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IL BAMBINO CON PERDITA DI COSCIENZA Giuseppe Crisafulli U.O.C. PEDIATRIA A.O.U. Messina Corso di pediatria: Messina 11.11.10.

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1 IL BAMBINO CON PERDITA DI COSCIENZA Giuseppe Crisafulli U.O.C. PEDIATRIA A.O.U. Messina Corso di pediatria: Messina

2 OBIETTIVO  Casi a basso rischio che non richiedono ulteriore assistenza  Casi a rischio intermendio da tenere in osservazione  Casi ad alto rischio che rchiedono ospedalizzazione Identificare:

3 LIVELLI PROGRESSIVI DI ALTERAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA Torpore Obnubilamento Sopore Stupor Coma grave Coma moderato

4 Paziente incosciente con funzioni vitali instabili funzioni vitali instabili Rianimazione cardio-polmonare Paziente incosciente con funzioni vitali stabili funzioni vitali stabili Paziente cosciente ABC Monitoraggio parametri vitali Raccolta dei dati anamnestici riferiti Valutazione clinica Se persiste lo stato di incoscienza considerare il paziente in coma

5 Cause di perdita di coscienza reale o apparente SINCOPALI NON SINCOPALI  neuromediata (60-80%)  Ortostatica  cerebrovascolare (6%)  cardiogena (5%)  tossicologica  metabolica  epilettica  da trauma/lesione SNC  psichiatrica (apparente) 5% vasovagale del seno carotideo del seno carotideo situazionali (spasmi affettivi) situazionali (spasmi affettivi) furto di sangue emorragia/disidratazione emorragia/disidratazione malattia cardiaca strutturale malattia del ritmo malattia del ritmo 10% SCONOSCIUTE20%

6 SINCOPALE NON SINCOPALE Benigna(neuromediata) Spia di malattia potenzialmente letale Causa di morte (1,5/ bb sani) Nei bambini < 1 anno deve sempre deve destare allerta

7 Glossario “sincope vasovagale” sincope riflessa sincope riflessa sincope neurocardiogena sincope neurocardiogena sincope vasodepressiva sincope vasodepressiva sincope neurogena sincope neurogena La sincope situazionale è della stessa famiglia ma trova come elemento scatenante una situazione ben precisa che ricorre

8 SINCOPE Transitoria ipoperfusione cerebrale globale clinicamente caratterizzata da:  incapacità di mantenere il tono posturale  insorgenza più o meno improvvisa  breve durata  risoluzione spontanea LA SINCOPE E’ UN SINTOMO, NON UNA DIAGNOSI

9 Epidemiologia Il 15% della popolazione pediatrica sperimenta un episodio di sincope entro il 18° anno di vita. Ha una incidenza di 126/ Costituisce l’ 1% degli accessi ospedalieri pediatrici

10 Patogenesi sincope 8-10 sec di ipoperfusione cerebrale perdita di coscienza >15 sec di ipoperfusine cerebrale contrazioni tonico-cloniche generalizzate, con eventuale generalizzate, con eventuale incontinenza sfinterica incontinenza sfinterica

11 VIA VAGALE AFFERENTE EFFERENTE TONOSIMPATICO BRADICARDIA VASODILATAZIONE IPOAFFLUSSO CEREBRALE

12 Riflesso di Bezold Stimolo corticale (es. vista del sangue) Stimolo corticale (es. vista del sangue) Stimolo a partenza limbica Stimolo a partenza limbica Scarica catecolaminergica in stress (dolore, paura) Scarica catecolaminergica in stress (dolore, paura) Betaendorfine? Betaendorfine? Serotonina? Serotonina?

13 PRE-SINCOPE Restringimento dello stato di coscienza con incombenza di perdita di coscienza, associata sintomi quali vertigini, astenia,nausea, offuscamento del visus, difficoltà a mantenere la stazione eretta. Laddove tale condizione evolva verso la sincope, ne costituisce il prodromo. LIPOTIMIA

14 Orientamento diagnostico familiare familiare patologica remota patologica remota patologica prossima patologica prossima alterazioni neurologiche alterazioni neurologiche alterazioni cardiovascolari alterazioni cardiovascolari alterazioni metaboliche alterazioni metaboliche ANAMNESI ESAME OBIETTIVO

15 Diagnosi differenziale Sincopi Crisi Epilettiche Crisi Psicogene Prodromi ++ (nausea,vertigini..) + (aura) + Esordio graduale improvviso variabile Aspetto cutaneo pallore cianosi indifferente Manifest. Motorie Traumatismi Morso lingua Incontinenza sfinteri Durata sec sec/min variabile Confusione post-crisi EEG intercritico

16 Diagnosi di perdita di coscienza “apparente”  emissione di gemiti  protrazione dello stato confusionale  occhi semichiusi  palpebre tremolanti  atteggiamenti autoprotettivi  costante assenza di lesioni traumatiche

17 Elementi di allarme Anamnesi familiare positiva per morte improvvisa a <30 anni Anamnesi familiare positiva per morte improvvisa a <30 anni Sincope durante esercizio fisico o in clinostatismo Sincope durante esercizio fisico o in clinostatismo Sincope associata a dolore toracico, aritmia, palpitazioni Sincope associata a dolore toracico, aritmia, palpitazioni Stato di coscienza sospeso Stato di coscienza sospeso Assenza di evidenti fattori favorenti Assenza di evidenti fattori favorenti Assenza di prodromi Assenza di prodromi Presenza di traumi da caduta Presenza di traumi da caduta

18 Diagnosi di sincope ortostatica Entro 3’ dal passaggio clino/ortostatismo:  riduzione pressione sistolica < 20 mmHg  riduzione pressione diastolica < 10 mmHg  aumento FC < 30 /min  pressione sistolica superiore a 80 mm Hg Misurazione pressione arteriosa in clino/ortostatismo

19 E’ l’unica indagine raccomandata come esame di primo livello nei pazienti con sincope Se eseguita in vicinanza dell’evento è in grado di evidenziare: - Tachiaritmie - Tachiaritmie - Blocchi atrio/ventricolari - Blocchi atrio/ventricolari - QT lungo - QT lungo - Miocardiopatie/miocarditi/coronaropatie - Miocardiopatie/miocarditi/coronaropatie Diagnosi di sincope cardiogena ECG 12 derivazioni

20 Diagnosi di sincope cardiogena accurata anamnesi attento esame obiettivo ECG tempestivo sensibilità del 96% Solo se i precedenti momenti diagnostici lasciano sospettare una cardiopatia organica o aritmogena ECG-HOLTER ECOCARDIO COLOR- DOPPLER

21 Smaschera una labilità dei sistemi omeostatici della pressione arteriosa, substrato essenziale della sincope che ricorre Diagnosi di sincope vasovagale TILT-TEST Gold standard nella diagnosi di sincope neuro-mediata, utile anche nella diagnosi di sincope ortostatica In bambini > 6 anni

22 Indicazioni al tilt test Sincopi ricorrenti ( > 2 episodi ogni 6 mesi) Sincopi ricorrenti ( > 2 episodi ogni 6 mesi) Sincopi da causa ignota senza evidenza di cardiopatia Sincopi da causa ignota senza evidenza di cardiopatia Sincope episodio sincopale se causa di trauma Sincope episodio sincopale se causa di trauma Sincope indotta o associata ad attività fisica con ECG negativo Sincope indotta o associata ad attività fisica con ECG negativo Ricorrenti episodi convulsivi con EEG negativo e mancata risposta a terapia anti-epilettica Ricorrenti episodi convulsivi con EEG negativo e mancata risposta a terapia anti-epilettica

23 Controindicazioni al tilt test Primo episodio sincopale con presentazione tipica per sincope neuromediata senza trauma Primo episodio sincopale con presentazione tipica per sincope neuromediata senza trauma Sincopi ricorrenti ( < 2 episodi ogni 6 mesi) Sincopi ricorrenti ( < 2 episodi ogni 6 mesi) Sincope in soggetto con cardiopatia Sincope in soggetto con cardiopatia

24 Prevenzione primaria sincope neuromediata Evitare circostanze scatenanti Evitare circostanze scatenanti Prevenire condizioni endogene favorenti Prevenire condizioni endogene favorenti Praticare fisical training Praticare fisical training Praticare tilt training (?) Praticare tilt training (?) Trattamento farmacologico riservato alle forme di particolare gravità e ricorrenza (fludrocortisone, alfa agonisti e betabloccanti) Trattamento farmacologico riservato alle forme di particolare gravità e ricorrenza (fludrocortisone, alfa agonisti e betabloccanti)

25 Prevenzione secondaria sincope neuromediata riconoscimento dei sintomi prodromici riconoscimento dei sintomi prodromici messa in atto di manovre in grado di far regredire l’episodio sincopale messa in atto di manovre in grado di far regredire l’episodio sincopale messa in atto di manovre in grado di prevenire messa in atto di manovre in grado di prevenire la morbidità legata alla perdita di coscienza la morbidità legata alla perdita di coscienza

26 Da eseguire solo in caso di: Da eseguire solo in caso di: presenza di convulsioni presenza di convulsioni storia personale di convulsioni storia personale di convulsioni perdita di conoscenza particolarmente protratta perdita di conoscenza particolarmente protratta fase post critica caratterizzata da sonnolenza protratta fase post critica caratterizzata da sonnolenza protratta Diagnosi di crisi epilettica EEG

27 Da eseguire solo in caso di: Perdita di conoscenza protratta o intervenuta a distanza da trauma cranico Perdita di conoscenza protratta o intervenuta a distanza da trauma cranico Segni clinici di ipertensione endocranica Segni clinici di ipertensione endocranica Segni neurologici focali Segni neurologici focali Diagnosi di trauma/lesione SNC NEURO-IMMAGING

28 Elettroliti Elettroliti Emogas Emogas Emocromo Emocromo Glicemia Glicemia Beta HCG Beta HCG Diagnosi di alterazione metabolica ESAMI EMATOCHIMICI Da eseguire in caso di: dati anamnestici o clinici suggestivi

29 Elementi di allarme Anamnesi familiare positiva per morte improvvisa a <30 anni Anamnesi familiare positiva per morte improvvisa a <30 anni Sincope durante esercizio fisico o in clinostatismo Sincope durante esercizio fisico o in clinostatismo Sincope associata a dolore toracico, aritmia, palpitazioni Sincope associata a dolore toracico, aritmia, palpitazioni Stato di coscienza sospeso Stato di coscienza sospeso Assenza di evidenti fattori favorenti Assenza di evidenti fattori favorenti Assenza di prodromi Assenza di prodromi Presenza di trauma da caduta Presenza di trauma da caduta Indicazioni al ricovero  Deficit neurologici focali  Alterazioni ECG  Alterazioni cardiologiche strutturali o del ritmo

30 ANAMNESI ESAME OBIETTIVO PERDITA DI COSCIENZA APPARENTE REALE SINCOPE NON SINCOPE NON SINCOPE TC ENCEFALO EEG ESAMI EMATOCHIMICI LESIONI ENDOCRANICHE LESIONI ENDOCRANICHE EPILESSIA EPILESSIA CAUSE METABOLICHE CAUSE METABOLICHE O TOSSICHE PRESSIONE ARTERIOSA CLINO/ORTOSTATISMO PATOLOGICA NORMALE SINCOPEORTOSTATICA ECG PATOLOGICO SINCOPECARDIOGENA NORMALE SINCOPENEUROMEDIATA SINCOPESITUAZIONALE

31 Considerazioni Di fronte a un bambino con perdita di coscienza l’obiettivo deve essere quello di identificare i rari casi potenzialmente letali evitando indagini costose e fuorvianti


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