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DIPARTIMENTO CHIRURGICO DIPARTIMENTO CHIRURGICO Direttore: Dott. Alberto Pulga Ausl Ferrara Ausl Ferrara ANALISI DEI DATI ATTIVITA 2008 - 2010 SEMINARIO.

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1 DIPARTIMENTO CHIRURGICO DIPARTIMENTO CHIRURGICO Direttore: Dott. Alberto Pulga Ausl Ferrara Ausl Ferrara ANALISI DEI DATI ATTIVITA SEMINARIO DI AGGIORNAMENTO 01 MARZO 2011 REDAZIONE: Dott. M. Bertasi - CPSE Dott.ssa M. Colombi

2 GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Incident Reporting DATI Azienda USL di Ferrara da giugno 2008 a 31 DICEMBRE 2009 schede generali di tutti i dipartimenti ( Solo SCHEDA GENERALE escluso schede Ostetricia e Anestesia) TOTALE SEGNALAZIONI 500: n. segnalazioni 355 (compresa scheda Anestesia e ost-gin) n. segnalazioni 352 (compresa scheda Anestesia e ost-gin) DIPARTIMENTO CHIRURGICO DATI DA GIUGNO 2008 A GENNAIO 2011 TOTALE SEGNALAZIONI 189

3 1. UO Chirurgia Generale Cento/Bondeno 2. UO Chirurgia Generale Delta/Comacchio 3. UO Ortopedia Argenta 4. UO Ortopedia Cento/Bondeno 5. UO Ortopedia Comacchio/Delta 6. UO Urologia Cento/Delta 6 U.UOO partecipano alla rilevazione IR 5 strutturate in moduli organizzativi: SEGNALANO TUTTE LE UU.OO. AFFERENTI AL DIPARTIMENTO 2010 RICOGNIZIONE MAPPA DIPARTIMENTALE RETE REFERENTI - INSERIMENTO REFERENTI NUOVA NOMINA

4 MACROSTRUTTURA UU.OO totale CHIRURGIA ARGENTA CHIRURGIA CENTO - BONDENO CHIRURGIA DELTA - COMACCHIO ORTOPEDIA ARGENTA ORTOPEDIA CENTO - BONDENO 7/916 ORTOPEDIA DELTA - COMACCHIO UROLOGIA CENTO - DELTA totale NUMERO COMPLESSIVO SEGNALAZIONI – … al

5 CHI SEGNALA MAGGIORMENTE NEL DIPARTIMENTO Dipartimento Non segnalato Medico Medico in formazione/ specializzando Infermiere/ caposala Tecnico sanitario AltroTotale Chirurgico (ospedaliero) Totale

6 TIPOLOGIA DI PRESTAZIONE

7 CATEGORIA MACROEVENTI STRUTTURA COMPLESSA Ritardo Inesattezza/ InadeguatezzaOmissione Altri Eventi Totale UU.OO. CHIRURGIA ARGENTA UU.OO. CHIRURGIA CENTO-BONDENO UU.OO.CHIRURGIA DELTA-COMACCHIO UU.OO. ORTOPEDIA ARGENTA UU.OO. ORTOPEDIA DELTA-COMACCHIO UU.OO. ORTOPEDIA CENTO-BONDENO UU.OO. UROLOGIA CENTO-DELTA TOTALE

8 CATEGORIA MACROEVENTI CATEGORIA MACROEVENTI IN DIMINUZIONE OMISSIONE RITARDO

9 PROCEDURA DIAGNOSTICA PROCEDURA CHIRURGICA PROCEDURA PREPARAZIONE/ PRESCRIZIONE/ SOMMINISTRAZIONE FARMACO PREPARAZIONE ASSISTE4NZIALE PREPARAZIONE TERAPEUTICA Totale R I T A R D O % ( %)

10 INESATTEZZA/ INADEGUATEZZA 2008 – % INESATTEZZA/ INADEGUATEZZA 2008 – %

11 OMISSIONE 2008 – % OMISSIONE 2008 – %

12 ALTRI EVENTI 2008 – % ALTRI EVENTI 2008 – %

13 EVENTI SENTINELLA 2010

14 FATTORI CONTRIBUENTI

15 PAZIENTEPAZIENTE PERSONALEPERSONALE

16 FATTORI SISTEMAFATTORI SISTEMA

17 CAUSE EVENTO TOTALE SEGNALAZIONI 189 MACROCAUSE

18 AMBIENTE E TECNOLOGIA 12% ERRORI ORGANIZZATIVI 32%

19 ERRORI UMANI 28% ALTRI FATTORI 28%

20 LIVELLI ESITO EVENTI tot Chirurgia Argenta Chirurgia Cento/Bondeno Chirurgia Delta/Comacchio Ortopedia Argenta Ortopedia Cento/Bondeno Ortopedia Comacchio/Delta Urologia Cento/Delta Totale

21 Distribuzione Livello Degli Eventi DATI AUSL

22 ORARIO EVENTI PICCO GIORNALIERO CARICHI LAVORO

23 CRITITICITA' PIU' FREQUENTI ALTRE CAUSE – CADUTE 29 INADEGUATA PREPARAZIONE/PRESCRIZIONE SOMMINISTRAZIONE FARMACO 5 MANCATA PREPARAZIONE/PRESCRIZIONE SOMMINISTRAZIONE FARMACO 4 INADEGUATA PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 4 RITARDO DI PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 3 INADEGUATA PROCEDURA TERAPEUTICA ALTRE CAUSE – CADUTE 24 INADEGUATA PREPARAZIONE/PRESCRIZIONE SOMMINISTRAZIONE FARMACO 15 RITARDO DI PROCEDURA TERAPEUTICA 6 INADEGUATA PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 6 MANCATA PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 6 INADEGUATA PROCEDURA TERAPEUTICA 5 MANCATA PROCEDURA TERAPEUTICA 4

24 CRITICITA' PIU' FREQUENTI )CADUTA 1) GESTIONE DEL FARMACO 1) PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 1) PROCEDURA TERAPEUTICA

25 ERRORI Più FREQUENTI ERRORI ORGANIZZATIVI PROTOCOLLI E PROCEDURE / /64 PASSAGGIO DELLE CONSEGNE E DI INFORMAZIONI E COMUNICAZIONE / /64 DAL 2010 PRIORITA DELLA GESTIONE 7/64 ERRORI UMANII RULED- BASED VERIFICA, AZIONE, VIGILANZA / – 9- 7 / 54 DAL 2010 RULED – BASE DI COORDINAMENTO 4/47 PROTOCOLLI E PROCEDURE / /64 ALTRI FATTORI LEGATI AL PAZIENTE / /49

26 CRITICITA’ LEGATE ALLA SEGNALAZIONE 1 3 Mancato rinnovo della password Mancata chiusura dell’evento Scarsa descrizione dell’evento 2

27 GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NON SOLO INCIDENT REPORTING ) 10 RCA - (errore farmaco, occlusione intestinale, colon- tac, dolori addominali, frattura omerale, shock settico ustione da elettrobisturi, addome acuto) 2) FMEA -FMECA ORTOPEDIA ARGENTA - introduzione di una check -list preoperatoria, - revisione foglio unico di terapia - standardizzazione profilassi antibiotica - opuscolo informativo utente

28 WORK IN PROGRESS INCONTRI DI UU.OO. CON TUTTO IL PERSONALE – RIUNIONE DI REPARTO (IR) 2. PROGRAMMAZIONE COME FSC 4 FMEA – FMECA CHIRURGIA – UROLOGIA DELTA CHIRURGIA – UROLOGIA CENTO ORTOPEDIA CENTO ORTOPEDIA ARGENTA (II FASE) 3. INCONTRI SEMESTRALI CON RETE REFERENTI RISCHIO DIPARTIMENTALE

29 LE AVVERSITÀ POSSONO ESSERE DELLE FORMIDABILI OCCASIONI. Thomas Mann grazie per l’ascolto SPESSO LE GRANDI IMPRESE NASCONO DA PICCOLE OPPORTUNITÀ. Demostene grazie per l’ascolto


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