La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Il bambino con tosse nell’ambulatorio del Pediatra di Famiglia Dr. Giorgio Conforti GENOVA 10 settembre 2005.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Il bambino con tosse nell’ambulatorio del Pediatra di Famiglia Dr. Giorgio Conforti GENOVA 10 settembre 2005."— Transcript della presentazione:

1 Il bambino con tosse nell’ambulatorio del Pediatra di Famiglia Dr. Giorgio Conforti GENOVA 10 settembre 2005

2 Corro il rischio di : Essere troppo banale Troppo “quotidiano” “Fare” lo specialista Parlare a colleghi che ne sanno tanto quanto o più di me Andare fuori tema ……..

3 Di cosa parlo Inquadramento della tosse (Longo-Barbi MeB dicembre 2000) Bambino, fumo passivo e inquinamento atmosferico, dati e proposte operative

4 TOSSE ACUTA Iniziata da poco RICORRENTE Il problema è che si ripresenta CRONICA che non passa mai (mesi)

5 TOSSE ACUTA Breve Lunga oltre 10 gg.

6 TOSSE ACUTA Breve Virosi (Common cold) Lunga oltre 10 gg.

7 Common cold Inizialmente secca e disturbante, via via più catarrale (non per merito dell’espettorante! nè della caluma ….) nessun problema diagnostico Lavaggi nasali

8 TOSSE ACUTA Breve Virosi (Common cold) Lunga CatarraleSecca

9 TOSSE ACUTA Breve Virosi (Common cold) Lunga Oltre 10 gg. Catarrale sinusite Secca

10 sinusite Quando la rinorrea mucopurulenta si mantiene oltre i 10 giorni associata a tosse catarrale specie al momento di coricarsi o al risveglio Dopo i lavaggi (o le soffiate …) se con la rinoscopia si conferma il mucopus nel meato medio con magari colata in rinofaringe, è ragionevole trattamento con amoxicillina

11 TOSSE ACUTA Breve Virosi (Common cold) Lunga Oltre 10 gg. Catarrale sinusite Diagnosi: rinoscopia Terapia: amoxicillina Secca

12 TOSSE ACUTA Breve Virosi (Common cold) Lunga Catarrale sinusite Secca Pertosse Chlamidia Mycoplasma adenovirus

13 Pertosse

14

15 Quale germe ?? Se la tosse è accessuale, secca, via via più impegnativa, possiamo ipotizzare un ciclo con macrolide sospettando un’infezione da agenti sensibili Esistono anche forme virali simili (adenovirus) la cui dd. non è agevole ma l’uso di un tale antibiotico è ragionevole

16 TOSSE ACUTA Breve Virosi (Common cold) Lunga Catarrale sinusite Secca Pertosse Chlamidia Mycoplasma adenovirus macrolide

17 Tosse ricorrente catarralesecca

18 Tosse ricorrente catarrale IRR B.”sempre malato” Diagnosi: nessuna Terapia: spiegare ! Immunostimolanti ? secca

19 Tosse ricorrente catarrale IRR secca S. da ipersensibilità dei recettori della tosse (SIRT)

20 SIRT Presentano una costituzionale ipersensibilità dei recettori della tosse Tossiscono, tossiscono, senza smettere mai I genitori hanno il problema dell’incoercibilità della tosse, non della frequenza

21 SIRT Nessun farmaco funziona (sedativi, aerosol, steroidi) Si autoamplifica: più tossisce e più tossirà E’ sempre uguale a sé stessa, stizzosa, squassante, di solito inizia con l’addormentamento e non fa più dormire nessuno Non dura molto (3 o 4 giorni) almeno per le acuzie

22 SIRT Sono meno numerosi dei catarrali e degli asmatici (5/1000 ??) Tutti noi pensiamo a qualche paziente così Spesso confusi con gli “equivalenti asmatici”

23 SIRT (diagnosi) Test alla capsaicina : scatena la tosse in tutti ma nei soggetti con SIRT a concentrazioni molto più basse rispetto ai “sani”. Ma ANCHE rispetto agli asmatici che non risultano più sensibili a questo irritante

24 SIRT VS BRONCOSTRUZIONE I farmaci che attivano o bloccano le due vie non sono attivi in ambedue Sono due caratteristiche (genetiche ?) separate ma possono coesistere “Qualche volta l’aerosol funziona, altre volte fa peggiorare la tosse!”

25 SIRT E INFLUENZE La suscettibilità aumenta in corso di episodi acuti Raffreddore, naso chiuso, tosse, aumento di sensibilità dei recettori, aria fredda per via orale, diventa un circolo vizioso, spesso vomita e in genere migliora (stimolo vagale ?)

26 SIRT Prognosi Buona Recedono crescendo specie dopo l’asilo Comunque rimane anche in età adulta: tossiscono piu’ degli altri, specie in ambienti fumosi e polverosi o per odori pungenti, durante la corsa all’aria aperta e comunque durante le malattie influenzali

27 SIRT terapia Inefficaci sedativi Inefficaci antiasmatici sia orali che via aerosol Talora funziona cortisonico per bocca Codeina in dosi generose e all’inizio Lidocaina per aerosol (adulto 40 mg)

28 Può essere utile … … una visita dall’ortodonzista

29 I consigli della nonna Liberare il naso Arieggiare Due cuscini Milk and honey Spiegare !

30 Tosse ricorrente catarrale IRR secca S. da ipersensibilità dei recettori della tosse (SIRT) Diagnosi: ex adiuvantibus guardare il morso Terapia: Spiegare! Paracodina Steroide per os Consigli della nonna Lidocaina per aerosol ortodonzia

31 .. E la tosse equivalente asmatica ?

32 F.Panizon (MeB genn. 2002) -1 “In un paziente con patologia respiratoria ricorrente o persistente, spiegata o non spiegata, un test epicutaneo non è sprecato, ma anche se positivo, non dimostra di per sé una relazione di causa ed effetto tra la positività e il sintomo”

33 F.Panizon (MeB genn.2002) -2 “Gli asmatici come gruppo, risultano molto meno sensibili allo stimolo tussigeno” “L’asma è una situazione molto ben definita di broncospasmo ricorrente o persistente; la terapia dell’asma non cura la tosse”

34 TOSSE CRONICA (mesi) CATARRALE SECCA

35 TOSSE CRONICA (mesi) CATARRALE Fibrosi cistica Bronchiectasie Dicinesia ciliare altro SECCA

36 TOSSE CRONICA (mesi) CATARRALE Fibrosi cistica Bronchiectasie Dicinesia ciliare altro Test sudore Rx torace/seni TAC Studio cilia Immunità alfa1antitripsina SECCA

37 TOSSE CRONICA (mesi) CATARRALE SECCA psicogena

38 TOSSE CRONICA (mesi) CATARRALE SECCA psicogena Diagnosi: anamnesi

39 TOSSE CRONICA (mesi) CATARRALE Fibrosi cistica Bronchiectasie Dicinesia ciliare altro Terapia: “curare” SECCA psicogena Diagnosi : anamnesi Spiegare !

40 Cosa ci portiamo a casa ? -1 Non tutti i bambini tossiscono allo stesso modo. Il grado di sensibilità allo stimolo è diverso da persona a persona (e si puo’ misurare) per cause genetiche o ambientali Esistono quindi bambini ipersensibili con tossi inutili, lunghe, fastidiose

41 Cosa ci portiamo a casa ? -2 Queste tossi non sono correlate all’asma, anzi gli asmatici hanno una sensibilità alla tosse relativamente bassa Le tossi non sono tutte uguali: esiste quasi sempre la possibilità di fare una diagnosi e di mirare la terapia

42

43 4° conferenza internazionale sullo sviluppo e la salute (Budapest 2004) “Non possiamo non notare come nella regione europea circa un terzo del peso delle malattie entro il 18° anno (guardate il limite dell’età pediatrica!!)sono dovuti a mancanza di sicurezza e insalubrità dello sviluppo o in casa o nella comunità allargata”

44

45 Effetti pre - natali Dopo la familiarità, risulta essere il più importante fattore di rischio per lo sviluppo di asma e sensibilizzazione allergica (Lampheas,Pediatrics, 2001) ° aumenta la produzione di IgE e un più basso valore di CD4 (Strachan, Thorax 1998)

46 Skorge, Am.J.Resp.Crit.Care Med. luglio 2005 In uno studio norvegese su 3000 soggetti si rileva che circa un quarto dei casi di asma dell’adulto sarebbero evitabili se il bambino non fosse cresciuto in ambiente con presenza di fumo sia pre che post nascita (17,3% se la mamma fuma, 9,3% se altro convivente)

47

48 Eta’ in cui si frequenta la comunità Aumenta le infezioni respiratorie e asma, oltre che casi di morte per incendio

49 Contano tutto … casi di otite Tra 5200 e interventi di timpanostomia Tra e adenoidectomie visite per asma visite per tosse bronchiti polmoniti Responsabili del 25% dei casi di decesso da incendio

50 “ … vanno in fumo ….” Piu’ di 150 miliardi di dollari all’anno calcolati in perdite correlate alla salute (10 miliardi quanto inizialmente stanziato per Katrina) L’uso del tabacco è la causa di malattia e morte negli USA più passibile di prevenzione

51 Quanto lavora in più un pdf italiano Il fumo dei genitori è responsabile di un aumento del carico di lavoro del pediatra di base valutabile in almeno 124 visite/anno se ciascuna malattia in eccesso fosse gestita con una sola visita

52

53

54 Ask Fare domande sull’uso Advise Consigliare di smettere Assess Determinare la volontà Assist Assistere a un tentativo Arrange Programmare il follow-up

55 Ask = fare domande sull’uso Identificare e documentare lo stato dell’uso del tabacco per ogni paziente in occasione di ogni visita

56 Advise = consigliare di smettere Stimolare ogni soggetto che fa uso di tabacco a smettere in modo chiaro, forte e personalizzato

57 Assess = determinare la volontà di tentare di smettere In questo momento il paziente che fa uso di tabacco desidera tentare di smettere ?

58 Assist = assistere nel tentativo di smettere Per il paziente che desidera tentare di smettere, usare la consulenza e la terapia farmacologica per essere di aiuto

59 Arrange = programmare il follow-up Programmare contatti di follow-up, preferibilmente entro la prima settimana dalla data di cessazione

60 Terapia farmacologica (approvata dalla FDA) Bupropione SR Gomma da masticare alla nicotina Inalatori alla nicotina Spray nasali alla nicotina Cerotti alla nicotina

61 RelevanceRilevanza RisksRischi RewardsRemunerazione RoadblocksBlocchi Repetitionripetizione

62 rilevanza Incoraggiare il paziente e indicare perché smettere di fumare sia per lui personalmente di rilievo, nel modo più specifico possibile

63 rischio Chiedere al paziente di identificare le potenziali conseguenze relative all’uso del tabacco e suggerire quelle che sembrano di maggior rilievo per il paziente

64 remunerazioni Chiedere al paziente di identificare i potenziali benefici derivanti dall’interrompere l’uso del tabacco

65 blocchi Chiedere al paziente di identificare le barriere e gli impedimenti alla cessazione del fumo e notare gli elementi di trattamento (soluzione dei problemi, terapia farmacologica) che potrebbero abbattere tali problemi

66 ripetizione Ripetere l’intervento motivazionale ogni volta che un paziente non motivato viene in ambulatorio. Dire a chi usa il tabacco e che ha fallito precedenti tentativi di smettere che la maggior parte delle persone ripete i tentativi di smettere prima di avere successo

67

68

69

70

71 Why should I quit smoking? Per vivere di più. Il fumo aumenta il tuo rischio di cancro al polmone o alla gola, enfisema,cardiopatie, ipertensione,ulcera e può far peggiorare l’asma. Ti sentirai meglio. Il fumo può provocare tosse, scarsa efficienza sportiva e mal di gola. Avrai un aspetto più sano, il fumo può causare rughe al viso, colorare i denti, una pelle opaca. Migliorerai il tuo gusto e olfatto RISPARMIERAI SOLDI !!

72 How can I quit smoking? Fai un piano : Fissa una data e preparati. Scrivi quando e perché fumi; saprai così quali sono le spinte a fumare. Scrivi cosa fai quando fumi. Cerca di fumare in tempi e in luoghi diversi per interrompere le connessioni fra il fumo e certe attività.. Scrivi i motivi per smettere; rileggili prima e dopo la decisione di smettere. Cerca delle attività per rimpiazzare il fumo; sii pronto a fare qualcosa quando senti la necessità di fumare Chiedi al tuo dottore sui sostituti (cerotti o gomme) alcuni li trovano assai utili oppure fatti fare una ricetta di un sostituto privo di nicotina come lo Zyban

73 Quitting Time: Day One Non pensare a cosa stai perdendo ma a cosa stai guadagnando. Dì a te stesso che ci riuscirai e ripetilo quando vorrai fumare. Quando sentirai il bisogno, fai un forte respiro conta fino a 10 e espira dolcemente Tieni le mani occupate, manipola, fai uno sport o lavora al computer Cambia le attività che colleghi al fumo, cammina o leggi invece che fare una pausa per fumare. Non avere accendini, fiammiferi o sigarette. Vai in posti dove è vietato come musei o librerie. Mangia cibi a basse calorie o cibi sani quando ne hai bisogno come carote, frutta, snack Bevi abbondantemente no alcool o caffè, ti possono far venir voglia; tisane, acqua minerale, bevande decaffeinate e succhi. Rilassati con esercizio fisico. Esci con non fumatori. Cerca aiuto; dì a daltri delle scelte di cui ti vanti

74 How will I feel after I quit smoking? After 20 minutes of not smoking: Your blood pressure and pulse decrease The temperature of your hands and feet increases After 8 hours of not smoking: The carbon monoxide level in your blood returns to normal Oxygen levels in your blood increase

75 Non solo …. After 24 hours of not smoking: Your chance of heart attack decreases After 48 hours of not smoking: Your nerve endings adjust to the absence of nicotine Your ability to taste and smell begins to return After 72 hours of not smoking: Bronchial tubes relax

76 Proseguendo … After 2 weeks to 3 months of not smoking: Your circulation improves Your exercise tolerance improves After 1-9 months of not smoking: Coughing, sinus congestion, fatigue, and shortness of breath decrease Cilia in the lungs regrow, increasing the ability of the lungs to handle mucus, clean the lungs, and reduce infection Your overall energy level increases After 1 year of not smoking: Your risk of dying from heart disease decreases to half that of a lifelong smoker's risk

77 After 5 years of not smoking: Your risk of dying from lung cancer decreases to half that of a lifelong smoker's risk After 10 years of not smoking Your risk of dying from lung cancer drops to almost the same rate as a lifelong NON- smoker Your risk of other cancers, such as cancer of the mouth, larynx, esophagus, bladder, kidney, and pancreas decreases

78 How will I feel when I quit smoking? When you first quit smoking, you may go through withdrawal and: Crave cigarettes. Feel very hungry. Cough often. Get headaches. Have difficulty concentrating. Have constipation. Feel very tired. Have a sore throat. Have difficulty sleeping. Although withdrawal symptoms will be the strongest when you first quit, they should go away within a few weeks.

79 I have tried to quit smoking before and failed. I don't think I can do it. Ricorda:Rimettersi a fumare capita a circa il 75% di persone: la maggioranza ricade tre volte prima di riuscire. Non ti scoraggiare !

80

81 Percentuale di genitori che smettono durante la gestazione MADRE : Fumano prima della gravidanza 25% Durante la gravidanza 10% PADRE : Padri fumatori 31% Fumano in casa 11%

82

83 Perché occuparsi di inquinamento atmosferico Il bambino è un soggetto a rischio in quanto la ventilazione/minuto è più elevata rispetto all’adulto e quindi inala anche più inquinamento Sta più all’aria aperta e fa più esercizio fisico

84

85 Cos’è ? Da dove viene ?

86 Particolato, o PM, definisce ciò che è sospeso nell’aria, inclusa polvere,spazzatura,fuliggine, fumo,e goccioline liquide. Può stare sospeso per molto tempo. Alcune particelle sono grandi e scure da sembrare fuliggine o fumo, altre sono piccole da essere visibili solo al microscopio elettronico. Possono venire da auto, camion, bus, industrie, cantieri, campi in lavorazione, strade sterrate, cave e incendi.

87 Polveri sottili PM 10 Polveri di diametro inferiore a 10 micron Quando la concentrazione aumenta di 10 microgr/m 3 la mortalità per malattie respiratorie aumenta del 3% (adulto) Per i bambini un aumento del genere provoca 2-3% ricoveri per asma e polmonite e di visite per tosse (Pope, JAMA,2002)

88 Ad esempio Se un giorno in inverno si supera il tasso di 50 microgr/m 3, il 10% dei bambini o se vogliamo un bambino su 10 che si è rivolto all’ospedale o al suo pediatra per tosse o asma, lo ha fatto a causa dell’inquinamento (esposizione acuta) (Pope, JAMA,2002)

89 Polveri sottili e crescita del polmone Esiste una correlazione lineare fra concentrazione di questi inquinanti e il FEV1 nell’ordine del 2% (colline bolognesi conc. media 20 microgr/m3) fino al 4,8% (per le città dell’emilia conc. media 40 microgr/m) Vuol dire che un giovane adulto con spirometria deficitaria ha più facilmente spasmo da virus e maggior rischio di morte in età avanzata

90 Health and Environmental Impacts of PM Molti studi scientifici legano PM alla salute, compreso: –Aggravamento di asma –Aumento di sintomi respiratori come TOSSE o respiro difficoltoso o doloroso –Bronchite cronica –Deficit dellla funzione respiratoria –Aumento di accessi ai PS e ricoveri –Decesso precoce

91 Visibility impairment PM è la maggior causa della riduzione della visibilità in molte zone degli USA compresi i parchi nazionali

92 Atmospheric deposition PM può essere trasportato lontano dal vento e depositarsi sul suolo o nell’acqua causando : Acidità nei laghi e nelle correnti Modificando l’equilibrio dei nutrienti nelle acque costiere e nei bacini imbriferi Impoverendo di nutrienti il suolo Danneggiando i boschi e i raccolti agricoli impoverendo l’ecosistema

93 Aesthetic damage Soot, a type of PM, stains and damages stone and other materials, including culturally important objects such as monuments and statues.

94 Ozono (O 3 ) Si forma per azione dei raggi solari sul biossido di azoto prodotto dal traffico veicolare ma anche dalle centrali termoelettriche e quindi è tipico delle giornate soleggiate e senza vento aumenta al mattino per raggiungere l’acme fra le 14 e le 18

95 CHE COS'E' L'OZONO L'ozono è un componente gassoso dell'atmosfera, molto reattivo e aggressivo, che: negli strati alti dell'atmosfera terrestre (stratosfera) è di origine naturale e aiuta a proteggere la vita sulla terra creando uno scudo protettivo che filtra i raggi ultravioletti del sole. L'assottigliamento dello strato d'ozono nella parte alta dell'atmosfera è definito comunemente "buco dell'ozono". Negli strati bassi dell'atmosfera terrestre (troposfera) è presente in conseguenza a situazioni d'inquinamento e provoca disturbi irritativi all'apparato respiratorio.

96 4 gruppi di persone a rischio particolare : Bambini. I bambini sono il gruppo a più alto rischio per una esposizione ad ozono, perchè essi trascorrono gran parte del periodo estivo all'aperto. Altri sintomi sono TOSSE, wheezing, dolore nel respiro profondo, e distress durante lo sport o attività all’aperto Anche a livelli bassi l’ozono provoca vari problemi come l’asma, ridotta efficienza respiratoria, e aumento di rischio di patologia respiratoria come polmoniti e bronchiti.

97 Sport e ozono Soggetti sani che fanno attività fisica all'aperto. Adulti in buona salute che fanno attività fisica all'aperto (sia essa sportiva o lavorativa) diventano un gruppo "sensibile" perché sono più esposti all'ozono rispetto a popolazione meno attiva all'aperto.

98 Altre due categorie Persone con malattie respiratorie (asma, broncopneumopatie croniche) Tali malattie rendono i polmoni più vulnerabili agli effetti dell'ozono. Pertanto gli individui che si trovano in queste condizioni manifestano gli effetti dell'ozono prima e a concentrazioni più basse rispetto agli individui meno sensibili. Questo gruppo può includere molte persone anziane. Persone con una particolare suscettibilità all'ozono. La reazione all'ozono è molto diversa da individuo ad individuo. Vi sono individui in buona salute che semplicemente sono più suscettibili di altri all'ozono. Questi individui manifestano danni da ozono in modo più marcato rispetto alla media della popolazione.

99 Mortalita’ Partendo da valori di 50 microgr/m 3 (valore normale) per incrementi del 20% aumenta la mortalità per malattie respiratorie del 1,13%. In estate in città si arriva a valori di 150 per cui su 10 decessi almeno 1 è dovuto a ozono

100 Ozone can be transported over long distances Ozone and the pollutants that form it can cause air quality problems hundreds of miles away

101 Morbilità da ozono Superata la soglia di 100 microgr/m 3 ad ogni innalzamento di microgr/m 3 corrisponde un aumento di circa il 50% di bambini con rinite cronica o che vengono ricoverati per problemi respiratori o aumenta il consumo di beta2stimolanti (Gauderman NEJM 2004)

102 Plant and Ecosystem Damage Ground-level ozone interferes with the ability of plants to produce and store food, which makes them more susceptible to disease, insects, other pollutants, and harsh weather. Ozone damages the leaves of trees and other plants, ruining the appearance of cities, national parks, and recreation areas. Ozone reduces crop and forest yields and increases plant vulnerability to disease, pests, and harsh weather.

103

104

105 0-120 µg/m µg/m µg/m 3 > 240 µg/m 3 aree con altitudine oltre i 200 m/slm, per le quali le previsioni non sono valide previsione non disponibile

106

107 Prevenzione nazionale e locale Calo del trasporto di massa

108 “ ma io come Pediatra, che ci posso fare ?” Il pediatra rimane la voce più ascoltata dalla famiglia e quindi la più efficace per modificare un comportamento Suo ruolo nei confronti delle autorità e delle amministrazioni locali

109 Nel singolo bambino …. Non stia all’aria aperta finché l’ozono raggiunge livelli critici (14-16) nei giorni molto caldi, soleggiati e senza vento specie se soffre di problemi respiratori Vale anche per le zone di villeggiatura Il PM 10 si insinua anche nelle abitazioni e non si autoelimina

110 Il pediatra Rapportando l’entità del danno provocato dall’inquinante nella sua realtà locale può rendersi conto se e quanto questo fattore possa incidere sulla patologia respiratoria del singolo paziente Il ricorrere e il persistere di tali sintomatologie (bronchite e tosse) può far evitare esami e terapie inutili e far prendere opportuni provvedimenti

111 Quali ? L’asmatico in caso di elevato inquinamento eviti di stare all’aria aperta e fare esercizio fisico Limiti il contatto con persone che possano trasmettergli infezioni virali Assuma un broncodilatatore prima di uscire di casa …..

112 Le difese Gli antiossidanti nelle diete e le vitamine possono contribuire a prevenire alcuni disturbi In particolare acido ascorbico, vit. E, selenio e fibre (Romieu, Am J Resp Crit Care Med 2002)

113 Indicazioni AAP 2005 Gli attuali standard per ozono e PM non sono protettivi per la salute del bambino e dovrebbero essere rivisti e prevedere un margine di sicurezza per le fasce a rischio L’accensione in folle dei mezzi a gasolio in luoghi ove si riuniscono i bambini deve essere ridotto al minimo e riconvertiti i mezzi per il trasporto dei bambini Favorito il car-pooling (trasporto di piu’ persone) Progettare scuole lontane da punti di inquinamento Pedatri e sport Pediatri e scuola

114 Le scuole La frequenza di asma passa dal 10% al 20% se la scuola è prossima a zone piu’ inquinate (Kim, Am J Respi, Crit Care 2004) Ricordarsi che il bambino abita in genere vicino alla scuola !

115

116 Progetto “sei più 1” Azioni previste dal”sei più 1” e loro affetti protettivi AZIONI PROTEZIONE VERSO: Assunzione di acido folico Spina bifida, altre malform. No fumo passivo Basso peso,SIDS, asma … Allattamento materno Infezioni, SIDS …. Seggiolini per auto Incidenti Posizione del sonno SIDS Vaccinazioni Malattie infettive Lettura precoce ad alta voce Difficoltà di apprendimento

117 BPS Elementi della scala Punteggio Valutazione dello sviluppo 1 punto Prevenzione degli incidenti 3 punti Screening sul fumo passivo 1 punto Lettura precoce 1 punto Altro (alimentazione, toilet, sonno, socializzazione …) Da 0 a 2 punti

118 “DIAMOCI UN VOTO !” (gli indicatori !!) Da 6 a 8 punti ASSISTENZA ECCELLENTE Da 4 a 5 punti ASSISTENZA BUONA Da 2 a 3 punti ASSISTENZA DISCRETA Da 0 a 1 punto ASSISTENZA SCARSA

119

120 Intendendo per Advocacy : Suo ruolo tecnico nei confronti delle autorità e delle amministrazioni locali e in questo si sono impegnate APEL e FIMP Liguria in alcuni settori, migliorando la nostra competenza

121

122


Scaricare ppt "Il bambino con tosse nell’ambulatorio del Pediatra di Famiglia Dr. Giorgio Conforti GENOVA 10 settembre 2005."

Presentazioni simili


Annunci Google