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I cannabinoidi nella terapia del dolore in oncologia: studio multicentrico internazionale Centro Medicina del Dolore “Enzo Borzomati” UNIVERSITA’ DEGLI.

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Presentazione sul tema: "I cannabinoidi nella terapia del dolore in oncologia: studio multicentrico internazionale Centro Medicina del Dolore “Enzo Borzomati” UNIVERSITA’ DEGLI."— Transcript della presentazione:

1 I cannabinoidi nella terapia del dolore in oncologia: studio multicentrico internazionale Centro Medicina del Dolore “Enzo Borzomati” UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ROMA “LA SAPIENZA” 1 a FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA Az. Policlinico Umberto I Rosanna Cerbo

2 “Il Dolore è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno.” Dolore: uniformità linguistica Classificazione IASP 1986

3 funzione controllo esecutivo azione/intenzione attenzione spaziale attenzione/emozione, regolazione omeostatica, paura, memoria localizzazione apprendimento trasmissione ascendente controlli discendenti MI da Chen 2001 modificato anatomia Strutture cerebrali ed esperienza del dolore PFc: corteccia prefrontale MI: corteccia motoria I SMA: corteccia motoria supplementare PPc: corteccia parietale posteriore Is: insula A: amigdala Hip: ippocampo H: ipotalamo Cg: corteccia del cingolo BS: tronco cerebrale T: talamo SI-SII: cortecce somatosensoriali primaria e secondaria

4 Il Dolore è Fisiologico quando rappresenta un segnale d’allarme per una lesione tissutale, essenziale per evitare un danno Mannion & Woolf, The Clinical Journal of Pain, 2000 Diventa Patologico quando si automantiene, perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia Il Dolore come malattia La trasformazione da difesa a offesa Il Dolore come malattia La trasformazione da difesa a offesa

5 Terapie non convenzionali Terapie farmacologiche Terapie non farmacologiche Approcci anestesiologici Neurostimolatori Pompe infusionali FANS Oppioidi Adiuvanti (antiepilettici, antidepressivi...) Agopuntura Biofeedback Training autogeno Ipnosi Terapia del Dolore

6 “ Nel prossimo futuro, la terapia antalgica sarà indirizzata verso le caratteristiche dei sintomi, piuttosto che verso le patologie dolorose, e le opzioni di trattamento saranno sufficientemente ampie da permettere una cura specifica per ognuno dei diversi sintomi espressi da ogni paziente.” J. Serra, Acta Neurol Scand, 1999 “ Nel prossimo futuro, la terapia antalgica sarà indirizzata verso le caratteristiche dei sintomi, piuttosto che verso le patologie dolorose, e le opzioni di trattamento saranno sufficientemente ampie da permettere una cura specifica per ognuno dei diversi sintomi espressi da ogni paziente.” J. Serra, Acta Neurol Scand, 1999

7 Ma questa è solo…… …Fantasia ?

8 …non sta a noi, neurofisiologi, psicologi o oncologi decidere se uno soffre un dolore. E’ interamente sua prerogativa riferirci che lo sta provando. Noi possiamo valutare con l’anamnesi, l’obbiettività e le indagini di laboratorio se la sua esperienza può essere collegata con uno stimolo nocicettivo, ma non possiamo mettere in dubbio la sua esperienza…dobbiamo accettare che il giudizio sul dolore è materia del paziente e di nessun altro… Large 1995

9 Stato psichico collegato alla percezione di una sensazione spiacevole Dimensione affettiva e cognitiva Esperienze passate Struttura psichica Fattori socio-culturali Modalita’ sensoriale che permette la ricezione ed il trasporto al SNC di stimoli potenzialmente lesivi per l’organismo NOCICEZIONE = SENSAZIONE DOLORE = ESPERIENZA

10 DOLORE SOMATICO SOFFERENZA UMANA DOLORE MENTALE

11 Cannabis, dolore somatico e dolore mentale Inflorescenze di Cannabis sativa I cannabinoidi possono inibire il dolore agendo attraverso i recettori CB1 o CB2-like a vari livelli: SopraspinaleSopraspinale MidollareMidollare PerifericoPeriferico Sensibilizzazione periferica Sensibilizzazione periferica Generatore (periferico o centrale) di impulsi nervosi ectopici

12 La maggior parte dei recettori sono collocati a livello dei gangli della base, cervelletto, corteccia cerebrale e ippocampus. Vi e’ una stretta correlazione tra la distribuzione dei recettori ed alcuni degli effetti della cannabis. La presenza di recettori nell’ippocampo per i cannabinoidi spiega l’azione della cannabis sulla memoria e le emozioni e ne determina gli effetti psichici:eudonia e ansiolitici. Cannabis, dolore somatico e dolore mentale

13 Cannabis use as described by people with pain in MS Page SA et al, 2003 Sintomi alleviati

14 Effetti della cannabis su sintomi del dolore Clark AJ et al, 2004

15 Euforia Spesso descritto come “effetto collaterale” É realmente un’”esperienza spiacevole”, specialmente nei malati terminali ? Un singolo trattamento che aumenta l’appetito, diminuisce nausea e vomito, migliora il dolore e l’umore, può essere un potenziale e utile strumento nella medicina palliativa? Cannabis, dolore somatico e dolore mentale

16 Mental health Physical function Physical role limitation Emotional role limitation General health Social function Vitality Bodily pain more important more important to clinicians to patients “Doctor and patients don’t agree” Odds ratio (95% CI) Rothwell PM, 1997

17 DOLORE ANSIA PAURA DEL DOLORE La mente può ridurre la percezione somatica Per ridurre la sensazione di dolore, è necessario pensarlo meno intenso di quello che è nella realtà

18 DOLORE ANSIA PAURA DEL DOLORE La capacità di ridurre la sensazione di dolore dipende dalla struttura della personalità personalità con elevati tratti di nevroticismo soglia del dolore percezione del dolore come “minaccioso”

19 DOLORE ANSIA PAURA DEL DOLORE Quando il dolore è percepito come fortemente minaccioso, il paziente diventa molto vigile nei confronti del dolore e trova difficoltà a distrarre l’attenzione dal dolore stesso

20 Ampia gamma di aspetti dell’ esperienza umana, che va dal soddisfacimento dei bisogni elementari al raggiungimento di una sensazione di completo benessere La QoL correlata con lo stato di salute si riferisce al benessere fisico, emozionale e sociale dei pazienti CONCETTO DI QUALITA’ DELLA VITA (QoL)

21 COMPORTAMENTO DI MALATTIA DISABILITA’ Modalità di valutazione del proprio stato di salute e reazioni comportamentali alle sue modificazioni o vissuto psicologico Condizione che, in seguito ad una malattia limita o impedisce la capacità di svolgere attività quotidiane ad un livello considerato normale per un individuo QUALITA’ DELLA VITA

22 Meccanismi del Dolore lesione neoplastica Meccanismi del Dolore lesione neoplastica Fondo Lesione Flogosi Vaso Nervo

23 Dolore oncologico Epidemiologia Il dolore oncologico ha un’alta prevalenza –30%-50% dei pazienti in terapia –75%-90% dei quali in avanzato stato di malattia (Bernebei et al, 1998; Caraceni et al,1999; Cleeland et al, 1994; Heim et al, 1993; Portenoy, 1994; Portenoy et al, 1992; Serlin et al, 1995)

24 Somatic oBone metastasis oHeadache oMyofascial pain Visceral oIntestinal obstruction oHepatic distension oPeritoneal carcinometosis Neuropathic oSpinal cord compression oBrachial plexopathy oPost-herpetic neuralgia Cause di dolore oncologico Chronic Pain o Bone pain o Visceral pain o Spinal cord compression o Neuropathic pain o Myofascial pain

25 Challenges nella terapia palliativa Anoressia Perdita di peso  cachessia Nausea e vomito Dolore moderate - severo Ansia Depressione

26 Che cosa possiamo imparare da dati di letteratura sull’impiego di cannabinoidi nel dolore da cancro? Il dolore non è la sola ragione per l’uso di Cannabis. Gli effetti della cannabis sull’umore, sul sonno e sullo stress sono aspetti importanti che dovrebbero essere considerati nei trials clinici.

27 aperto randomizzato a due bracci: THC e THC + Morfina Disegno dello studio: aperto randomizzato a due bracci: THC e THC + Morfina 20 settimane Durata: 20 settimane 40 pazienti per Centro (per un totale di 120 pazienti) Popolazione: 40 pazienti per Centro (per un totale di 120 pazienti) Marinol (drobinolo) per os (10-20 mg) e Morfina (via di somministrazione e dosaggi da definire) Farmaci in studio: Marinol (drobinolo) per os (10-20 mg) e Morfina (via di somministrazione e dosaggi da definire) riduzione della severità del dolore e miglioramento della qualità di vita (riduzione della disabilità, dei sintomi ansiosi e depressivi e del comportamento di malattia) Endpoint primario: riduzione della severità del dolore e miglioramento della qualità di vita (riduzione della disabilità, dei sintomi ansiosi e depressivi e del comportamento di malattia) Studio Multicentrico Internazionale Impiego di cannabinoidi per os nel dolore oncologico Beth Israel Medical Center NY Azienda Sanitaria Ospedaliera Molinette, San Giovanni Battista Az. Policlinico Umberto I Università di Roma La Sapienza

28 Intensità del dolore: -Visual Analog Scale - Brief Pain Inventory Studio Multicentrico Internazionale Impiego di cannabinoidi per os nel dolore oncologico Beth Israel Medical Center NY Azienda Sanitaria Ospedaliera Molinette, San Giovanni Battista Az. Policlinico Umberto I Università di Roma La Sapienza Metodi di valutazione

29 Assessment of Pain Intensity NoMildModerateSevereVeryWorst painpainpainpainseverepossible painpain Verbal Pain Intensity Scale No pain Visual Analog Scale Faces Scale –10 Numeric Pain Intensity Scale No Moderate Worst pain pain possible pain Portenoy RK, Kanner RM, eds. Pain Management: Theory and Practice. FA Davis; 1996:8-10. Wong DL. Waley and Wong’s Essentials of Pediatric Nursing. 5th ed. Mosby, Inc.; 1997: McCaffery M, Pasero C. Pain: Clinical Manual. Mosby, Inc. 1999:16. Worst possible pain cm

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31 Effetti su nausea e vomito –Rhodes Index of Nausea –Vomiting, and Retching (INVR) – Nausea Questionnaire (NQ) Studio Multicentrico Internazionale Impiego di cannabinoidi per os nel dolore oncologico Beth Israel Medical Center NY Azienda Sanitaria Ospedaliera Molinette, San Giovanni Battista Az. Policlinico Umberto I Università di Roma La Sapienza Metodi di valutazione

32 Studio Multicentrico Internazionale Impiego di cannabinoidi per os nel dolore oncologico Beth Israel Medical Center NY Azienda Sanitaria Ospedaliera Molinette, San Giovanni Battista Az. Policlinico Umberto I Università di Roma La Sapienza Metodi di valutazione Ansia: - di tratto : State-Trait Anxiety Inventory 1 - di stato : State-Trait Anxiety Inventory 2 Umore - Beck Depression Inventory Comportamento di malattia: - Sickness Impact Profile - Illness Behaviour Questionnaire

33  PFattività fisica  RPruolo e salute fisica  BPdolore fisico  GHsalute in generale  VTvitalità  SFattività sociali  REruolo e stato emotivo  MHsalute mentale Medical Outcome Study SF - 32 o SF – 20 Studio Multicentrico Internazionale Impiego di cannabinoidi per os nel dolore oncologico Beth Israel Medical Center NY Azienda Sanitaria Ospedaliera Molinette, San Giovanni Battista Az. Policlinico Umberto I Università di Roma La Sapienza Metodi di valutazione Qualità della vita:

34 MARINOL ® Delta-9-THC è un cannabinoide sintetico per uso orale L’unico cannabinoide sintetico approvato dal FDA per uso terapeutico Il principale studio clinico è stato condotto da NCI agli inizi degli anni 80 prima della scoperta degli antagonisti 5-HT 3 MARINOL ® ha ricevuto la sua prima indicazione basata sui risultati di questi primi studi.

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41 L’approccio scientifico deve sconfiggere l’approccio emotivo…

42 I cannabinoidi regolano la trasmissione sinaptica impedendo il rilascio del neurotrasmettitore Potenziale terapeutico dei cannabinoidi Livello sopraspinale I cannabinoidi possono inibire il dolore agendo attraverso i recettori CB1 o CB2-like a vari livelli: i recettori CB1 o CB2-like a vari livelli:

43 Potenziale terapeutico dei cannabinoidi Livello spinale Un alta concentrazione di recettori cannabinoidi CB1 sono presenti a livello delle afferenze nocicettive modulando l’input doloroso

44 Potenziale terapeutico dei cannabinoidi Livello periferico L’attivazione dei recettori CB1- like e CB2-like regola l’inizio del dolore nel tessuto cutaneo. Tali dati supportano la possibilita’ che i cannabinoidi oltre ad una azione spinale e sopraspinale partecipano nel ridurre i segnali dolorosi a livello del tessuto danneggiato. L’attivazione dei recettori CB1- like e CB2-like regola l’inizio del dolore nel tessuto cutaneo. Tali dati supportano la possibilita’ che i cannabinoidi oltre ad una azione spinale e sopraspinale partecipano nel ridurre i segnali dolorosi a livello del tessuto danneggiato.


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