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CERTeT Sport e Salute L’impatto dello sport sui costi della sanità 12 luglio 2014 Lanfranco Senn, Emilio Colombo CONI Piemonte.

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1 CERTeT Sport e Salute L’impatto dello sport sui costi della sanità 12 luglio 2014 Lanfranco Senn, Emilio Colombo CONI Piemonte

2 CERTeT Il valore economico dello sport 2 L’importanza dello sport per la società europea trascende la dimensione puramente economica, per estendersi a quella educativa, culturale e sanitaria (EC, Helsinky 2009). In Italia lo sport contribuisce direttamente per l’1,6% alla formazione del PIL: 25,5 mld di euro che diventano 30 mld se si considerano anche gli effetti indiretti e indotti (Prometeia, 2012)

3 CERTeT Il valore dello sport 3 Oltre al valore di mercato delle attività sportive, alcuni studi si spingono oltre nell’individuare altre sfere di impatto dello sport, anche se il beneficio non sempre è monetizzato ( es. Dalziel P., 2011, Nuova Zelanda ) Benefici sociali quali maggiore coesione e integrazione Benefici individuali quali socializzazione e benessere psico- fisico Costo opportunità del tempo speso nello sport per adulti, volontari, genitori Benefici dovuti all’incremento della produttività e al miglioramento della salute derivanti dall’attività sportiva Comprende l’attività dei volontari quando svolgono servizi che sostituiscono un impiego altrimenti pagato

4 CERTeT L’attività sportiva in Italia 4 Nel 2011 in Italia il 21,9% della popolazione con più di 3 anni dichiara di praticare uno o più sport con continuità, il 10,2% in modo saltuario. Le persone che, pur non praticando un’attività sportiva, dichiarano di svolgere qualche attività fisica (passeggiare, nuotare, andare in bicicletta) sono il 27,7%. I sedentari sono il 39,8%, quota che sale al 44,4% fra le donne e si attesta al 35,0% fra gli uomini. Lo sport è un’attività tipicamente giovanile: le quote più alte di sportivi continuativi si riscontrano nella fascia d’età fra i 6 e i 17 anni. La quota di popolazione che si dedica ad attività sportive è in tendenziale aumento. Rispetto agli altri Paesi europei, l’Italia è agli ultimi posti per la percentuale di persone che praticano regolarmente un’attività sportiva (Eurobaromemter Sport and Physical Activity, 2010). Pratica sportiva in Italia (%), Istat 2011 Persone che praticano sport in modo continuativo (%), Istat

5 CERTeT L’attività sportiva in Italia e in Piemonte 5 Piemonte Italia In Piemonte la quota di persone che praticano sport in maniera continuativa o saltuaria è maggiore che nel resto d’Italia e mostra un trend crescente

6 CERTeT La spesa sanitaria in Italia 6 In Italia la spesa sanitaria pubblica complessiva ammonta nel 2010 a circa 115 miliardi di euro, pari al 7,4% del PIL e a più di euro annui per abitante, inferiore a quella di molti importanti Paesi europei. Tra le Regioni Italiane, la spesa sanitaria in termini assoluti maggiore spetta alla Lombardia, mentre la Provincia autonoma di Bolzano, il Molise e la Valle d’Aosta vedono la spesa pro capite più elevata Spesa sanitaria pubblica nelle regioni italiane, 2009, mln di euro Elaborazione CERTeT su dati Istat

7 CERTeT La spesa sanitaria: trend 7 Come nel complesso dei Paesi OECD, in Italia si assiste ad un continuo aumento della spesa sanitaria pubblica e tale tendenza è confermata nei prossimi decenni ( OECD Economics Department WP No 477 ): in mancanza di sforzi destinati ad affrontare le probabili cause di aumento della spesa, la spesa sanitaria pubblica nei Paesi OECD potrebbe aumentare dal 5,7% del PIL nel 2005 al 9,6% nel Spesa sanitaria pubblica in Italia, prezzi costanti 2010, mln di euro Elaborazione CERTeT su dati Istat Tra le cause dell’aumento della spesa sanitaria, un posto importante è occupato dall’incremento tendenziale delle malattie croniche, sebbene l’impatto delle singole malattie vari sensibilmente.

8 CERTeT Attività fisica e salute 8 Uno stile di vita sedentario è fra le cause determinanti di alcune malattie croniche, alcune delle quali sono tra le prime dieci cause di morte nei Paesi ad alto reddito: malattie cardiovascolari, ictus, tumore al colon e al seno, diabete di tipo II sono malattie riconducibili in larga parte alle abitudini di vita degli individui e, in particolare, alla vita sedentaria (WHO 2008, Bull F.C. et al., WHO, 2004) Uno stile di vita più attivo porterebbe alla prevenzione di almeno 2 milioni di morti premature e di 20 milioni di DALYs (Disability Adjusted Life Years) nel mondo (Fiona C. Bull et al., WHO, 2004)

9 CERTeT Attività fisica e spesa sanitaria 9 L’impatto dell’attività fisica sulla spesa sanitaria complessiva è un tema ancora controverso: gli individui, in presenza di prevenzione efficace, possono infatti vivere più a lungo convivendo con malattie croniche e possono sopravvivere abbastanza a lungo da contrarre malattie -non legate ai fattori di rischio- che altrimenti non avrebbero sperimentato, comportando costi addizionali al sistema sanitario ( Sassi et al., 2009 ) Spesa sanitaria e attività sportiva in Italia (% di individui che praticano sport), Elaborazioni CERTeT su dati Istat La riduzione della spesa sanitaria conseguente al miglioramento delle condizioni di salute è considerato uno dei benefici dell’attività fisica o, più in generale, di stili di vita salutari ( Dalziel, 2011, Sassi et al ).

10 CERTeT Attività sportiva e scelte individuali 10 Pratica sportiva e preferenze di consumo Pratica sportiva e «stili di vita» I «fallimenti di mercato» nell’orientare le scelte di stile di vita Esternalità negative Carenze informative «razionalità limitata»

11 CERTeT Le determinanti delle scelte 11 Le scelte di vita individuali sono il risultato dell’interazione tra caratteristiche individuali e influenze ambientali. Scelte non salutari nelle abitudini di vita sono riconducibili a molteplici fattori che, oltre alla predisposizione soggettiva, influenzano il comportamento degli individui: Determinanti comportamentali individuali: occupano una posizione centrale tra le determinanti della salute, a causa delle loro influenze dirette sulla salute degli individui. Una componente importante del comportamento individuale è determinata come risposta a stimoli ambientali; Educazione: in tutte le sue forme è fortemente correlata alle scelte di vita, allo stato di salute e alla longevità (anche se il nesso di causalità non è ancora definito (Sassi et al., 2009)); Determinanti sociali ed economiche: includono una serie di caratteristiche del contesto sociale ed economico in cui le persone vivono e lavorano (diseguaglianze, gerarchie sociali, ambiente di lavoro, coesione sociale, norme sociali, ecc.); Determinanti dal lato dell’offerta: sono le caratteristiche del mercato in cui vengono scambiati i beni che hanno effetti sulla salute (es. cibo e tecnologie alimentari); Determinanti ambientali: aspetti dell’ambiente fisico in cui gli individui vivono e lavorano (caratteristiche del costruito, mezzi di trasporto, inquinamento, infrastrutture, ecc.). Oltre a guardare alle singole determinanti, la letteratura si è occupata delle interazioni tra le stesse, intuendo la presenza di influenze tra determinanti. In particolare, le scelte riguardo allo stile di vita sono influenzate da alcune situazioni di contesto con un’intensità che dipende dalle caratteristiche dell’individuo (Cutler and Glaeser, 2005) e che riguarda il grado di controllo che riescono ad avere sul proprio ambiente.

12 CERTeT Interventi correttivi: la prevenzione 12 Tipologia di Intervento Grado di invasività nella scelta Costo per la P.A 1.Azioni volte a migliorare lo spettro o l’attrattiva delle opzioni di scelta rispetto a una situazione di libero mercato Molto basso, aumenta il ventaglio di scelta Molto elevato 2.2. Azioni volte a modificare le preferenze senza agire sui prezzi. Si possono distinguere in azioni finalizzate a modificare i gusti e le preferenze quando si stanno formando (interventi educativi in età scolare) e azioni volte a influenzare preferenze stabilite (informazione o default options) Medio-Basso, occorre tenere presente che l’informazione raramente è neutrale Medio elevato, dipende dal tipo di intervento formativo/informativo 3.Azioni dirette ad aumentare il prezzo delle scelte che portano a effetti sulla salute non desiderabili (tasse, restrizione nelle vendite) Medio-alto Basso (possibilità di nascita di mercato nero quindi costi per controlli) 4.Divieto/obbligo di effettuare alcune opzioni di sceltaMolto elevato Molto basso (possibilità di nascita di mercato nero quindi costi per controlli) Elaborazioni CERTeT da OECD, 2009

13 CERTeT Interventi preventivi: efficacia 13 Gli interventi più efficaci nel breve periodo sono quelli portati avanti da settori diversi da quello sanitario: campagne pubblicitarie e etichette informative sui cibi sono, infatti, interventi relativamente poco costosi e raggiungono una porzione molto ampia di popolazione. Tuttavia, i sistemi sanitari, focalizzando i propri interventi su gruppi di persone che presentano situazioni di elevato rischio, sono quelli che possono avere l’impatto più elevato sull’obesità e le malattie ad essa associate, sebbene per raggiungere un ampio spettro di popolazione occorrano molti anni. Gli interventi indirizzati alle fasce di popolazione più giovane (regolamentazione della pubblicità riguardante i cibi e interventi nelle scuole) presentano effetti significativi sulla popolazione, ma tali effetti sono ritardati nel tempo e il rapporto costo/efficacia è positivo solo nel lungo periodo.

14 CERTeT Il modello d’analisi 14 Exposure (pratica sportiva) Riduzione dell’incidenza di determinate patologie (funzioni di dose-risposta) Riduzione di incidenza e mortalità a)Riduzione costi sanitari b)Riduzione costi non sanitari c)Riduzione mortalità BENEFICIO SOCIALE

15 CERTeT Exposure: classificazione per livelli 15 I livelli di esposizione sono stati stabiliti a partire dalla definizione ad ampio raggio, utilizzata dall’Istat, di SOGGETTO ATTIVO: Livello 1: colui che pratica sport od attività intense con regolarità o chi ha l’abitudine di salire qualche piano di scale. Livello 2: soggetto non sufficientemente attivo che pratica solo qualche attività fisica o sportiva in modo saltuario Livello 3: soggetto non attivo che non pratica in alcun modo né attività fisica né sportiva

16 CERTeT I livelli di exposure: le stime 16 Elaborazione CERTeT dati Istat indagine annuale multiscopo “Aspetti della vita quotidiana – 2011” Legenda Exposure 1: soggetto attivo Exposure 2: soggetto non sufficientemente attivo Exposure 3: soggetto non attivo Popolazione piemontese per livelli di exposure all’attività fisica, sesso e fascia d’età. Dati in migliaia, 2011 MaschiFemmine Classi di etàLivello 1Livello 2Livello 3Non indicatoLivello 1Livello 2Livello 3 Non indicato

17 CERTeT La curva di dose-risposta 17 Fonte: Physical Activity and Public Health -- A Recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine La curva di dose-risposta rappresenta la stima migliore della relazione tra l’attività fisica (dose) ed i benefici in termini di salute (risposta). Più basso il livello di attività fisica, più elevato sarà il beneficio associato ad un incremento nell’attività stessa. Sebbene l’obesità contribuisca ad aumentare i rischi di mortalità dovuti all’inattività fisica, i benefici si verificano in capo agli individui indipendentemente dal peso e dalla massa corporea. Nel caso in esame, le funzioni di dose- risposta sono espresse in relative risk, ovvero di scostamento da una certa probabilità media di contrarre una patologia derivante dall’inattività fisica. La curva di dose- risposta

18 CERTeT Le funzioni di dose-risposta: la scelta delle patologie 18 -Infarto -Ictus -Cancro al seno -Cancro al colon -Diabete tipo II Patologie considerate nell’analisi Fonte: Bull et al, 2011, Physical Inactivity, WHO Outcome sanitario Presenza nel sistema GBD di classificazione degli outcome Causale Plausibilità Biologica Dati di rischio Inclusione / Esclusione Ischaemic heart disease Si Incluso Stroke SiSi* SiIncluso* Cancro al seno Si Incluso Cancro al colon Si Incluso Diabete II Si Incluso Cancro alla prostata SiIncerto LimitatiEscluso Cancro al retto SiIncerto LimitatiEscluso Mal di schiena SiIn alcuni casi LimitatiEscluso Osteoporosi NoIn alcuni casi LimitatiEscluso Osteoartrosi No LimitatiEscluso Cadute No In Alcuni Casi NoLimitatiEscluso Depressione SiNoIncertoLimitatiEscluso Obesità NoSi NoEscluso * solo per ischaemic stroke

19 CERTeT Le funzioni di dose-risposta: tipologie di outcome 19 Gli outcome sono di due tipi e calcolati per patologia e sesso:  Morti evitate grazie all’ attività fisica  Numero di individui malati evitati grazie all’attività fisica Il numero di malati all’anno è stato calcolato utilizzando l’incidenza ossia il numero di persone che hanno contratto la malattia in un dato anno / popolazione italiana nello stesso anno. Funzione dose-risposta x % di morti all’anno x individui esposti Funzione dose-risposta x % di malati all’anno x individui esposti

20 CERTeT 20 A livello regionale l’Istat pubblica solo i tassi di mortalità e di incidenza standardizzati. La standardizzazione considera le differenze tra regioni nella struttura per età della popolazione. Poiché la popolazione del Piemonte è più vecchia della media nazionale ne consegue che i tassi di mortalità (e le stime qui effettuate) tendono a sottostimare l’effettiva mortalità e incidenza delle patologie in Piemonte Le funzioni di dose-risposta: una precisazione

21 CERTeT 21 Le funzioni di dose-risposta: una precisazione

22 CERTeT Le funzioni di dose-risposta: le stime 22 Funzioni dose-risposta a livello globale per patologia, per livello di exposure, classe di età e sesso, 2011 LILVELLO 1 - ATTIVO INFARTOICTUSCANCRO AL SENOCANCRO AL COLONDIABETE TIPO II M e F FF Fascia d’età SENZA aggiustamento CON aggiustamento SENZA aggiustamento CON aggiustamento SENZA aggiustamento CON aggiustamento SENZA aggiustamento CON aggiustamento SENZA aggiustamento CON aggiustamento 15–29 0,31970,41520,28060,34640,11500,20000,30070,40480,23660, –44 0,31970,41520,28060,34640,11500,20000,30070,40480,23660, –59 0,31970,41520,28060,34640,11500,25370,30070,40480,23660, –69 0,31970,41520,28060,34640,11500,25370,30070,40480,23660, –79 0,25370,33330,21880,27540,08260,20000,23660,32430,18030,2424 ≥80 0,17360,23080,15250,19350,05660,13790,17360,23080,12280,1667 LIVELLO 2 NON SUFFICIENTEMENTE ATTIVO INFARTOICTUSCANCRO AL SENOCANCRO AL COLONDIABETE TIPO II M e F FF Fascia d’età SENZA aggiustamento CON aggiustamento SENZA aggiustamento CON aggiustamento SENZA aggiustamento CON aggiustamento SENZA aggiustamento CON aggiustamento SENZA aggiustamento CON aggiustamento 15–29 0,23660,3056-0,03090,09090,08260,11500,09910,15250,14530, –44 0,23660,3056-0,03090,09090,08260,11500,09910,15250,14530, –59 0,23660,3056-0,03090,09090,08260,11500,09910,15250,14530, –69 0,23660,3056-0,03090,09090,08260,11500,09910,15250,14530, –79 0,18030,2366-0,03090,07410,06540,08260,07410,11500,10710,1525 ≥80 0,12280,1667-0,03090,04760,03850,05660,04760,0741 0,0991 Le funzioni dose-risposta sono state calcolate attraverso due meta-analisi, con e senza la correzione delle stime per le due variabili intermedie della pressione sanguigna e del colesterolo. L’aggiustamento permette così di isolare il contributo dell’attività fisica, rimuovendo l’effetto degli altri fattori. Elaborazioni CERTeT su dati OMS

23 CERTeT Stime intermedie di morti e di malattie evitate all’anno. Piemonte Morti evitate InfartoIctus Cancro senoCancro colonDiabeteTot. MFMFFMFMF Liv Liv Malattie evitate InfartoIctus Cancro senoCancro colonDiabeteTot. MFMFFMFMF Liv Liv

24 CERTeT I costi : una prima classificazione 24 Il problema principale rispetto all’analisi dei costi, associati alle patologie in esame, è costituito dal fatto che in Italia, ad oggi, non esistono stime ufficiali. In linea teorica, i costi di una patologia possono essere classificati come segue: -DIRETTI: costi sostenuti direttamente per il trattamento. In Italia questi costi sono principalmente a carico dello Stato. -INDIRETTI: costi relativi alla gestione della vita individuale e familiare legati all’inabilità a svolgere le mansioni quotidiane a causa della malattia. Includono solitamente due voci principali: il tempo lavoro/reddito persi a causa della malattia, ed il costo dei caregivers informali che comprendono anche le giornate lavorative perse a causa dell’assistenza ad un famigliare malato. -OUT-OF POCKET: costi diretti sostenuti dal privato cittadino. In Italia tali costi non sono normalmente assicurati, gravando pertanto nella loro interezza sul bilancio familiare. -INTANGIBILI: costi soggettivi dipendenti dal peggioramento della qualità della vita causato dalla malattia.

25 CERTeT I costi : problemi ed assunzioni (1) 25 Data la misurazione interpretabile delle ultime due categorie di costo, la nostra analisi considera principalmente i costi diretti-sanitari ed indiretti-non sanitari sostenuti dal sistema sanitario nazionale e dalla collettività. Vengono dunque escluse le spese direttamente a carico dei pazienti, che andrebbero ad aumentare le stime sui costi delle patologie. Il valore ottenuto risulta così una stima prudenziale del costo sostenuto dalla società intera per la cura ed il trattamento delle patologie in esame.

26 CERTeT 26 Nel calcolo delle stime nel contesto italiano, si sono utilizzati alcuni dati con le dovute assunzioni: Il costo unitario è stato calcolato suddividendo il costo totale per il numero di individui ammalati in quel dato anno (prevalenza), indipendentemente dalla data di insorgenza della malattia. Per l’infarto ischemico si sono utilizzati i costi riferiti alla categoria generale dell’infarto. Per le malattie cardio-ischemiche si sono utilizzati i costi riferiti alla categoria delle malattie arterio-coronarie Per il cancro al seno ed al colon, i costi sono caratterizzati da ampia variabilità dovuta a fattori quali: - Il livello di progressione del cancro al momento della diagnosi - Le caratteristiche genetiche del cancro - L’età della persona Per il diabete II il costo unitario è stato calcolato sul numero di nuovi casi all’anno unitamente per diabete tipo I e II I costi : problemi ed assunzioni (2)

27 CERTeT I costi sanitari e non sanitari: fonti e stime complessive 27 COSTI ANNUALI PRO CAPITE PER PATOLOGIA, €, ITALIA COSTO MEDIO PRO- CAPITE ITALIANO SANITARINON SANITARI Infarto Ictus Cancro al seno Cancro al colon N.A. Diabete COSTI TOTALI RISPARMIATI ALL’ANNO PER PATOLOGIA, €, PIEMONTE COSTO MEDIO PRO- CAPITE ITALIANO SANITARINON SANITARI Infarto 83,915,0494,689,485 Ictus 31,948,094848,483 Cancro al seno 1,545,360779,091 Cancro al colon 5,682,493 N.A. Diabete 453,051950,816 TOTALE 123,544,0477,267,875 Le fonti principali utilizzate per la definizione dei costi sono: Per ischemic heart diseases e ischaemic stroke: “European cardiovascular disease statistics 2012” Per il cancro al seno: “Indagine sui costi del tumore al seno” della Lega italiana per la lotta contro i tumori (LILT), 2008 Per il cancro al colon: “I PDTA ospedalieri per il carcinoma del colon retto”, Associazione Italiana di oncologia media e CERGAS Bocconi, 2009 Per il diabete: “Diabetes expenditure burden of diseases and management in five European countries” dell’LSE Health, 2008

28 CERTeT I costi risparmiati grazie all’attività fisica: stime (1) migliaia di Euro. Piemonte 28 InfartoIctus Cancro senoCancro colonDiabeteTot. MFMFFMFMF Costi Sanitari70,42613,48921,18910,7591,5453,9121, ,544 Costi non sanitari3, ,268 Costi della vita248,73754,32690,48544,61136,34975,93628,39434,53714,849628,224

29 CERTeT I costi risparmiati grazie all’attività fisica: stime (2) 29 Secondo uno studio condotto all’interno del progetto HEATCO 1 nel 2006, per l’Italia si stima che il valore della vita statistico, espresso in termini monetari, si attesti sui 1,43 milioni di €. Tale valore è costituito in parte dalla mancata produttività ed in parte dal danno morale. Sulla base del numero di morti evitate grazie all’attività fisica, si è quindi calcolato il conseguente costo risparmiato 1 HEATCO (2006). Developing Harmonised European Approaches for Transport Costing and Project Assessment (HEATCO), Deliverable D5: Proposal for Harmonised Guidelines -. P. B. e. al.). Stuttgart, IER. InfartoIctus Cancro senoCancro colonDiabeteTot. MFMFFMFMF Costi della vita 248,73754,32690,48544,61136,34975,93628,39434,53714,849628,224

30 CERTeT I benefici dell’attività fisica (1) Piemonte 30 COSTI SANITARICOSTI NON SANITARI COSTO DELLA VITA Infarto 83,915,0494,689,485303,062,852 Ictus 31,948,094848,483135,095,338 Cancro al seno 1,545,360779,09136,349,450 Cancro al colon 5,682,493 N.A. 104,330,307 Diabete 453,051950,81649,385,888 Benefici dell’attività fisica in termini di costi evitati per tipo di costo e patologia, dati annuali TOTALE BENEFICI 123,544,0477,267,875628,223, ,035,756 €

31 CERTeT 31 I benefici considerati, in termini di costi risparmiati, appartengono a due categorie principali: 1.costi sanitari e non sanitari evitati che altrimenti ricadrebbero sul sistema sanitario nazionale e sul sistema pubblico per circa 130,811,922 €. 2.costi per le vite risparmiate che ricadrebbero sull’intera collettività, costituendo così un beneficio sociale pari a 628,223,834 €. I benefici dell’attività fisica (2) Piemonte

32 CERTeT I benefici sociali dell’attività fisica: maschi vs femmine. Piemonte 32 MF costi sanitari95,826,44427,717,604 costi non sanitari5,160,4312,107,444 costo della vita449,694,473178,529,361 Totale550,681,348208,354,409 Ripartizione dei benefici sociali per sesso, tipo di costo evitato e patologia

33 CERTeT I benefici sociali dell’attività fisica. Distribuzione tra patologie 33

34 CERTeT I benefici sociali dell’attività fisica sono solo monetari? Attività fisica e… life satisfaction 34

35 CERTeT BIBLIOGRAFIA (1) 35  Associazione Italiana di oncologia media e CERGAS Bocconi, (2009). “I PDTA ospedalieri per il carcinoma del colon retto”  Bull et al (2004), “Physical inactivity”, chapter 10 of Comparative Quantification of Health Risks. Global and Regional Burden of Disease Attribution to Selected Major Risk Factors, by the World Health Organization.  Coalter, F. (2005). “The social benefits of sport”, Sport Scotland Research Paper No. 99, Institute for Sports Research University of Stirling.  Cutler, D., E. Glaeser, What Explains Differences in Smoking, Drinking and Other Health-Related Behaviors?, NBER Working Papers, No , 2005  Dalziel P., The Economic and Social Value of Sport and Recreation to New Zealand, AERU, Lincoln University, 2011  Delaney L., Fahey T., Social and economic value of sport in Ireland, Economic and Social Research Institute, 2005  European Heart Network and European Society of Cardiology, (2012). European cardiovascular disease statistics – 2012 Edition.  Grande et al. (2007). “Regional estimates of breast cancer burden in Italy”, Tumori – Journal of experimental and clinical oncology, 93: ; Pensiero scientifico Editore  Grande et al. (2007). “Regional estimates of colon rectal cancer burden in Italy”, Tumori – Journal of experimental and clinical oncology, 93: ; Pensiero scientifico Editore  HEATCO (2006). Developing Harmonised European Approaches for Transport Costing and Project Assessment, Deliverable D5: Proposal for Harmonised Guidelines -. P. B. e. al.). Stuttgart, IER.  I-Min Lee et al. (2012) Effect of physical inactivity on major non communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy, Volume 380, Issue 9838, Pages 219 – 229, The Lancet  I-Min Lee, MD, ScD, (2008) “Dose-Response Relation between Physical Activity and Health: An Observational Epidemiologic Perspective” International epidemiological Association  Istat (2011), Indagine “I cittadini e il tempo libero”, all’interno dell’indagine annuale multiscopo “Aspetti della vita quotidiana – 2011”

36 CERTeT 36  Istat, (2012), Indagine annuale multiscopo “Il diabete in Italia – 2012”  Kanavos et al (2008). “Diabetes expenditure burden of diseases and management in five European countries”, LSE Health - London School of Economics  Lega italiana per la lotta contro i tumori, (2008), “Indagine sui costi del tumore al seno” per la Campagna del Filo d’Oro 2008  Peracino A. e Lombardi A. (2001). La protezione della salute: dal costo della sanità ad un investimento economic. Fondazione italiana per il cuore  Physical Activity and Public Health -- A Recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine  Physical Activity Guidelines Advisory Committee. (2008). “Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report, 2008”. Washington, DC: U.S.Department of Health and Human Services.  Prometeia, (2012). “L’impatto dello sport sul PIL” Ricerca a supporto del Libro Bianco Dello Sport, Italia Rapporto finale.  Sassi F., Cecchini M., Lauer J., Chisholm D., Improving lifestyles, tackling obesity: The health and economic impact of prevention strategies, OECD Health working papers, n.48, 2009  Sassi F., Devaux M., Cecchini M., Rusticelli E., The obesity epidemic: analysis of past and projected future trends in selected OECD countries, OECD Health working papers, n.45, 2009  Sassi F., Devaux M., Church J., Cecchini M., Borgonovi F., Education and obesity in four OECD countries, OECD Health working papers, n.46, 2009  Sassi F., Hurst J.,The Prevention of Lifestyle-Related Chronic Diseases: an Economic Framework, OECD Healt working papers, n.32, 2008  Varo et al. (2003), “Distribution and determinants of sedentary lifestyles in the European Union”  World Health Organization, Europe, (2007). “Steps to health, a European frame work to promote physical activity for health”  Zhang et al (2012). “The incidence, prevalence and mortality of stroke in France, Germany, Spain, Italy, Uk and Us: a literature review”. Volume 2012, Stroke Research & Treatment. BIBLIOGRAFIA (2)


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