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Lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease GOLDGOLD GOLDGOLD Linee-Guida Italiane Modena 11-13 Marzo 2004 PROGETTO MONDIALE BPCO.

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1 lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease GOLDGOLD GOLDGOLD Linee-Guida Italiane Modena Marzo 2004 PROGETTO MONDIALE BPCO

2 PROGETTO MONDIALE BPCO Enti Partecipanti National Heart, Lung and Blood Institute (NIH, Bethesda USA) Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, Ginevra CH)

3 STRUTTURA INTERNAZIONALE PROGETTO GOLD GOLD Executive Committee Romain Pauwels, MD, PhD - Chair GOLD Science Committee Leonardo Fabbri, MD - Chair GOLD Dissemination Committee Peter Calverley, MD - Chair

4 GOLD NETWORK PARTNERS  GOLD NATIONAL LEADERS  WORLD ORGANIZATION OF FAMILY PHYSICIANS (WONCA)  INTERNATIONAL COPD COALITION (Patient Organizations)

5 GOLD EXECUTIVE COMMITTEE R. Pauwels, Belgium–Chair J. Luna, Guatemala S. Buist, US W. MacNee, UK P. Calverley, UK E. Nizankowska, Poland B. Celli, US K. Rabe, Netherlands L. Fabbri, Italy R. Rodriguez-Roisin, Spain Y. Fukuchi, Japan C. van Weel, Netherlands C. Jenkins, Australia T. van der Molen, Netherlands C. Lenfant, US N. Zhong, China

6 ALTANA Pharma Merck Sharp & Dohme Andi-Ventis Mitsubishi Pharma Corp AstraZeneca Nikken Chemicals Co., Ltd Aventis Novartis Bayer Pfizer Boehringer-Ingelheim Schering-Plough International Chiesi Group Zambon Group GlaxoSmithKline PROGETTO MONDIALE BPCO Sponsor Internazionali

7 PROGETTO MONDIALE BPCO Sponsor Nazionali

8 Sito GOLD - Italia GOLD Website Internazionale

9 STRUTTURA DEL PROGETTO MONDIALE BPCO-ITALIA R. De Marco: Epidemiologia S. Petruzzelli: Fattori di rischio e loro riduzione M. Pistolesi: diagnostica non funzionale, imaging A. Rossi: Fisiopatologia: Office spirometry e valutazione di gravità L.M. Fabbri: Obiettivi del trattamento G. Di Maria: Trattamento farmacologico di fondo A. Spanevello: Trattamento delle riacutizzazioni A. Corrado: Trattamento dell’insufficienza respiratoria cronica riacutizzata F. Falcone: Ossigenoterapia e ventilazione domiciliare nella BPCO E. Clini: Riabilitazione ed home care V. Bellia: BPCO e comorbidità nell’anziano Chairmen: G. Di Maria, L. Corbetta Delegato Nazionale: L. Corbetta Responsabili Gruppi di Studio:

10 STRUTTURA DEL PROGETTO MONDIALE GOLD-ITALIA Progetto promosso da: Fondazione UIP Unione Italiana per la Pneumologia (UIP) Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO) Società Italiana di Medicina Respiratoria (SIMER) Federazione Italiana contro le Malattie Polmonari Sociali e la Tubercolosi (FIMPST) Con invito esteso a Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale (FIMMG) Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) Società Nazionale di Aggiornamento Medico Interdisciplinare (SNAMID) Associazione Italiana Medici di Famiglia (AIMEF) Associazione Italiana Pazienti BPCO Federfarma

11 PROGETTO MONDIALE BPCO La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari). Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.

12 MORTALITÀ IN ITALIA Le Malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia. Le BPCO rappresentano il 50-55% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio. La mortalita’ interessa le fasce di età piu’ avanzate e maggiormente i maschi rispetto alle femmine.

13 MORBIDITÀ La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto. In termini di ricoveri ospedalieri in Italia le BPCO risultano al 7° posto.

14 PREVALENZA NEL MONDO Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo. E’ in continuo aumento nei Paesi industrializzati. Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile. Aumenta con l’età.

15 PREVALENZA IN ITALIA E’ in aumento rispetto ai dati degli anni ’80. E’ sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999 Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999

16 EPIDEMIOLOGIA La BPCO e` un problema non trascurabile anche in età giovanile. E` stato evidenziato da studi epidemiologici che il 10% di giovani tra i 20 e i 44 anni presenta tosse ed espettorato senza ostruzione bronchiale (Stadio 0 a rischio) e 3,6% presenta sintomi con ostruzione bronchiale (Stadio I-III) de Marco at al Thorax 2004; 59:

17 CAUSA DI MORTE CAUSA DI MORTE N x 10 3 % 1 Neoplasie maligne ,6 2 Malattie cerebrovascolari ,3 3Cardiopatie ,3 4BPCO ,1 5Traumi3.9736,3 6 Patologie gastroenteriche ,0 7 Malattie metaboliche ,8 8 Malattie genito-urinarie 9301,5 9 Malattie psichiatriche 6961,1 10 Malattie neurologiche 5830,9 11 Tutte le altre cause ,1 PRINCIPALI CAUSE DI MORTE IN CINA 1998

18 %-64%-35%+163%-7% Coronaro-patieInfartoAltreMalattieCVBPCO Tutte le altre cause Proporzione della frequenza del 1965 VARIAZIONE PERCENTUALE DELLA MORTALITÀ AGGIUSTATA PER L’ETÀ IN U.S.A.

19 Maschi Bianchi Maschi Neri Femmine Bianche Femmine Nere Morti per VARIAZIONE PERCENTUALE DELLE MORTI PER BPCO IN U.S.A.

20 Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni. Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati con una spesa sanitaria di circa 15 miliardi di dollari. PROGETTO MONDIALE BPCO

21 VISITE AMBULATORIALI PER BRONCHITE CRONICA (O NON SPECIFICATA) IN U.S.A.

22 Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO Negli USA 47 milioni di persone fumano (28% dei maschi e 23% delle femmine) L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,6 miliardi nel Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante PROGETTO MONDIALE BPCO

23 Sensibilizzare gli operatori sanitari, i politici e la popolazione generale sulla BPCO Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione Stimolare la ricerca PROGETTO MONDIALE BPCO OBIETTIVI

24 Linee guida per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione (aggiornamento 2003) Versione ridotta delle Linee Guida (Executive Summary) (aggiornamento 2003) Guida tascabile per gli operatori sanitari (aggiornamento 2003) Guida per il paziente e la famiglia PROGETTO MONDIALE BPCO DOCUMENTI

25 Basate sull’evidenza Focalizzate su:diagnosi terapiaprevenzione Risultati valutabili PROGETTO MONDIALE BPCO LINEE GUIDA

26 CATEGORIAFONTE A Studi randomizzati controllati: elevato numero di studi B Studi randomizzati controllati: scarso numero di studi C Studi non randomizzati e studi osservazionali D Giudizio di un gruppo di esperti LIVELLI DI EVIDENZA

27 1.Introduzione 2.Definizione e classificazione 3.Aspetti socio-economici 4.Fattori di rischio 5.Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia 6.Diagnosi e Trattamento 7.Ricerca futura SOMMARIO

28 BPCO: DEFINIZIONE La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è un quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva ostruzione al flusso aereo, non completamente reversibile. Questa riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad una risposta infiammatoria a seguito dell’inalazione di particelle o gas nocivi.

29 BPCO: DEFINIZIONE Tosse e catarro cronici spesso precedono lo sviluppo di BPCO di molti anni e questi sintomi identificano gli individui a rischio di BPCO. Per converso, alcuni pazienti sviluppano una significativa ostruzione al flusso in assenza di sintomi respiratori cronici.

30 BPCO: DEFINIZIONE Asma e BPCO sono due patologie con caratteristiche specifiche che le differenziano. Tuttavia c’è indubbiamente una overlap tra asma e BPCO

31 BPCO: DEFINIZIONE C’è evidenza che forme di asma duraturo possono condurre a rimodellamento delle vie aeree ed a ostruzione bronchiale parzialmente irreversibile. Individui con asma esposti a inalazione di sostanze nocive possono sviluppare una forma mista di infiammazione “asthma-like”e “COPD-like”

32 STADIO STADIO CARATTERISTICHE CARATTERISTICHE 0 A RISCHIO 0 A RISCHIO Spirometria normale Spirometria normale sintomi cronici (tosse, escreato) sintomi cronici (tosse, escreato) I LIEVE I LIEVE VEMS/FCV < 70%; VEMS ≥ 80% del teorico con VEMS/FCV < 70%; VEMS ≥ 80% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, escreato) o senza sintomi cronici (tosse, escreato) II MODERATA II MODERATA III GRAVE VEMS/FCV< 70%; 50% ≤ VEMS < 80% del VEMS/FCV< 70%; 50% ≤ VEMS < 80% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, teorico con o senza sintomi cronici (tosse, escreato, dispnea) escreato, dispnea) VEMS/FCV < 70%; 30% ≤ VEMS < 50% del VEMS/FCV < 70%; 30% ≤ VEMS < 50% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, teorico con o senza sintomi cronici (tosse, escreato, dispnea) escreato, dispnea) IV MOLTO GRAVE GRAVE VEMS/FCV < 70%; VEMS < 30% del teorico o VEMS/FCV < 70%; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici di insufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destro scompenso cardiaco destro CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ DELLA BPCO

33 Gravità dei sintomiGravità dei sintomi Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorioGravità della riduzione del flusso aereo espiratorio Frequenza e gravità delle riacutizzazioniFrequenza e gravità delle riacutizzazioni Presenza di complicanze della malattiaPresenza di complicanze della malattia Presenza di insufficienza respiratoriaPresenza di insufficienza respiratoria Co-morbiditàCo-morbidità Stato di salute generaleStato di salute generale Numero di farmaci richiesti per controllare la malattiaNumero di farmaci richiesti per controllare la malattia FATTORI DETERMINANTI DELLA GRAVITA’ NELLA BPCO

34 1.Introduzione 2.Definizione e classificazione 3.Aspetti socio-economici 4.Fattori di rischio 5.Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia 6.Diagnosi e Trattamento 7.Ricerca futura SOMMARIO

35 La BPCO è una malattia sottodiagnosticata e la sua dimensione sul piano clinico e sociale è sottostimata Prevalenza, morbidità e mortalità variano in modo significativo nei vari Paesi; dove sono disponibili dati, la BPCO rappresenta in entrambi i sessi un importante problema di salute pubblica ASPETTI SOCIO-ECONOMICI

36 La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti DIMENSIONE SOCIALE ED ECONOMICA

37 1.Introduzione 2.Definizione e classificazione 3.Aspetti socio-economici 4.Fattori di rischio 5.Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia 6.Diagnosi e Trattamento 7.Ricerca futura SOMMARIO

38 MESSAGGI PRINCIPALI I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori. Il fattore individuale che è meglio documentato è un raro deficit ereditario di alfa-1 antitripsina. Altri geni potenzialmente candidati nella patogenesi della BPCO sono stati identificati. I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, da polveri in ambiente professionale, da sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) e dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni.

39 FATTORI LEGATI ALL’OSPITE: geni (ad esempio, deficit di  1 antitripsina) geni (ad esempio, deficit di  1 antitripsina) iperreattività bronchiale iperreattività bronchiale crescita del polmone crescita del polmone FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE: fumo di sigaretta fumo di sigaretta fattori professionali fattori professionali inquinamento esterno e domestico inquinamento esterno e domestico infezioni infezioni stato socio-economico stato socio-economico FATTORI DI RISCHIO

40 Prevalenza (%) di fumatori in Italia: anni , soggetti > 14 anni. Fonte: Indagine Multiscopo “Aspetti della vita quotidiana” ISTAT ex fumatori maschi femmine fumatori maschi femmine anni

41 PREVALENZA DI BPCO IN FUMATORI Circa il 20% dei fumatori sviluppa la BPCO Circa il 30% di fumatori (> 10 pack- year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo Fletcher C, Peto R BMJ : 1645 Jaen Diaz Ji Bronchopneumol 2003: 39: 554 Zielinski J. Chest 2001 Mar;119 (3): 731

42 FATTORI DI RISCHIO Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati. Il fumo passivo è associato allo sviluppo di BPCO Stadio 0 e Stadio 1. de Marco at al Thorax 2004; 59:

43 1.Introduzione 2.Definizione e classificazione 3.Aspetti socio-economici 4.Fattori di rischio 5.Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia 6.Diagnosi e Trattamento 7.Ricerca futura SOMMARIO

44 AGENTI NOCIVI (fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) BPCO Fattori genetici Infezioni respiratorie Altri fattori PATOGENESI

45 Particelle e gas nocivi Infiammazione polmonare BPCO Stress ossidativoProteasi Fattori legati all’ospite Anti-ossidanti Anti-proteasi Meccanismi di riparazione

46 INFIAMMAZIONE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO Patologia piccole vie aeree Infiammazione bronchiale Rimodellamento bronchiale Distruzione parenchimale Perdita attacchi alveolari Riduzione tono elastico PATOGENESI

47 ASMAAllergeniBPCO Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO COMPLETAMENTEREVERSIBILECOMPLETAMENTEIRREVERSIBILE

48 Irreversibili fibrosi ed ostruzione bronchiale fibrosi ed ostruzione bronchiale riduzione del ritorno elastico riduzione del ritorno elastico distruzione del supporto alveolare distruzione del supporto alveolare CAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO NELLA BPCO

49 Reversibili accumulo bronchiale di cellule infiammatorie, muco ed essudato accumulo bronchiale di cellule infiammatorie, muco ed essudato contrazione della muscolatura liscia nei bronchi periferici contrazione della muscolatura liscia nei bronchi periferici iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico CAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO NELLA BPCO

50 1.Introduzione 2.Definizione e classificazione 3.Aspetti socio-economici 4.Fattori di rischio 5.Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia 6.Diagnosi e Trattamento 7.Ricerca futura SOMMARIO

51 Prevenire la progressione della malattia Migliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzo Migliorare lo stato di salute Prevenire e curare le riacutizzazioni Prevenire e trattare le complicanze Ridurre la mortalità Minimizzare gli effetti collaterali della terapia TRATTAMENTO DELLA BPCO Obiettivi

52 1.Valutazione e monitoraggio 2.Riduzione dei fattori di rischio 3.Trattamento della BPCO stabilizzata: ­ educazionale ­ farmacologico ­ non farmacologico 4.Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria Le 4 fasi del trattamento della BPCO

53 La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di ostruzione bronchiale non completamente reversibile, in presenza o meno di sintomi. La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di ostruzione bronchiale non completamente reversibile, in presenza o meno di sintomi. VALUTAZIONE E MONITORAGGIO

54 I pazienti con tosse cronica ed espettorato con una storia di esposizione a fattori di rischio dovrebbero essere testati per valutare la presenza di ostruzione bronchiale, anche in assenza di dispnea. I pazienti con tosse cronica ed espettorato con una storia di esposizione a fattori di rischio dovrebbero essere testati per valutare la presenza di ostruzione bronchiale, anche in assenza di dispnea. VALUTAZIONE E MONITORAGGIO

55 La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed obiettivo; esso costituisce il gold standard nella diagnosi e nella valutazione della BPCO Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà. VALUTAZIONE E MONITORAGGIO

56 MISURA DELLA RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO (Spirometria) Dovrebbero essere sottoposti a spirometria tutti quei pazienti in cui si sospetta BPCO. La spirometria contribuisce ad identificare i pazienti che soffrono della malattia ad uno stadio precoce. Dovrebbe inoltre essere eseguita in tutti quei pazienti che presentano tosse cronica ed escreato, anche se non lamentano dispnea.

57 SPIROMETRIA Si raccomanda la spirometria nella popolazione generale come valutazione generale dell’ individuo e l’ esecuzione della spirometria a tutti i livelli di intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati i criteri di esecuzione del test

58 Tutti i pazienti con un valore di VEMS inferiore al 40% del teorico o con segni clinici di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco destro dovrebbero essere sottoposti ad emogasanalisi arteriosa per determinare la pressione parziale dei gas nel sangue VALUTAZIONE E MONITORAGGIO

59 SINTOMITosseEscreatoDispnea ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento indoor/outdoor SPIROMETRIA DIAGNOSI DI BPCO

60 FVC FVC BPCO di grado II, moderato NORMALE secondiLitri FEV1FVCFEV1/VCNormale % BPCO % SPIROMETRIA: NORMALE E BPCO

61 ALTRI ESAMI 1 1.Misurazione Volumi Statici : Capacità Vitale Inspiratoria, Capacità Funzionale Residua, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale. 2.Test di reversibilità con risposta al broncodilatatore 3.Test della diffusione del CO per valutazione letto vascolare 4.Pulsossimetria ed Emogasanalisi arteriosa nei pazienti con VEMS < 40% del valore teorico o con segni di insufficienza respiratoria 5.Esame emocromo per valutare la presenza di poliglobulia 6.Rx torace per diagnosi differenziale con altre patologie respiratorie e di altri organi toraco-mediastinici 7.Tc ad alta risoluzione (HRCT) per valutazione bolle polmonari (opzionale)

62 ALTRI ESAMI 2 8.ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione cuore polmonare 9.Test del cammino o test da sforzo al cicloergometro per valutazione disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria 10.Test di valutazione muscoli respiratori: PiMax, Pressione transdiaframmatica ecc. 11.Polisonnografia per valutazione ipossiemia notturna e sindrome delle apnee del sonno (overlap sindrome)

63 DIAGNOSI DI BPCO ESAMI RADIOLOGICI La radiografia del torace è raramente di rilevanza diagnostica nella BPCO, a meno che non sia presente una patologia bollosa. Per tale motivo, la diagnosi di BPCO non si può basare solo sulla radiografia del torace. La tomografia computerizzata del torace non è consigliata quale indagine di routine.

64 DIAGNOSI DI BPCO ESAMI RADIOLOGICI La radiografia del torace non mostra in genere alterazioni finché l’ostruzione delle vie aeree non è moderatamente avanzata. A questo stadio possono essere presenti alterazioni delle pareti bronchiali e dei vasi polmonari e aumento dei volumi polmonari.

65 Età2070 Età2070 Età2070 Età2070 † A B C D ESEMPI DI ANDAMENTI INDIVIDUALI DI PAZIENTI CON BPCO

66 1.Valutazione e monitoraggio 2.Riduzione dei fattori di rischio 3.Trattamento della BPCO stabilizzata: ­ educazionale ­ farmacologico ­ non farmacologico 4.Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO

67 Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni La sospensione dell’abitudine tabagica è considerata, nella maggior parte delle persone, l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A) TRATTAMENTO DELLA BPCO

68 Un breve trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere almeno proposto ad ogni fumatore (A) Tre tipi di interventi sono risultati particolarmente efficaci: i consigli pratici, il sostegno sociale come parte del trattamento e fornito al di fuori del trattamento (A) TRATTAMENTO DELLA BPCO

69 Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A), ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni L’evoluzione di molti disturbi respiratori che insorgono in ambito professionale possono essere limitati o controllati avvalendosi di varie strategie volte a ridurre la quantità di particelle o gas inalati (B) TRATTAMENTO DELLA BPCO

70 TERAPIA Gomma (48 trials n=16706) Cerotto (31 trials, n=15777) Spray (4 trials, n=887 Inalatore (4 trials, n=976) Microcompressa (2 trials, n=488) Totale ODDS RATIO (95% CI) 1.63 ( ) 1.75 ( ) 2.27 ( ) 2.08 ( ) 1.73 ( ) 1.71 ( ) EFFICACIA DELLA TERAPIA DI SOSTITUZIONE NICOTINICA SULLA CESSAZIONE DEL FUMO DI SIGARETTA (Lancaster T et al. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library, BMJ 2000;321; )

71 TASSI DI CESSAZIONE (%) A 1,2 E 6 MESI CON TERAPIA DI SOSTITUZIONE NICOTINICA (CEROTTO 22 mg) A SECONDA DEL TIPO DI COUNSELING (Jorenby DE et al. Jama 1995; 274: ) mese 2 mesi 6 mesi minimo individuale gruppo

72 Fumatori correnti Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente Cessazione definitiva del fumo A VEMS (Litri) Anno Declino della funzione polmonare sopra gli 11 anni secondo il Lung Health Study B Anno Fumatori correnti Cessazione definitiva del fumo Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente VEMS % del predetto (Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: )

73 CHIEDERE: identificare sistematicamente tutti i fumatori ad ogni visita INFORMARE: è urgente per tutti i fumatori smettere di fumare VALUTARE: determinare il desiderio di compiere un tentativo per smettere di fumare ASSISTERE: aiutare il paziente a smettere di fumare PREPARARE: organizzare un follow-up STRATEGIE PER AIUTARE IL PAZIENTE A SMETTERE DI FUMARE

74 RACCOMANDAZIONI PER LO SPECIALISTA

75 1.Valutazione e monitoraggio 2.Riduzione dei fattori di rischio 3.Trattamento della BPCO stabilizzata: ­ educazionale ­ farmacologico ­ non farmacologico 4.Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO

76 Operatori sanitari Politici ed amministratori Popolazione generale Pazienti e familiari A CHI VA RIVOLTO L’INTERVENTO DI EDUCAZIONE

77 Il ruolo specifico dell’educazione nella BPCO è stato poco studiato L’educazione da sola non migliora i dati funzionali La cessazione dal fumo è efficace (A) L’educazione migliora la risposta alle riacutizzazioni EVIDENZE SULLA EDUCAZIONE DEL PAZIENTE

78 Caratteristiche della malattiaCaratteristiche della malattia Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamentoIdentificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento Obiettivi della terapiaObiettivi della terapia Monitoraggio della malattiaMonitoraggio della malattia Utilizzo dei farmaciUtilizzo dei farmaci Piano terapeutico scrittoPiano terapeutico scritto CONTENUTI DEL PROGRAMMA DI EDUCAZIONE 1

79 Ossigenoterapia Ossigenoterapia Ventiloterapia Ventiloterapia Gestione delle attività Gestione delle attività quotidiane quotidiane Esplicitazione della preferenze Esplicitazione della preferenze e delle aspettative e delle aspettative Contratto educativo Contratto educativo CONTENUTI DEL PROGRAMMA DI EDUCAZIONE 2

80 Identificazione dei problemi delle richieste e delle aspettative; richieste e delle aspettative; Definizione e condivisione degli obiettivi; Definizione e condivisione degli obiettivi; Valutazione dei risultati. Valutazione dei risultati. CONTRATTO EDUCATIVO AD PERSONAM

81 interventi individuali o di gruppo +/- sussidi visivi o audiovisivi +/- materiale scritto +/-Internet METODI EDUCATIVI

82 Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia. L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la malattia. E’ inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine tabagica (A). BPCO STABILIZZATA

83 Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzione ventilatoria, caratteristico della malattia (A). La terapia farmacologica regolare è importante per migliorare i sintomi e/o ridurre le riacutizzazioni (A) della malattia, e può aumentare la sopravvivenza. BPCO STABILIZZATA

84 Obiettivi del trattamento: 1.Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi gassosi) 2.Migliorare i sintomi 3.Aumentare la tolleranza allo sforzo 4.Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni 5.Migliorare la qualità della vita 6.Aumentare la sopravvivenza BPCO STABILIZZATA

85 Categorie di farmaci utilizzati: - Beta- 2 agonisti e anticolinergici (A) - Corticosteroidi inalatori (A) - Vaccino anti-influenzale (A) -Teofillina (B) - Immunomodulatori (B) -Antiossidanti (B) -Mucolitici (D) BPCO STABILIZZATA

86 I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO. La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria. I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute. I beta 2 -agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d’azione sono i broncodilatatori di prima scelta (A). BPCO STABILIZZATA Broncodilatatori

87 L’aggiunta della teofillina, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto rischio/beneficio.

88 La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata d’azione (A) e può migliorare la compliance. L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione migliora l’efficacia del trattamento (A). BPCO STABILIZZATA Broncodilatatori

89 Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici ha un rapporto rischio-beneficio sfavorevole (A), quindi deve essere evitato nei pazienti con BPCO in fase di stabilità. La risposta ad un breve trattamento con corticosteroidi orali non consente di predire la risposta ai corticosteroidi inalatori (A). BPCO STABILIZZATA Corticosteroidi

90 L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A). La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo di interruzione del trattamento. BPCO STABILIZZATA Broncodilatatori

91 Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico (Stadio III: grave e Stadio IV: molto grave) con riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A). I corticosteroidi inalatori possono essere considerati anche in pazienti con BPCO di minore gravità che non rispondono adeguatamente, in termini clinici o funzionali, ai broncodilatatori (D). BPCO STABILIZZATA Corticosteroidi Inalatori

92 Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV)determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A).Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV) determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A). Può inoltre migliorare la sopravvivenza a breve-medio termine (C).Può inoltre migliorare la sopravvivenza a breve-medio termine (C). Il loro uso va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevateIl loro uso va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevate BPCO STABILIZZATA Corticosteroidi Inalatori

93 Nei pazienti in cui sono indicati sia i broncodilatatori a lunga durata d'azione che i corticosteroidi inalatori, la somministrazione di questi farmaci in combinazione mostra effetti additivi rispetto ai singoli componenti su diversi parametri clinico-funzionali della BPCO (A). L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo più fluticasone, formoterolo più budesonide) può migliorare l'aderenza al trattamento (C) e favorire l'efficacia del trattamento BPCO STABILIZZATA Corticosteroidi Inalatori

94 La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A). Antiossidanti, immunomodulatori e vaccino antipneumococcico possono ridurre la frequenza di esacerbazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso. Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc) l’evidenza di efficacia è scarsa. BPCO STABILIZZATA Altri Trattamenti

95 Riabilitazione Ossigenoterapia lungo termine Ventilazione meccanica a lungo termine Terapia chirurgica BPCO STABILIZZATA Terapie Non Farmacologiche

96 Il trattamento riabilitativo strutturato e’ in grado di determinare miglioramento di capacita’ di esercizio fisico, dispnea e QoL (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B). Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di day-hospital e domiciliare (A). La opzione migliore può dipendere da fattori legati al paziente. L’effetto positivo ottenuto in seguito a Riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B). Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale di Riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (C). BPCO STABILIZZATA Terapie Non Farmacologiche Riabilitazione (1)

97 Riabilitazione (2) Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può produrre un miglioramento funzionale selettivo (B) L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con più compromessa forza inspiratoria ma puo’ essere prolungato nel tempo (B) Il ruolo della componente educativa del paziente può riflettere positivi effetti sul “management” del paziente (B-C) BPCO STABILIZZATA Terapie Non Farmacologiche

98 L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano durante lo sforzo migliora sintomi e la tolleranza allo sforzo, tuttavia non vi è evidenza che l’aggiunta di ossigeno migliori gli effetti della riabilitazione (C). Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamenti (A). L’implementazione nutrizionale non appare una componente determinante per la sopravvivenza e il miglioramento funzionale del paziente ©. BPCO STABILIZZATA Terapie Non Farmacologiche Riabilitazione (3)

99 PROGRAMMI RIABILITATIVI “Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci (per quanto noto ad oggi non inferiore a 12) (B); tuttavia maggiore è la durata del trattamento più questo risulterà efficace (Evidenza B)”

100 La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C) La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C) La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto rischio (FEV1 <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B). Tuttavia, è una terapia che puo’ aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori e associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B). La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto rischio (FEV1 <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B). Tuttavia, è una terapia che puo’ aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori e associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B). Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare QoL e funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C). Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare QoL e funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C). BPCO STABILIZZATA Terapie Non Farmacologiche Terapia chirurgica

101 L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza (A). la sopravvivenza (A). E’ suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24 E’ suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A). ore/die (A). L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, sforzo) non e’ provato. intermittente (notturna, sforzo) non e’ provato. L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43,5%, le percentuali di ricovero del 23,8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31,2%.L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43,5%, le percentuali di ricovero del 23,8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31,2%. BPCO STABILIZZATA Terapie Non Farmacologiche Ossigenoterapia a lungo termine

102 NPPV in aggiunta a OLT può migliorare NPPV in aggiunta a OLT può migliorare scambi respiratori, sintomi, QoL, ma non la sopravvivenza, in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B) 85 - BPCO STABILIZZATA Terapie Non Farmacologiche Ventilazione meccanica a lungo termine

103 STADIO 0:A RISCHIO STADIO I:BPCO LIEVE STADIO II:BPCO MODERATA STADIO III:BPCO GRAVE STADIO IV:BPCO MOLTO GRAVE TRATTAMENTO DELLA BPCO IN BASE ALLA GRAVITA’

104 TRATTAMENTO DELLA BPCO TUTTI GLI STADI Evitare i fattori di rischio: – sospensione dell’abitudine tabagica – riduzione dell’inquinamento domestico – riduzione dell’esposizione professionale Vaccinazione anti-influenzale

105 Sintomi cronici: tosse tosse escreato escreato Spirometria normale CaratteristicheTrattamento raccomandato STADIO 0 A RISCHIO

106 VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≥ 80% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a Broncodilatatori a breve durata d’azione breve durata d’azione solo al bisogno solo al bisogno CaratteristicheTrattamento raccomandato STADIO I LIEVE

107 VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≥ 50% ≤ 80% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a breve durata Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno d’azione al bisogno Trattamento regolare con uno o Trattamento regolare con uno o piu’ broncodilatatori a lunga piu’ broncodilatatori a lunga durata d’azione (A) durata d’azione (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) CaratteristicheTrattamento raccomandato STADIO II MODERATA

108 VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≥ 30% ≤ 50% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a breve Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno durata d’azione al bisogno Trattamento regolare con uno Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A) durata d’azione (A) Corticosteroidi inalatori (in Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacu- pazienti con ripetute riacu- tizzazioni (> 3 negli ultimi 3 tizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) CaratteristicheTrattamento raccomandato STADIO III GRAVE

109 VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≤ 30% o VEMS ≤ 50%con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro o VEMS ≤ 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro Trattamento regolare con uno o Trattamento regolare con uno o piu’ broncodilatatori a lunga piu’ broncodilatatori a lunga durata d’azione (A) durata d’azione (A) Corticosteroidi inalatori (in Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizza- pazienti con ripetute riacutizza- zioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) zioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Trattamento complicanze Trattamento complicanze OLT (in presenza di OLT (in presenza di insufficienza respiratoria) insufficienza respiratoria) Considerare NPPV (in Considerare NPPV (in grave ipercapnia) grave ipercapnia) Considerare un trattamento Considerare un trattamento chirurgico chirurgico Caratteristiche Trattamento raccomandato STADIO IV MOLTO GRAVE

110 Nuova classificazione 0:A RischioI: LieveII: ModerataIII: GraveIV: Molto grave Caratteristiche Sintomi cronici Esposizione a fattori di rischio Spirometria normale FEV 1 /CVF < 70% FEV 1  80% Con o senza sintomi FEV 1 /CVF < 70% 50% > FEV 1 < 80% Con o senza sintomi FEV 1 /CVF < 70% 30% > FEV 1 < 50% Con o senza sintomi FEV 1 /CVF < 70% FEV 1 < 30% o presenza di insufficienza respiratoria cronica o scompenso cardiaco destro Evitare I fattori di rischio; vaccinazioni antinfluenzale + broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno + trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione + riabilitazione + steroidi per via inalatoria in caso di ripetute riacutizzazioni + O2 terapia a lungo termine in caso di insuff. respiratoria Considera i trattamenti chirurgici TERAPIA DELLA BPCO AD OGNI STADIO

111 1.Valutazione e monitoraggio 2.Riduzione dei fattori di rischio 3.Trattamento della BPCO stabilizzata: ­ educazionale ­ farmacologico ­ non farmacologico 4.Trattamento delle riacutizzazioni e dell’ insufficienza respiratoria LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO

112 Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e quantitativi dell’ espettorato (in caso di viraggio del colore o purulenza considerare eziologia infettiva) Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi RIACUTIZZAZIONI Definizione

113 Le riacutizzazioni che richiedono l’intervento del medico sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO La maggior parte delle riacutizzazioni di BPCO rimane ad eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo RIACUTIZZAZIONI

114 ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO DELLA RIACUTIZZAZIONE DELLA BPCO A DOMICILIO Inizio o aumento dei broncodilatatori eventuale antibiotico-terapia Rivalutare entro poche ore Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Nessun miglioramento Continua il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare entro poche ore Rivalutare il trattamento a lungo termine Peggioramento dei sintomi Ospedalizzazione Corticosteroidi per via orale

115 Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione) I broncodilatatori somministrati per via inalatoria (  2 -agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A) RIACUTIZZAZIONI

116 Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio la comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come COPD grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza d’organo grave, diabete, ecc) Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico (Età avanzata) Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE RIACUTIZZAZIONI

117 - Valutazione della gravità dei sintomi, valori dei gas ematici, Rx torace; - Valutazione della gravità dei sintomi, valori dei gas ematici, Rx torace; - Somministrare O2 terapia e ripetere EGA dopo 30 min; - Broncodilatatori: aumento dose o frequenzaaumento dose o frequenza associare Beta 2 agonisti ed anticolinergiciassociare Beta 2 agonisti ed anticolinergici utilizzare distanziatore o nebulizzatoreutilizzare distanziatore o nebulizzatore considerare l’aggiunta di aminofillina e.v.considerare l’aggiunta di aminofillina e.v. - Corticosteroidi orali o e.v.; - Corticosteroidi orali o e.v.; -Antibioticoterapia (orale od occasionalmente e.v.) in presenza di infezione batterica; -Antibioticoterapia (orale od occasionalmente e.v.) in presenza di infezione batterica; - Considerare NIMV; In ogni caso: In ogni caso: valutazione nutrizione e bilancio idricovalutazione nutrizione e bilancio idrico considerare l’utilizzazione di eparina s.c.considerare l’utilizzazione di eparina s.c. identificare e trattare le possibili co-morbilità (insuff organo, aritmie)identificare e trattare le possibili co-morbilità (insuff organo, aritmie) monitorare lo stato del pazientemonitorare lo stato del paziente Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato RIACUTIZZAZIONI

118 I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B) I patogeni più frequentemente implicati sono: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. Nei pazienti con grave compromissione respiratoria di base, oltre ai precedenti patogeni occorre considerare anche Enterobacteriaceae (Pseudomonas aeruginosa) RIACUTIZZAZIONI

119 La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale. RIACUTIZZAZIONI ANTIBIOTICI

120 RIACUTIZZAZIONE DI BPCO CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso) + PaO 2 /FiO 2 < 300 e/o SaO 2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria TRATTAMENTO DELLA BPCO

121 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA RIACUTIZZAZIONE DI BPCO Terapia Medica Ossigenoterapia Assistenza ventilatoria meccanica invasiva non invasiva (NIV) : - a pressione positiva - a pressione negativa TRATTAMENTO DELLA BPCO

122 OSSIGENOTERAPIA In corso di insufficienza respiratoria acuta Il target e’ mantenere una PaO 2 > 60 mmHg senza consensualmente aumentare la PaCO 2Il target e’ mantenere una PaO 2 > 60 mmHg senza consensualmente aumentare la PaCO 2 I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo in Reparto I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo in Reparto La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi0 2, ma meno tollerata delle cannule nasali La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi0 2, ma meno tollerata delle cannule nasali

123 Dispnea a riposo con uso evidente dei mm accessori e/o paradosso addominale Frequenza respiratoria > 25 a/m Acidosi respiratoria pH < 7.35 Dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia RIACUTIZZAZIONI Indicazioni alla Niv

124 La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) è la tecnica di assistenza ventilatoria più utilizzata nella modalità CPAP + Pressione di Supporto nei pazienti con acidosi respiratoria RIACUTIZZAZIONI

125 La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV): migliora i gas ed il pH arteriosi (A); migliora i gas ed il pH arteriosi (A); riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A); riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A); favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A) favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A) riduce la mortalità ad un anno (C). riduce la mortalità ad un anno (C). RIACUTIZZAZIONI

126 RIACUTIZZAZIONI La ventilazione meccanica a pressione negativa in corso di riacutizzazione: migliora i livelli dei gas ematici e il pH (B); riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva e la degenza ospedaliera (B); -è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di prendere in considerazione l`indicazione di intubazione endotracheale (C).

127 Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni viscose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale – Anomalità naso faringea Insufficienza multiorgano (anche 1 solo criterio) RIACUTIZZAZIONI CRITERI DI ESCLUSIONE della NPPV

128 (anche 1 solo criterio) RIACUTIZZAZIONI CRITERI DI ESCLUSIONE della ventilazione a pressione negativa non invasiva (NPV) Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica Trauma toracico Insufficienza multiorgano Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive

129 Gravità Intervento Degenza ordinaria UMR UTIIR UTIR se non MOF UTI se MOF pH > 7,35 pH 7,35 -7,30 pH <7,30 ; Paz. Vigile Farmaci+Ossigeno NIV + Terapia Medica NIV IOT o NPPV o INPV pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico, Fatica muscolare, Indicazione alla IOT, MOF NIV: SEDE DI APPLICAZIONE Luogo di cura UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria UTIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria

130 FATTORI DETERMINANTI IL SUCCESSO DELLA NIV La migliore riuscita della NIV dipende da fattori locali come il “training” e l’esperienza dello staff, le risorse disponibili (n° dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio. Esistono altresi’ criteri “predittivi” di possibile fallimento della NIV (i.e. mancato miglioramento del pH dopo 1 h di ventilazione – presenza di comorbidita’- scarsa tolleranza- stato funzionale respiratorio gravemente compromesso)

131 INDICAZIONI PER L’INTUBAZIONE Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni viscose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale – Anomalità naso faringea Insufficienza multiorgano FALLIMENTO NIV (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)

132 RUOLO DELLA COMORBILITA’ -Contribuisce a determinare l`alterazione della qualità di vita (B) -Costituisce un fattore prognostico negativo (B) -Determina un incremento dei costi legati alla durata di ospedalizzazione (B)

133 News ed eventi GOLD/BPCO; Archivio eventi; Newsletter e servizi; Archivio newsletter; Possibilità di registrarsi: per essere informati sulle attività e gli eventi relativi alla BPCO; Videoanimazioni: Spirometria, BPCO, ecc. Aggiornamento informazioni scientifiche ed organizzative; Messaggistica e scambio in tempo reale di informazioni; Links per dare visibilità e diffusione; Webseminars ed e-learning.

134 Area Medici e Operatori Sanitari: Materiale divulgativo: Documenti Linee Guida; Slide Kit aggiornato; Lezioni in videostreaming; Animazioni divulgative; Informazioni on-line; Forum. Area Pazienti: Guida: -Che cos’è la BPCO - Cosa fare in caso di BPCO Faq sulla BPCO; Spirometria per la diagnosi della BPCO; Animazioni divulgative; Possibilità di contattare l’esperto; Forum Pubblico.

135 WORLD COPD DAY 17 Novembre 2004 WORLD COPD DAY 17 Novembre 2004

136 POTREBBE TRATTARSI DI BPCO? Sai cos’è la BPCO? E’ la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una malattia dei polmoni molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo. Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO. 1. Hai tosse frequente? SI NO 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi?SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia.

137 United States United Kingdom Argentina Australia Brazil Austria Canada Chile Belgium China Denmark Columbia Costa Rica Croatia Egypt France Germany Greece Ireland Italy Guatemala Hong Kong China Japan Iceland India Korea Kyrgyzstan Latvia Lithuania Mexico Moldova Nepal Macedonia Malta Netherlands New Zealand Poland Norway Portugal Republic of Georgia Romania Russia Singapore Slovakia Slovenia Saudi Arabia South Africa Tatarstan Republic Spain Sweden Thailand Turkey Switzerland Ukraine United Arab Emirates Taiwan ROC Venezuela Vietnam Peru Yugoslavia Albania Bangladesh


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