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UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2011-2012 Approccio Bio Psico.

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1 UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a Approccio Bio Psico Sociale al paziente in Ospedale Dimissione Ospedaliera Protetta e presa in carico in ADI 9

2 Competenze da acquisire 2. Descrizione dell’ Approccio Bio-Psico-Sociale Assessment dei bisogni multidimensionali Stesura PAI Attivazione della partecipazione della famiglia 1. Descrizione della complessità del paziente Complessità sanitaria Complessità assistenziale Complessità sociale/ambientale 3. Descrizione della DOP e Presa in carico in ADI Tappe

3 Viene ricoverato nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente tramite Pronto Soccorso il Sig. R.Z di anni 70 con la seguente diagnosi di ricovero: “Malattia neoplastica in fase avanzata in paziente con insufficienza respiratoria grave e depressione” Il paziente viene portato al P.S. con ambulanza medica, accompagnato dal figlio e con richiesta di ricovero del MMG che ha notato peggioramento dello stato di salute del suo assistito, portatore di colostomia parietale a seguito di intervento chirurgico di resezione del retto per carcinoma invasivo metastatizzato. La documentazione sanitaria consegnata dal figlio consente di ricavare la storia anamnestica. Il colloquio consente di raccogliere informazioni sulla situazione familiare, abitativa ed economica. Il paziente ed il suo problema recente (anamnesi patologica prossima)

4 Il paziente e la sua storia anamnestica (anamnesi patologica remota) Da quando aveva 20 anni R.Z. ha fumato 20 sigarette al giorno e alla età 60 anni si è manifestata una broncopatia ostruttuiva ingravescente con tosse cronica e dispnea anche a riposo. Alla età di 68 anni ha subito intervento chirurgico di resezione del retto per carcinoma invasivo metastatizzato per cui si è resa necessaria colostomia parietale e cicli di chemioterapia. Dopo un breve periodo di relativo benessere RZ. ha manifestato calo ponderale, astenia ingravescente e grave depressione.

5 Il paziente e la sua situazione ambientale (familiare, abitativa ed economica) R.Z. è coniugato. La moglie è casalinga di 65 anni in condizioni di salute precarie per cardiopatia cronica. Ha un figlio abitante in altra città, operaio presso una industria meccanica. A causa delle condizioni di salute della moglie è stata assunta, anche con il supporto economico del figlio, una persona retribuita che si occupa solo della gestione della casa. Le relazioni familiari sono buone R.Z.ha svolto attività dipendente come operaio e gode ora di pensione di anzianità. R.Z. vive in un appartamento in affitto, adeguato alla assistenza RZ ha stato cognitivo conservato, ma è depresso e demotivato. Per la malattia in atto rifiuta il rapporto con gli altri

6 E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio: insufficienza respiratoria globale (ipossiemia 50mmHg) anemia (Hb 6 g/dl) ipotensione arteriosa (100/70) ittero da stasi masse ipoecogene intrepatiche stato nutrizionale compromesso (MNA3) stato cognitivo conservato (MMS=25/30) depressione (GDS 24/30) L’approccio clinico-assistenziale medico, infermieristico e tutelare al ricovero Assistenza medica viene prescritta terapia sintomatica per via parenterale (antidolorifica, antiemetica, reidratante…) e ossigenoterapia viene richiesta applicazione PEG per alimentazione enterale

7 Assistenza infermieristica e tutelare: viene pianificata assistenza infermieristica per somministrazione terapia e ossigeno, gestione PEG e colonstomia viene posizionato CV per la incontinenza urinaria viene posizionato materasso antidecubito (il paziente è completamente allettato non collabora nei movimenti passivi) viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il cambio della biancheria. E.O. infermieristico e tutelare: non autonomia nella cura della persona allettatamento incontinza urinaria colonstomia nutrizione enterale artificiale

8 La previsione della assistenza territoriale In 8° giornata di ricovero il MO presenta alla moglie il quadro evolutivo grave della malattia, attualmente stabilizzata, prospetta la dimissibilità e valuta con lei la possibilità di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI 3° livello). La moglie fa presente che intende riportare a casa il marito, come egli desidera. Informa però che le sue condizioni di salute non le consentono di prestare di persona le cure necessarie e che le condizioni economiche familiari non consentono la assunzione di una “badante”. Pertanto chiede un supporto tutelare (Oss), oltre agli operatori sanitari (MMG, Infermiere) Il MO prende atto e la Capo Sala attiva le Dimissioni Protette

9 1.Descrizione della complessità del paziente Complessità sanitaria Complessità assistenziale Complessità sociale/ambientale

10 I. MALATTIE RESPIRATORIE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx ISM 2 Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV % ISM 3 Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni respiratorie ricorrenti ISM 4 Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia 50mmHg) L. NEOPLASIE MALIGNE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >5 anni fa ISM 2 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >1 ma <5 anni fa ISM 3 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento nell’ultimo anno, recidiva, non remissione, non metastasi ISM 4 Neoplasia allo stadio terminale Q. MALNUTRIZIONE ISM 0 MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente ISM 1 MNA Rischio di malnutrizione ISM 2 MNA Stato nutrizionale lievemente scadente ISM 3 MNA Stato nutrizionale moderatamente scadente ISM 4 MNA Stato nutrizionale gravemente scadente Complessità sanitaria Strumento ISM

11 S. DEPRESSIONE ISM 0 Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30) ISM 1 Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento ISM 2 Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30 ISM 3 Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30 ISM 4 Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV) T. DETERIORAMENTO MENTALE ISM 0 Assenza di malattia (MMSE ≥ 26 o SPMSQ ≥ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero astratto, delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali ISM 1 Deterioramento lieve (MMSE o SPMSQ 6-7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse, ma capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata ISM 2 Deterioramento moderato (MMSE o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un certo grado di supervisione ISM 3 Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente compromesse ed è necessaria una continua supervisione;incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo ISM 4 Stadio terminale U. ANEMIA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Anemia live (Hb g/dl) ISM 2 Anemia moderata (Hb g/dl) ISM 3 Anemia grave (Hb g/dl) ISM 4 Anemia gravissima (Hb <6g/dl)

12 Giudizio di complessità sanitaria Neoplasie maligne ISM 4 Malattie respiratorie ISM 4 Malnutrizione ISM 4 Det. Mentale ISM 2 Depressione ISM 3 Anemia ISM 3 Classe di comorbilità 4

13 ALIMENTAZIONE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (deve essere imboccato o alimentato) BAGNO-DOCCIA Indipendente Necessita di aiuto Dipendente IGIENE PERSONALE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione) VESTIRSI Indipendente Necessita di aiuto Dipendente CONTINENZA INTESTINALE Continente, autonomo nell ’ uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri Incontinente CONTINENZA URINARIA Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente USO WC Indipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA Indipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto) DEAMBULAZIONE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula FARE LE SCALE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto o supervisione Incapace INDICEDIBARTHELINDICEDIBARTHEL Totale 0 /100 Giudizio di complessità assistenziale Totalmente NA C O M P L E S I T A’ A S S I S T E N Z I A L E

14 AreaItemsPunteggi Economica Possiede più di una proprietà immobiliare Reddito buono Reddito discreto Reddito sufficiente Reddito insufficiente O Abitativa Alloggio adeguato Alloggio adeguato ma poco idoneo alla assistenza Alloggio con carenze rilevanti Alloggio inadeguato Nucleo familiare Figli o coniuge che forniscono aiuto Persone non anziane che forniscono aiuto Persone che forniscono aiuto parziale Nessun aiuto Totale 190/300 Complessità sociale/ambientale Strumento: Scheda ONAS modificata Giudizio di complessità sociale Complessità media (famiglia disponibile ad AD, ma non collaborante, reddito basso)

15 2. Descrizione dell’approccio BPS Assessmente dei bisogni Stesura PAI Attivazione partecipazione famiglia

16 1.Funzioni corporeeMenomazioni e gravità Funzioni mentali  Coscienza  Orientamento  IntellettoDeterioramento mentale lieve (MMS 15)  Energia e pulsioni  Sonno  Attenzione  Memoria  Funzioni psicomotorie  Funzioni emozionaliDepressione grave (GDS 24)  Funzioni percettive (sensi)  Funzioni del pensiero  Funzioni cognitive di livello superiore  Linguaggio  Calcolo Funzioni sensoriali e dolore  Vista  Udito  Equilibrio  DoloreDolore neoplastico (controllato dal trattamento) Funzioni della voce e dell’eloquio  voce Assessment dei bisogni Strumento: Checklist ICF

17 1. Funzioni corporeeMenomazioni e gravità (esempi) Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio  Cuore (muscolo, valvole)  Vasi (arterie, vene, capillari)  PressioneIpotensione  SangueAnemia grave (Hb 6g/dl)  Allergie  RespiroInsufficienza respiratoria grave Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino  IngestioneVomito neoplastico, nutrizione enterale (PEG)  Digestione  DefecazioneIncontinenza fecale (colonstomia)  Mantenimento pesoStato nutrizionale gravemente scadente (MNA3)  Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)Disidratazione grave  Alterazioni ormonali Funzioni genito-urinarie e riproduttive  Funzioni urinarie (escretorie, svuotamento)Incontinenza urinaria  Funzioni sessuali Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento  Mobilità articolazione  Forza muscolare  Toni muscolare  Movimenti involontari Funzioni della cute e delle strutture correlate  Altre funzioni 

18 2. Strutture corporeeMenomazioni e gravità Strutture del Sistema Nervoso  Cervello  Midollo spinale e nervi periferici Occhio, Orecchio e strutture correlate  Occhio  Orecchio Strutture della voce e dell’eloquio  Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio  Sistema cardiovascolare  Sistema ematologico  Sistema immunilogico  Sistema respiratorio Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino  Apparato digerenteResezione retto e colostomia, masse intraepatiche (metastasi), Stomia gastrica (PEG)  Sistema metabolico  Sistema endocrino Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo  Sistema urinario  Sistema riproduttivo

19 2. Strutture corporeeMenomazioni e gravità Strutture correlate al movimento  Regione del capo e del collo  Regione della spalla  Braccio, mano  Regione pelvica  Gamba, piede  Tronco Cute e delle strutture correlate  Altre strutture 

20 3. Attività e partecipazioneLimitazioni e gravità Apprendimento e applicazione delle conoscenzeNessuna limitazione (non applicabile)  Guardare  Ascoltare  Imparare a leggere  Imparare a scrivere  Imparare a calcolare  Risoluzione di problemi Compiti e richieste generaliScarsa collaborazione per demotivazione  Intraprendere un compito singolo  Intraprendere compiti articolati ComunicazioneNessuna limitazione  Ricevere messaggi verbali  Ricevere messaggi non verbali  Parlare  Produrre messaggi non verbali  Conversare MobilitàAllettamento  Sollevare e trasportare oggetti  Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)  Camminare  Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)  Usare un mezzo di trasporto  Guidare (bici, auto…)

21 3. Attività e partecipazioneLimitazioni e gravità Cura della personaTotale non autonomia in tutte le attività  Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)  Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)  Bisogni corporali  Vestirsi  Mangiare  Bere  Prendersi cura della propria salute Vita domesticaTotale non autonomia  Procurarsi beni e servizi (fare la spesa…)  Preparare i pasti (cucinare…)  Fare i lavori di casa  Assistere gli altri Relazioni interpersonaliAssenti (rifiuto)  Relazioni sociali  Relazioni familiari  Relazioni intime Aree di vita principaliNon applicabile  Istruzione scolastica  Lavoro retribuito  Transizioni economiche semplici  Autosufficienza economica Vita sociale, civile, di comunitàAssenti  Ricreazione e tempo libero  Religione e spiritualità  Vita politica  Vita di comunità

22 4. Fattori ambientali (modificato)BarriereFacilitatori Servizi, prodotti e tecnologia  Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)Prodotti non ancora erogati a domicilio: sacche per nutrizione enterale, O2, farmaci antidolorifici, antiemetici  Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana (protesi, tutori…)Tecnologia non ancora presente a domicilio: materasso antidecubito, ausili per incontinenza urinaria (CV, sacche urine), ausili per PEG Ausili per colonstomia (sacche)  Tecnologia per il trasporto personale (carrozzine, montascale…)  Tecnologie per la comunicazione  Servizi sanitariTeam ADI ancora attivato  Servizi socialiNon prevista nel team NODO una assistente domiciliare per assistenza continuativa  AltroNon attivati supporti economici Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)  AbitazioneIdonea per ADI  Camera da letto individualeSI  Servizi igieniciSI  RiscaldamentoSI  Ascensore  RedditoBasso  Altro

23 4. Fattori ambientali (modificato)FacilitatoriBarriere Relazioni e sostegno sociale  Nucleo familiareEsistenteNucleo familiare inadeguato alla assistenza  Caregiver, referente, amministratore di sostegnoEsistenteCaregiver inadeguato alla assistenza (per motivi di salute)  Persone che forniscono aiuto retribuitoNessuna  Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari) Nessuna  Operatori sanitariAttivabile team NODO  Operatori socialiAttivabile OSS (prestazioni non continuative)  Altro Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )  Atteggiamenti del nucleo familiareRelazioni familiari buone  Atteggiamenti del caregiver, referente, amministratore di sostegno  Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito  Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)  Atteggiamenti degli operatori sanitari  Atteggiamenti degli operatori sociali

24 Problemi 1. sanitari 2. assistenziali, 3. ambientali 4. personali Obiettivi Raggiungibili (anche tenendo conto degli aspetti positivi in grado di compensare gli aspetti negativi) Prestazioni 1.mediche 2. infermieristiche 3. riabilitative 4. tutelari Operatori (compreso il caregiver) Prescrizioni 1. farmaci 2. presidi, ausili 2. supporti economici 4. modifiche abitative Problemi di salute fisica e mentale Limitazioni di attività e partecipazione Fattori ambientali (barriere e facilitatori) Schema del PAI

25 1.Sezione Ambientale (Fattori ambientali e familiari) SituazioneObiettivi Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Barriere: Nucleo familiare inadeguato alla assistenza Attivazione di supporti tutelari alla famiglia (OSS) Facilitatori Atteggiamenti delle persone Barriere: Facilitatori: Relazioni familiari buone Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche) Barriere reddito basso Supporto economico (assegno di cura) Facilitatori Idoneità della abitazione alla assistenza Servizi, presidi, ausili, benefici economici attivati Barriere: Nessun servizio, presido, ausilio, beneficio economico attivato 1.Attivazione NODO (MMG, IT, OSS) 2.Attivazione farmaci (palliativi), cibi (sacche), presidi (antidecubito, incontinenza urinaria e fecale) ausili (nutrizione enterale PEG, O2) 3.Attivazione assegno di cura Facilitatori: Schema di PAI – Sezione 1

26 2. Sezione Sanitaria (Patologie e menomazioni) Voci ISM Obiettivi specifici 1.p revenzione delle riacutizzazioni 2. diagnosi, cura, palliazione 3. riabilitazione 4. supporto psicologico, counselling 5. educazione terapeutica Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili 3.dieta Neoplasia maligna Vomito Dolore Cachessia Controllo sintomi Nutrizione artificiale 1.Somministrazione farmaci palliativi 2.Nutrizione via PEG (Chi: OSS, moglie) Antiemetici Antidolorifici Sacche nutrizionali BPCO Insufficienza respiratoria Controllo sintomiOssigenoterapia (Chi: OSS, moglie) Bombola O2 AnemiaControllo sintomiPrelievi, trasfusioni (al bisogno) (Chi: IT, MMG) Sacche sangue DepressioneControllo sintomiSomministrazione farmaci (Chi: OSS, moglie) Antidepressivi Schema di PAI - Sezione 2

27 3. Sezione assistenziale (limitazione di attività e partecipazione) voci ICF Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione: non applicabile Compiti e richieste generali Limitazione: scarsa collaborazione per demotivazione Comunicazione Limitazione: nessuna Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione: rifiuto Vita domestica, Limitazione: non autonomia Vita scolastica, lavorativa ed economica Limitazione: non applicabile Vita sociale, civile e di comunità Limitazione: non applicabile Schema di PAI. Sezione 3

28 3. Sezione assistenziale (Limitazioni di attività e partecipazione) Voci ICF e Barthel Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Cura della persona (comprende le Voci Barthel) 1.Alimentazione 2.Fare bagno e doccia 3.Igiene personale 4.Vestirsi 5.Continenza intestinale 6.Continenza urinaria 7.Uso WC sostituzione Gestione alimentazione enterale via PEG (Chi: OSS) Gestione bagno (Chi: OSS) Igiene personale (Chi: OSS) Gestione cambio biancheria (Chi: OSS) Gestione colonstomia (Chi: ID,OSS) Gestione CV (Chi: IT, OSS, moglie) Sacche nutrizionali Ausili colonstomia Ausili incontinenza Mobilità (comprende le Voci Barthel) 1.Trasferimenti letto-sedia 2.Deambulazione 3.Fare le scale allettamento Mobilizzazione passiva (Chi: IT, OSS) Schema PAI – Sezione 3

29 Attivazione della partecipazione della famiglia (Educazione terapeutica) La moglie, tenendo conto delle sue condizioni di salute, può collaborare parzialmente nelle seguenti attività di self-care: 1.Somministrazione dei farmaci (via PEG) 2.Trattamenti sanitari vari (gestione O2, PEG, colonstomia, sacche urine) 3.Controllo di parametri vitali e funzioni (stato di coscienza, dolore, respiro, eliminazione urinaria, eliminazione fecale) 4.Riconoscimento di eventi sentinella e di sintomi acuti Non può effettuare: 1.Gestione attività giornaliere (igiene personale, cambio biancheria…) 2.Gestione mobilizzazione passiva

30 Somministrazione dei farmaci via PEG (OSS e moglie) Cosa deve insegnare l’operatore1.Modalità (quando, quanto, come) di somministrazione dei farmaci (palliativi) 2.Fornire Schema di riferimento Cosa deve imparare il caregiver1.Conoscere i nomi dei farmaci, le relative dosi, le modalità e i tempi di somministrazione 2.somministrare i farmaci (con schizzettone via PEG)

31 Ossigenoterapia (OSS e moglie) Cosa deve insegnare l’operatore Modalità di somministrazione O2 (quando, quanto, come) Cosa deve imparare il caregiver Il caregiver deve essere addestrato a: 1.conoscere le modalità di erogazione di O2, rispettare la prescrizione medica, sapere usare il presidio fornito a domicilio 2.Impiegare il saturimetro (se in dotazione), conoscere i valori critici di ipossia e contattare al bisogno i servizi 3.conoscere i criteri di utilizzo di “occhialini” e “mascherina” e la loro eventuale alternanza 4.prevenire le complicanze (decubiti, secchezza mucose) 5.detergere giornalmente i presidi

32 Gestione PEG (OSS e moglie) Cosa deve insegnare l’operatore 1.Sorveglianza e igiene stomia 2.Somministrazione nutrienti e farmaci via PEG Cosa deve imparare il caregiver Il caregiver deve essere addestrato a: 1.applicare regole di igiene personale (lavarsi le mani e mettere guanti ) 2.controllare giornalmente la cute attorno alla stomia e applicare la medicazione 3.riconoscere le complicanze (infezioni, ostruzione, rimozione accidentale del tubo, dilatazione della stomia…), possibili sintomi (nausea, vomito, diarrea, tosse) e contattare al bisogno i servizi territoriali competenti 4.Somministrare gli alimenti (sacche, flaconi in nutripompa) e regolare la velocità di somministrazione 5.Posizionare correttamente il paziente e assisterlo durante la alimentazione 6.Somministrare farmaci con schizzettone

33 Gestione Colonstomia (OSS e moglie) Cosa deve insegnare l’operatore 1.Sorveglianza e igiene stomia 2.Modalità di cambio sacche Cosa deve imparare il caregiver Il caregiver deve essere addestrato a: 1.applicare regole di igiene personale (lavarsi le mani e mettere guanti) 2.effettuare giornalmente la igiene della cute e della stomia e applicare la medicazione 3.controllare la placca e sostituire la sacca 4.riconoscere i segni di infezione (arrossamento, gonfiore, irritazione, pus, macerazione) e contattare al bisogno i servizi territoriali competenti

34 Gestione Sacche urine (OSS e moglie) Cosa deve insegnare l’operatore 1.Controllo della eliminazione urinaria 2.Modalità di cambio sacche urine Cosa deve imparare il caregiver Il caregiver deve essere addestrato a: 1.conoscere i vari tipi di sacche (circuito chiuso….) e sapere come utilizzarle 2.sapere quando svuotare le sacche e procedere alla sostituzione 3.riconoscere possibili complicanze della eliminazione urinaria (variazioni di colore, odore, quantità delle urine, febbre) e segnalare le anomalie 4.sapere mobilizzare ed effettuare la igiene in un paziente con CV 5.sapere come intervenire in caso di malfunzionamento o fuoriuscita accidentale del CV e contattare al bisogno i servizi territoriali competenti

35 Mobilizzazione (OSS) Cosa deve insegnare l’operatore Modalità di mobilizzazione del paziente allettato Cosa deve imparare il caregiver Il caregiver deve essere addestrato a: 1.conoscere potenzialità e limiti di mobilità del paziente 2.conoscere le zone a rischio di decubiti in relazione alla posizione prevalente del paziente (supina, di fianco, seduta) e utilizzare presidi e ausili di prevenzione (letto, cuscini, materassini, creme..) 3.conoscere la esecuzione delle posture corrette, delle tecniche di cambio posturale e della frequenza dei cambi 4.stimolare il paziente collaborante a cambiare in modo autonomo la posizione, garantendo supervisione e fornendo aiuto solo quando necessario 5.attuare un approccio psicologico e relazionale favorevole nei confronti del paziente (fornire motivazioni, stimolare interessi, dimostrare affetto…) 6.conoscere le regole per muoversi in modo corretto nella esecuzione delle proprie mansioni, per prevenire patologie muscolo scheletriche (es. lombosciatalgie)

36 3. Descrizione della DOP e Presa in carico in ADI

37 Chi: CS Reparto Dove: a Servizio DOP (PUA di Distretto o Servizio DOP di H) Come: invio Scheda segnalazione* 2. Valutazione del Paziente e della sostenibilità della ADI Chi: UVM di Distretto (MMG +IT+AS) Dove: in H (se ADI-3)o a Domicilio Come: colloquio con F** + VM*** + PAI**** 3. Attivazione del servizio territoriale (ADI 3° livello) Chi: MMG Dove: Servizio Infermieristico Distretto, (reperimento ID)***** Come: Modulo 4. DOP e Presa in carico in ADI 1. Segnalazione del paziente Procedura per DOP appropriata Chi: MO Dove: domicilio Come: lettera di dimissione (+ PAI) * Indica in sintesi la complessità del paziente ** Sostenibilità della AD *** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF) **** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI) ***** Tempi di attesa brevi

38 Complessità del pazienteStrumentoContenuti SanitariaISM Patologie e gravità Neoplasie maligne ISM 4 Malattie respiratorie ISM 4 Malnutrizione ISM 4 Det. Mentale ISM 2 Depressione ISM 3 Anemia ISM 3 AssistenzialeBarthelTotalmente non autosufficiente (0/100) AmbientaleScheda ONAS ADI attivabile Reddito insufficiente Alloggio adeguato Persone (moglie) che fornisce aiuto parziale Rifiuta il rapporto con gli altri Consapevole ma demotivato 1.Segnalazione del paziente al PUA Scheda

39 2. Valutazione del paziente e della sostenibilità di AD Valutazione paziente Chi: UVM (MMG + IT + AS) Dove: in HCome: Assessment dei bisogni e stesura PAI Valutazione della sostenibilità della AD da parte della famiglia Chi: UVM Dove: in H Come: valutazione complessità sociale

40 Quale alternativa ad ADI ? Hospice: tempi di attesa lunghi, incompatibili con la tempestività della dimissione RSA ad elevata intensità assistenziale: costi > per AUSL ADI/NODO rimane il regime assistenziale: 1.Più vantaggioso in termini economici per AUSL 2.Più gradito al paziente

41 3. Attivazione ADI 3° livello Attivazione operatori del team (MMG + Infermiere Domiciliare + OSS) Attribuzione della Responsabilità del coordinamento del team domiciliare (Coordinatore: Infermiere) Attivazione forniture Educazione terapeutica della moglie Chi: MMG Come: Modulo (con indicazione di operatori, accessi…)


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