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Le leucemie acute. Le leucemie acute rappresentano un gruppo eterogeneo di neoplasie che traggono origine dalla trasformazione neoplastica di cellule.

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1 Le leucemie acute

2 Le leucemie acute rappresentano un gruppo eterogeneo di neoplasie che traggono origine dalla trasformazione neoplastica di cellule ematopoietiche La trasformazione neoplastica può interessare la cellula staminale pluripotente o le cellule immature già commissionate, in senso linfoide (leucemia linfatica acuta - LAL - ) in senso mieloide (leucemia mieloide acuta - LAM -), in senso linfoide e mieloide ( leucemie polifenotipiche ).

3 INCIDENZA Rappresentano il 3% circa di tutti i tumori Sono le neoplasie più frequenti dell’età pediatrica (25% dei tumori infantili) Rappresentano il 2% dei tumori dell’età adulta Lieve prevalenza del sesso maschile rispetto a quello femminile Nei paesi orientali sono relativamente più frequenti le varietà mieloidi

4 Frequenza delle varietà di leucemia acuta nell’età infantile e nell’età adulta VarietàEtà pediatrica < 15 anni Età adulta > 15 anni Linfoblastica Mieloblastica Promielocitica110 Mielomonocitica2-420 Monocitica16-10 Eritroblastica< 13 Megacarioblastica3-51-5

5 Incidenza delle leucemie acute per gruppi di età Gruppi di età (anni) LAM % del totale LAL % del totale < >

6 EZIOLOGIA FATTORI AMBIENTALI oRadiazioni ionizzanti il rischio di sviluppare una LAM secondaria è in rapporto alla dose di radiazioni, alla durata di esposizione ed al volume corporeo irradiato. Il periodo di latenza può variare da un minimo di 2 ad un massimo di 20 anni. Le LAL secondarie ad irradiazione sono rare oTossici chimici Es. benzene, toluene, cloramfenicolo oFarmaci antineoplastici Es. agenti alchilanti, la procarbazina ed i derivati delle nitrosouree oAgenti virali Es. HTLV – 1, HTLV - 2

7 FATTORI GENETICI Sindrome di Down Sindrome di Wiskott-Aldrich Sindrome di Fanconi Atassia-teleangectasia Sindrome da immunodeficienza combinata Discheratosi congenita Progeria Leucemia acuta in gemello omozigote

8 CLASSIFICAZIONE MORFOLLOOGICA ED IMMUNOFENOTIPO La classificazione delle leucemie acute può essere effettuata mediante criteri : Morfologici Citochimici Immunologici Citogenetici Biologia molecolare

9 EVOLUZIONE NELLA DIAGNOSI DI LABORATORIO DELLE LEUCEMIE ACUTE ANNI ’70 ESAME MORFOLOGICO DEI BLASTI STRISCIO DI SP O S.MIDOLLARE COLORATO CON MAY GRUNWALD-GIEMSA IDENTIFICAZIONE LINEA: LINFOIDE LINFOIDE MIELOIDE MIELOIDE MONOCITOIDE MONOCITOIDE ERITROIDE ERITROIDE ANNI ’70 ESAME MORFOLOGICO DEI BLASTI STRISCIO DI SP O S.MIDOLLARE COLORATO CON MAY GRUNWALD-GIEMSA IDENTIFICAZIONE LINEA: LINFOIDE LINFOIDE MIELOIDE MIELOIDE MONOCITOIDE MONOCITOIDE ERITROIDE ERITROIDE

10 CITOCHIMICACITOCHIMICA REAZIONI CITOCHIMICHE: proprietà chimiche delle sostanze da evidenziare PEROSSIDASI: evidenzia la presenza della perossidasi nel citoplasma che è contenuta nei granuli azzurofili dei neutrofili e dei precursori  colorazione nera/marrone PAS: evidenzia la presenza di carboidrati nel citoplasma; i gruppi alcolici vengono ossidati ad aldeidi evidenziabili con il reattivo di Schiff  colorazione rosso porpora ANAE: mette in evidenza l’attività esterasica, molto espressa nei monociti ASD-CLOROACETATO ESTERASI REAZIONI CITOENZIMATICHE: evidenziano l’attività di un sistema enzimatico

11 ANNI ’80 ANTICORPI MONOCLONALI (  Ag membrana cellulare, citoplasma, nucleo) (  Ag membrana cellulare, citoplasma, nucleo) ANNI ’80 ANTICORPI MONOCLONALI (  Ag membrana cellulare, citoplasma, nucleo) (  Ag membrana cellulare, citoplasma, nucleo)  ANALISI VELOCE, PRECISA, SENSIBILE  IDENTIFICAZIONE LINEA CELLULARE  VALUTAZIONE ETEROGENEITA’/STADIO MATURATIVO  INDIVIDUAZIONE CARATT.FENOTIPICHE CORRELABILI CON GENOTIPO O UTILI PER LA MALATTIA MINIMA RESIDUA MICROSCOPIA A FLUORESCENZA CITOFLUORIMETRIACITOFLUORIMETRIA

12 DIAGNOSI DIFFERENZIALE FRA LEUCEMIE ACUTE LINFOIDI E MIELOIDI MetodoLALLAM Morfologia Granuli citoplasmatici Granuli citoplasmaticiassentiPresenti Citochimica Mieloperossidasi Mieloperossidasi Sudan B Sudan BNegativaNegativoPositivaPositivo

13 DIAGNOSI DIFFERENZIALE FRA LEUCEMIE ACUTE LINFOIDI E MIELOIDI MetodoLALLAM Immunologia e citofluorimetria TdT TdT Antigeni pan B Antigeni pan B antigeni pan T antigeni pan T Antigeni mieloidi Antigeni mieloidi Presente (B e T) Presente (B) Presenti (T) AssentiAssenteAssentiAssentiPresenti Biologia molecolare Riarrangiamento dei geni per le Ig Riarrangiamento dei geni per le Ig Riarrangiamento dei geni per il TCR Riarrangiamento dei geni per il TCR Presente (B) Presente (T) AssenteAssente

14 CLASSIFICAZIONE FAB DELLE LEUCEMIE ACUTE LINFOIDI VarietàFABMorfologia(May-Grunwald) Frequenza nell’adulto % Distribuzione per età L1 Blasti di piccole dimensioni Scarso citoplasma Più frequente nel bambino L2 Blasti grandi ed eterogenei Uno o più nucleoli Più frequente nell’adulto L3 Blasti vacuolati iperbasofili Nucleoli e vacuoli nucleari 1-5 Più frequente nel bambino

15 CLASSIFICAZIONE FAB DELLE LEUCEMIE ACUTE MIELOIDI, IMMUNOFENOTIPO E FREQUENZA Varietà Morfologia del midollo osseo Reazionicitochimiche Antigeni cellulari Frequenza % M1 Mieloblastica senza maturazione Mieloblasti > 90 % Mieloperossidasi positiva Sudan B positivo (> 3% dei mieloblasti) CD13, CD31, CD33, CD34, HLA-DR M2 Mieloblastica con maturazione Mieloblasti < 90 % Mieloperossidasi positiva Sudan B positivo Esterasi pos NaF resistenti CD13, CD15, CD31, CD33, HLA-DR M3 promielocitica tipica Blasti ipergranulati con corpi di Auer Mieloperossidasi positiva Sudan B positivo CD13, CD31, CD M3v promielocitica microgranulare Blasti con fini granuli, bi- o plurilobati Mieloperossidasi positiva Sudan B positivo CD13, CD31, CD33 1

16 CLASSIFICAZIONE FAB DELLE LEUCEMIE ACUTE MIELOIDI, IMMUNOFENOTIPO E FREQUENZA Varietà Morfologia del midollo osseo Reazionicitochimiche Antigeni cellulari Frequenza % M4 Mielomonoblastica Mieloblasti < 80% Monoblasti > 20% Mieloperossidasi positiva Sudan B positivo Esterasi pos NaF resistenti CD11c, CD13, CD14, CD15, CD31, CD33, HLA-DR M5a Monoblastica senza maturazione Monoblasti >80% Esterasi pos NaF inibite CD11b, CD11c, CD13, CD14, CD15, CD31, CD33, CD68, HLA-DR 5-10 M5b Monoblastica con maturazione Monoblasti Promonoblast i Monociti Esterasi pos NaF inibite Idem2-6

17 CLASSIFICAZIONE FAB DELLE LEUCEMIE ACUTE MIELOIDI, IMMUNOFENOTIPO E FREQUENZA Varietà Morfologia del midollo osseo Reazionicitochimiche Antigeni cellulari Frequenza % M6 Eritroblastica Eritroblasti > 50% Mieloblasti > 30% PAS positività (eritroblasti ) Mieloperossida si e Sudan B positivi (mieloblasti) Glicoforina-A3-5 M7Megacarioblastica Blasti di tipo “linfoide” > 30% Mielofibrosi Perossidasi piastrinica positiva (microscopia elettronica) CD41, CD42, CD61 1-3

18 CLASSIFICAZIONE FAB DIAGNOSI DI LEUCEMIA ACUTA SE DIAGNOSI DI LEUCEMIA ACUTA SE: 1.BLASTI > 30% CELLULE NUCLEATE; 2.PRESENZA DI CARATTERISTICHE DI L.A. PROMIELOCITICA 3.ERITROBLASTI > 50% CELLULE NUCLEATE TOTALI E ALMENO 30% CELLULE NON ERITROIDI DI TIPO BLASTICO DIAGNOSI DI LEUCEMIA ACUTA SE DIAGNOSI DI LEUCEMIA ACUTA SE: 1.BLASTI > 30% CELLULE NUCLEATE; 2.PRESENZA DI CARATTERISTICHE DI L.A. PROMIELOCITICA 3.ERITROBLASTI > 50% CELLULE NUCLEATE TOTALI E ALMENO 30% CELLULE NON ERITROIDI DI TIPO BLASTICO

19 CLASSIFICAZIONE WHO LEUCEMIE MIELOIDI ACUTE 1.LEUCEMIE ACUTE MIELOIDI CON ANORMALITA’ GENETICHE RICORRENTI  Leucemia acuta mieloide con t(8;21)(q22;q22), (AML/ETO)  Leucemia acuta mieloide con anormale eosinofilia midollare e inv(16)(p13q22) o t(16;16)(p13q22), (CBF  /MYH11)  Leucemia acuta promielocitica con t(15;17)(q22;q12), (PML/RAR  ) e varianti  Leucemia acuta mieloide con anormalità 11q23 (MLL) 2.LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA CON DISPLASIA MULTILINEARE  Successiva a MDS o MDS/MPD  Senza MDS o MDS/MPD antecedenti ma con displasia in almeno il 50% delle cellule o in 2 o più linee mieloidi 3.LEUCEMIA ACUTA MIELOIDE E SINDROMI MIELODISPLASTICHE IN SEGUITO A TERAPIA  Agenti alchilanti; radiazioni  Inibitori della topoisomerasi II  Altri 4.LEUCEMIE MIELOIDI ACUTE CHE NON APPARTENGONO AI CASI PRECEDENTI  LAM minimamente differenziata  LAM senza maturazione  LAM con maturazione  Leucemia acuta mielomonocitica  Leucemia acuta monoblastica/monocitica  Leucemia acuta eritroide (eritroide/mieloide o eritroleucemia pura)  Leucemia acuta megacarioblastica  Leucemia acuta basofila  Panmielosi acuta con mielofibrosi  Sarcoma mieloide

20 INDIVIDUAZIONE DI SOTTOGRUPPI CLINICI-PATOLOGICI PER CLASSIFICARE LE LAM INDIVIDUAZIONE DI SOTTOGRUPPI CLINICI-PATOLOGICI PER CLASSIFICARE LE LAM DIAGNOSI DI LEUCEMIA ACUTA SE BLASTI > 20 % DIAGNOSI DI LEUCEMIA ACUTA SE BLASTI > 20 % LEUCEMIE ACUTE LINFOBLASTICHE TRA LE NEOPLASIE LINFOIDI LEUCEMIE ACUTE LINFOBLASTICHE TRA LE NEOPLASIE LINFOIDI INDIVIDUAZIONE DI SOTTOGRUPPI CLINICI-PATOLOGICI PER CLASSIFICARE LE LAM INDIVIDUAZIONE DI SOTTOGRUPPI CLINICI-PATOLOGICI PER CLASSIFICARE LE LAM DIAGNOSI DI LEUCEMIA ACUTA SE BLASTI > 20 % DIAGNOSI DI LEUCEMIA ACUTA SE BLASTI > 20 % LEUCEMIE ACUTE LINFOBLASTICHE TRA LE NEOPLASIE LINFOIDI LEUCEMIE ACUTE LINFOBLASTICHE TRA LE NEOPLASIE LINFOIDI 2001: CLASSIFICAZIONE WHO NEOPLASIE EMATOPOIETICHE E LINFOIDI 2001: CLASSIFICAZIONE WHO NEOPLASIE EMATOPOIETICHE E LINFOIDI CITOCHIMICA MORFOLOGIA BIOLOGIA MOLECOLARE MOLECOLARE IMMUNOFENOTIPOCITOGENETICA CLINICA

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23 L. A. INDIFFERENZIATA O MINIMAMENTE DIFFERENZIATA (M0) MORFOLOGIA: BLASTI INDIFFERENZIATI (NUCLEOLI)> 90%; NO MATURAZIONE. CITOCHIMICA: PEROSSIDASI, ANAE, ASD-Cl, PAS NEGATIVE. IMMUNOFENOTIPO:CD34+TDT+-DR+CD38+ MORFOLOGIA: BLASTI INDIFFERENZIATI (NUCLEOLI)> 90%; NO MATURAZIONE. CITOCHIMICA: PEROSSIDASI, ANAE, ASD-Cl, PAS NEGATIVE. IMMUNOFENOTIPO:CD34+TDT+-DR+CD38+ 3-GRAN 2-MONO 1-LYMPH 4-BLAST 5-ERY

24 L.A. MIELOIDE SENZA MATURAZIONE (M1) MORFOLOGIA: BLASTI MIELOIDI (NUCLEOLI, GRANULI, CORPI DI AUER) > 90% ; GRANULOCITI 90% ; GRANULOCITI<10%; MONOCITI<10%. CITOCHIMICA : PEROSSIDASI: + (>3%) ANAE, ASD-Cl, PAS: - IMMUNOFENOTIPO:CD34+TDT+/-DR+CD38+ CyMPO + (>3%) CD13+, CD33+, CD117 +/- MORFOLOGIA: BLASTI MIELOIDI (NUCLEOLI, GRANULI, CORPI DI AUER) > 90% ; GRANULOCITI 90% ; GRANULOCITI<10%; MONOCITI<10%. CITOCHIMICA : PEROSSIDASI: + (>3%) ANAE, ASD-Cl, PAS: - IMMUNOFENOTIPO:CD34+TDT+/-DR+CD38+ CyMPO + (>3%) CD13+, CD33+, CD117 +/- 3-GRAN 2-MONO 1-LYMPH 4-BLAST 5-ERY

25 L.A. MIELOIDE CON MATURAZIONE (M2) PEROSSIDASI PAS: DEBOLE POSITIVITA’ INTRACITOPLASMATICA DIFFUSA CITOCHIMICA : PEROSSIDASI: ++ PEROSSIDASI: ++ ASD-Cl, PAS: + - ASD-Cl, PAS: + - ANAE: - ANAE: - CITOCHIMICA : PEROSSIDASI: ++ PEROSSIDASI: ++ ASD-Cl, PAS: + - ASD-Cl, PAS: + - ANAE: - ANAE: -

26 LEUCEMIA ACUTA PROMIELOCITICA (M3) t(15;17)(q22;q21) PLM-RAR  MORFOLOGIA: PROMIELOCITI >90% CLASSICA (ipergranulare)CLASSICA (ipergranulare) IPOGRANULARE (nucleo convoluto/bilobato o incisura a chicco di caffè)IPOGRANULARE (nucleo convoluto/bilobato o incisura a chicco di caffè) MORFOLOGIA: PROMIELOCITI >90% CLASSICA (ipergranulare)CLASSICA (ipergranulare) IPOGRANULARE (nucleo convoluto/bilobato o incisura a chicco di caffè)IPOGRANULARE (nucleo convoluto/bilobato o incisura a chicco di caffè) IMMUNOFENOTIPO:CD34-DR-CyMPO++CD13+CD33+CD9+CD56+-IMMUNOFENOTIPO:CD34-DR-CyMPO++CD13+CD33+CD9+CD GRAN 2-MONO 1-LYMPH 4-BLAST 5-ERY

27 LEUCEMIA MIELOMONOCITICA ACUTA (M4) MORFOLOGIA: BLASTI >30% GRANULOCITI NON MATURI >20% E 20% E 30% GRANULOCITI NON MATURI >20% E 20% E <80%MORFOLOGIA: IMMUNOFENOTIPO: CD34 +- DR+MPO+ CD13+ CD33+ CD14+ CD64+ LSZ+ CD68+ IMMUNOFENOTIPO: CD34 +- DR+MPO+ CD13+ CD33+ CD14+ CD64+ LSZ+ CD68+ GRAN MONO LYMPH BLAST ERY CITOCHIMICA : PEROSSIDASI: +-PEROSSIDASI: +- ASD-Cl:++ASD-Cl:++ ANAE: ++ANAE: ++ 3 POPOLAZIONI CITOCHIMICA : PEROSSIDASI: +-PEROSSIDASI: +- ASD-Cl:++ASD-Cl:++ ANAE: ++ANAE: ++ 3 POPOLAZIONI

28 LEUCEMIA ACUTA (M5) MONOBLASTICA/MONOCITICA MORFOLOGIA: BLASTI > 50  80% BLASTI > 50  80% GRANULOCITI NON MATURI< 20% GRANULOCITI NON MATURI< 20%MORFOLOGIA: BLASTI > 50  80% BLASTI > 50  80% GRANULOCITI NON MATURI< 20% GRANULOCITI NON MATURI< 20% IMMUNOFENOTIPO: CD34 - DR+, CD38+ MPO +- CD13+-, CD33+, CD15+, CD36+ CD14+-, CD64+ LSZ++, CD68++ CD4+-IMMUNOFENOTIPO: CD34 - DR+, CD38+ MPO +- CD13+-, CD33+, CD15+, CD36+ CD14+-, CD64+ LSZ++, CD68++ CD4+- L.A.MONOBLASTICA L.A.MONOCITICA GRAN MONO LYMPH BLAST ERY CITOCHIMICA: CITOCHIMICA: PEROSSIDASI: - + PEROSSIDASI: - + ASD-Cl: - ASD-Cl: - ANAE: ++ ANAE: ++ PAS: +- (FINE GRANULAZIONE CITOPLASMATICA) PAS: +- (FINE GRANULAZIONE CITOPLASMATICA) CITOCHIMICA: CITOCHIMICA: PEROSSIDASI: - + PEROSSIDASI: - + ASD-Cl: - ASD-Cl: - ANAE: ++ ANAE: ++ PAS: +- (FINE GRANULAZIONE CITOPLASMATICA) PAS: +- (FINE GRANULAZIONE CITOPLASMATICA)

29 ERITROLEUCEMIA (M6) MORFOLOGIA: CELLULE ERITROIDI IMMATURE/BASOFILE/ ATIPICHE >50% MIELOBLASTI CON CORPI DI AUER MORFOLOGIA: CELLULE ERITROIDI IMMATURE/BASOFILE/ ATIPICHE >50% MIELOBLASTI CON CORPI DI AUER CITOCHIMICA : PAS: ++ (laccata / granuli /zolle) PEROSSIDASI: -+ CITOCHIMICA : PAS: ++ (laccata / granuli /zolle) PEROSSIDASI: -+ IMMUNOFENOTIPO: GLICOFORINA A: ++ Ag MIELOIDI: +- IMMUNOFENOTIPO: GLICOFORINA A: ++ Ag MIELOIDI: +- 3-GRAN 2-MONO 1-LYMPH 4-BLAST 5-ERY

30 LEUCEMIA ACUTA MEGACARIOBLASTICA (M7) MORFOLOGIA: BLASTI CON ESTRUSIONI CITOPLASMATICHE GLOBOSE MORFOLOGIA: BLASTI CON ESTRUSIONI CITOPLASMATICHE GLOBOSE CITOCHIMICA : PEROSSIDASI: - PAS: +- (pochi granuli nelle estrusioni citoplasmatiche CITOCHIMICA : PEROSSIDASI: - PAS: +- (pochi granuli nelle estrusioni citoplasmatiche IMMUNOFENOTIPO: CD41+, CD42b +, CD61+, Ag MIELOIDI +- IMMUNOFENOTIPO: CD41+, CD42b +, CD61+, Ag MIELOIDI +-

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40 L1 L2 L3

41 LEUCEMIA ACUTA B LINFOBLASTICA MORFOLOGIA: ASSENZA DI GRANULI/CORPI DI AUERASSENZA DI GRANULI/CORPI DI AUER NUCLEO REGOLARENUCLEO REGOLARE  NUCLEO/CITOPLASMA  NUCLEO/CITOPLASMAMORFOLOGIA: ASSENZA DI GRANULI/CORPI DI AUERASSENZA DI GRANULI/CORPI DI AUER NUCLEO REGOLARENUCLEO REGOLARE  NUCLEO/CITOPLASMA  NUCLEO/CITOPLASMACITOCHIMICA:PEROSSIDASI, ANAE, ASD-Cl: - PAS: + (granuli o zolle) CITOCHIMICA:PEROSSIDASI, ANAE, ASD-Cl: - PAS: + (granuli o zolle) IMMUNOFENOTIPO: CD34 +- CD19 + DR + CD38 + TdT +- IMMUNOFENOTIPO: CD34 +- CD19 + DR + CD38 + TdT +- CD10 +- CyCD22 +- K-, - CyMPO - CD10 +- CyCD22 +- K-, - CyMPO -

42 LEUCEMIA ACUTA T LINFOBLASTICA MORFOLOGIA: ASSENZA DI GRANULI/CORPI DI AUERASSENZA DI GRANULI/CORPI DI AUER NUCLEO REGOLARENUCLEO REGOLARE  NUCLEO/CITOPLASMA  NUCLEO/CITOPLASMAMORFOLOGIA: ASSENZA DI GRANULI/CORPI DI AUERASSENZA DI GRANULI/CORPI DI AUER NUCLEO REGOLARENUCLEO REGOLARE  NUCLEO/CITOPLASMA  NUCLEO/CITOPLASMA CITOCHIMICA : PEROSSIDASI: -PEROSSIDASI: - ASD-Cl: -ASD-Cl: - ANAE pH 8,3: -ANAE pH 8,3: - PAS: ++ (granulo eccentrico)PAS: ++ (granulo eccentrico) FAC, ANAE Ph 5: +FAC, ANAE Ph 5: + CITOCHIMICA : PEROSSIDASI: -PEROSSIDASI: - ASD-Cl: -ASD-Cl: - ANAE pH 8,3: -ANAE pH 8,3: - PAS: ++ (granulo eccentrico)PAS: ++ (granulo eccentrico) FAC, ANAE Ph 5: +FAC, ANAE Ph 5: + IMMUNOFENOTIPO:CD34+- TdT +- DR+CD38+IMMUNOFENOTIPO:CD34+- DR+CD38+ CyCD3+CyMPO-CD4,C8+- CD2,CD5,CD6,CD7,CD9 +- CyCD3+CyMPO-CD4,C8+-

43 QUADRO CLINICO SINTOMI CLINICI Astenia, dispnea da sforzo (secondarie ad anemia) Febbre e sovrainfezioni (secondarie a deficit quali e quantitativi dei GB) Emorragie (secondarie a piastrinopenia) Calo ponderale Dolori ossei ed articolari Dolori addominali Sintomi neurologici

44 QUADRO CLINICO SEGNI OBIETTIVI oEpatomegalia oSplenomegalia oLinfonodi superficiali oMediastino allargato oIpertrofia gengivale oInfiltrazione cutanea oBlasti nel liquor

45 TERAPIA La terapia antileucemica si suddivide in 3 fasi : INDUZIONE DELLA REMISSIONE COMPLETA Si basa sulla somministrazione di diversi farmaci chemioterapici con lo scopo di ridurre nel minor tempo possibile la massa leucemica e di consentire la ripresa di una normale funzionalità del midollo osseo rigenerante dopo una fase di aplasia iatrogena

46 FASE DI CONSOLIDAMENTO DELLA REMISSIONE Si basa sulla somministrazione di farmaci in sequenza o in maniera alternata, diversi da quelli della fase di induzione con l’obiettivo di eliminare le cellule leucemiche resistenti ai farmaci impiegati in induzione e di ridurre il rischio di comparsa di chemoresistenza nelle cellule clonogeniche residue

47 FASE DI MANTENIMENTO DELLA REMISSIONE E’ un periodo che varia dai 2 ai 3 anni in cui vengono impiegati farmaci diversi, in maniera continua o alternata, con l’intento di eliminare le cellule leucemiche residue che escono dalla fase di quiescenza cellulare. LAL : il mantenimento a medio-lungo termine è stato confermato da una serie di studi clinici LAM : il mantenimento è stato sostituito da una fase di consolidamento intensivo post-remissionale di breve durata

48 PROFILASSI DELLE LOCALIZZAZIONI MENINGEE E’ una manovra obbligatoria nelle leucemie acute linfoidi per l’alto rischio di localizzazioni leptomeningee, soprattutto in presenza di iperleucocitosi all’esordio clinico. Può essere inoltre presa in considerazione nelle varianti monocitiche della leucemia acuta mieloide.

49 TERAPIA DI SUPPORTO Per i pazienti con pancitopenia da insufficienza midollare primitiva o indotta dalla chemioterapia antineoplastica Deve mirare ala prevenzione delle infezioni e delle emorragie ed al mantenimento di adeguati valori emoglobinici. oProfilassi e terapia anti-emorragica oProfilassi e terapia anti-infettiva oTerapia delle complicanze metaboliche e della leucostasi

50 l Classe economica medio-alta l Età dei genitori elevata l Esposizione dei genitori lIndustria chimica: solventi, plastiche, polveri, petrolio, piombo (RR=2.5 – 5.8 P) lIndustria alimentare (RR=6.0 P; RR=2.6 – 5.5 M) lIndustria nucleare (RR= P) lRX addome (RR=3.8 P) lFumo di tabacco (RR=2.0 M) lGas anestetici (RR=1.5 M) Leucemia Acuta Linfoblastica in età pediatrica Fattori socio-ambientali e agenti chimici

51 Leucemia Acuta Linfoblastica in età pediatrica Patogenesi dei sintomi Sostituzione delle normali serie con insufficienza midollare Proliferazione degli elementi blastici Liberazione di sostanze attive da parte dei blasti Infiltrazione dei parenchimi l anemia l neutropenia l piastrinopenia l febbre l CID l organomegalia l deficit funzionale

52 Leucemia Acuta Linfoblastica in età pediatrica Sintomi legati all’anemia Anemia: Hb < 10 g/dl (80%), normocitica, normocromica, bassi reticolociti l pallore cutaneo e mucoso l astenia, facile affaticabilità l dispnea da sforzo ed a riposo l tachicardia l edemi declivi l sudorazione abbondante

53 Leucemia Acuta Linfoblastica in età pediatrica Sintomi legati alla piastrinopenia l Emorragie cutanee l petecchie l ecchimosi l ematomi l Emorragie mucose l epistassi, genigivorragie l ematemesi, melena, rettorragia l Emorragie parenchimali l ematuria micro-macroscopica l emorragia cerebrale

54 Leucemia Acuta Linfoblastica in età pediatrica Sintomi legati alla neutropenia l Infezioni batteriche l localizzate l disseminate l Infezioni fungine l infezioni del cavo orale l infezioni vulvari l infezioni rettali

55 Leucemia Acuta Linfoblastica in età pediatrica Sintomi legati all’infiltrazione dei parenchimi l Linfoadenomegalia (70%) l Epatomegalia (64%) l Splenomegalia (59%) l Dolori ossei (25%), zoppia o rifiuto alla deambulazione l Localizzazioni a rene, mediastino (8%), testicolo (1%), occhio (raramente a intestino, cute, scheletro, polmone, parotide, cuore) l Localizzazione al SNC (3%) l sindrome meningea (cefalea, vomito, papilledema, paralisi del VI nervo cranico) l interessamento focale (emiparesi, paralisi dei nervi cranici, convulsioni)

56 Leucemia Acuta Linfoblastica in età pediatrica Sintomi legati all’espansione della massa neoplastica Iperleucocitosi: > /mmc (10%) l Leucostasi cerebrale l cefalea l debolezza l progressiva confusione fino al coma l Lisi blastica (Sindrome da lisi tumorale) l iperuricemia l iperpotassiemia l iperfosforemia l ipomagnesemia l iper o ipocalcemia


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