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1 Fate clic per aggiungere testo Dott.ssa Antonella De Luca Psicologa – Psicoterapeuta – Phd in Psicologia e Clinica dello Sviluppo Docente di Psicopatologia dello Sviluppo Università degli Studi di Roma TRE Disturbo d'Ansia

2 Fate clic per aggiungere testo L’ansia è un’emozione, una risorsa che nel corso dell’evoluzione il cervello ha sviluppato ed affinato nell’intento di proteggere l’individuo dalle minacce che il mondo sterno può sollecitare

3 Fate clic per aggiungere testo E’ un sistema difensivo, la sua funzione principale è di allertare una serie di circuiti che si sono andati perfezionando nei secoli, e di consentirci di reagire in modo appropriato Il sistema è molto complesso e prevede una reazione che è contemporaneamente fisica e psicologica

4 Recentemente le neuroscienze hanno permesso di “vedere dentro” il cervello e sono stati identificate, anche se ancora in modo impreciso, aree cerebrali, circuiti nervosi e biochimici che sovrintendono a questa delicata funzione

5 E’ assolutamente certo che l’essere umano erediti geneticamente gli strumenti che permettono al cervello, durante la vita fetale, di sviluppare in modo perfetto i sistemi di difesa che costituiscono la base biologica dell’ansia

6 Naturalmente questi sistemi di difesa non predispongono allo sviluppo dell’ansia patologica, ma esclusivamente alla salvaguardia dell’individuo dagli attacchi del mondo esterno che potrebbero mettere a repentaglio la nostra vita

7 Nell’ansia patologica, specie per quanto riguarda il disturbo da attacchi di panico e il disturbo ossessivo compulsivo, non si esclude che si possa ereditare la cosiddetta “propensione al disturbo”, vale a dire imperfezioni nel corretto funzionamento di alcuni sistemi biologici (specie della serotonina)

8 Significa che non si eredita il disturbo: il cervello è un sistema plastico fortemente adattabile, e si possono creare nel corso della vita situazioni educative, ambientali sociali o culturali che attivano, in chi è predisposto, i sintomi dei disturbi d’ansia

9 Il cosiddetto “tratto ansioso” è una caratteristica della personalità di alcuni soggetti i quali tendono ad avere il sistema di difesa dell’ansia particolarmente marcato, tanto da vivere la maggior parte delle esperienze in modo preoccupato, agitato, inquieto, ansioso, appunto.

10 Costoro, in circostanze di maggiore rilievo emotivo, corrono quindi il rischio di rispondere con comportamenti esagerati, dispendiosi e spesso inutili alle sollecitazioni che vengono dall’esterno. In questo caso si parlerà di “stato di ansia”

11 L'ansia è una risposta sostanzialmente fisiologica ad una sollecitazione interna o esterna che il cervello riceve. La percezione che normalmente si ha dell'ansia è, nel linguaggio comune, di qualcosa di fastidioso, che procura disagio o addirittura sofferenza nell'individuo. Non potremmo vivere senza ansia: immaginiamoci ad attraversare la strada, a guidare, a prepararci per un esame.

12 Bisogna effettuare una sostanziale divisione tra ansia fisiologica o normale e ansia patologica

13 La differenza fondamentale tra la normalità e la malattia dell'ansia consiste nella percezione di disagio che proviamo quando siamo di fronte alla tensione, alla preoccupazione, al malessere che sentiamo in assenza di stimoli esterni o interni.

14 Andiamo incontro ad un'integrazione, in cui dovremo accettare che anche i disturbi psicologici, come quelli fisici sono il risultato di una d'integrazione tra il nostro corpo e la nostra mente.

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16 DISTURBO D’ANSIA generalizzato disturbi d’ansia (DSM IV) DISTURBO D’ANSIA indotto da SOSTANZE DISTURBO DI PANICO con AGORAFOBIA DISTURBO DI PANICO senza AGORAFOBIA DISTURBO D’ANSIA non altrimenti specificato AGORAFOBIA FOBIA SPECIFICA FOBIA SOCIALE DISTURBO OSSESSIVO- COMPULSIVO DISTURBO post-traumatico da STRESS DISTURBO acuto da STRESS DIAGNOSTIC and STATISTICAL MANUAL of MENTAL DISORDERS DSM- IV

17 Il Disturbi da ansia generalizzata (DAG/GAD) è caratterizzato da un costante, e peraltro ingiustificato, senso di preoccupazione verso qualsiasi evento che raggiunge una tale gravità da causare una sintomatologia che persiste per almeno sei mesi.

18 disturbo d’ansia generalizzata Criteri diagnostici A. Ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva), che si manifestano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi, a riguardo di una quantità di eventi o di attività (come prestazioni lavorative o scolastiche). B. La persona ha difficoltà nei controllare la preoccupazione. C. L'ansia e la preoccupazione sono associate con tre (o più) dei sei sintomi seguenti (con almeno alcuni sintomi presenti per la maggior parte dei giorni negli ultimi 6 mesi). Nota Nei bambini è richiesto solo un item. 1) irrequietezza, o sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle 1) irrequietezza, o sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle 2) facile affaticabilità 3) difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria 4) irritabilità 5) tensione muscolare 6) alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, o sonno inquieto e insoddisfacente).

19 disturbo d’ansia generalizzata D. L'oggetto dell'ansia e della preoccupazione non è limitato alle caratteristiche di un disturbo di Asse I, per es., l'ansia o la preoccupazione non riguardano l'avere un Attacco di Panico (come nel Disturbo di Panico), rimanere imbarazzati in pubblico (come nella Fobia Sociale), essere contaminati (come nel Disturbo Ossessivo- Compulsivo), essere lontani da casa o dai parenti stretti (come nel Disturbo d'Ansia di Separazione), prendere peso (come nell'Anoressia Nervosa), avere molteplici fastidi fisici (come nel Disturbo di Somatizzazione), o avere una grave malattia (come nell'Ipocondria), e l'ansia e la preoccupazione non si manifestano esclusivamente durante un Disturbo Post-Traumatico da Stress. E. L'ansia, la preoccupazione, o i sintomi fisici causano disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. F. L'alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es. ipertiroidismo), e non si manifesta esclusivamente durante un Disturbo dell'Umore, un Disturbo Psicotico o un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo.

20 Caratteristiche principali: ansia ad esordio graduale e andamento cronico-persistente, di intensità moderata ansia ad esordio graduale e andamento cronico-persistente, di intensità moderata preoccupazione eccessiva, difficile da controllare, più duratura delle abituali preoccupazioni dei soggetti sani. E’ un preoccuparsi per gli altri preoccupazione eccessiva, difficile da controllare, più duratura delle abituali preoccupazioni dei soggetti sani. E’ un preoccuparsi per gli altri Le tematiche dei soggetti con DAG vertono intorno alla vulnerabilità Le tematiche dei soggetti con DAG vertono intorno alla vulnerabilità Iperattività del sistema nervoso autonomo: sudorazione, palpitazioni, bocca secca, vertigini, malessere gastrico Iperattività del sistema nervoso autonomo: sudorazione, palpitazioni, bocca secca, vertigini, malessere gastrico

21 Altri sintomi psichici: irritabilità, difficoltà di concentrazione, ipersensibilità ai rumori, disturbi della memoria Altri sintomi motori: tensione motoria: irrequietezza, tremore, incapacità a rilassarsi, cefalea (abitualmente bilaterale, gravativa, frontale o occipitale, a cerchio o a casco) Altri sintomi autonomici: Gastrointestinali: bocca secca, difficoltà ad ingoiare, borborigmi, spasmi addominali Respiratori: sensazione di costrizione toracica, difficoltà ad inspirare, e conseguente iperventilazione Cardiovascolari: sensazione di malessere precordiale, palpitazioni, sensazioni di battiti mancanti Genitourinari: minzione frequente e impellente, impotenza erigendi, mancanza del desiderio sessuale, malessere perimestruale Sistema nervoso: sensazione di offuscamento della vista, instabilità nella marcia e nella postura, insonnia (difficoltà nell’addormentamento, risvegli frequenti e terrori notturni ), sintomi depressivi

22 Epidemiologia: Epidemiological Catchment Area (ECA) Study: Prevalenza annuale: 3.8% Prevalenza lifetime: 4.1% - 6% Rapporto uomini: donne = 1: 2 età di insorgenza: anni Etiologia: Fattori Individuali predisponenti: genetici: disturbi d’ansia sono più frequenti tra i familiari di pazienti con DAG che nella popolazione generale nei gemelli monozigoti la concordanza per disturbi d’ansia e del 41%, mentre nei dizigoti è soltanto del 4%. Personologici: Eventi di vita stressanti precipitanti: possono scatenare o favorire la cronicità

23 Teorie cognitive: Il filtro cognitivo di “ alta vulnerabilità” interviene sistematicamente minimizzando esperienze ad esito positivo e selezionando quelle negative, anche se rare, in modo da confermare il modello distorto. E’ attiva in questi soggetti una sorta di memoria selettiva che fissa eventi negativi, capitati a sé o ad altri, li sopravvaluta e minimizza i segnali di rassicurazione provenienti dall’ambiente

24 Fattori neurobiologici Numerosi studi hanno dimostrato un coinvolgimento dei sistemi neurotrasmettitoriali: NoradrenergicoSerotoninergico Sistema recettoriale GABA/BZ

25 Decorso e Prognosi: tende facilmente alla cronicizzazione e/o all’evoluzione verso un DAP (circa 4 su 10 pz sono sintomatici dopo 5 anni se curato adeguatamente, migliora nell’arco di pochi mesi Trattamento: Psicoterapia cognitivo-comportamentale: correggere le distorsioni cognitive e i comportamenti aberranti Psicoterapia analitica Psicofarmacoterapia

26 TERAPIA FARMACOLOGICA A BREVE TERMINE –provata efficacia delle benzodiazepine –il 35% dei pazienti mostra un miglioramento marcato, il 40% un miglioramento moderato, il 25% non risponde –Predittori di risposta positiva: insorgenza acuta dei sintomi ansia somatica marcata presenza di stress precipitanti assenza di depressione e di problemi interpersonali assenza di terapie precedenti –usare i dosaggi più bassi possibili, titolazione lenta, continuazione del trattamento per 4-8 settimane; rivalutazione clinica; sospensione graduale (20-30% della dose per settimana)

27 TERAPIA FARMACOLOGICA A LUNGO TERMINE BENZODIAZEPINE –l’uso cronico di benzodiazepine è necessario solo in un numero limitati di casi –molti pazienti non smettono la benzodiazepina per dipendenza e non per necessità terapeutica –si raccomanda di non eccedere le 4-6 settimane di trattamento ANTIDEPRESSIVI –triciclici e SSRI (in dosi antidepressive), venlafaxina (in dosi più basse): efficacia pari e anche superiore alle benzodiazepine –azione soprattutto sui sintomi psichici –periodo di latenza di circa una settimana BETA BLOCCANTI –sintomi somatici periferici

28 Sintomi Fisici Sintomi Psicologici Tachicardia Disturbi del sonno Alterazione della pressione sanguigna Paura Crisi lipotimiche Irrequietezza Tics Facile affaticamento Pallore o rossoreDifficoltà di concentrazione Sudorazione Vuoti mentali TremoreSenso di tensione muscolare Acidità di stomaco Crampi all'addome Problemi respiratori Stipsi Diarrea Vertigini Cefalea

29 Questo disturbo può compromettere la qualità di vita delle persone che ne sono affette poiché esse vivono in uno stato di tensione continua

30 La naturale conseguenza è un progressivo isolamento, prima dagli amici, poi dal lavoro, riducendo al minimo le proprie attività. Alcuni sviluppano un episodio di depressione maggiore per cui si rivolgono allo specialista, altri, preoccupati per la loro salute, iniziano iter diagnostici e terapeutici dispendiosi e del tutto inutili.

31 La diagnosi di ansia generalizzata viene dal fatto che non c'è nessuno dei sintomi comuni agli altri disturbi d'ansia. Non deve stupire il fatto che manchi una causa o un elemento scatenante, perché questo disturbo ha, come anche altri, la caratteristica di non poter riconoscere un motivo esterno che lo giustifichi. Ed è questa spesso la causa di maggiore preoccupazione per chi ne è affetto.

32 Attacco di Panico

33 Caratteristiche La caratteristica essenziale è un periodo preciso di intensa paura o disagio accompagnato da una serie di sintomi La caratteristica essenziale è un periodo preciso di intensa paura o disagio accompagnato da una serie di sintomi L'attacco ha un inizio improvviso, raggiunge rapidamente l'apice (di solito in 10 minuti o meno), ed è spesso accompagnato da un senso di pericolo o di catastrofe imminente e da urgenza di allontanarsi L'attacco ha un inizio improvviso, raggiunge rapidamente l'apice (di solito in 10 minuti o meno), ed è spesso accompagnato da un senso di pericolo o di catastrofe imminente e da urgenza di allontanarsi

34 Caratteristiche Chi ne soffre descrive solitamente la paura come intensa e riferisce di avere pensato di essere in procinto di morire, di poter perdere il controllo, di avere un infarto del miocardio o un ictus, o di "impazzire“ Chi ne soffre descrive solitamente la paura come intensa e riferisce di avere pensato di essere in procinto di morire, di poter perdere il controllo, di avere un infarto del miocardio o un ictus, o di "impazzire“ Spesso sperimenta il desiderio di scappare dal luogo nel quale è insorto l’attacco Spesso sperimenta il desiderio di scappare dal luogo nel quale è insorto l’attacco

35 Caratteristiche 10 min 60 min

36 Criteri diagnostici DSM IV R (non è un disturbo codificabile) Un periodo preciso di intensa paura o disagio, durante il quale quattro (o più) dei seguenti sintomi si sono sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nel giro di 10 minuti: 1) palpitazioni, cardiopalmo, o tachicardia 2) sudorazione 3) tremori fini o a grandi scosse 4) dispnea o sensazione di soffocamento 5) sensazione di asfissia 6) dolore o fastidio al petto 7) nausea o disturbi addominali 8) sensazioni di sbandamento, di instabilità, dì testa leggera o di svenimento 9) derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da se stessi) 10) paura di perdere il controllo o di impazzire 11) paura di morire 12) parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio) 13) brividi o vampate di calore. Ricordiamo che un Attacco di Panico non è un disturbo codificabile di per sè, dato che deve essere codificato con una diagnosi specifica nell'ambito della quale si manifesta, per esempio Disturbo di Panico Con Agorafobia. Attacchi di panico si manifestano infatti nell'ambito di molti disturbi di ansia

37 Caratteristiche Vengono codificati tre tipi di attacco in relazione alla causa di scatenamento: Vengono codificati tre tipi di attacco in relazione alla causa di scatenamento:  Inaspettati (non provocati)  Sensibili alla situazione (provocati)  Causati dalla situazione

38 Agorafobia

39 Criteri diagnostici DSM IV R (non è un disturbo codificabile) A. Ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un Attacco di Panico inaspettato o sensibile alla situazione, o di sintomi tipo panico. I timori agorafobici riguardano tipicamente situazioni caratteristiche che includono l’essere fuori casa da soli; l’essere in mezzo alla folla o in coda; l’essere su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile. Nota Prendere in considerazione la diagnosi di Fobia Specifica se l’evitamento è limitato a una o solo a poche situazioni specifiche, o la Fobia Sociale se l’evitamento è limitato alle situazioni sociali. B. Le situazioni vengono evitate (per es., gli spostamenti vengono ridotti), oppure sopportate con molto disagio o con l’ansia di avere un Attacco di Panico o sintomi tipo panico, o viene richiesta la presenza di un compagno. C. L’ansia o l’evitamento fobico non sono meglio giustificabili da un disturbo mentale di altro tipo, come Fobia Sociale (per es., evitamento limitato alle situazioni sociali per timore di essere imbarazzato), Fobia Specifica (per es., evitamento limitato ad una singola situazione, come gli ascensori), Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., evitamento dello sporco per gli individui con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es., evitamento di stimoli associati con un grave fattore stressante), o Disturbo d’Ansia di Separazione (per es., evitamento della separazione dalla casa o dai familiari). La diagnosi differeziale per distinguere l’agorafobia dalla fobia sociale o specifica e dal disturbo d’ansia di separazione grave può essere difficoltosa, poiché tutte queste condizioni sono caratterizzate dall’evitamento di situazioni specifiche. Se l'evitamento è limitato a una o solo a poche situazioni specifiche vedere Fobia Specifica. Se l'evitamento è limitato alle situazioni sociali vedere Fobia Sociale

40 agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico Criteri diagnostici A. Presenza di Agorafobia, correlata alla paura della comparsa di sintomi tipo panico (per es., vertigini o diarrea). B. Non sono mai risultati soddisfatti i criteri per il Disturbo di Panico. C. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco), o di una condizione medica generale. D. Se è presente una condizione medica generale, la paura descritta nel Criterio A è chiaramente in eccesso rispetto a quella abitualmente associata con la condizione. L’evitamento nell’agorafobia di questo tipo risulta dalla paura di trovarsi umiliati o inabilitati a causa di sintomi improvvisi. La diagnosi di disturbo di panico con agorafobia rimane appropriata nei casi in cui gli attacchi di panico vanno incontro a remissione ma continua ad essere presente agorafobia.

41 Caratteristiche Ansia relativa all'essere in luoghi o situazioni dai quali può essere difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali può non essere disponibile aiuto in caso di Attacco di Panico o sintomi tipo panico Ansia relativa all'essere in luoghi o situazioni dai quali può essere difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali può non essere disponibile aiuto in caso di Attacco di Panico o sintomi tipo panico

42 L'ansia determina tipicamente l'evitamento pervasivo di una varietà di situazioni che possono includere lo stare fuori casa da soli o lo stare a casa da soli; l'essere in mezzo alla folla; viaggiare in automobile, autobus o aereoplano; oppure l'essere su un ponte o in ascensore L'ansia determina tipicamente l'evitamento pervasivo di una varietà di situazioni che possono includere lo stare fuori casa da soli o lo stare a casa da soli; l'essere in mezzo alla folla; viaggiare in automobile, autobus o aereoplano; oppure l'essere su un ponte o in ascensore In ambiente clinico quasi tutti gli individui (oltre il 95%) che presentano Agorafobia hanno anche una diagnosi attuale (o un'anamnesi) di Disturbo di Panico In ambiente clinico quasi tutti gli individui (oltre il 95%) che presentano Agorafobia hanno anche una diagnosi attuale (o un'anamnesi) di Disturbo di Panico

43 Introdotto per la prima volta nel DSM-III (1980), come categoria diagnostica distinta dal disturbo d’ansia generalizzata DSM-IV: disturbo di panico con agorafobia disturbo di panico senza agorafobia

44 Criteri diagnostici A. Entrambi 1) e 2): 1. Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti. 2. Almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno (o più) dei seguenti sintomi: a) preoccupazione persistente di avere altri attacchi; b) preoccupazione a proposito delle complicazioni dell’attacco o delle sue conseguenze (per es., perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, “impazzire”); c) significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi. B. Assenza di Agorafobia. C. Gli Attacchi di Panico non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo). D. Gli Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale.

45 disturbo di panico con agorafobia Criteri diagnostici A. Entrambi 1) e 2): 1. Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti. 2. Almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno (o più) dei seguenti sintomi: a) preoccupazione persistente di avere altri attacchi; b) b) preoccupazione a proposito delle complicazioni dell’attacco o delle sue conseguenze (per es., perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, “impazzire”); c) c) significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi. B. Presenza di Agorafobia. C. Gli Attacchi di Panico non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo). D. Gli Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale.

46 Il disturbo ossessivo compulsivo (DOC/OCD) Le ossessioni sono idee fisse, irrazionali che si presentano ripetutamente nella mente di un individuo. Le compulsioni sono, invece, rituali, gesti ripetitivi che una persona non può fare a meno di non compiere.

47 Lo scopo di questi comportamenti è quello di alleviare uno stato d'ansia o prevenire situazioni temute. Le compulsioni tuttavia producono un sollievo che è solo momentaneo non conferiscono né soddisfazione né realizzazione

48 Oltre il 90% dei pazienti affetti da DOC manifesta sia ossessioni che compulsioni, nonostante qualcuno sia più tormentato dall'uno che dall'altro. Colpisce dal 2 a 3% della popolazione mondiale ed esordisce generalmente durante l'adolescenza.

49 Per questo disturbo, più che per altri, è possibile mettere in evidenza l'origine biologica e la predisposizione genetica: c'è, infatti, una alterazione dei gangli della base per cui questi pazienti tendono a diffidare del proprio sapere e della propria conoscenza. Questo dubbio –i francesi li definiscono malattia del dubbio- li spinge a controllare e/o ripetere le stesse azioni continuamente.

50 Per alcuni il disturbo diventa talmente presente da interferire con il normale svolgimento della vita di tutti i giorni. Purtroppo questi soggetti contattano lo specialista quando i sintomi sono ormai strutturati e, di solito, causa di un altro problema, come ansia, depressione, dap…, ritenuto più grave ed importante.

51 Le fobie specifiche Un tempo venivano denominate fobie semplici, costituiscono il disturbo d'ansia più comune. Sono paure fuori dall'ordinario, irrazionali, intense e persistenti nei confronti di oggetti o situazioni particolari.

52 Nel corso della propria vita il 12.5% dei pazienti sviluppa una paura talmente grande da ricorrere ad estremi rimedi per evitare la situazione ansiogena. E' presente di solito un'ansia anticipatoria che accompagna il soggetto anche solo all'idea di dover affrontare la causa dei propri terrori.

53 Anche per le fobie esiste una predisposizione genetica: parenti di primo grado di fobici hanno un'elevata probabilità di sviluppare lo stesso tipo di problema.

54 I sintomi, di fronte all'oggetto che scatena la paura, sono gli stessi d altri disturbi ansiosi: sudorazione, tachicardia, difficoltà del respiro.

55 Qualora la causa di una fobia specifica possa essere facilmente evitata, questa può non interferire in modo determinante con la vita di chi è affetto da questo disturbo. Se non è possibile evitare la situazione o l'incontro con l'oggetto ansiogeno, inizialmente sono presenti solo ansia e stress ma successivamente questi individui si troveranno a limitare la propria vita sociale e lavorativa solo per evitare la situazione temuta.

56 Al fobico basta immaginare come pensiero o come fatto di entrare in contatto con ciò che teme per manifestare le reazioni tipiche che potrebbe avere di fronte all'oggetto della propria fobia.

57 La fobia sociale Chiamata anche disturbo d'ansia sociale è una paura marcata e persistente che riguarda le situazioni sociali o prestazionali che possono essere di imbarazzo

58 Le persone affette questo disturbo - circa il 13% della popolazione mondiale - cercano di evitare le situazioni in ci debbono fare qualcosa davanti agli altri, ad es. mangiare, parlare, fare la propria firma.

59 Nei casi di ansia da prestazione, un tipo di fobia sociale, i soggetti temono, oltre il normale, la prova per cui devono essere giudicati, ad es. cantare, fare un esame, gareggiare, ecc.

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