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Covisco 2013 - 10 - Ageing e Welfare1 LEZIONE 10 Ageing, cronicizzazione, spirito del tempo e sistemi di welfare: incongruenze e conflitti CoViScO 2013/2014.

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1 Covisco Ageing e Welfare1 LEZIONE 10 Ageing, cronicizzazione, spirito del tempo e sistemi di welfare: incongruenze e conflitti CoViScO 2013/2014 Giuseppe A. Micheli

2 Covisco Ageing e Welfare QUESTIONE NUMERO 1 [1] Come varia la (perdita di) autonomia con l’età? Davvero allungamento della vita e della vita in buona salute stanno procedendo a braccetto? 2

3 Covisco Ageing e Welfare Come misurare l’autonomia? Iadl (Lawton & Brody, 1969) Fare la spesa nei negoziMobilità ampia Recarsi fuori casa coi mezzi Prepararsi i pastiAttività strumentali vita quotidiana Fare i lavori di casa Utilizzare il telefono Prendere medicine da solo Maneggiare il denaro Adl (Katz et al., 1983) Cura di séMangiare da solo Lavarsi viso e braccia Usare il gabinetto Fare bagno o doccia Vestirsi / spogliarsi Mobilità circoscritta Alzarsi / andare a letto Camminare Tagliarsi unghie piedi Piena autonomiaAuton.limitataN.A. parzialeN.A. totale Piena autonomiaAuton.limitataArea della non autonomia allargata Piena autonomiaArea della ‘fragilità’ Tre scansioni possibili della scala Iadl Intanto, che tipo di disabilità? Le batterie di misurazione in letteratura distinguono tre dimensioni: a) strumentale-funzionale b) cognitiva c) degli umori. Fermiamoci sulla prima 3

4 Covisco Ageing e Welfare Come è fatta una curva di non autonomia severa per età e genere? Nb: la curva di non autonomia totale ha pendenza maggiore per gli uomini, sfiorando a 90 anni il 30%. 4

5 Covisco Ageing e Welfare La non autonomia è democratica o è socialmente marcata? A parità di età la perdita di autonomia declina anche al crescere di scolarità e condizione economica dell’individuo (specie TNA) A 80 anni i TNA e i PNA tra i bene- stanti sono il 5% e 7%, tra i disa- giati il 10% e il 15%. A 85 anni le % salgono a 12%/15% per i più ab- bienti, 23% e 46% per i meno. 5

6 Covisco Ageing e Welfare Come evolve la non autonomia severa per genere ed età Confrontando survey sulle condizioni di salute anziana svolte nel e nel 2005 con protocolli di rilevazione com- parabili, non risulta una chiara tendenza alla compressione della perdita di autonomia. Anzi. Tra gli uomini la prevalenza al 2005 è in calo solo oltre gli 85 anni. Tra le donne l’opposto: dopo gli 85 la non autonomia severa morde di più. La compression of morbidity a ogni età è invece confermata nel segmento parzialm. non autonomo. 6

7 Covisco Ageing e Welfare La compressione riguarda solo le disabilità lievi I “tassi di non autosufficienza totale” (ottenuta applicando i tassi age-spe- cific nell’arco 70-89, comune a entrambe le indagini, alla struttura per età di una popolazione tipo, quella italiana al 2005) mostrano tre tendenze: La cerchia di disabilità se- vera mostra non una compression e, ma un lieve rialzo, sia per le donne che (soprattutto) per gli uomini La cerchia della disabi- lità parziale mostra inve- ce sia per uomini che per donne un deciso migliora- mento Sommando le due tendenze, la cerchia della disabilità allargata (severa + parziale) è quindi stazionaria per le donne, in lieve crescita tra gli uomini 7

8 Covisco Ageing e Welfare Perché (in Italia) la compressione della disabilità resta in stand-by? Non c’è conferma di una tendenza alla compressione della disabilità. Semmai risulta una crescita della prevalenza di disabilità severa (quella che più conta per le politiche di welfare). Come spiegare questo risultato controtendenziale? Con lo stesso meccanismo usato per spiegare la compression of morbidity in altri paesi occidentali: essa sarebbe dovuta non alla diffusione di nuove conoscenze e pratiche mediche, ma all’entrata in età grande anziana di coorti che hanno vissuto l’intero arco della loro vita senza pesanti traumi e “insulti ambientali”, e con livelli di scolarizzazione elevati. Proprio la scolarizzazione di massa è da noi un processo tardivo, decollato solo con lo spostamento rurale-urbano degli anni Cinquanta. I boomers, prime coorti diffusamente scolarizzate in Italia, arriveranno ai 70 anni solo nel prossimo decennio, agli 80 ancora più in là. Oggi il prolungamento della longevità e l’entrata in massa nelle età estreme (>80) riguarda coorti non ancora scolarizzate, quindi senza un sufficiente abbattimento della disabilità di coorte. L’effetto complessivo, di non compressione della disabilità, si diraderà solo con le prossime coorti. 8

9 Covisco Ageing e Welfare9 QUESTIONE NUMERO 2 [2] Davvero manca una adeguata copertura di welfare per la non autosufficienza?

10 Covisco Ageing e Welfare10 Poche risorse molti rivoli di spesa Assegni di Invalidità e Pensioni di Inabilità: prima forma di tutela, di natura previdenziale, copre lavoratori dipendenti o autonomi con almeno 5 anni di anzianità contributiva, cui una infermità provochi impossibilità a svolgere qualsiasi attività lavorativa. Indennità di Invalidità Civile (1971) regola le prestazioni erogate a favore di cittadini con ridotta capacità lavorativa e impossibilitati a svolgere autonomamente alcune delle funzioni della vita quotidiana “proprie dell’età”. Indennità di Accompagnamento (1980) è erogata a favore di disabili gravi per favorirne l’inserimento sociale e finanziarne la cura continuativa, a prescindere dalle condizioni economiche dei beneficiari. Voucher e Assegni di cura (2000), titoli “per l’acquisto di servizi sociali” o senza vincolo di destinazione o per ser- vizi forniti da erogatori accreditati dai comuni. Prevedono non uno ma tre livelli di erogazione commisurati alla gravità della situazione. Ancora oggi in Italia lo sforzo per la non autosufficienza assorbe una quota minima della spesa pubblica: l’1,33% del Pil (Ragioneria generale d. Stato) è in linea - nell’Europa a 15 - solo con Grecia, Portogallo e Spagna. È vero che sono gli stessi paesi contrassegnati dalla vocazione sussidiaria della famiglia ‘forte’, ma non c’è alternativa a potenziare l’intervento pubblico.

11 Covisco Ageing e Welfare11 Indennità di accompagnamento L’IA è introdotta con l.18/1980. Dal 1982 al 2004 i nuovi bene- ficiari uomini passano da 25 a 286mila, moltiplicandosi circa 11 volte e mezzo (incremento annuo del 13%), riguardando sempre più, dagli anni Novanta, individui over65. Tra le donne, le nuove beneficiarie salgono da meno di 30 a più di 520mila, crescendo 17 volte, con tasso annuo del 15% (nello stesso periodo la popolazione italiana cresce solo dell’8,3 permille) Pur essendo lasca, arbitraria, priva di un’adeguata integrazione sul fronte delle prestazioni in servizi, l’IA (7 miliardi e mezzo di euro, 1,5 milioni di beneficiari) è l’unica forma universalistica di tutela nei confronti della non autosufficienza, né condizionata allo status di lavoratore né vincolata ad un test dei mezzi, agganciata solo alla attribuzione di uno status di inabile.

12 Covisco Ageing e Welfare12 Cresce la fruizione a ogni età, e si estende ai più anziani UominiDonne e e + Fine 20049,236,9175,071,68,745,2296,0120,3 Fine 20079,445,2233,5134,29,255,1374,9228,1 Fine 20109,149,1251,9238,79,260,0402,1399,5 Fine 20138,749,5265,9222,69,061,2441,1378,3 Anche il tasso % di fruizione sui pari età, passati gli 80 anni, tende a crescere più rapidamente della popolazione dei potenziali candidati. Oltre gli 80 anni il tasso di fruizione sale toccando il 25% degli uomini e sfiorando il 45% delle donne. La diffusione dell’accesso all’IA degli 80enni aggrava l’onere finanziario. E più ancora inciderà su tale onere la rapida omologazione dei 90enni ai tassi di fruizione degli 80enni.

13 Covisco Ageing e Welfare13 Un conflitto di interesse cash Un primo conflitto di interesse tra età riguarda le erogazioni monetarie di welfare per non autofficienze. Apparentemente la bilancia D/O di erogazioni è in equilibrio L’ammontare di popolazione anziana non autonoma ‘allargata’ è infatti dello stesso ordine di grandezza dell’ammontare di percettori di contributi di welfare. Ma disaggregando i tassi di D/O per età emerge un chiaro mismatch: Sotto gli 85 anni i fruitori (specie M) sono più degli anziani almeno parzialmente non autonomi. Sopra quella soglia la forbice si rovescia: emerge una domanda insoddisfatta

14 Covisco Ageing e Welfare14 Il mismatch tra domanda e offerta La sfida alla sostenibilità fiscale del welfare si traduce così nella sfida a due incongruenze critiche del sistema speculari tra loro. Da una parte l’erogazione lasca si tra- duce in un marcato surplus di sostegni economici forse ‘im- propri’, addensati soprattutto tra gli uomini ‘giovani anziani’. Dall’altra il cumulo di donne molto anziane por- tatrici di bi- sogni di care si traduce – e si tradurrà sempre più - nell’esplosio- ne di una domanda di assistenza, legittima e inevasa

15 Covisco Ageing e Welfare15 In linea con le riforme europee ITALIA 1980 Indennità di ac- compagnamento FRANCIA 2001 Allocation person- nalisée à l’autonomie GERMANIA 1005 Assicurazione di cura (PVB) Fonte di finanziamento Fiscalità Assic.Obbligatoria Limiti di etàNOOver60No Means testNOSI’NO Valutaz. BisogniCommissione medica territoriale Commissione me- dico-sociale terr. Requisiti per accesso Bisogno assistenza continuativa Bisogno assistenza limitata Bisogno assistenza 6mesi per 90’/die Ammontare450 euro fisseDa 972 a 356Da 2000 a 600 Uso della misuraDiscrezionaleStesura piano ass. Acquisto servizi con docum.spese Acquisto servizi accreditato o discrezionale Tasso di copertura980mila over60 Copertura 9% 970mila over60 Copertura 8% 1500mila over65 Copertura 10% Spesa pubblica pc5000 euro/anno4400 euro/anno9150 euro/anno Integrazione in sistema socioass. NO (programmi paralleli Com/Asl) SI’

16 Covisco Ageing e Welfare16 Graduazione del livello di gravità Livello di perdita di autonomia %Groupes Iso-Resources (Francia) Livelli di assicurazione di cura (Germania) Confinamento10GIR 1: confinamento a letto + grave alterazione funzioni cognitive + assistenza continuativa Livello 3: assistenza continuativa diurna e notturna (>5h) per le funzioni di cura della persona (ADL) Non autonomia totale 20GIR 2: confinamento in camera + (gravi alterazioni cognitive oppure assistenza quasi continua) Non autonomia grave 30GIR 3: perdita grave di autonomia nella mobilità e nelle funzioni di cura della persona (ADL) Livello 2: assistenza non continuativa (>3 volte/die) per funzioni di cura della persona (ADL) Non autonomia parziale 40GIR 4: perdita non grave di mobilità e autonomia attività quotidiane (Iadl) Livello 1: assistenza limitata (una volta/die) (Iadl) L’assenza di graduazione del livello di gravità, nel caso italiano, è un elemento di debolezza del modello

17 Covisco Ageing e Welfare17 QUESTIONE NUMERO 3 [3] Passando dall’idea di carico sociale a quella di’carico di cura’, come conciliare homecare e obiettivi di Lisbona? E come muta lo spirito del tempo?

18 Covisco Passaggi L’invecchiamento è sensibile ai mutamenti antropologici di fondo “… (nel)la famiglia instabile nes- suno aderisce a una casa, i figli lasciano uno per uno la casa pa- terna da quando possono essere autosufficienti, i genitori restano isolati in vecchiaia e muoiono nell’abbandono. Il padre, che si è creata un’esistenza al di fuori delle tradizioni degli avi, non in- culca le sue pratiche ai figli, e d’altronde sa che non potrebbe ottenere alcun risultato duratu- ro. I giovani si ispirano allo spi- rito di indipendenza e nelle scel- te di carriera cedono alle loro inclinazioni e agli impulsi fortuiti del loro ambiente sociale ” (Le Play, 1884) “Se la caratteristica dominante del sistema fa- miliare nelle società industriali è data dalla rot- tura dell’unità del ceppo familiare e dalla sua riduzione a un sistema aperto di unità coniuga- li in cui si attua la separazione delle due unità familiari di cui il soggetto è contemporanea- mente membro, la posizione familiare risulta inequivocabilmente determinata nel senso di una separazione dai figli sposati, sui quali non può essere esercitata l’autorità, e di un recipro- co isolamento delle unità coniugali che elabora- no, ciascuno in piena autonomia, la loro posi- zione sociale e il loro stile di vita. (Avviene così che) l’uscita (dei figli) dalla famiglia provoca l’i- solamento della coppia anziana che rimane sola e accetta una posizione di dipendenza nella fa- miglia dei figli solo per la pressione di necessità economiche o di assistenza” (Pagani, 1960) Come già Le Play cento anni prima Pagani inquadra la crisi della condizione anzia- na nel passaggio d’epoca da diversi modelli di famiglia 18

19 Covisco Ageing e Welfare19 Un conflitto di interesse sul care Ma il lavoro di cura è appesantito da un conflitto di interesse tra età e generi. Uomini e donne anziani hanno reti di social support diverse. Lui si appoggia a Lei ma non assicura reciprocità. Il diradamento della presenza del partner con l’età è di re- gola compensato dalla cura di figli e figli-per-legge; e la minor propensione dell’uomo ad accudire la coniuge è riequilibrata da una plus-presenza di cura da parte dei figli. Sotto i 75 anni, le figlie femmine dedi- cano 14 ore alle madri (solo 2 ai padri); anche i figli maschi dedicano molte ore ai genitori (9 alle madri, 5 ai padri). Ma dopo i 75 anni il tempo di cura dei figli maschi tende a non crescere, anzi si flette, nonostante il bisogno di assistenza salga esponenzialmente. Il tempo dedicato dal figlio maschio è fondamentalmente un tempo di compa- gnia. La insufficiente intimità con le pratiche di cura del corpo fa sì che il ruolo del figlio maschio diventi via via marginale (specie verso la madre).

20 Covisco Ageing e Welfare20 Quando il gioco si fa duro Il tempo di cura delle figlie femmine ha invece un andamento curvilinea. È alto quando la madre non autonoma è relativamente ‘giovane’ (e la figlia è nella piena maturità delle proprie relazioni sociali e di lavoro), ed è un tempo di compagnia, di sintonia e complicità tra figlia e madre (non tra figlia e padre) Il tempo dedicato dalla figlia torna a impennarsi quando la madre supera gli 85 anni (e la figlia esce – se vi era entrata – dal mondo del lavoro). Ora il tempo dedicato è un tempo di assistenza e cura. Quando il gioco si fa duro, i giocatori veri entrano in gioco. Analogamente, al crescere dell’età e della perdita di autonomia del genitore si divarica l’intensità di cura di generi e nuore.

21 Covisco Ageing e Welfare21 Che indici per misurare il carico di cura AnnoP >64NA P >80NA F I CARE>64 I CARE> ,516, ,719, ,622, ,231, ,449, ,463,0 Per misurare il carico sociale degli anziani, è regola spalmarlo su tutti gli adulti tra 15 e 65 anni. Ma ciò vale solo nell’importante ma ridut- tivo senso di supporto economico. Costruiamo allora un più specifico indice di care, come rapporto tra gli anziani non autosufficienti e la po-polazione femminile nell’età critica (50-59) del doppio accudimento (figli più genitori). I trends di numeratore e denominatore sono opposti. Fino al 2020 le potenziali caregivers aumentano fino a 4,5 milioni, ma poi l’effetto baby-boom si esaurisce e inizia una sfrenata discesa che le fa tornare a poco più di tre milioni nel Parallelamente gli anziani non autosuffi- cienti esploderanno – anche per l’uscita di scena delle coorti del Così se fino al 2010 sulle spalle di 100 donne 50enni graveranno 27 anziani non autosufficienti (19 over80), essi diver- ranno 40 nel 2030 (32 over80), e ben 75 (quasi tutti over 80) nel 2050.

22 Covisco Ageing e Welfare22 Enea non porta Anchise a Lisbona Tassi occupazione in età (Eurostat, Labour Force Survey) Una crescente disabilità richiede un crescente accudimento. Ma a carico di chi? Non è Enea a portare sulle spalle Anchise. L’accudimento grava su spalle di caregiver donne, in genere (case di riposo e badanti a parte) figlie cinquantenni degli anziani stessi. Il che collide con gli obiettivi di Lisbona 2000 e Stoccolma 2001, sui tassi di occupazione al Donne al 60% (10 punti sotto gli uomini), adulti di anni al 50%, di conseguenza donne intorno al 40%? Al 2005, l’Europa a 15 e anche quella a 25 non sono molto lontani dalla fettuccia del traguardo. Ma alcuni paesi sono ‘fuori tempo massimo’. Tra gli ultimi, l’Italia.

23 Rapporto di mercato = rapporto mercificato? Covisco Ageing e Welfare 23 Settecentomila badanti straniere, metà irregolari, accudiscono a domicilio un over 65 su 15 a un prezzo competitivo con quello dei servizi pubblici (Pasquinelli, Rusmini, 2008). Nell’interpretare le dinamiche D/O di badanti prevale un sillogismo forzato da una sineddoche: Se il lavoro di cura è regolato dal mer- cato, esso è mercificato una semper In quanto mercificato il lavoro di cura è e- sposto al rischio di derive di sopraffazione Ergo il lavoro retribuito di cura è di norma (almeno tendenzialmente) rapporto di asservimento in sé Ma non può anche essere l’entry port di un rapporto di lavoro creato sul mercato ma non mercificato? “Ci siamo adottate l’un l’altra. Sento di essere nelle sue mani, lei nelle mie” (Hochschild, 2011) Ma rapporti paritetici e ‘intensi’ di cura tra badanti e datori sono solo una eccezione? [20%] Wisconsin Univ., 2011: in 1 caso su 5 «si crea una partnership equilibrata». [60%] «trattate come membro della famiglia» (mangiare stesso tavolo, sedere stesso salotto) Iref Una differenza significativa! C’è una ‘via europea’ (o Mediterranea’ al rapporto tra famiglia e lavoro di cura?

24 Legami forti «quindi di sangue»? Covisco Ageing e Welfare24 [I] Un processo di fondo. Da fine ‘700 un processo secolare di individualizzazio- ne affettiva legittima, entro una famiglia, l’intercorrere di legami affettivi,non so- lo strumentali, con persone ‘non della famiglia’.Il che avviene in 3 passi incrociati: a)scorporo del lavoro domestico, ammesso en una mesa y compania, da quello di servitù; b)femminilizzazione del lavoro domestico nella classe media; c)emersione di ruoli di cura. [II] Un catalizzatore. Il setting del lavoro di cura è caratterizzato da alta inten- sità della contingenza relazionale messa in scena (cfr Watzlawick et al, 1971), che fa da catalizzatore, rendendo possibie una ridefinizione del legame tra badante e datore i legame forte, «quasi» di sangue. [II] Il genius loci. La famiglia ‘forte’ Mediterranea è segnata dalla cultura della ‘Asabiyyah, dove «non è la reciprocità che discende dal legame di sangue, ma è il legame di sangue a essere definito a partire da un legame di reciprocità». In tale contesto culturale è più facile che una contingenza relazionale «ad alta intensità» come quella del lavoro di cura possa generare legami «come di sangue», e quindi partnership equilibrate nel rapporto di cura, anche se nate nella logica di mercato. Cosa può giustificare questa ‘via Mediterranea’ al rapporto tra famiglia e lavoro di cura? Giocano tre elementi:


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