CONTENENTI AGENTI ALCHILANTI N,N-BIS-(2-CLOROETIL)-2- NAFTILAMINA (CLORNAFAZINA) TRIS(1-AZIRIDINIL) FOSFINSOLFURO (TIOTEPA)

11 VALUTAZIONE DELL’ESPOSIZIONE LAVORATORI ESPOSTI  ADDETTI ABITUALI ALLA PREPARAZIONE/SOMMINISTR AZIONE C.A.  ADDETTI ALLA MANUTENZIONE DELLE CAPPE  ADDETTI ALLA MANIPOLAZIONE DI C.A. CON UNA FRQUENZA MINORE RISPETTO AGLI ABITUALI, MA CHE OPERANO IN ASSENZA DI CAPPE O DI PROTEZIONI INDIVIDUALI IDONEE, COMPRESI GLI ADDETTI ALLE PULIZIE ED ALLO SMALTIMENTO IN QUESTE CONDIZIONI LAVORATORI POTENZIALMENTE ESPOSTI LAVORATORI POTENZIALMENTE ESPOSTI  ADDETTI OCCASIONALMENTE ALLA PREPARAZIONE/SOMMINISTRAZIO NE DI C.A.  ADDETTI ALLA PULIZIA DEI LOCALI DI PREPARAZIONE E SOMMINISTRAZIONE C.A.  ADDETTI ALLO SMALTIMENTO

12 VALUTAZIONE DELL’ESPOSIZIONE CAMPIONAMENTO AMBIENTALE CAMPIONAMENTO AMBIENTALE MISURE DI CONTAMINAZIONE SUPERFICIALE MISURE DI CONTAMINAZIONE SUPERFICIALE MISURE SU MATRICI BIOLOGICHE MISURE SU MATRICI BIOLOGICHE TECNICHE ANALITICHE TECNICHE ANALITICHE POCO SIGNIFICATIVO PER LA PARTICOLARE ATTIVITA’ LAVORATIVA UTILI PER LA VERIFICA DELLA QUALITA’ DI PROCEDURE E MEZZI DI SICUREZZA, MA INSUFFICIENTI PER LA STIMA DELL’ESPOSIZIONE DIFFICILI PER LA SCARSA SENSIBILITA’ DEGLI STRUMENTI ANALITICI ALLE BASSISSIME DOSI COMUNEMENTE ASSORBIBILI NON ANCORA VALIDATE E COSTI ELEVATI

13 VALUTAZIONE DELL’ESPOSIZIONE RACCOLTA ED ELABORAZIONE INFORMAZIONI RIPORTATE NELLA SEGUENTE TABELLA DI VALUTAZIONE TABELLA DI VALUTAZIONE NOME E COGNOME OPERATORE/QU ALIFICA PROFESSIONAL E FARMACO USATO LAVORAZIO NE SVOLTA DURATA FREQUENZ A QUANTITA TIVI PRESIDI PREVENTIVI AMBIENTALI E PERSONALI CONDIZIO NI IGIENICHE LOCALI PREP. E SOMM.

14 CLASSIFICAZIONE ATTIVITA’ LAVORATIVE LAVORATIVE INDICI ORIENTATIVI DI ORIENTATIVI DI ESPOSIZIONE ESPOSIZIONE MISURA C.A. SU MATRICI AMBIENTALI MATRICI AMBIENTALI MISURE PREVENTIVE IMMEDIATE INFORMAZIONI RACCOLTE

15 SCALA DI PRIORITA’ PER LA MISURAZIONE DI C.A. ’ MISURE MISURE SU SU MATERIALE MATERIALE PRELEVATO PRELEVATO DA SUPERFICI MISURE SU MATERIALE MISURE SU MATERIALE BIOLOGICO BIOLOGICO MISURE ATMOSFERICHE (PER LA MESSA A PUNTO DI SISTEMI DI (PER LA MESSA A PUNTO DI SISTEMI DI ASPIRAZIONE E RICAMBIO D’ARIA

16 SORVEGLIANZA SANITARIA MEDICO COMPETENTE

17 MISURE DI PREVENZIONE PRINCIPIO ALARA MANTENERE L’ESPOSIZIONE ENTRO I LIVELLI PIU’ ENTRO I LIVELLI PIU’ BASSI POSSIBILE

18 MISURE DI PREVENZIONE SORGENTI DI ESPOSIZIONE CENTRALLIZZAZIONE DELLE STRUTTURE E DELLE ATTIVITA’ CARATTERISTICHE DEI LOCALI SISTEMI DI PREVENZIONE AMBIENTALE MEZZI PROTETTIVI INDIVIDUALI TECNICHE DI LAVORO SMALTIMENTO

19 SORGENTI DI ESPOSIZIONE FASE LAVORATIVA SORGENTE DI ESPOSIZIONE IMMAGAZZINAMENT O RICEVIMENTO E STOCCAGGIO CONFEZIONI DI FARMACI NON INTEGRE PREPARAZIONE - APERTURA FIALA - ESTRAZIONE DELL’AGO DAL FLACONE - TRASFERIMENTO DEL FARMACO DAL FLACONE ALLA SIRINGA O ALLA FLEBOCLISI - ESPULSIONE DI ARIA DALLA SIRINGA PER IL DOSAGGIO DEL FARMACO SOMMINISTRAZIONE STRAVASI DI LIQUIDO DAI DEFLUSSORI, DAI FLACONI E DALLE CONNESSIONI SMALTIMENTO - MATERIALI RESIDUI UTILIZZATI NELLA PREPARAZIONE E NELLA SOMMINISTRAZIONE - MEZZI PROTETTIVI INDIVIDUALI - FILTRI DELLE CAPPE DOPO LA RIMOZIONE - LETTERECCI CONTAMINATI DAGLI ESCRETI DEI PZ SOTTOPOSTI A TRATTAMENTO CON C.A. - URINE DEI PAZIENTI TRATTATI - EVENTUALE NEBULIZZAZIONE PRODOTTA DAL RISCIACQUO DEI SERVIZI MANUTENZIONE - PULIZIA DELLE CAPPE - RIMOZIONE DEI FILTRI

20 CENTRALIZZAZIONE DELLE STRUTTURE E DELLE ATTIVITA’ CENTRALIZZAZIONE DELLE STRUTTURE E DELLE ATTIVITA’ UNITA’ FARMACI ANTITUMORALI CENTRALIZZATAISOLATA CHIUSA PROTETTA SEGNALATA

21 CARATTERISTICHE DEI LOCALI IMMAGAZZINAMENTO - IDOENEI SISTEMI DI AREAZIONE - PAVIMENTI IN MATERIALE PLASTICO FACILMENTE LAVABILE PREPARAZIONE - PAVIMENTO E PARETI RIVESTITE FINO AD OPPORTUNE ALTEZZE DA MATERIALE PLASTICO FACILMENTE LAVABILE - STANZA FILTRO PER ISOLARE IL LOCALE DI PREPARAZIONE DAGLI ALTRI LOCALI - PORTE DI ACCESSO A BATTENTE CON APERTURA VERSO L’ESTERNO - LOCALE PROTETTO DA TURBOLENZE D’ARIA - PUNTO DI DECONTAMINAZIONE COSTITUITO DA UN LAVANDINO A PEDALE E DA UN LAVAOCCHI DI SICUREZZA - ADEGUATO SISTEMA DI CONDIZIONAMENTO - PULSANTE PER I CASI DI EMERGENZA CON SISTEMA VIVA VOCE - DEPOSITO DEI D.P.I. E DI MEZZI DI SICUREZZA IN CASO DI SPANDIMENTI ACCIDENTALI - DOCCIA PER LE EMERGENZE ED EVENTUALE AMBIENTE FILTRO PER GLI INDUMENTI DA LAVORO SOMMINISTRAZIONE - IDONEI SISTEMI DI AREAZIONE - PAVIMENTI IN MATERIALE PLASTICO FACILMENTE LAVABILE - IDONEO LAVABO

22 SISTEMI DI PREVENZIONE AMBIENTALE LA PREPARAZIONE DEVE AVVENIRE SOTTO CAPPA A FLUSSO LAMINARE VERTICALE DI CLASSE II”, DOTATA DI LAMPADA UV. TALE CAPPA DEVE ESSERE POSIZIONATA LONTANO DA FONTI DI CALORE E DA EVENTUALI CORRENTI D’ARIA

23 LE CAPPE DEVONO ESSERE ACCESE 15 MINUTI PRIMA DELL’INIZIO E SPENTE DOPO 15 MINUTI LA FINE DELL’ATTIVITA’; LE CAPPE DEVONO ESSERE ACCESE 15 MINUTI PRIMA DELL’INIZIO E SPENTE DOPO 15 MINUTI LA FINE DELL’ATTIVITA’; IL PIANO DI LAVORO DEVE ESSERE LIBERO DA OGGETTI INUTILI AD ESLUSIONE DEI FARMACI, PULITO CON ALCOOL AL 70% E CON UN PANNO DI CARTA MONOUSO IL PIANO DI LAVORO DEVE ESSERE LIBERO DA OGGETTI INUTILI AD ESLUSIONE DEI FARMACI, PULITO CON ALCOOL AL 70% E CON UN PANNO DI CARTA MONOUSO OPERARE SEMPRE AL CENTRO DELLA CAPPA OPERARE SEMPRE AL CENTRO DELLA CAPPA EFFETTUARE PERIODICAMENTE LA MANUTENZIONE E LA SOSTITUZIONE DEI FILTRI EFFETTUARE PERIODICAMENTE LA MANUTENZIONE E LA SOSTITUZIONE DEI FILTRI VERIFICARE L’EFFICACIA DELLE CAPPE VERIFICARE L’EFFICACIA DELLE CAPPE POSIZIONARLE LONTANO DA FONTI DI CALORE E DA EVENTUALI CORRENTI D’ARIA POSIZIONARLE LONTANO DA FONTI DI CALORE E DA EVENTUALI CORRENTI D’ARIA

24 DOPPIO PAIO DI GUANTI IN LATICE DA CAMBIARE AL MASSIMO DOPO 30 MINUTI, FACENDO UN ADEGUATO LAVAGGIO DELLE MANI AD OGNI RICAMBIO. EVITARE L’ USO DI GUANTI CONTENENTE POLVERE LUBRIFICANTE ED IN PVC CAMICI MONOUSO DI TIPO CHIRURGICO A MANICHE LUNGO CON POLSINO A MANICOTTO DI ELASTICO O MAGLIA, IN TESSUTO NON TESSUTO E NON DI STOFFA. MUNITI DI RINFORZI DAVANTI E SUGLI AVAMBRACCI PER LE OPERAZIONI DI PREPARAZIONE MASCHERE FFP2 S EN 149 OCCHIALI CON PROTEZIONE LATERALE CUFFIE MONOUSO CUFFIE MONOUSO SOVRASCARPE MONOUSO MEZZI PROTETTIVI INDIVIDUALI

25 TECNICHE DI LAVORO IL PIANO DI LAVORO VA LAVATO CON CON IPOCLORITO DI SODIO AL 5% O ALTRO PRODOTTO IDONEO, O ALTRO PRODOTTO IDONEO, ALL’ INIZIO E ALLA FINE DEL LAVORO IL MATERIALE OCCORRENTE VA POSIZIONATO SOTTO ALLA CAPPA PRIMA DI INIZIARE I L LAVORO E LE OPERAZIONI DI MANIPOLAZIONE E LE OPERAZIONI DI MANIPOLAZIONE VANNO FATTE AL CENTRO DELLA CAPPA NON E’ CONSENTITO MANGIARE, BERE,FUMARE,TRUCCARSI MASTICARE CHEWING-GUM NELLA PREPARAZIONE DEI FARMACI, GIÀ CONTENUTI IN FORMA DI SOLUTI NELLE FIALE, DI SOLUTI NELLE FIALE, LA MANOVRA DI APERTURA DELLE FIALE DEVE ESSERE ATTUATA DOPO AVER VERIFICATO CHE NON SIA RIMASTO LIQUIDO NELLA PARTE SUPERIORE E AVVOLGENDO IL COLLO DELLA FIALA CON UNA GARZA STERILE. L'APERTURA DELLE FIALE DEVE ESSERE ATTUATA MEDIANTE MOVIMENTI DELLE MANI RIVOLTI VERSO L'ESTERNO PREPARAZIONE FARMACI

26 NELLE MANOVRE DI ESPULSIONE DELL'ARIA DALLA SIRINGA E DOSAGGIO DEL FARMACO, L'AGO VA PROTETTO CON GARZA STERILE, ONDE EVITARE LA CONTAMINAZIONE DELL'OPERATORE IN CASO DI FUORIUSCITA DEL, FARMACO. IL FARMACO DOSATO VA INTRODOTTO NEL FLACONE DA FLEBOCLISI PERFORANDO LA PARTE CENTRALE DELLA MEMBRANA DEL TAPPO. NEL MUOVERE LA STRINGA DAL FLACONE, IL PUNTO DI FUORIUSCITA DELL'AGO VA PROTETTO CON UNA GARZA ONDE EVITARE SPANDIMENTI. DISPOSITIVO LUER LOCK NELLA RICOSTITUZIONE DEI FARMACI LIOFILIZZATI, UTILIZZARE SIRINGHE CON ATTACCO LUER LOCK. IN ALTERNATIVA, PUÒ ESSERE UTILIZZATA UNA SIRINGA CON AGO DA INSULINA PRIVA SIRINGA CON AGO DA INSULINA PRIVA - DI STANTUFFO PER CREARE UN SISTEMA A VALVOLA CHE PERMETTA L'EQUILIBRIO FRA PRESSIONE INTERNA ED ESTERNA AL FLACONE,OVE DISPONIBILI SONO CONSIGLIABILI ALTRI DISPOSITIVI QUALI AD ESEMPIO FILTRI IDROFOBICI ED EQUALIZZATORI DI PRESSIONE A CAMERA DI ESPANSIONE IL TUBO DI COLLEGAMENTO DEL DEFLUSSORE, UNA VOLTA APPLICATO AL FLACONE PER UNA VOLTA APPLICATO AL FLACONE PER FLEBOCLISI, VA PROTETTO FLEBOCLISI, VA PROTETTO CON UNA GARZA STERILE ALL'ESTREMITÀ A VALLE, CHIUSA CON DISPOSITIVO LUER LOCK PREPARAZIONE FARMACI

27 TRASPORTO FARMACI VASSOI A BORDO RIALZATO PER TRAGITTI LUNGHI RECIPIENTI A TENUTA PER CONTENERE EVENTUALI SPANDIMENTI ACCIDENTALI

28 NELLA SOMMINISTRAZIONE ORALE ESTRARRE LE COMPRESSE DAL FLACONE FACENDOLE SCIVOLARE SUL CONTENITORE DESTINATO AL PZ, SE CONTENUTE IN BLISTER LA COMPRESSIONE FINALIZZATA ALL’ESTRAZIONE DELLA CAPSULA, VA FATTA DIRETTAMENTE NEL CONTENITORE DEL PZ SOMMINISTRAZIONE FARMACI NELLA SOMMINISTRAZIONE E.V, POSIZIONARE UN TELINO MONOUSO IMPERMEABILE IMPERMEABILE SOTTO IL BRACCIO DEL PZ, NELLA PARTE INFERIORE NELLA PARTE INFERIORE DEFLUSSORE CON RACCORDO A Y, POSIZIONANDO GARZE STERILI ATTORNO AL RACCORDO EVENTUALMENTE USATO

29 -SEGNALARE AL MEDICO COMPETENTE, AL RESPONSABILE DEL SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE E ALLA DIREZIONE SANITARIA - IN CASO DI CONTATTO ACCIDENTALE DEL FARMACO CON LA CUTE L'OPERATORE DOVRÀ LAVARE ACCURATAMENTE LA PARTE CONTAMINATA, UTILIZZANDO ABBONDANTE ACQUA E SAPONE, EVENTUALMENTE APPLICANDO ANTIDOTI, QUINDI CONSULTARE UN MEDICO - IN CASO DI CONTAMINAZIONE DEGLI OCCHI È NECESSARIO LAVARLI ACCURATAMENTE PER ALMENO 15 MINUTI CON ACQUA O SOLUZIONE FISIOLOGICA MEDIANTE L'UTILIZZO DEGLI APPOSITI DISPOSITIVI LAVAOCCHI. CONTAMINAZIONI ACCIDENTALI

30 - SPEGNERE IL SISTEMA DI CONDIZIONAMENTO DURANTE LA SOSTITUZIONE DEI FILTRI - L'ADDETTO DOVRÀ ESSERE DOTATO DI CAMICE MONOUSO CON CAPPUCCIO IN T.N.T., MASCHERA FACCIALE A CARTUCCIA O CON ASPIRAZIONE FORZATA DI ARIA FILTRATA SU CARBONE, GUANTI, SOPRASCARPE MONOUSO - IL FILTRO DOVRÀ ESSERE MONTATO POSSIBILMENTE IN MODO DA PERMETTERE NELLA RIMOZIONE LA TECNICA DEL BAG-OUT, VERRÀ MESSO IN SICUREZZA CON UN SISTEMA A DOPPIO SACCO CHIUSO ERMETICAMENTE E INVIATO A SMALTIMENTO. - I DPI USATI DOVRANNO ESSERE RIPOSTI IN APPOSITO SACCO CHIUSO, ALL'INTERNO DELLA STANZA ED INVIATI ALLO SMALTIMENTO. - RIATTIVAZIONE DEL SISTEMA DI CONDIZIONAMENTO E LA STANZA DOVRÀ RESTARE CHIUSA PER ALMENO 30 MINUTI IN MODO DA GARANTIRE UN EFFICACE RICAMBIO D'ARIA NELL'AMBIENTE. - LA PULIZIA DEVE ESSERE A UMIDO, DEVE PARTIRE DAL LUOGO MENO CONTAMINATO A QUELLO PIÙ CONTAMINATO. SI RACCOMANDA DI USARE DETERGENTI A PH ELEVATO (SAPONE DI MARSIGLIA E IPOCLORITO DI SODIO). GLI ACCESSORI E IL MATERIALE PER LA PULIZIA DEVONO ESSERE UTILIZZATI SOLO NEI LOCALI DI MANIPOLAZIONE. -IL PERSONALE ADDETTO ALLE PULIZIE DEI LOCALI ADIBITI A TRATTAMENTO E PREPARAZIONE E DEI SERVIZI IGIENICI UTILIZZATI DAI PAZIENTI TRATTATI DOVRÀ AVERE UN'ADEGUATA PREPARAZIONE; DOVRÀ INOLTRE ESSERE DOTATO DI GUANTI, MASCHERA DEL TIPO FFP2S(NORMA CEE EN 149) DURANTE LA PULIZIA DEI SERVIZI IGIENICI E CALZARI MONOUSO. - MANUTENZIONE CAPPE E PULIZIA LOCALI

31 SMALTIMENTO - TUTTI I MATERIALI RESIDUI DALLE OPERAZIONI DI MANIPOLAZIONE DEI CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI (MEZZI PROTETTIVI INDIVIDUALI MONOUSO, TELINI ASSORBENTI MONOUSO, BACINELLE, GARZE, COTONE, FIALE, FLACONI, SIRINGHE, DEFLUSSORI, RACCORDI) DEVONO ESSERE SMALTITI IN APPOSITI CONTENITORI CONTRASSEGNATI CON LA SIGLA RIFIUTI SPECIALI OSPEDALIERI - EFFETTUARE UNA INATTIVAZIONE CHIMICA DEI C.A., UTILIZZANDO DI IPOCLORITO DI SODIO (CHE ENTRO 24 ORE È IN GRADO DI DETERMINARE UNA BUONA INATTIVAZIONE DI GRAN PARTE DEI C.A. - LE URINE DEI PAZIENTI SOTTOPOSTI AD INSTILLAZIONI ENDOVESCICALI DOVREBBERO ESSERE INATTIVATE PRIMA DELLO SMALTIMENTO, IN QUANTO CONTENGONO ELEVATE CONCENTRAZIONI DI PRINCIPIO ATTIVO. - I FILTRI DELLE CAPPE, DOPO LA RIMOZIONE, DEVONO ESSERE RIPOSTI IN SISTEMI A DOPPIO INVOLUCRO, CONSIDERATI COME TOSSICO-NOCIVI, SOTTOPOSTI AD INATTIVAZIONE E QUINDI SMALTITI. RIFIUTI SPECIALI OSPEDALIERI

32 INFORMAZIONE E FORMAZIONE DEL PERSONALE INFORMAZIONE E FORMAZIONE DEL PERSONALE

33 SORVEGLIANZA SANITARIA MEDICO COMPETENTE


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