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EMORRAGIE DIGESTIVE Dott. A. Milone LEZIONI CHIRURGIA GENERALE.

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Presentazione sul tema: "EMORRAGIE DIGESTIVE Dott. A. Milone LEZIONI CHIRURGIA GENERALE."— Transcript della presentazione:

1 EMORRAGIE DIGESTIVE Dott. A. Milone LEZIONI CHIRURGIA GENERALE

2 EMORRAGIE DIGESTIVE: definizione Sono EMORRAGIE DIGESTIVE tutte le perdite ematiche che si verificano, a qualsiasi livello, entro il lume del tubo digerente o delle ghiandole annesse (fegato, pancreas).  Emorragie manifeste → Ematemesi – melena → Proctoraggia (rettorragia) –enterorragia → Quadri di shock e/o anemia acuta  Emorraggie occulte → Anemizzazione cronica → Positività sangue occulto nelle feci

3 EMORRAGIE DIGESTIVE: Classificazione  EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI (85-90 %)  ORIGINE PROSSIMALE AL TREITZ  EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI (10-15 %)  ORIGINE DISTALE AL TREITZ

4 Frequenza per sede

5 EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE: cause più frequenti Cause % Ulcera peptica 36,7 Varici esofagee 13,3 Normalità endoscopica 6,7 Erosioni 6,7 Esofagiti 4,1 Neoplasie 2,6 Sindr. di Mallory-Weiss 2,5 Altro 22,3 Totale 100

6 EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE: cause più frequenti Età pediatrica Adolescenti adulti anni > 60 anni Diverticolo di Mekel Malattia diverticolare Angiodisplasie Polipi giovanili Coliti idiopatiche Malattia diverticolare Coliti idiopatiche Polipi giovanili PolipiCarcinomi Polipi Angiodisplasie

7 EMORRAGIE DIGESTIVE: definizione EMATEMESI MELENA EMOBILIA ENTERORRAGIA EMATOCHEZIA RETTORRAGIA / PROCTORRAGIA

8 EMATEMESI Emissione di sangue con il vomito: Rosso vivo ( ematemesi propriamente detta) Parzialmente digerito dai succhi gastrici (vomito caffeano)

9 EMORRAGIE DIGESTIVE semeiologia EMATEMESI EMISSIONE DI SANGUE CON VOMITO DA EMORRAGIA IN ATTO O RECENTE ( Esofago- Stomaco – Duodeno: sanguinamento a monte del Treitz) Massiva: rottura di varici esofagee e/o fondo gastrico Sangue scuro: posa di caffè ( sangue digerito): ULCERA PEPTICA GASTRO-DUODENALE NEOPLASIA GASTRICA GASTRITE EROSIVA / EMORRAGICA

10 IPERTENSIONE PORTALE Fisiopatologia A.V. Porta B.V. Splenica C.V. Mesenterica superiore D.V. Mesenterica inferiore E.V. Cava inferiore F.V. Cava superiore G.V. Sovraepatiche

11 IPERTENSIONE PORTALE Fisiopatologia

12 MELENA Emissione di feci liquide che assumono un colore nero piceo, di aspetto catramoso, per la presenza di sangue digerito Sanguinamento che può insorgere in qualunque punto del tubo digerente, purchè il tempo di transito del materiale ematico sia sufficientemente lungo da consentire la trasformazione dell’emoglobina in emetina da parte dei succhi digestivi ( sangue digerito). Segno di emorragia massiva se associato ad ematemesi

13 EMORRAGIE DIGESTIVE: semeiologia MELENA  EMISSIONE DI FECI NERE Sangue digerito per trasformazione di Hb in ematina da parte di succhi gastrici)  EMORRAGIA MEDIO ALTA +++  EMORRAGIA BASSA +  ISOLATA  ASSOCIATA

14 EMOBILIA

15 ENTERORRAGIA Emissione ab orale (lontano dalla bocca) di sangue di colorito scuro, frammista a feci, parzialmente digerito o non digerito in relazione alla sede ed alla entità dell’emorraggia Indica un sanguinamento basso(enterico o colico) Segno di emorragia +/- grave in relazione alla frequenza degli episodi ed alla quantità di sangue perso

16 EMATOCHEZIA Presenza di sangue che bagna la superficie delle feci ( verniciatura ematica di un cilindro fecale) Espressione esclusiva di emorragie di pertinenza colo-rettali

17 RETTORRAGIA o PROCTORRAGIA Emissione di sangue rosso vivo, durante la defecazione,dopo o indipendentemente da essa Espressione esclusiva di emorraggie di pertinenza del sigma o del retto

18 EMORRAGIE DIGESTIVE semeiologia PROCTORRAGIA EMISSIONE DI SANGUE ROSSO VIVO DALL’ANO  INDIPENDENTEMENTE DALLA DEFECAZIONE  DURANTE LA DEFECAZIONE SANGUE OCCULTO CON LE FECI EMISSIONE DI PICCOLE QUANTITA’ DI SANGUE ( 50 ml)

19 SANGUINAMENTO “GOCCIA A GOCCIA” Emissione di sangue durante la defecazione e soprattutto, al termine di questa,a”goccia a goccia”, non accompagnato da dolori anali. espressione esclusiva di sanguinamento per patologia emorroidaria

20 ESAME OBIETTIVO ANO- PERINEALE

21 EMORRAGIE DIGESTIVE: identificazione livello / valutazione iniziale EMORRAGIA ALTA  Ematemesi e/o melena (esplorazione rettale)  Sangue nel sondino naso-gastrico  Anamnesi e/o (malattia peptica, cirrosi, assunzione di farmaci, etc) obiettività raramente orientativa EsofagoGastroDuodenoScopia EMORRAGIA BASSA  Proctorragia, enterorragia (esplorazione rettale)  Assenza sondino naso-gastrico  Dolore (infarto intestinale,colite ischemica, m. di Crohn,colite ulcerosa, etc)  Obiettività ( masse, reazione peritoneale,etc) Colonscopia

22 EMORRAGIE DIGESTIVE: Classificazione in base alla modalità di insorgenza EMORRAGGIA IN ATTO ( de visu) EMORRAGGIA ACUTA O RECENTE EMORRAGGIA CRONICA

23 Modalità eemorragia in atto tempo direcente ( minuti, ore) Insorgenzapresente da giorni episodio singolo Numero di eventi episodi ripetuti grave Entità emorragiamoderata lieve

24 EMORRAGGIE DIGESTIVE: Valutazione clinica:entità del sanguinamento Emorraggia modesta:modificazioni cardiocircolatorie minime o assenti, Ht >30%; Hb >10 g%, perdita stimata <1000ml, non sono necessarie trasfusioni. Emorragia grave compensata: aumento frequenza cardiaca e calo pressorio; Ht %; Hb 8-10 g%; perdita ematica stimata ml; necessario trasfondere 2-3 unità di sangue, con compenso emodinamico agevole. Emorragia grave scompensata: shock conclamato, Ht 2500 ml,necessità di >3 unità sangue, con compenso emodinamico difficile ed instabile Emorragia cataclismica: valori emocromocitometrici e shock persistenti, malgrado emotrasfusioni, necessario trattamento chirurgico di emergenza

25 CLASSIFICAZIONE IN BASE ALL’ENTITA’ DEL SANGUINAMENTO EMORRAGIE MASSIVE ACUTE  Instabilità emodinamica  Shock conclamato emorraggico EMORRAGIE CRONICHE  Anemia sideropenica  Sangue occulto ++  Melena +

26 EMORRAGIA DIGESTIVA CRONICA Emissione cronica di piccole quantità di sangue commisto a feci rilevabile solo con indagini di laboratorio ( sangue occulto nelle feci) Emorragia insorta in qualunque tratto del tubo digerente che determina una anemizzazione Cronica ( anemia sideropenica ipocromica microcitica) frequentemente dovuta a lesioni Neoplastiche di esofago, stomaco e colon. Segno di stillicidio ematico cronico e di lieve entità

27 ESAME OBIETTIVO ESPLORAZIONE RETTALE L’esplorazione rettale deve essere sempre eseguita in caso di emorragie digestive Esplorazione rettale Caratteristiche del sangue (rosso vivo, melanico) Emorroidi interne Masse nell’ampolla rettale

28 ESAMI STRUMENTALI NON INVASIVI Rx TUBO DIGERENTE SCINTIGRAFIA CON Tc ( perdita di sangue < 0,1 ml/min ) INVASIVI EGDS RETTO-SIGMOIDISCOPIA COLOSCOPIA CLISMA OPACO ( ??? ) ANGIOGRAFIA ( perdita di sangue >0,5 ml / min )

29 ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: EGDS INDAGINE DIAGNOSTICA DI PRIMO LIVELLO NELLE EMORRAGIE ALTE da eseguire in URGENZA anche nelle emorragie massive in atto  consente di diagnosticare la sede e l’eziologia del sanguinamento e di intervenire terapeuticamente durante la stessa seduta TRATTAMENTO TERAPEUTICO DELLE LESIONI SANGUINANTI  Iniezione di sostanze sclerosanti  Legatura elastica delle varici esofagee  Elettrocoagulazione  Fotocoagulazione INDICAZIONI assolute: Ematemesi Melena Emobilia

30 ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: EGDS

31 INDAGINE DIAGNOSTICA DI PRIMO LIVELLO NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE  Consente di fare diagnosi di sede e di causa del sanguinamento e di intervenire terapeuticamente durante la stessa seduta DA ESEGUIRE IN URGENZA ANCHE PER EMORRAGIE MASSIVE IN ATTO  Trattamento terapeutico delle lesioni sanguinanti: iniezione di sclerosanti Legatura elastica varici Elettrocoagulazione Fotocoagulazione Indicazioni assolute: Ematemesi – Melena - -Emobilia

32 ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: EGDS

33

34 Esami strumentali invasivi: colonscopia INDAGINE DIAGNOSTICA DI PRIMO LIVELLO NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE Consente di visualizzare direttamente la sede e la causa del sanguinamento e di intervenire con procedure terapeutiche Indicazioni assolute: Enterorragia – Ematochezia - Rettorragia

35 ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: COLONSCOPIA

36 Polipo sanguinante del cieco RCU con ulcere puntiformi

37 ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: COLONSCOPIA Neoplasie del colon

38 ESAMI STRUMENTALI INVASIVI ANGIOGRAFIA DEL DISTRETTO AORTOMESENTERICO Indagine di secondo livello che (in caso di EGDS non diagnostica ) consente Diagnosi e Terapia Emorragia persistente > di 0,5 ml/ min Terapia: embolizzazione ed infusione di vasocostrittori Fistole Aorto-enteriche Enterorragia Indicazioni Fistole intraepatiche Emobilia artero-venose Angiodisplasie Enterorragia Ematochezia

39 EMORRAGIE DIGESTIVE approccio diagnostico e terapeutico ANAMNESI ( raccolta anche dai familiari ) ESAME OBIETTIVO VALUTAZIONE STATO DI SCHOK ( sempre ) POSIZIONAMENTO CVP ( catetere venoso periferico) SONDINO NASOGASTRICO CATETERIZZAZIONE VESCICALE

40 EMORRAGIE DIGESTIVE approccio diagnostico e terapeutico MONITORAGGIO PARAMETRI EMODINAMICI: PA – FC - FR – Diuresi ESPLORAZIONE RETTALE: La visione del materiale ematico contenuto nell’ampolla consente orientamento diagnostico ESAMI LABORATORIO IN URGENZA: Hb; Ht; GR; PI; PTT; Fibrinogeno 1^ determinazione ESAMI STRUMENTALI IN URGENZA: d.d. emorragia alta o bassa

41 EMORRAGIE DIGESTIVE approccio diagnostico e terapeutico RIPRISTINO VOLEMIA: soluzioni saline, plasmaexpanders, sangue FARMACI: vasocostrittori splacnici (vasopressina, somatostatina) SONDINO NASOGASTRICO: lavaggi con acqua fredda EGDS: sclerosi, legatura elastica, clips, elettrocoagulazione ANGIOGRAFIA: embolizzazione SONDA DI BLAKEMORE: emorragie da rottura varici esofagee

42 Terapia varici esofagee sanguinanti sonda di Blakemore

43 EMORRAGIE DIGESTIVE definizioni Ematemesi: emissione di sangue col vomito; colre da rosso a caffeano, a seconda del tempo di contatto con succhi gastrici. Non confondere con emottisi ed emoftoe ( provenienza respiratoria) Melena: evacuazione di sangue o feci commiste a sangue, colore da piceo a rosso violaceo, secondo i tempi di contatto con succhi digestivi o flora batterica; Non confondere con feci ipercromiche ( sfumatura verdastra ) Proctorragia ( rettorragia): possibile origine da colon sin, retto, ano. Sangue rosso vivo, che vernicia feci preformate, o scarsamente commisto Enterorragia: evacquazione di sangue di provenienza intestinale senza precisarne le caratteristiche

44 EMORRAGIE DIGESTIVE Test di autovalutazione o Quanto sangue si è perso nell’ emorragia grave scompensata? o Qual è la maggior causa di emorragie alte ? o Qual è la maggior causa di emorragie basse? o cosa fare nelle emorragie alte? o Qual è l’indagine di 1°livello nelle emorragie alte? o Qual è la differenza tra enteroraggia e proctoraggia? o Come si posiziona la sonda di Blakemore? o Quanto tempo si tiene ?


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