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DIPARTIMENTO CHIRURGICO DIPARTIMENTO CHIRURGICO Direttore: Dott. Alberto Pulga Ausl Ferrara Ausl Ferrara ANALISI DEI DATI ATTIVITA 2008 - 2010 SEMINARIO.

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1 DIPARTIMENTO CHIRURGICO DIPARTIMENTO CHIRURGICO Direttore: Dott. Alberto Pulga Ausl Ferrara Ausl Ferrara ANALISI DEI DATI ATTIVITA 2008 - 2010 SEMINARIO DI AGGIORNAMENTO 01 MARZO 2011 REDAZIONE: Dott. M. Bertasi - CPSE Dott.ssa M. Colombi

2 GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Incident Reporting DATI Azienda USL di Ferrara da giugno 2008 a 31 DICEMBRE 2009 schede generali di tutti i dipartimenti ( Solo SCHEDA GENERALE escluso schede Ostetricia e Anestesia) TOTALE SEGNALAZIONI 500: - 2008 n. segnalazioni 355 (compresa scheda Anestesia e ost-gin) - 2009 n. segnalazioni 352 (compresa scheda Anestesia e ost-gin) DIPARTIMENTO CHIRURGICO DATI DA GIUGNO 2008 A GENNAIO 2011 TOTALE SEGNALAZIONI 189

3 1. UO Chirurgia Generale Cento/Bondeno 2. UO Chirurgia Generale Delta/Comacchio 3. UO Ortopedia Argenta 4. UO Ortopedia Cento/Bondeno 5. UO Ortopedia Comacchio/Delta 6. UO Urologia Cento/Delta 6 U.UOO partecipano alla rilevazione IR 5 strutturate in moduli organizzativi: SEGNALANO TUTTE LE UU.OO. AFFERENTI AL DIPARTIMENTO 2010 RICOGNIZIONE MAPPA DIPARTIMENTALE RETE REFERENTI - INSERIMENTO REFERENTI NUOVA NOMINA

4 MACROSTRUTTURA UU.OO. 200820092010 totale CHIRURGIA ARGENTA 1461636 CHIRURGIA CENTO - BONDENO 75517 CHIRURGIA DELTA - COMACCHIO 4142442 ORTOPEDIA ARGENTA 451625 ORTOPEDIA CENTO - BONDENO 7/916 ORTOPEDIA DELTA - COMACCHIO 59822 UROLOGIA CENTO - DELTA 271625 totale 434694183 NUMERO COMPLESSIVO SEGNALAZIONI 01.06.2008 – 31.12.2010 …...........189 al 31.01.2011

5 CHI SEGNALA MAGGIORMENTE NEL DIPARTIMENTO Dipartimento Non segnalato Medico Medico in formazione/ specializzando Infermiere/ caposala Tecnico sanitario AltroTotale Chirurgico (ospedaliero) 12310 146 00189 Totale 1231014600189

6 TIPOLOGIA DI PRESTAZIONE

7 CATEGORIA MACROEVENTI 2008 - 2010 STRUTTURA COMPLESSA Ritardo Inesattezza/ InadeguatezzaOmissione Altri Eventi Totale UU.OO. CHIRURGIA ARGENTA 2812132 UU.OO. CHIRURGIA CENTO-BONDENO 1721424 UU.OO.CHIRURGIA DELTA-COMACCHIO 01662244 UU.OO. ORTOPEDIA ARGENTA 1272425 UU.OO. ORTOPEDIA DELTA-COMACCHIO 341917 UU.OO. ORTOPEDIA CENTO-BONDENO 2351222 UU.OO. UROLOGIA CENTO-DELTA 1125725 TOTALE 21572289189

8 CATEGORIA MACROEVENTI 2008 - 2010 CATEGORIA MACROEVENTI 2008 - 2009 IN DIMINUZIONE OMISSIONE RITARDO

9 PROCEDURA DIAGNOSTICA PROCEDURA CHIRURGICA PROCEDURA PREPARAZIONE/ PRESCRIZIONE/ SOMMINISTRAZIONE FARMACO PREPARAZIONE ASSISTE4NZIALE PREPARAZIONE TERAPEUTICA Totale 5513 721 R I T A R D O 2008 - 2010 6% (2008 - 2009 15%)

10 INESATTEZZA/ INADEGUATEZZA 2008 – 2010 25% INESATTEZZA/ INADEGUATEZZA 2008 – 2009 15%

11 OMISSIONE 2008 – 2010 6% OMISSIONE 2008 – 2009 15%

12 ALTRI EVENTI 2008 – 2009 55% ALTRI EVENTI 2008 – 2010 63%

13 EVENTI SENTINELLA 2010

14 FATTORI CONTRIBUENTI

15 PAZIENTEPAZIENTE PERSONALEPERSONALE

16 FATTORI SISTEMAFATTORI SISTEMA

17 CAUSE EVENTO TOTALE SEGNALAZIONI 189 MACROCAUSE 2009 - 2009

18 AMBIENTE E TECNOLOGIA 12% ERRORI ORGANIZZATIVI 32%

19 ERRORI UMANI 28% ALTRI FATTORI 28%

20 LIVELLI ESITO EVENTI 12345678 tot Chirurgia Argenta4488530032 Chirurgia Cento/Bondeno14510031024 Chirurgia Delta/Comacchio411910342144 Ortopedia Argenta20401000025 Ortopedia Cento/Bondeno7430120017 Ortopedia Comacchio/Delta11622010022 Urologia Cento/Delta5881111025 Totale65423122101441189

21 Distribuzione Livello Degli Eventi 2008 - 2009 2008 - 2010 DATI AUSL

22 ORARIO EVENTI PICCO GIORNALIERO CARICHI LAVORO 2008 -2009

23 CRITITICITA' PIU' FREQUENTI 2008 -2009 ALTRE CAUSE – CADUTE 29 INADEGUATA PREPARAZIONE/PRESCRIZIONE SOMMINISTRAZIONE FARMACO 5 MANCATA PREPARAZIONE/PRESCRIZIONE SOMMINISTRAZIONE FARMACO 4 INADEGUATA PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 4 RITARDO DI PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 3 INADEGUATA PROCEDURA TERAPEUTICA 3 2010 ALTRE CAUSE – CADUTE 24 INADEGUATA PREPARAZIONE/PRESCRIZIONE SOMMINISTRAZIONE FARMACO 15 RITARDO DI PROCEDURA TERAPEUTICA 6 INADEGUATA PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 6 MANCATA PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 6 INADEGUATA PROCEDURA TERAPEUTICA 5 MANCATA PROCEDURA TERAPEUTICA 4

24 CRITICITA' PIU' FREQUENTI 2010 1)CADUTA 1) GESTIONE DEL FARMACO 1) PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 1) PROCEDURA TERAPEUTICA

25 ERRORI Più FREQUENTI ERRORI ORGANIZZATIVI PROTOCOLLI E PROCEDURE 2008 -09 15/57 2010 20/64 PASSAGGIO DELLE CONSEGNE E DI INFORMAZIONI E COMUNICAZIONE 2008- 09 27/57 2010 31/64 DAL 2010 PRIORITA DELLA GESTIONE 7/64 ERRORI UMANII RULED- BASED VERIFICA, AZIONE, VIGILANZA 2008 -2009 17- 8- 6 /47 2010 32 – 9- 7 / 54 DAL 2010 RULED – BASE DI COORDINAMENTO 4/47 PROTOCOLLI E PROCEDURE 2008 -09 15/57 2010 20/64 ALTRI FATTORI LEGATI AL PAZIENTE 2008 -2009 43/52 2010 38/49

26 CRITICITA’ LEGATE ALLA SEGNALAZIONE 1 3 Mancato rinnovo della password Mancata chiusura dell’evento Scarsa descrizione dell’evento 2

27 GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NON SOLO INCIDENT REPORTING 2008 - 2010 1) 10 RCA - (errore farmaco, occlusione intestinale, colon- tac, dolori addominali, frattura omerale, shock settico ustione da elettrobisturi, addome acuto) 2) FMEA -FMECA ORTOPEDIA ARGENTA - introduzione di una check -list preoperatoria, - revisione foglio unico di terapia - standardizzazione profilassi antibiotica - opuscolo informativo utente

28 WORK IN PROGRESS 2011.............. 1. INCONTRI DI UU.OO. CON TUTTO IL PERSONALE – RIUNIONE DI REPARTO (IR) 2. PROGRAMMAZIONE COME FSC 4 FMEA – FMECA CHIRURGIA – UROLOGIA DELTA CHIRURGIA – UROLOGIA CENTO ORTOPEDIA CENTO ORTOPEDIA ARGENTA (II FASE) 3. INCONTRI SEMESTRALI CON RETE REFERENTI RISCHIO DIPARTIMENTALE

29 LE AVVERSITÀ POSSONO ESSERE DELLE FORMIDABILI OCCASIONI. Thomas Mann grazie per l’ascolto SPESSO LE GRANDI IMPRESE NASCONO DA PICCOLE OPPORTUNITÀ. Demostene grazie per l’ascolto


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