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Il Trapianto di Cellule Staminali Emopoietiche Corso di Laurea Specialistica in Biotecnologie Mediche Molecolari e Cellulari A.A. 2013/2014 Università.

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1 Il Trapianto di Cellule Staminali Emopoietiche Corso di Laurea Specialistica in Biotecnologie Mediche Molecolari e Cellulari A.A. 2013/2014 Università degli Studi di Roma“Sapienza” Dipartimento di Biotecnologie Cellulari ed Ematologia

2 Introduzione Il Trapianto di Cellule Staminali Emopoietiche (TCSE) consiste nell’infusione di CSE normali al fine di sostituire un sistema emopoietico anormale Il TCSE offre l’opportunità di controllo a lungo termine di patologie maligne e non-maligne quali:  Neoplasie  Disordini acquisiti e congeniti del sistema emopoietico Alle CSE presenti nel midollo osseo (BM), nel sangue venoso periferico (PB) e di cordone ombelicale (UCB) si deve il ripristino della cellularità midollare e la funzione emolinfopoietica dopo un trattamento citotossico mieloaplastizzante Immunodeficienze Aplasie midollari Non-Ematologiche Ematologiche

3 Le prime evidenze del ruolo delle CSE nella sfera trapiantologica risalgono alla fine della II Guerra Mondiale a seguito dell’esplosione della bomba atomica Studio Modelli Murini Studio Modelli Murini: 1949: Recupero aplasia midollare in topi irradiati letalmente attraverso la protezione della milza 1951: L’iniezione di cellule spleniche o midollari consentiva la sopravvivenza di topi irradiati letalmente Recuperofunzioneemopoietica SopravvivenzaDonatoreRicevente Cenni storici

4 1. Dose sovramassimale di terapia mieloaplastizzante Ricevente 2. Infusione di CSE Ricevente 3. Recupero funzione emopoietica compromessa dalla terapia mieloaplastizzante 4. Controllo a lungo termine e/o Eradicazione patologia Principio del TCSE

5 Effetto Dose-Risposta: Aumento della risposta alla terapia proporzionale all’incremento del dosaggio dei farmaci anti-neoplastici e/o della terapia radiante Tossicita Midollare: Il limite della posologia anti-neoplastica è rappresentato dalla crescente tossicità midollare Paziente caratterizzato da una neoplasia ematologica radio/chemio-sensibile è un buon candidato per il TCSE Indicazioni per l’impiego del TCSE nelle Neoplasie Ematologiche

6 Fattori Pre-trapiantologici: 1) Tipologia di TCSE 2) Istocompatibilità 3) Compatibilità Maschio-Femmina 4) Fattori genetici non-HLA correlati Fattori Peri-trapiantologici: 1) CSE 2) Condizionamento A B Fattori trapiantologici

7 Fattori Post-trapiantologici: 1) Attecchimento delle CSE infuse 2) Ricostituzione Emopoietica ed Immunologica 3) Infezioni 4) Rigetto 5) Malattia da trapianto contro l’ospite (GVHD: Graft versus Host Disease ) 6) Effetto anti-tumorale (GVL: Graft versus leukemia ) 7) Recidiva post-trapianto C Fattori trapiantologici

8 Fattori Pre-trapiantologici: 1) Tipologia di TCSE 2) Istocompatibilità 3) Compatibilità Maschio-Femmina 4) Fattori genetici non-HLA correlati A Fattori trapiantologici

9 A. TCSE Autologo Indicazioni: Paziente affetto da neoplasia radio/chemiosensibile ad alto rischio di recidiva Paziente affetto da neoplasia radio/chemiosensibile resistente alla radio/ chemioterapia standard A Fattori Pre-trapiantologici: Fattori Pre-trapiantologici: 1) Tipologia di TCSE 1) Tipologia di TCSE TCSE non rappresenta la 1 a opzione terapeutica

10 Tipologie di Donatore: 1.Gemello mono- ovulare Singenico 2.Donatore intra- familiare HLA identico, parzialmente identico o aploidentico (genitore/figlio) 3.Donatore non- familiare HLA identico (MUD) B. TCSE Allogenico A Fattori Pre-trapiantologici: Fattori Pre-trapiantologici: 1) Tipologia di TCSE 1) Tipologia di TCSE

11 Indicazioni: Pazienti affetti da difetti qualitativi (neoplasie), quantitativi (aplasie midollari), acquisiti o congeniti (es: Talassemia major) del sistema emopoietico Bersaglio: 1) Cellule staminali Totipotenti - Riduzione o assenza - Trasformazione neoplastica - Alterazione congenita causa di alterata funzione emolinfopoietica 2) Cellule staminali “Commissionate” - Alterazioni congenite precursori eritropoiesi (es: Talassemie) - Alterazioni congenite precursori granulo-monocitopoiesi - Alterazioni congenite precursori linfopoiesi 3) Difetti enzimatici congeniti (es: Lipidosi; Glicogenosi) B. TCSE Allogenico A Fattori Pre-trapiantologici: Fattori Pre-trapiantologici: 1) Tipologia di TCSE 1) Tipologia di TCSE

12 Fattori Pre-trapiantologici: 1) Tipologia di TCSE 2) Istocompatibilità 3) Compatibilità Maschio-Femmina 4) Fattori genetici non-HLA correlati A Fattori trapiantologici

13 Antigeni del complesso Maggiore di Istocompatibilità (HLA) Le molecole HLA I sono coinvolte nella presentazione dell’Ag (endogeno/virale) ai linfociti T CD8+ Le molecole HLA di classe II sono coinvolte nella presentazione dell’Ag (esogeno) ai linfociti T CD4+ I geni HLA di classe III codificano modulatori della risposta immune (es: TNF, Heat shock proteins, proteine del complemento) I geni HLA mappano sul cromosoma 6p con i geni di classe II, III e I organizzati dalla regione centromerica verso la regione telomerica A Fattori Pre-trapiantologici: Fattori Pre-trapiantologici: 2) Istocompatibilità 2) Istocompatibilità

14 Caratteristiche geni HLA: Elevato Polimorfismo Espressione di entrambi gli alleli di ciascun locus: Codominanza Trasmissione Mendeliana degli alleli HLA presenti sullo stesso cromosoma come “Aplotipo” Linkage Disequilibrium Caratteristiche geni codificanti HLA Maggiore probabilità identificare un potenziale donatore tra individui appartenenti alla stessa etnia 1x10 23 !

15 Tipizzazione HLA Tipizzazione Sierologica degli Antigeni del sistema HLA: Test di Linfocitotossicità (1964: Terasaky e McClelland) Tipizzazione Genomica degli Alleli del sistema HLA: Metodiche di Biologia Molecolare basate sull’impiego della Reazione Polimerasica a Catena (1987: Mullis) 1 2 Esistono 2 metodologie per la tipizzazione HLA:

16 Tipizzazione Sierologica degli Antigeni del sistema HLA: Test di Linfocitotossicità (1964: Terasaky e McClelland) 1 Alloantisiero umano

17 Tipizzazione geni HLA per l’identificazione di un potenziale donatore intra-familiare Ricerca donatore non-familiare HLA identico (4-5 mesi) Prob = 40% A) Fratelli a/c = HLA identico B) Fratelli a/d e a/c = HLA aploidentico C) Fratelli b/d e a/c = HLA non identico D) Fratelli a/c-d e a/c = HLA parzialmente identico Prob = 25% Prob = 50% Prob = 25% E.W. Petersdorf. Best Pract Res Clin Haematol 20, 2007 Tipizzazione Genomica degli Alleli del sistema HLA 2

18 Istocompatibilità Le barriere di compatibilità donatore-ricevente sono rappresentate dagli “Antigeni del complesso Minore di Istocompatibilità (miHA)” A) Donatore intra-familiare o non-familiare HLA identico I miHA sono codificati sia da geni autosomali che da geni presenti sui cromosomi del sesso, ereditati indipendentemente dai geni HLA Sono considerate le molecole chiave nell’induzione delle reazioni di natura immunologica (Rigetto, GVHD e GVL) nell’ambito del TCSE allogenico tra donatore-ricevente HLA identici

19 Per l’identificazione dei miHA coinvolti nel rigetto, nella GVHD e GVL è indispensabile considerare: 1. Distribuzione miHA 2. Restrizione HLA 3. Direzione incompatibilità miHA 4. Immunodominanza L. Hambach. Best Pract Res Clin Haematol 20, 2007 Istocompatibilità

20 Le barriere di compatibilità donatore-ricevente sono rappresentate dai: Nima (non-inherited maternal antigen) Nipa (non-inherited paternal antigen) B) Donatore intra-familiare HLA Aploidentico La prognosi di pazienti sottoposti a TCSE aploidentico Nima- incompatibili è migliore a causa del processo di Tollerizzazione agli antigeni Nima che ha luogo in utero Istocompatibilità Fratelli HLA Aploidentici

21 La parziale istocompatibilità si traduce nel potenziale mismatch tra i KIR (Killer cell Ig-like Receptors) sulle cellule NK del donatore e le molecole HLA di classe I presenti sulle cellule del ricevente (GVH) e viceversa (HVG) I KIR, recettori inibitori espressi sulle cellule NK, ne modulano negativamente l’attività litica attraverso il riconoscimento di specifici epitopi condivisi dagli HLA self di classe I C) Donatore intra-familiare HLA Aploidentico o parzialmente identico e donatore non-familiare HLA identico (MUD) b) Molecola HLA I non-self KIR a) Molecola HLA I self No Killing Killing Cellula NK Istocompatibilità

22 Ogni cellula NK presenta sulla sua superficie un differente KIR o differenti combinazioni di KIR, quindi è dotata di una specifica alloreattività Nell’ambito di un TCSE allogenico parzialmente identico/aploidentico o da MUD tale reattività si manifesta nei confronti delle cellule target allogeniche del ricevente che non esprimono gli HLA complementari ai KIR espressi dalle cellule NK del donatore (“Missing self” recognition) Lisi mediata dalle cellule NK del donatore diretta prevalentemente verso le cellule del sistema emopoietico del ricevente piuttosto che degli altri tessuti Alloreattività NK: GVH

23 Gli effetti della alloreattività NK donatore vs ricevente si traducono in: Tali effetti sono maggiormente documentati nel TCSE familiare parzialmente identico/aploidentico che nel TCSE da MUD a causa della mancata manipolazione dell’inoculo GVHD GVL Attecchimento Rigetto Alloreattività NK: GVH (graft versus host)

24 L’alloreattività NK ricevente vs donatore influenza: 1. Rigetto (>) 2. GVHD (<) mediante: Eliminazione CSE Eliminazione cellule T alloreattive del donatore Tale influenza risulta inversamente proporzionale all’efficacia del regime di condizionamento Alloreattività NK: HVG (host versus graft)

25 Fattori Pre-trapiantologici: 1) Tipologia di TCSE 2) Istocompatibilità 3) Compatibilità Maschio-Femmina 4) Fattori genetici non-HLA correlati A Fattori trapiantologici

26 Il rischio o gli effetti positivi della combinazione donatore-ricevente di sesso diverso è correlata alla risposta immune indotta dagli miHA codificati dai geni che mappano sul cromosoma Y Importante considerare la combinazione donatore-ricevente di sesso diverso nel TCSE allogenico A Fattori Pre-trapiantologici: Fattori Pre-trapiantologici: 3) Compatibilità Maschio-Femmina 3) Compatibilità Maschio-Femmina G. Gahrton. Best Pract Res Clin Haematol 20, 2007

27 Fattori Pre-trapiantologici: 1) Tipologia di TCSE 2) Istocompatibilità 3) Compatibilità Maschio-Femmina 4) Fattori genetici non-HLA correlati A Fattori trapiantologici

28 A. Geni codificanti Citochine: 1) TNF-  2) IL-10 3) IL-6 4) IFN-  5) IL-1 6) TGF-  B. Geni codificanti molecole coinvolte nella risposta immunitaria “Innata” 1) TLR (toll-like receptors) 2) MPO (myeloperossidase) 3) MBL (mannose binding lectins) A Fattori Pre-trapiantologici: Fattori Pre-trapiantologici: 4) Fattori genetici non-HLA correlati 4) Fattori genetici non-HLA correlati A. M. Dickinson. Curr Opin Immunol 17, 2005

29 B Fattori Peri-trapiantologici: 1) CSE 2) Condizionamento Fattori trapiantologici

30 Le CSE sono una popolazione morfologicamente ed immunologicamente eterogenea il cui elemento unificante è rappresentato dalla capacità di generare in vitro aggregati clonali derivati sia da progenitori ontogenicamente primitivi che orientati, e in vivo dalla capacità di ricostituire l’emopoiesi dopo terapia mielo-linfoablativa Sono cellule multipotenti, linea-specifiche, funzionalmente caratterizzate dalle capacità di: Autoreplicazione Illimitata Differenziamento in tutti i componenti ematici sia di natura Mieloide che Linfoide Fattori Peri-trapiantologici: Fattori Peri-trapiantologici: 1) CSE 1) CSE B

31 IL CD34 rappresenta il marcatore universalmente riconosciuto delle CSE E’ una molecola coinvolta nei processi di “homing” ed adesione cellulare caratterizzata da un pattern di espressione altamente conservato E’ espressa sia sulle CSE che sui progenitori midollari precoci ed i suoi livelli di espressione diminuiscono proporzionalmente al differenziamento emopoietico La positività per il CD34 si associa solitamente a: Lin- HLA low Thy.1 low CD133+ CD45RA low CD38- CSE: Caratteristiche fenotipiche 1

32 Ipotesi: 1.Le CSE CD34- sono cellule più primitive rispetto alle CSE CD Il CD34 è un marcatore d’attivazione la cui espressione viene modulata negativamente durante il ripristino dello stato di quiescenza cellulare CSE: Caratteristiche fenotipiche 2 Sono state identificate CSE caratterizzate dalla negatività per il marcatore CD34 associata a: Lin- HLA- Thy.1- CD133+ CD45RA- CD38- CD34- Lin- CD34+ Lin- Differenziamento CD34- Lin- QuiescenzaAttivazione CD34+ Lin- 2) 1)

33 Le CSE sono isolabili da 3 differenti fonti: Midollo Osseo (BM): CSE pari all’1-3% delle Cellule Mononucleate (CM) totali Sangue venoso periferico (PB): CSE pari allo 0,1-0,2% delle CM totali Sangue di cordone ombelicale (UCB): CSE pari allo 0,8-1,2% delle CM totali Ciascuna fonte di CSE differisce in termini di: Composizione dell’inoculo Modalità di raccolta Effetti post-trapiantologici CSE: Fonti

34 Modalità di raccolta CSE 1. Fonte BM: la raccolta delle CSE richiede fino a punture delle creste iliache posteriori e, se necessario, dello sterno, eseguite in anestesia generale Febbre Sanguinamento Infezioni locali Prolungata ospedalizzazione per batteremia L’isolamento delle CSE dal BM può, in un numero limitato di casi, essere associato ai seguenti effetti collaterali:

35 Vantaggi Svantaggi Minore invasività Effetti collaterali dovuti all’impiego del G-CSF Modalità di raccolta CSE 2. Fonte PB: La raccolta delle CSE viene effettuata mediante “Leucoaferesi” da vena periferica dopo mobilizzazione delle CSE dal BM al PB mediante l’impiego del G-CSF

36 Gli effetti del G-CSF nella raccolta delle CSE dal PB sono mediati da un triplice meccanismo: A. Induzione della proliferazione delle CSE midollari B. Mobilizzazione delle CSE nel PB grazie alla down-regolazione del fattore SDF-1 (stroma-derived factor 1) presente sulla superficie delle cellule stromali midollari (CSM) Meccanismo d’azione del G-CSF nella Mobilizzazione delle CSE A.U. Ispinoza. Best Pract Res Clin Haematol 20, 2007

37 C. Induzione della proliferazione e del rilascio da parte dei neutrofili midollari di enzimi proteolitici (metalloproteasi, catepsina G, elastasi) che degradano CXCR4, recettore di SDF-1, esposto sulla superficie delle CSE Meccanismo d’azione del G-CSF nella Mobilizzazione delle CSE A.U. Ispinoza. Best Pract Res Clin Haematol 20, 2007

38 Effetti collaterali impiego G-CSF nella Mobilizzazione delle CSE L’impiego del G-CSF nella mobilizzazione delle CSE può, in un numero limitato di casi, essere associato ai seguenti effetti collaterali: Ingrossamento della milza Complicanze cardiocircolatorie Aumento probabilità di sviluppare neoplasie ematologiche (Leucemie)

39 Svantaggi 1.Basso numero CSE (pz pediatrico) 2.Non riutilizzabile in caso di rigetto, mancato attecchimento o recidiva 3.Immaturità cellule emopoietiche dell’inoculo: RE/RI più lenta, maggior rischio infettivo Vantaggi 1.No invasività 2.Pronta disponibilità alla richiesta 3.Immaturità cellule emopoietiche dell’inoculo: GVHD e restrizione compatibilità HLA 4.No rischio trasmissione infezioni Modalità di raccolta CSE 3. Fonte UCB: la raccolta delle CSE avviene subito dopo il parto, una volta reciso il cordone ombelicale

40 Esistono 2 diverse modalità di impiego delle CSE: 1.Utilizzo immediato 2.Utilizzo non-immediato: CSE a - 190°C, in vapori d’azoto TCSE in “fase liquida” TCSE con CSE criopreservate Il TCSE con CSE criopreservate viene maggiormente impiegato perché: < Staminalità Impiego di un regime di condizionamento a lunga durata (4-8 giorni) Modalità di impiego delle CSE

41 Composizione dell’inoculo Composizione dell’inoculo L’impatto clinico della composizione dell’inoculo dipende dalla tipologia del TCSE: A. TCSE Autologo L’impatto clinico dell’inoculo dipende principalmente dalla QUANTITA’ di CSE presenti e dei loro effetti sulle cinetiche di recupero del sistema emolinfopoietico CSE Attecchimento Rapidità RE/RI

42 B. TCSE Allogenico: l’impatto clinico dell’inoculo dipende da: QUANTITA’ CSE che influenzano le cinetiche di recupero del sistema emolinfopoietico QUANTITA’ Cellule Accessorie (CA) che influenzano le cinetiche di recupero del sistema emolinfopoietico e le reazioni immunologiche GVHD e GVL CSE Attecchimento Rapidità RE/RI CA Attecchimento e Rapidità RE/RI GVHD e GVL Composizione dell’inoculo Composizione dell’inoculo

43 Quantità CSE: PB>BM>UCB Nel TCSE autologo è preferibile l’impiego del PB come fonte di CSE Quantità CA: PB>BM>UCB Composizione dell’inoculo Composizione dell’inoculo

44 Effetti post-trapiantologici Indipendentemente dalla fonte di CSE, uno dei principali problemi legati all’impiego del TCSE autologo è rappresentato dalla presenza all’interno dell’inoculo di cellule neoplastiche contaminanti, potenziale causa di recidiva post-TCSE “PURGING” In vitro Elimina le cellule tumorali contaminanti l’inoculo dopo la raccolta In vivo Previene la contaminazione da parte delle cellule tumorali dell’inoculo prima e/o durante la raccolta

45 Metodiche di natura biofisica Metodiche di natura farmacologica 1.Alchilanti 2.Antracicline 3.Inibitori Topoisomerasi 4.Combinazioni 1.Immunoaffinità su colonna 2.Fototerapia Selezione cellulare 1.Selezione positiva delle CSE CD34+ 2.Selezione negativa CSE CD34+ eliminando le cellule linfoidi B (CD19+) e T (CD3+) Metodiche di “Purging” dell’inoculo

46 Confronto effetti post-trapiantologici correlati all’impiego delle differenti fonti di CSE nel TCSE allogenico: Effetti post-trapiantologici A. Urbano-Ispizua. Best Pract Res Clin Haematol 20, 2007

47 Selezione della fonte di CSE nel TCSE allogenico (impatto composizione inoculo): A. Urbano-Ispizua. Best Pract Res Clin Haematol 20, 2007 Effetti post-trapiantologici

48 Fattori trapiantologici B Fattori Peri-trapiantologici: 1) CSE 2) Condizionamento

49 Principio Condizionamento Il Condizionamento è un regime terapeutico preparativo cui è sottoposto il ricevente di un TCSE, sia autologo che allogenico, indispensabile per il successo del TCSE sovramassimali Il Condizionamento consiste in un trattamento intensivo chemio/radioterapico caratterizzato dall’impiego di dosi “sovramassimali” in grado di causare un danno irreversibile a carico dei componenti emopoietici midollari tale da non consentire un recupero ematologico spontaneo Fattori Peri-trapiantologici: Fattori Peri-trapiantologici: 2) Condizionamento 2) Condizionamento B

50 Prevenire e/o Sopprimere l’attività del sistema immune del ricevente per evitare il rigetto e la GVHD nel caso del TCSE allogenico Eradicare la patologia da cui il ricevente è affetto Scopo del Condizionamento Favorire l’homing e l’attecchimento delle CSE trapiantate Regime di Condizionamento

51 1.Condizionamento Mieloablativo ad alte dosi Esistono 2 tipologie di Condizionamento: 2. Condizionamento ad Intensità ridotta (RIC) Regime di Condizionamento

52 1.Condizionamento Mieloablativo ad alte dosi Include una combinazione di agenti citotossici (agenti alchilanti) ± terapia radiante “total body” ad elevato dosaggio Vantaggi: minor stringenza identità HLA donatore-ricevente Svantaggi: le dosi massimali tollerate sono limitate dalla tossicità Extramidollare Intensità condizionamento Probabilità Recidiva neoplastica Mortalità Trapianto-correlata (TRM) Attecchimento e RE/RI

53 2. Condizionamento ad Intensità Ridotta (RIC) Include una combinazione di agenti Immunosoppressivi (analoghi delle Purine) ± terapia radiante linfoide e/o uso di Ab per T-deplezione Pazienti per cui il condizionamento mieloablativo è controindicato Pazienti affetti da co-morbidità Pazienti Anziani Possibilità di candidare al TCSE Vantaggi

54 Vantaggi/Svantaggi 2. Condizionamento ad Intensità Ridotta (RIC) L’impiego del RIC è indicato nei casi di neoplasie a più lenta crescita o per offrire un TCSE allogenico a pazienti che hanno fallito un TCSE autologo Attecchimento e RE/RI Intensità condizionamento Probabilità Recidiva neoplastica Mortalità Trapianto-correlata (TRM)

55 Le CSE vengono infuse attraverso il catetere venoso centrale a 24-48h dal termine del Condizionamento Infusione delle CSE Es: TCSE allogenico W.D. Shlomchik. Nat Rev Immunol 7, 2007

56 Fattori trapiantologici Fattori Post-trapiantologici: 1) Attecchimento delle CSE infuse 2) Ricostituzione Emopoietica ed Immunologica 3) Infezioni 4) Rigetto 5) Malattia da trapianto contro l’ospite (GVHD) 6) Effetto anti-tumorale (GVL) 7) Recidiva post-trapianto C

57 C circolanti residenti L’Attecchimento è il processo attraverso il quale le CSE circolanti in modo transiente nel PB sono convertite in cellule residenti midollari Tale processo prevede: Migrazione transendoteliale delle CSE a livello dei cordoni emopoietici extravascolari del BM Reclutamento delle CSE dalla Microvascolatura midollare Migrazione delle CSE nel BM verso le “nicchie” midollari HOMING LODGMENT TRANSENDOTHELIAL MIGRATION Fattori Post-trapiantologici: Fattori Post-trapiantologici: 1) Attecchimento CSE infuse 1) Attecchimento CSE infuse

58 SDF-1 viene prodotto dallo stroma midollare e dai componenti ossei come gradiente decrescente dal compartimento extravascolare al lume dei vasi dove attrae le CSE CXCR4+ Attecchimento CSE infuse S.K. Nillson. Exp Haematol 34, 2006 SDF-1

59 Una volta nelle nicchie midollari, le CSE si sviluppano in stretto contatto con i componenti dello stroma midollare Tra i componenti cellulari: Cellule Reticolari Adipociti Cellule Osteogeniche Cellule endoteliali Macrofagi Tra i componenti della ECM: Collagene Laminina Trombospondina Proteoglicani Regolazione automantenimento e differenziamento CSE Attecchimento CSE infuse

60 Fattori trapiantologici Fattori Post-trapiantologici: 1) Attecchimento delle CSE infuse 2) Ricostituzione Emopoietica ed Immunologica 3) Infezioni 4) Rigetto 5) Malattia da trapianto contro l’ospite (GVHD) 6) Effetto anti-tumorale (GVL) 7) Recidiva post-trapianto C

61 Insieme all’Attecchimento, la Ricostituzione Emopoietica (RE) ed Immunologica (RI) sono indispensabili per la riuscita di un TCSE Tra i fattori pre/peri-trapiantologici influenzanti la RE ed RI: Tipo di malattia Precedente chemioterapia Fonte di CSE Mobilizzazione CSE Mobilizzazione CSE Manipolazione dell’inoculo Manipolazione dell’inoculo Tipologia di TCSE Tipologia di TCSE Condizionamento Condizionamento Grado di identità HLA Tra i fattori pre/post-trapiantologici influenzanti la RE ed RI: Profilassi e/o terapia anti-GVHD Profilassi e/o terapia delle infezioni DLI C Fattori Post-trapiantologici: Fattori Post-trapiantologici: 2) Ricostituzione Emopoietica ed Immunologica 2) Ricostituzione Emopoietica ed Immunologica

62 Fattori influenzanti la RE/RI aGVHD cGVHD Tipologia TCSE: Tipologia TCSE: - nel TCSE autologo il Condizionamento altera RE/RI - nel TCSE allogenico la Profilassi/Terapia per GVHD condiziona RE/RI 4 Condizionamento: Condizionamento: il RIC influenza positivamente RE/RI grazie alla minore tossicità midollare 5 1 Fonte CSE: Fonte CSE: l’impiego di PB-CSE accelera RE/RI 2 Mobilizzazione CSE: Mobilizzazione CSE: G-CSF causa attivazione monociti con inibizione funzione T-cellulare IL-10 dipendente e shift Th2 3 Manipolazione inoculo: Manipolazione inoculo: -“Purging” - Deplezione T-cellulare

63 I componenti dell’Immunità Adattativa sono caratterizzati da cinetiche di RE/RI più lente rispetto ai componenti dell’Immunità Innata per: RE/RI: Immunità Innata vs Adattativa 1.Microambiente 2. Coinvolgimento nei processi alloreattivi 3. Suscettibilità alla profilassi/terapia anti-GVHD T.J. Fry. Bone Marrow Transplant 35, 2005

64 I livelli ematici dei Polimorfonucleati e dei Monociti/Macrofagi si normalizzano entro 1 mese dal TCSE e dipendono dal tipo di trapianto, dalla fonte di CSE, dall’età del paziente e dalla comparsa di GVHD Il recupero numerico non correla con il recupero della funzionalità immunologica Incremento rischio infettivologico Complicanze polmonari RE/RI: Immunità Innata 1. Polimorfonucleati e Monociti/ Macrofagi

65 Sono prodotte prima cellule NK CD56 bright CD16 dim caratterizzate da: 1. Alti livelli produzione citochine 2. Bassa attività citotossica naturale ed ADCC 3. Elevata attività citotossica linfochine-dipendente Quindi sono prodotte cellule NK CD56 dim CD16 + caratterizzate da: 1. Bassi livelli produzione citochine 2. Elevata attività citotossica naturale ed ADCC 3. Elevata attività citotossica linfochine-dipendente I livelli ematici e la funzionalità delle cellule NK si normalizzano entro 1-2 mesi dal TCSE indipendentemente dal tipo di trapianto, dalla fonte di CSE, dall’età del paziente o dalla comparsa di GVHD RE/RI: Immunità Innata 2. Cellule NK

66 I livelli ematici delle DC mieloidi si normalizzano entro 3 mesi dal TCSE mentre i livelli delle DC linfoidi entro 1 anno dal TCSE e dipendono principalmente dalla fonte di CSE e dalla manipolazione dell’inoculo Il recupero numerico correla con il recupero della funzionalità immunologica RE/RI: Immunità Innata 3. Cellule Dendritiche (DC)

67 I livelli ematici dei linfociti B naive si normalizzano entro 3 mesi dal TCSE e la RE ricapitola l’ontogenesi B cellulare RE/RI: Immunità Adattativa 1. Cellule B linfoidi M. Geddes. Best Pract Res Clin Haematol 20, 2007

68 L’incremento dei linfociti B naive è seguito da una lenta ricostituzione delle cellule B memoria Il fenotipo delle cellule B naive post-trapianto è simile a quello delle cellule B neonatali: CD1c+ CD38+ CD5+ sIgM+ sIgD+ CD25 low CD62L low RE/RI: Immunità Adattativa 1. Cellule B linfoidi

69 La normalizzazione della produzione di Ig può richiedere sino a 2 anni con esposizione del paziente ad infezioni batteriche T- dipendenti e T-indipendenti I Centri Germinativi (GC) non sono osservabili fino ad 1 anno dal TCSE RE/RI presentano cinetiche più rapide in assenza di GVHD e in relazione alla fonte di CSE: PB > BM e UCB RE/RI: Immunità Adattativa 1. Cellule B linfoidi

70 La RE delle cellule T ha luogo attraverso due principali meccanismi: 1.Timo-indipendente: “Espansione omeostatica periferica” (HPE) 2. Timo-dipendente: ricapitola l’ontogenesi T cellulare RE/RI: Immunità Adattativa 2. Cellule T linfoidi:

71 HPE : Espansione cellule T mature periferiche residue del ricevente e/o cellule T mature periferiche del donatore contenute nell’inoculo stimolata dall’ambiente linfopenico Limiti HPE : 1) Generazione pool T linfoide con limitato repertorio TCR 2) Generazione pool T linfoide con difetti quali/quantitativi 1. Meccanismo Timo-indipendente Fattori influenzanti HPE TCSE T-depleto GVHD:Profilassi/Terapia Fonte CSE Recidiva Rischio Infettivo

72 Produzione di un nuovo repertorio T cellulare dai precursori pre-timici del donatore Analisi quantitativa dei TRECs (TCR excision circles) Tali cellule T dovrebbero essere allotolleranti perché “educate” dal timo del ricevente ma la Tollerizzazione dipende dalla funzione timica 2. Meccanismo Timo-dipendente

73 La funzione timica dipende da: Identità HLA Età paziente Tossicità Condizionamento e Profilassi/Terapia GVHD 2. Meccanismo Timo-dipendente

74 A.Terapie cellulari Adottive Impiego DLI arricchiti in cellule T anti-tumorali Eliminare da DLI le cellule T alloreattive Potenziali strategie per favorire RE/RI post-TCSE A1. Infusione cellule T: DLI Limite: DLI contengono un elevato numero di cellule T alloreattive quindi: Recidiva Rischio GVHD

75 Differenziazione Timica: - KGF per prevenire tossicità - Flt3L - Ormoni delle Crescita HPE: - Flt3L - IL7 TIMO Es: RE/RI cellule T linfoidi: Potenziali strategie per favorire RE/RI post-TCSE T.J. Fry. Bone Marrow Transplant 35, 2005 B. Terapie basate sull’impiego di fattori solubili

76 Fattori trapiantologici Fattori Post-trapiantologici: 1) Attecchimento delle CSE infuse 2) Ricostituzione Emopoietica ed Immunologica 3) Infezioni 4) Rigetto 5) Malattia da trapianto contro l’ospite (GVHD) 6) Effetto anti-tumorale (GVL) 7) Recidiva post-trapianto C

77 Il ricevente di un TCSE è caratterizzato da un transiente ma profondo stato di immunodeficienza causato dal contributo di differenti fattori: 1) Regime di Condizionamento Aplasia Midollare/Pancitopenia periferica 2) Cinetiche RE/RI che dipendono da: - Tipo di malattia - Precedente chemioterapia - Fonte di CSE - Mobilizzazione CSE - Manipolazione dell’inoculo - Tipologia di TCSE - Condizionamento - Grado di identità HLA - GVHD 3) Profilassi/Terapia GVHD ComplicanzeInfettive da germi opportunistici, funghi e virus C Fattori Post-trapiantologici: Fattori Post-trapiantologici: 3) Infezioni 3) Infezioni

78 La durata del periodo di Aplasia Midollare varia in relazione a: 1. Tipo di malattia 2. Fase di malattia 3. Tipologia di TCSE 4. Modalità di Condizionamento 5. Sorgente di CSE impiegate 6. Cinetiche RE/RI L’infusione delle CSE è seguita, nel ricevente del TCSE, da un periodo di “Pancitopenia periferica” o “Aplasia Midollare” Aplasia Midollare Mancata o scarsa produzione Cellule Emopoietiche conseguente alla Terapia di Condizionamento

79 L’Aplasia Midollare espone il paziente ad un elevato rischio infettivo ed emorragico che rende necessario: Instaurare una profilassi e una terapia anti-batterica, anti-virale, anti-fungina ad ampio spettro Somministrare, in base alla sintomatologia emorragica, concentrati piastrinici e farmaci anti-coagulanti 1 2 Aplasia Midollare

80 La neutropenia post-TCSE espone il paziente ad infezioni batteriche (Streptococco/Stafilococco) e fungine (Candida) Anche dopo il recupero neutrofilico, il paziente è soggetto ad un prolungato rischio infettivo causato dal deficit numerico e funzionale delle popolazioni B e T linfoidi Profilassi/Terapia per il controllo delle Infezioni Infezioni

81 Infezioni: Profilassi e Terapia Profilassi Infezioni: Farmaci anti-batterici, anti-fungini ed anti-virali ad ampio spettro - Farmaci anti-batterici, anti-fungini ed anti-virali ad ampio spettro - Degenza in ambienti protetti - Nutrizione parenterale - G-CSF per accelerare le cinetiche di RE/RI dei granulociti neutrofili Terapia: Farmaci anti-batterici, anti-fungini ed anti-virali ad ampio spettro - Farmaci anti-batterici, anti-fungini ed anti-virali ad ampio spettro - Immunoterapia 1 2

82 GVHD/GVL Reazioni mediate dalle cellule immunocompetenti del donatore (GVH) RIGETTO Reazione mediata dalle cellule immunocompetenti del ricevente (HVG) C Fattori Post-trapiantologici: Fattori Post-trapiantologici: Alloreattività Alloreattività Nel TCSE allogenico esiste una “doppia barriera immunologica” dovuta alla contemporanea presenza delle cellule immunocompetenti del ricevente sopravvissute al regime di Condizionamento e delle cellule immunocompetenti del donatore contenute nell’inoculo

83 Classificazione degli antigeni causa di Alloreattività: Ag ubiquitari 1) Ag ubiquitari - miHA - HLA Ag tessuto-specifici o espressi in modo aberrante dalle cellule patologiche 2) Ag tessuto-specifici o espressi in modo aberrante dalle cellule patologiche - miHA - proteine self normali Ag specifici delle cellule patologiche 3) Ag specifici delle cellule patologiche - Prodotti di traslocazioni cromosomiche: t(9;22) Ag virali 4) Ag virali - CMV: pp65 - EBV: LMP-1/2 C Fattori Post-trapiantologici: Fattori Post-trapiantologici: Alloreattività Alloreattività

84 Fattori trapiantologici Fattori Post-trapiantologici: 1) Attecchimento delle CSE infuse 2) Ricostituzione Emopoietica ed Immunologica 3) Infezioni 4) Rigetto 5) Malattia da trapianto contro l’ospite (GVHD) 6) Effetto anti-tumorale (GVL) 7) Recidiva post-trapianto C

85 Donatore familiare HLA parzialmente compatibile o Aploidentico Donatore non-familiare HLA compatibile (MUD) Il rigetto ( primary/secondary graft failure ) è tipico del TCSE allogenico da: Il rigetto può essere valutato in termini di: 1.Conta leucocitaria 2.Cellularità midollare 3.Ematocrito 4.Chimerismo donatore/ricevente C Fattori Post-trapiantologici: Fattori Post-trapiantologici: 4) Rigetto 4) Rigetto

86 I principali mediatori del rigetto sono rappresentati da: Cellule NK - Cellule NK - Cellule T CD4+ e CD8 +  + - Cellule T  + - Cellule B I meccanismi effettori del rigetto differiscono in base alla precedente sensibilizzazione del ricevente agli alloantigeni target: Ricevente non-sensibilizzato a) Ricevente non-sensibilizzato: rigetto HLA/miHA non condivisi mediato principalmente da linfociti T naive CD8+ attraverso Perforina/Granzima e Fas/FasL Ricevente sensibilizzato (Trasfusioni; Gravidanze) b) Ricevente sensibilizzato (Trasfusioni; Gravidanze): rigetto HLA/miHA non condivisi mediato principalmente da linfociti T memoria CD8+ attraverso meccanismi non noti C Fattori Post-trapiantologici: Fattori Post-trapiantologici: 4) Rigetto 4) Rigetto

87 Il rischio di rigetto post-TCSE allogenico è influenzato dal regime di Condizionamento: > Prob rigetto pz post-TCSE preceduto da RIC < Prob rigetto pz post-TCSE preceduto da Condizionamento Mieloablativo Importanza eliminazione cellule alloreattive del ricevente pre-TCSE C Fattori Post-trapiantologici: Fattori Post-trapiantologici: 4) Rigetto 4) Rigetto

88 Fattori trapiantologici Fattori Post-trapiantologici: 1) Attecchimento delle CSE infuse 2) Ricostituzione Emopoietica ed Immunologica 3) Infezioni 4) Rigetto 5) Malattia da trapianto contro l’ospite (GVHD) 6) Effetto anti-tumorale (GVL) 7) Recidiva post-trapianto C

89 La GVHD è una Patologia Infiammatoria mediata dalle cellule T linfoidi alloreattive del donatore La GVHD rappresenta una delle principali complicanze del TCSE allogenico ed il suo sviluppo richiede che: Le cellule del ricevente siano incapaci di rigettare adeguatamente il TCSE 1) Le cellule del ricevente siano incapaci di rigettare adeguatamente il TCSE L’inoculo di CSE contenga cellule Immunocompetenti 2) L’inoculo di CSE contenga cellule Immunocompetenti Ci siano Incompatibilità antigeniche donatore/ricevente 3) Ci siano Incompatibilità antigeniche donatore/ricevente C Fattori Post-trapiantologici: Fattori Post-trapiantologici: 5) Malattia da trapianto contro l’ospite (GVHD: Graft versus Host Disease) 5) Malattia da trapianto contro l’ospite (GVHD: Graft versus Host Disease)

90 La GVHD è una patologia complessa derivante dal riconoscimento, da parte delle cellule T del donatore, dei componenti tissutali sani del ricevente GVHD: Patofisiologia L.A. Welniak. Annu Rev Immunol, 25, 2007

91 La GVHD differisce dal classico paradigma dell’immunità patogeno-specifica GVHD vs Immunità patogeno-specifica W.D. Shlomchik. Nat Rev Immunol 7, 2007

92 L’Ag target differisce in relazione al tipo di TCSE: a)Nel TCSE HLA identico gli Ag target sono rappresentati dai miHA b)Nel TCSE HLA parzialmente compatibile o aploidentico gli Ag target sono rappresentati dalle molecole HLA non condivise e in minor misura dai miHA GVHD: Antigeni target W.D. Shlomchik. Nat Rev Immunol 7, 2007 Maggiore Promiscuità Peptidica

93 I riceventi di un TCSE allogenico sono caratterizzati, nel periodo successivo al TCSE, da una condizione di “Chimerismo Misto” W.D. Shlomchik. Nat Rev Immunol 7, 2007 Chimerismo Misto Misto Sia le APC del donatore che le APC del ricevente partecipano alla GVHD GVHD: Ruolo delle APC

94 Nel TCSE HLA parzialmente compatibile o aploidentico sono indispensabili le APC del ricevente per la presentazione degli Ag target Riconoscimento da parte del TCR di cellule linfoidi del donatore di intere molecole HLA associate a peptidi self sulla superficie delle APC del ricevente GVHD: Ruolo delle APC

95 W.D. Shlomchik. Nat Rev Immunol 7, 2007 Nel TCSE HLA identico sono indispensabili sia le APC del ricevente che quelle del donatore per la presentazione degli allo-Ag target GVHD: Ruolo delle APC

96 I linfociti T  del donatore sono i principali mediatori di GVHD infatti la loro deplezione dall’inoculo previene la GVHD sia in modelli murini che nell’uomo Nel TCSE HLA parzialmente compatibile o aploidentico sia le cellule T naive CD4+ che CD8+ mediano la GVHD Nel TCSE HLA identico sono le cellule T naive CD8+ le principali mediatrici di GVHD Le cellule T memoria sono implicate nel mantenimento della GVHD piuttosto che nella sua patogenesi a causa di: CD62L ± e/o CCR7 ± 1. CD62L ± e/o CCR7 ± Repertorio HLA ristretto Ridotta frequenza cellule T alloreattive 2. Repertorio HLA ristretto Ridotta frequenza cellule T alloreattive Ridotta espansione clonale 3. Ridotta espansione clonale Sottotipi di cellule T mediatrici di GVHD

97 GVHD: Reclutamento negli organi target Il reclutamento negli organi target delle cellule T alloreattive dipende da: Segnali dovuti al danno tissutale indotto dal Condizionamento (Radio/Chemioterapia) Produzione basale di sostanze T chemoattraenti da parte degli organi interessati da GVHD Esposizione degli organi target di GVHD a patogeni o allergeni sufficienti a garantire i segnali infiammatori per sostenere la migrazione T cellulare 1 2 3

98 Danno tessuti target GVHD del ricevente Attivazione cellule T alloreattive del donatore W.D. Shlomchik. Nat Rev Immunol 7, 2007 GVHD: Meccanismi di danno tissutale

99 Esistono 2 tipologie di GVHD: GVHD acuta Compare entro i primi 100 giorni post- HSCT e colpisce prevalentemente cute, intestino, fegato, polmoni E’ caratterizzata da una risposta cellulare di tipo Th1 GVHD cronica Compare dopo i primi 100 giorni post-HSCT e colpisce non solo cute e mucose ma anche le ghiandole esocrine e le membrane sierose E’ caratterizzata da una risposta cellulare di tipo Th2 e caratteristiche autoimmuni per alterazione selezione timica negativa GVHD: Tipologie

100 La profilassi della GVHD è importante per la sua prevenzione nel contesto di un TCSE allogenico La prevenzione della GVHD si basa sull’impiego di: 1. Agenti Immunosoppressori: Ciclosporina, Metotrexate, Corticosteroidi 2. Inibitori attivazione T-cellulare: Rapamicina 3. Manipolazione dell’inoculo: T-deplezione Limite T-deplezione: la riduzione nella probabilità di sviluppo della GVHD si associa ad un aumento della probabilità di mancato attecchimento, recidiva ed infezioni T-deplezioneparziale Selezione cellule T da infondere o trasduzione con geni suicida Rimozione cellule T attivate CD69+ o naive CD62L+ Selezione cellule Th2 GVHD: Profilassi

101 La terapia della aGVHD si basa sull’impiego di: Corticosteroidi 1. Corticosteroidi come terapia di prima linea Farmaci Immunosoppressori differenti dai Corticosteroidi 2. Farmaci Immunosoppressori differenti dai Corticosteroidi come terapia di seconda linea 3. Approcci innovativi: Inibizione attività T linfocitaria - Inibizione attività T linfocitaria Agenti bloccanti le citochine - Agenti bloccanti le citochine Es: ETANERCEPT TNF  Modulazione dell’attività delle APC - Modulazione dell’attività delle APC mediante fotoferesi extracorporea Terapie cellulari - Terapie cellulari basate sul trasferimento adottivo di cellule Treg e/o cellule Mesenchimali GVHD acuta: Terapia

102 La terapia della cGVHD è simile a quella della aGVHD con la differenza che nei pazienti affetti da cGVHD è più elevato il rischio di infezioni da batteri incapsulati, a causa del deficit B linfoide che li caratterizza Cure supportive e Bilancio terapia anti-GVHD/Rischio infettivo addizionale GVHD cronica: Terapia

103 Fattori trapiantologici Fattori Post-trapiantologici: 1) Attecchimento delle CSE infuse 2) Ricostituzione Emopoietica ed Immunologica 3) Infezioni 4) Rigetto 5) Malattia da trapianto contro l’ospite (GVHD) 6) Effetto anti-tumorale (GVL) 7) Recidiva post-trapianto C

104 La GVL rappresenta una “Componente Vantaggiosa” delle reazioni allogeniche mediate dalle cellule immunocompetenti del donatore Consiste nella eliminazione delle cellule tumorali residue del ricevente mediata dai linfociti T CD4 + e T CD8 + e dalle cellule NK alloreattive del donatore Rappresenta, insieme al Condizionamento, uno dei principali motivi di successo del TCSE allogenico in quanto contribuisce alle sue proprietà anti-leucemiche TCSE allogenico = forma di Immunoterapia Adottiva C Fattori Post-trapiantologici: Fattori Post-trapiantologici: 6) Effetto anti-tumorale (GVL: Graft versus Leukemia) 6) Effetto anti-tumorale (GVL: Graft versus Leukemia)

105 Lo sviluppo della GVL è strettamente associato alla GVHD e come questa richiede che: Le cellule del ricevente siano incapaci di rigettare adeguatamente il TCSE 1) Le cellule del ricevente siano incapaci di rigettare adeguatamente il TCSE L’inoculo di CSE contenga cellule Immunocompetenti 2) L’inoculo di CSE contenga cellule Immunocompetenti Ci siano incompatibilità antigeniche donatore/ricevente 3) Ci siano incompatibilità antigeniche donatore/ricevente GVL D.L. Porter. Annu Rev Med 50, 1999

106 Molecole espresse selettivamente dalle cellule neoplastiche Es: BCR/ABL nella LMC miHA non condivisi tra donatore e ricevente 1 2 Gli Ag target della GVL sono rappresentati da : GVL

107 Criteri per l’identificazione dei miHA mediatori di GVL nel ricevente di un TCSE allogenico: Distribuzione esclusiva nelle cellule neoplastiche e/o nelle cellule emopoietiche per massimizzare l’effetto GVL Distribuzione esclusiva nelle cellule neoplastiche e/o nelle cellule emopoietiche per massimizzare l’effetto GVL Assenza o bassa espressione nei tessuti sani per evitare GVHD Assenza o bassa espressione nei tessuti sani per evitare GVHD Espressione sulle APC Espressione sulle APC Ruolo dei miHA nella GVL L.Hambach. Best Pract Res Clin Haematol 20, 2007

108 miHA: Target immunoterapici nei pazienti sottoposti ad allo-TCSE 3. Vaccinazione del ricevente di TCSE con miHA target di GVL 4. Vaccinazione del donatore con miHA target di GVL L’identificazione dei miHA target di GVL è utile al disegno di forme di immunoterapia delle neoplasie ematologiche quali: 1. Trasferimento adottivo di CTL anti-miHA ottenuti in vitro tramite stimolazione mediata da DC caricate con miHA target di GVL 2. Trasferimento di vettori codificanti geni TCR specifici per miHA target di GVL in cellule mononucleate di PB del donatore 3) L. Hambach. Best Pract Res Clin Haematol 20, 2007

109 Fattori trapiantologici Fattori Post-trapiantologici: 1) Attecchimento delle CSE infuse 2) Ricostituzione Emopoietica ed Immunologica 3) Infezioni 4) Rigetto 5) Malattia da trapianto contro l’ospite (GVHD) 6) Effetto anti-tumorale (GVL) 7) Recidiva post-trapianto C

110 Ematologica La recidiva della malattia post-TCSE è una delle cause più comuni della mancata riuscita di un TCSE e, indipendentemente dal tipo di TCSE, rappresenta un predittore di cattiva prognosi Recidiva ≠ Persistenza malattia La probabilità di recidiva è inversamente proporzionale al tempo post-TCSE: 80% pz liberi da malattia a 2 aa da alloTCSE sono in RC a 9 aa Tipologia recidiva Molecolare Citogenetica C Fattori Post-trapiantologici: Fattori Post-trapiantologici: 7) Recidiva post-TCSE 7) Recidiva post-TCSE

111 Metodiche di rilevamento MRD post- TCSE: Analisi citofluorimetrica 1) Analisi citofluorimetrica PCR 2) PCR Analisi del Chimerismo 3) Analisi del Chimerismo Limiti monitoraggio MRD post-TCSE: Metodica impiegata 1) Metodica impiegata Materiale biologico richiesto 2) Materiale biologico richiesto Il rilevamento della presenza di MRD ha un ruolo predittivo nei confronti del rischio di recidiva Recidiva post-TCSE: Importanza rilevamento Malattia Minima Residua (MRD)

112 I principali fattori di rischio per lo sviluppo di una recidiva post-TCSE sono: 1) Tipologia e stadio malattia 1) Tipologia e stadio malattia: < prob recidiva pz in I remissione (LAM/LAL) o fase cronica di malattia (LMC) > prob recidiva pz in II remissione o fase avanzata di malattia 2) Tipologia di TCSE 2) Tipologia di TCSE: < prob recidiva pz post-TCSE allogenico > prob recidiva pz post-TCSE autologo 3)Regime di Condizionamento 3) Regime di Condizionamento: < prob recidiva pz post-TCSE preceduto da condizionamento mieloablativo > prob recidiva pz post-TCSE preceduto da RIC Assenza GVL Persistenza cellule tumorali nell’inoculo Recidiva post-TCSE: Fattori di rischio

113 4) GVHD: > prob recidiva pz post-TCSE in assenza di GVHD 5)Manipolazione inoculo: 5) Manipolazione inoculo: > prob recidiva pz post-TCSE depleto di cellule T Recidiva post-TCSE: Fattori di rischio D.L. Porter. Annu Rev Med 50, 1999 E. Holler. Best Pract Res Clin Haematol 20, 2007

114 Tra le principali opzioni terapeutiche post-TCSE: a)Nuovo TCSE a)Nuovo TCSE: è importante l’entità della recidiva b)Impiego di farmaci specifici b)Impiego di farmaci specifici (Es: STI nella LMC) c)Immunoterapia adottiva c)Immunoterapia adottiva basata sull’impiego di: DLI - DLI (donor lymphocyte infusion) Cellule NK alloreattive - Cellule NK alloreattive Recidiva post-TCSE: Opzioni terapeutiche

115 Impiego linfociti alloreattivi del donatore, isolati da singola aferesi, per l’eliminazione delle cellule neoplastiche del ricevente La procedura di DLI è utile per: 1.Profilassi/Terapia Recidiva 2.Conversione chimerismo “misto” in chimerismo “completo” 3.RE/RI post-TCSE depleto di cellule T (TCSE aploidentico) 4. Profilassi/Terapia Infezioni DLI nella terapia della recidiva (Importanza entità recidiva) DLI: donor leukocyte infusion

116 Il prodotto di DLI contiene linfociti alloreattivi (antileucemici e non) ed Ag-specifici (es: cellule T antivirali) Prodotto DLI A. Prodotto DLI non manipolato non manipolato Prodotto DLI B. Prodotto DLI allo-depleto allo-depleto Prodotto DLI C. Prodotto DLI arricchito in arricchito in cellule T cellule T Ag-specifiche Ag-specifiche DLI: donor leukocyte infusion

117 Pancitopenia Infezioni L’efficacia della DLI dipende principalmente da: Tipologia recidiva 1. Tipologia recidiva Presenza di GVHD 2. Presenza di GVHD Presenza di pancitopenia 3. Presenza di pancitopenia Tipologia di malattia 4. Tipologia di malattia Complicanze indotte da DLI GVHD DLI: donor leukocyte infusion

118 Quando effettuare un TCSE? Tipologia e stadio di malattia Tipologia e stadio di malattia Tempo dalla diagnosi di malattia Tempo dalla diagnosi di malattia Età del paziente e co-morbidità Età del paziente e co-morbidità Tipologia di donatore Tipologia di donatore: familiare o non-familiare/identità HLA Es: 1) LMC. Prima: TCSE in fase cronica di malattia entro 12 mesi dalla diagnosi Dopo: TCSE come terapia di II linea dopo fallimento STI 2) LMA: TCSE come terapia di consolidamento in I o II RC di malattia La scelta di sottoporre un paziente affetto da una neoplasia ematologica ad un TCSE dipende da:

119 Il TCSE è caratterizzato da grande complessità procedurale, elevati costi ed alto rischio Sostanziali progressi sono stati raggiunti nella pratica clinica e nella comprensione della biologia del TCSE Sostanziali progressi sono stati raggiunti nella pratica clinica e nella comprensione della biologia del TCSE L’ampliamento delle conoscenze nelle tecniche diagnostiche, il perfezionamento delle cure supportive e del controllo delle componenti immunoterapiche avranno un impatto sul miglioramento della prognosi post-TCSE L’ampliamento delle conoscenze nelle tecniche diagnostiche, il perfezionamento delle cure supportive e del controllo delle componenti immunoterapiche avranno un impatto sul miglioramento della prognosi post-TCSE Conclusioni Individualizzazione procedura trapiantologica


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