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Il controllo del dolore in travaglio di parto, gli interventi ostetrici e la asfissia intra- partum Gianluigi Pilu Lezioni:

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1 Il controllo del dolore in travaglio di parto, gli interventi ostetrici e la asfissia intra- partum Gianluigi Pilu Lezioni: Gianluigi Pilu Lezioni:

2 Il dolore in travaglio di parto Normalmente il travaglio di parto, soprattutto nelle nullipare, si associa spesso a dolore seveto e prolungatoNormalmente il travaglio di parto, soprattutto nelle nullipare, si associa spesso a dolore seveto e prolungato Nelle nazioni industrializzate il dolore non è più considerato un corollario inevitabile della nascita, e vengono messi in atto provvedimenti fino se possibile ad eliminarloNelle nazioni industrializzate il dolore non è più considerato un corollario inevitabile della nascita, e vengono messi in atto provvedimenti fino se possibile ad eliminarlo Normalmente il travaglio di parto, soprattutto nelle nullipare, si associa spesso a dolore seveto e prolungatoNormalmente il travaglio di parto, soprattutto nelle nullipare, si associa spesso a dolore seveto e prolungato Nelle nazioni industrializzate il dolore non è più considerato un corollario inevitabile della nascita, e vengono messi in atto provvedimenti fino se possibile ad eliminarloNelle nazioni industrializzate il dolore non è più considerato un corollario inevitabile della nascita, e vengono messi in atto provvedimenti fino se possibile ad eliminarlo

3 Le culture del travaglio di parto Il parto come rito di passaggio, cruciale per la crescita personale e per l’instaurarsi del rapporto tra la madre e il proprio bambinoIl parto come rito di passaggio, cruciale per la crescita personale e per l’instaurarsi del rapporto tra la madre e il proprio bambino Il parto come momento critico, doloroso e pericoloso per la madre e il feto nei confronti del quale mettere in atto le risorse più avanzate della medicinaIl parto come momento critico, doloroso e pericoloso per la madre e il feto nei confronti del quale mettere in atto le risorse più avanzate della medicina Il parto come rito di passaggio, cruciale per la crescita personale e per l’instaurarsi del rapporto tra la madre e il proprio bambinoIl parto come rito di passaggio, cruciale per la crescita personale e per l’instaurarsi del rapporto tra la madre e il proprio bambino Il parto come momento critico, doloroso e pericoloso per la madre e il feto nei confronti del quale mettere in atto le risorse più avanzate della medicinaIl parto come momento critico, doloroso e pericoloso per la madre e il feto nei confronti del quale mettere in atto le risorse più avanzate della medicina

4 La preparazione psicoprofilattica al parto Buona parte del dolore è legata alla sorpresa e alla ignoranza dei meccanismi del partoBuona parte del dolore è legata alla sorpresa e alla ignoranza dei meccanismi del parto Un addestramento teorico e pratico, che comprenda se possibile il partner, contiene il dolore e promuove la collaborazione e l’efficienzaUn addestramento teorico e pratico, che comprenda se possibile il partner, contiene il dolore e promuove la collaborazione e l’efficienza Varie tecniche disponibiliVarie tecniche disponibili Buona parte del dolore è legata alla sorpresa e alla ignoranza dei meccanismi del partoBuona parte del dolore è legata alla sorpresa e alla ignoranza dei meccanismi del parto Un addestramento teorico e pratico, che comprenda se possibile il partner, contiene il dolore e promuove la collaborazione e l’efficienzaUn addestramento teorico e pratico, che comprenda se possibile il partner, contiene il dolore e promuove la collaborazione e l’efficienza Varie tecniche disponibiliVarie tecniche disponibili

5 Controllo farmacologico del dolore Somministrazione di analgesici (derivati della morfina)Somministrazione di analgesici (derivati della morfina) Analgesia epiduraleAnalgesia epidurale Studi comparativi dimostrano la molto maggiore efficacia della analgesia epiduraleStudi comparativi dimostrano la molto maggiore efficacia della analgesia epidurale Somministrazione di analgesici (derivati della morfina)Somministrazione di analgesici (derivati della morfina) Analgesia epiduraleAnalgesia epidurale Studi comparativi dimostrano la molto maggiore efficacia della analgesia epiduraleStudi comparativi dimostrano la molto maggiore efficacia della analgesia epidurale

6 Tecniche di anestesia loco-regionale in ostetricia SpinaleSpinale EpiduraleEpidurale Tecnica combinata Spinale-EpiduraleTecnica combinata Spinale-Epidurale (CSE) (CSE) SpinaleSpinale EpiduraleEpidurale Tecnica combinata Spinale-EpiduraleTecnica combinata Spinale-Epidurale (CSE) (CSE)

7 Anestesia spinale L2 Iniezione di anestetico nello spazio liquorale al di sotto del cono medullare Garantisce una anestesia rapida ed efficace privilegiata per interventi pelvici di rapida durata (taglio cesareo)

8 Analgesia loco- regionale in ostetricia La cresta iliaca corrisponde circa a L4 Il midollo spinale si arresta circa a L2

9 Decubito laterale sinistro, più comodo per le pazienti L4

10 Anestesia in corso di taglio cesareo J.G.Jenkins. Anaesthesia for caesarean section: a survey in UK region Anesthesia, 2003,58,

11 Lo spazio epidurale Dura madre Midollo spinale nervi liquor

12 Reperimento dello spazio epidurale Tecnica della perdita di resistenza usando ago di Tuohy con siringa a bassa resistenza, con aria o soluzione fisiologica Tecnica della perdita di resistenza usando ago di Tuohy con siringa a bassa resistenza, con aria o soluzione fisiologica

13 Tecnica della analgesia epidurale

14 catetere

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16 Analgesia epidurale in travaglio: pro e contro Ottimo controllo del doloreOttimo controllo del dolore Complicazioni rare (cefalea 1%, complicazioni severe come ematomi o infezioni eccezionali)Complicazioni rare (cefalea 1%, complicazioni severe come ematomi o infezioni eccezionali) Nessun effetto sfavorevole sul fetoNessun effetto sfavorevole sul feto Con le tecniche correnti consente una normale deambulazione e periodo espulsivoCon le tecniche correnti consente una normale deambulazione e periodo espulsivo Forse prolunga la durata del travaglio e comporta un rischio aumentato di interventi di estrazione fetale (forcipi e ventosa)Forse prolunga la durata del travaglio e comporta un rischio aumentato di interventi di estrazione fetale (forcipi e ventosa) Ottimo controllo del doloreOttimo controllo del dolore Complicazioni rare (cefalea 1%, complicazioni severe come ematomi o infezioni eccezionali)Complicazioni rare (cefalea 1%, complicazioni severe come ematomi o infezioni eccezionali) Nessun effetto sfavorevole sul fetoNessun effetto sfavorevole sul feto Con le tecniche correnti consente una normale deambulazione e periodo espulsivoCon le tecniche correnti consente una normale deambulazione e periodo espulsivo Forse prolunga la durata del travaglio e comporta un rischio aumentato di interventi di estrazione fetale (forcipi e ventosa)Forse prolunga la durata del travaglio e comporta un rischio aumentato di interventi di estrazione fetale (forcipi e ventosa)

17 Interventi chirurgici in travaglio di parto EpisiotomiaEpisiotomia Interventi per l’estrazione fetaleInterventi per l’estrazione fetale Taglio cesareoTaglio cesareo KristellerKristeller VentosaVentosa ForcipeForcipe EpisiotomiaEpisiotomia Interventi per l’estrazione fetaleInterventi per l’estrazione fetale Taglio cesareoTaglio cesareo KristellerKristeller VentosaVentosa ForcipeForcipe

18 Medio- laterale mediana

19 Episiotomia e episioraffia

20 Episiotomia: pro e contro Originariamente ritenuta una metodica per la protezione del perineoOriginariamente ritenuta una metodica per la protezione del perineo Inefficace o dannosa nella prevenzione del prolasso genitaleInefficace o dannosa nella prevenzione del prolasso genitale Medio-laterale più spesso associata a dispareunia, mediana occasionalmente complicate da lesioni al retto e incontinenzaMedio-laterale più spesso associata a dispareunia, mediana occasionalmente complicate da lesioni al retto e incontinenza Conserva un margine di applicazione soltanto in situazioni estreme e in caso di sofferenza fetaleConserva un margine di applicazione soltanto in situazioni estreme e in caso di sofferenza fetale Originariamente ritenuta una metodica per la protezione del perineoOriginariamente ritenuta una metodica per la protezione del perineo Inefficace o dannosa nella prevenzione del prolasso genitaleInefficace o dannosa nella prevenzione del prolasso genitale Medio-laterale più spesso associata a dispareunia, mediana occasionalmente complicate da lesioni al retto e incontinenzaMedio-laterale più spesso associata a dispareunia, mediana occasionalmente complicate da lesioni al retto e incontinenza Conserva un margine di applicazione soltanto in situazioni estreme e in caso di sofferenza fetaleConserva un margine di applicazione soltanto in situazioni estreme e in caso di sofferenza fetale

21 ESTRAZIONE FETALE ARRESTO (ECCESSIVO PROLUNGAMENTO) TRAVAGLIO SOFFERENZA FETALE

22 Manovra di Kristeller Spremitura sul fondo dell’utero con il gomitoSpremitura sul fondo dell’utero con il gomito Efficace soltanto se il feto è prossimo alla espulsioneEfficace soltanto se il feto è prossimo alla espulsione Dolorosa per la madre, non priva di rischi per il fetoDolorosa per la madre, non priva di rischi per il feto Spremitura sul fondo dell’utero con il gomitoSpremitura sul fondo dell’utero con il gomito Efficace soltanto se il feto è prossimo alla espulsioneEfficace soltanto se il feto è prossimo alla espulsione Dolorosa per la madre, non priva di rischi per il fetoDolorosa per la madre, non priva di rischi per il feto

23 Ventosa ostetrica Coppa di plastica morbida applicata a pressione sul capo fetale, di solito usata insieme a KristellerCoppa di plastica morbida applicata a pressione sul capo fetale, di solito usata insieme a Kristeller Meno efficace del forcipe ma più semplice e meno pericolosa per feto e madreMeno efficace del forcipe ma più semplice e meno pericolosa per feto e madre Coppa di plastica morbida applicata a pressione sul capo fetale, di solito usata insieme a KristellerCoppa di plastica morbida applicata a pressione sul capo fetale, di solito usata insieme a Kristeller Meno efficace del forcipe ma più semplice e meno pericolosa per feto e madreMeno efficace del forcipe ma più semplice e meno pericolosa per feto e madre

24 Taglio cesareo

25 Che cos’è la sofferenza fetale (fetal distress) Un termine comunemente impiegato e da molti ritenuto inappropriatoUn termine comunemente impiegato e da molti ritenuto inappropriato Indica la presenza di elementi che suggeriscono con un livello variabile di probabilità che il feto abbia sviluppato o svilupperà una asfissiaIndica la presenza di elementi che suggeriscono con un livello variabile di probabilità che il feto abbia sviluppato o svilupperà una asfissia Un termine comunemente impiegato e da molti ritenuto inappropriatoUn termine comunemente impiegato e da molti ritenuto inappropriato Indica la presenza di elementi che suggeriscono con un livello variabile di probabilità che il feto abbia sviluppato o svilupperà una asfissiaIndica la presenza di elementi che suggeriscono con un livello variabile di probabilità che il feto abbia sviluppato o svilupperà una asfissia

26 Asfissia L’apporto di ossigeno è indispensabile per il ciclo cellulare di produzione dell’energiaL’apporto di ossigeno è indispensabile per il ciclo cellulare di produzione dell’energia La mancanza di ossigeno arresta il metabolismo cellulareLa mancanza di ossigeno arresta il metabolismo cellulare Un apporto insufficiente di ossigeno produce alterazioni metaboliche la cui gravità è direttamente correlata alla entità e alla durata della carenzaUn apporto insufficiente di ossigeno produce alterazioni metaboliche la cui gravità è direttamente correlata alla entità e alla durata della carenza L’apporto di ossigeno è indispensabile per il ciclo cellulare di produzione dell’energiaL’apporto di ossigeno è indispensabile per il ciclo cellulare di produzione dell’energia La mancanza di ossigeno arresta il metabolismo cellulareLa mancanza di ossigeno arresta il metabolismo cellulare Un apporto insufficiente di ossigeno produce alterazioni metaboliche la cui gravità è direttamente correlata alla entità e alla durata della carenzaUn apporto insufficiente di ossigeno produce alterazioni metaboliche la cui gravità è direttamente correlata alla entità e alla durata della carenza

27 Cos’è la asfissia perinatale Il termine è largamente utilizzato ma da molti considerato improprioIl termine è largamente utilizzato ma da molti considerato improprio Consiste in una severa alterazione degli scambi respiratoriConsiste in una severa alterazione degli scambi respiratori E’ associata a mortalità e morbilità fetale, soprattutto neurologicaE’ associata a mortalità e morbilità fetale, soprattutto neurologica Può manifestarsi in qualsiasi momento della gravidanza ma particolarmente in travaglio di partoPuò manifestarsi in qualsiasi momento della gravidanza ma particolarmente in travaglio di parto Il termine è largamente utilizzato ma da molti considerato improprioIl termine è largamente utilizzato ma da molti considerato improprio Consiste in una severa alterazione degli scambi respiratoriConsiste in una severa alterazione degli scambi respiratori E’ associata a mortalità e morbilità fetale, soprattutto neurologicaE’ associata a mortalità e morbilità fetale, soprattutto neurologica Può manifestarsi in qualsiasi momento della gravidanza ma particolarmente in travaglio di partoPuò manifestarsi in qualsiasi momento della gravidanza ma particolarmente in travaglio di parto

28 Cause di mortalità infantile (%) USA, 1986

29 Terminologia L’apporto insufficiente di ossigeno (O 2 ) viene definito ipossia (ipossiemia – diminuito quantitativo di ossigeno nel sangue)L’apporto insufficiente di ossigeno (O 2 ) viene definito ipossia (ipossiemia – diminuito quantitativo di ossigeno nel sangue) L’accumulo di anidride carbonica (CO 2 )non eliminata viene definito ipercapniaL’accumulo di anidride carbonica (CO 2 )non eliminata viene definito ipercapnia In mancanza di ossigeno il metabolismo utilizza in varia misura cicli anaerobi che portano alla produzione di radicali acidi (acidosi – acidemia)In mancanza di ossigeno il metabolismo utilizza in varia misura cicli anaerobi che portano alla produzione di radicali acidi (acidosi – acidemia) Gli effetti dell’eccesso di radicali acidi vengono entro certi limiti antagonizzati dai sistemi tampone dell’organismiGli effetti dell’eccesso di radicali acidi vengono entro certi limiti antagonizzati dai sistemi tampone dell’organismi L’apporto insufficiente di ossigeno (O 2 ) viene definito ipossia (ipossiemia – diminuito quantitativo di ossigeno nel sangue)L’apporto insufficiente di ossigeno (O 2 ) viene definito ipossia (ipossiemia – diminuito quantitativo di ossigeno nel sangue) L’accumulo di anidride carbonica (CO 2 )non eliminata viene definito ipercapniaL’accumulo di anidride carbonica (CO 2 )non eliminata viene definito ipercapnia In mancanza di ossigeno il metabolismo utilizza in varia misura cicli anaerobi che portano alla produzione di radicali acidi (acidosi – acidemia)In mancanza di ossigeno il metabolismo utilizza in varia misura cicli anaerobi che portano alla produzione di radicali acidi (acidosi – acidemia) Gli effetti dell’eccesso di radicali acidi vengono entro certi limiti antagonizzati dai sistemi tampone dell’organismiGli effetti dell’eccesso di radicali acidi vengono entro certi limiti antagonizzati dai sistemi tampone dell’organismi

30 Ipossia: riduzione della pressione parziale di O2 a livello tissutale Ischemia: riduzione del flusso ematico (si riduce non solo l’O2 ma anche il glucosio, c’è una minore rimozione di lattato ed un minore apporto di sistemi tampone per la CO2 Asfissia: ipossi-ischemia, aumento della CO2, ipotensione arteriosa

31 Parametri per la definizione della asfissia Concentrazione ematica di ossigeno: pO 2 (mmHg)Concentrazione ematica di ossigeno: pO 2 (mmHg) Concentrazione ematica di anidride carbonica: pCO 2 (mmHg)Concentrazione ematica di anidride carbonica: pCO 2 (mmHg) Acidità del sangue: pHAcidità del sangue: pH Capacità tampone del plasma: eccesso di basi (BE) o il suo contrario: deficit di basi (mMol/l mEq/l)Capacità tampone del plasma: eccesso di basi (BE) o il suo contrario: deficit di basi (mMol/l mEq/l) Concentrazione ematica di ossigeno: pO 2 (mmHg)Concentrazione ematica di ossigeno: pO 2 (mmHg) Concentrazione ematica di anidride carbonica: pCO 2 (mmHg)Concentrazione ematica di anidride carbonica: pCO 2 (mmHg) Acidità del sangue: pHAcidità del sangue: pH Capacità tampone del plasma: eccesso di basi (BE) o il suo contrario: deficit di basi (mMol/l mEq/l)Capacità tampone del plasma: eccesso di basi (BE) o il suo contrario: deficit di basi (mMol/l mEq/l)

32 Valori emogasanalitici normali sul cordone ombelicale in 243 parti non complicati (Vintzileos et al. J Matern Fetal Med 1992; 1:7-13) arteriavena pH 7.29 ( ) 7.34 ( ) pO 2 (mmHg) 17.6 ( ) 27.6 ( ) pCO 2 (mmHg) 24.0 ( ) 23.1 ( ) BE (mEq/L) (+1.1/-6.7) -2 (+0.9/-5.1)

33 Acidemia e asfissia Esiste di solito una prima fase nella quale l’eccesso di radicali acidi provoca una riduzione del pH senza tuttavia influenzare eccessivamente l’eccesso di basi (acidemia respiratoria)Esiste di solito una prima fase nella quale l’eccesso di radicali acidi provoca una riduzione del pH senza tuttavia influenzare eccessivamente l’eccesso di basi (acidemia respiratoria) La seconda fase è caratterizzata dal consumo dei sistemi tampone con deplezione dell’eccesso di basi (acidemia respiratoria)La seconda fase è caratterizzata dal consumo dei sistemi tampone con deplezione dell’eccesso di basi (acidemia respiratoria) Esiste di solito una prima fase nella quale l’eccesso di radicali acidi provoca una riduzione del pH senza tuttavia influenzare eccessivamente l’eccesso di basi (acidemia respiratoria)Esiste di solito una prima fase nella quale l’eccesso di radicali acidi provoca una riduzione del pH senza tuttavia influenzare eccessivamente l’eccesso di basi (acidemia respiratoria) La seconda fase è caratterizzata dal consumo dei sistemi tampone con deplezione dell’eccesso di basi (acidemia respiratoria)La seconda fase è caratterizzata dal consumo dei sistemi tampone con deplezione dell’eccesso di basi (acidemia respiratoria)

34 Scambi gassosi fetali I vasi uterini riempiono le camere intervillose in cui pescano i villi placentari I vasi uterini attraversano il miometrio e sono circondati dalle cellule muscolari

35 Cause più comuni di asfissia intra-partum In molti casi nessuna causa riconoscibile ?Travagli protratti?Travagli protratti Eventi acuti: Distacco intempestivo di placentaDistacco intempestivo di placenta Compressione del cordone ombelicale (prolasso, giri di cordone)Compressione del cordone ombelicale (prolasso, giri di cordone) Deterioramento di patologie pre-esistenti: Insufficienza placentareInsufficienza placentare In molti casi nessuna causa riconoscibile ?Travagli protratti?Travagli protratti Eventi acuti: Distacco intempestivo di placentaDistacco intempestivo di placenta Compressione del cordone ombelicale (prolasso, giri di cordone)Compressione del cordone ombelicale (prolasso, giri di cordone) Deterioramento di patologie pre-esistenti: Insufficienza placentareInsufficienza placentare

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37 Fase iniziale ipossia/ischemia

38 Fase avanzata ipossia/ischemia

39 La asfissia intra-partum ACOG Technical Bulletin 163, january 1992 Severa acidemia metabolica/mista (pH arteria ombelicale < 7.00; BE < -12)Severa acidemia metabolica/mista (pH arteria ombelicale < 7.00; BE < -12) Depressione neonatale severa (Apgar 0-3 per > 5 minuti)Depressione neonatale severa (Apgar 0-3 per > 5 minuti) Manifestazioni neurologiche neonatali (convulsioni, coma, ipotonia)Manifestazioni neurologiche neonatali (convulsioni, coma, ipotonia) Disfunzione multisistemicaDisfunzione multisistemica Spesso lesioni evolutive cerebrali (edema - cavitazioni)Spesso lesioni evolutive cerebrali (edema - cavitazioni) Severa acidemia metabolica/mista (pH arteria ombelicale < 7.00; BE < -12)Severa acidemia metabolica/mista (pH arteria ombelicale < 7.00; BE < -12) Depressione neonatale severa (Apgar 0-3 per > 5 minuti)Depressione neonatale severa (Apgar 0-3 per > 5 minuti) Manifestazioni neurologiche neonatali (convulsioni, coma, ipotonia)Manifestazioni neurologiche neonatali (convulsioni, coma, ipotonia) Disfunzione multisistemicaDisfunzione multisistemica Spesso lesioni evolutive cerebrali (edema - cavitazioni)Spesso lesioni evolutive cerebrali (edema - cavitazioni)

40 Encefalopatia ipossico-ischemica Interessamento cerebrale a seguito di asfissia, insufficienza respiratoria severa, shunt dx-sx, insufficienza cardio-respiratoria Sintomi neurologici: ipereccitabilità, torpore, come, convulsioni Nella forma più severa coma iniziale seguito da convulsioni Spesso in associazione a disordine multisistemico Interessamento cerebrale a seguito di asfissia, insufficienza respiratoria severa, shunt dx-sx, insufficienza cardio-respiratoria Sintomi neurologici: ipereccitabilità, torpore, come, convulsioni Nella forma più severa coma iniziale seguito da convulsioni Spesso in associazione a disordine multisistemico

41 Principali lesioni anatomo- patologiche nel neonato a termine  Necrosi neuronale selettiva  Danno nuclei della base e tronco encefalico  Danno corteccia e nuclei della base  Danno diffuso  Danno cerebrale parasagittale  Necrosi focale e multifocale Insulti severi acuti Insulti moderato-severi, graduali, prolungati Insulti severi e prolungati Corteccia cerebrale e SB sottocorticale Tutti gli elementi cellulari nel territorio di distribuzione di un vaso

42 Sedi più sensibili al danno ipossi-ischemico Corteccia visiva

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44 Esiti a distanza (paralisi cerebrale – cerebral palsy) Tetraparesi spastica Ritardo mentale Epilessia Cecità corticale Distonia (se interessati i nuclei della base) Tetraparesi spastica Ritardo mentale Epilessia Cecità corticale Distonia (se interessati i nuclei della base)

45 Danno cerebrale: forme e cause riconosciute Ritardo mentale (3-5:1000)Ritardo mentale (3-5:1000) anomalie congenite 70%anomalie congenite 70% Epilessia (5-6:1000)Epilessia (5-6:1000) Disturbi dello sviluppo e dell’apprendimentoDisturbi dello sviluppo e dell’apprendimento Paralisi cerebrale (2-3:1000)Paralisi cerebrale (2-3:1000) Ritardo mentale (3-5:1000)Ritardo mentale (3-5:1000) anomalie congenite 70%anomalie congenite 70% Epilessia (5-6:1000)Epilessia (5-6:1000) Disturbi dello sviluppo e dell’apprendimentoDisturbi dello sviluppo e dell’apprendimento Paralisi cerebrale (2-3:1000)Paralisi cerebrale (2-3:1000)

46 La paralisi cerebrale La paralisi cerebrale è la tipica manifestazione della asfissia intra- partum severa, a lungo considerata patognomicaLa paralisi cerebrale è la tipica manifestazione della asfissia intra- partum severa, a lungo considerata patognomica E’ sempre più evidente che in realtà la gran parte dei casi è da attribuire a cause diverse, prematurità in primo luogoE’ sempre più evidente che in realtà la gran parte dei casi è da attribuire a cause diverse, prematurità in primo luogo La paralisi cerebrale è la tipica manifestazione della asfissia intra- partum severa, a lungo considerata patognomicaLa paralisi cerebrale è la tipica manifestazione della asfissia intra- partum severa, a lungo considerata patognomica E’ sempre più evidente che in realtà la gran parte dei casi è da attribuire a cause diverse, prematurità in primo luogoE’ sempre più evidente che in realtà la gran parte dei casi è da attribuire a cause diverse, prematurità in primo luogo

47 Paralisi cerebrale e asfissia fetale/perinatale W J Litlle (Trans Obstet Soc London,1862):W J Litlle (Trans Obstet Soc London,1862): On the influence of abnormal parturition, difficult labours, premature births and asphyxia neonatorum on the mental and physical conditions of the child, especially in relation to deformities Sigmund Freud (Die infantile cerebrallahumg, 1897):Sigmund Freud (Die infantile cerebrallahumg, 1897): ‘…non tutti i casi possono essere attribuiti ad un disordine del parto...’ W J Litlle (Trans Obstet Soc London,1862):W J Litlle (Trans Obstet Soc London,1862): On the influence of abnormal parturition, difficult labours, premature births and asphyxia neonatorum on the mental and physical conditions of the child, especially in relation to deformities Sigmund Freud (Die infantile cerebrallahumg, 1897):Sigmund Freud (Die infantile cerebrallahumg, 1897): ‘…non tutti i casi possono essere attribuiti ad un disordine del parto...’

48 Intrapartum asphyxia and cerebral palsy Collaborative Perinatal Project: NEJM 315:81, 1985 Cerebral palsy (:1000) overall 2.7 term infant 1.8 intra-partum events 0.5 Cerebral palsy (:1000) overall 2.7 term infant 1.8 intra-partum events 0.5 at least 1 asphyxia marker 21%

49 Metodiche per il controllo del benessere fetale Ascoltazione diretta cuore fetaleAscoltazione diretta cuore fetale CardiotocografiaCardiotocografia pH scalpopH scalpo ElettrocardiografiaElettrocardiografia OssimetriaOssimetria Ascoltazione diretta cuore fetaleAscoltazione diretta cuore fetale CardiotocografiaCardiotocografia pH scalpopH scalpo ElettrocardiografiaElettrocardiografia OssimetriaOssimetria

50 Cardiotocografia Tocografo (fondo dell’utero) Cardiografo a ultrasuoni (Doppler) esterno (sull’ombelico) Cardiografo ECG interno (a scalpo)

51 Cardiotocografia Cardio (bpm) Toco (mmHg) 10 minuti Frequenza cardiaca fetale contrazioni

52 Il controllo del benessere fetale e l’estrazione fetale Un controllo ravvicinato del benessere fetale è necessario in ogni gravidanza, mediante ascoltazione intermittente o cardiotocografiaUn controllo ravvicinato del benessere fetale è necessario in ogni gravidanza, mediante ascoltazione intermittente o cardiotocografia Se sussiste una forte probabilità di sofferenza fetale il feto deve essere estrattoSe sussiste una forte probabilità di sofferenza fetale il feto deve essere estratto Le modalità di intervento dipendono dallo stato di progressione del travaglio di partoLe modalità di intervento dipendono dallo stato di progressione del travaglio di parto Un controllo ravvicinato del benessere fetale è necessario in ogni gravidanza, mediante ascoltazione intermittente o cardiotocografiaUn controllo ravvicinato del benessere fetale è necessario in ogni gravidanza, mediante ascoltazione intermittente o cardiotocografia Se sussiste una forte probabilità di sofferenza fetale il feto deve essere estrattoSe sussiste una forte probabilità di sofferenza fetale il feto deve essere estratto Le modalità di intervento dipendono dallo stato di progressione del travaglio di partoLe modalità di intervento dipendono dallo stato di progressione del travaglio di parto

53 Tracciati cardiotocografici che richiedono estrazione del feto Decelerazioni ripetitive, variabilità ridotta > 30 minuti 1 Bradicardia severa > 10 min 2

54 Trcciato piatto (RCOG 2001) variabilità ridotta LT 90 minuti 3

55 Prevenzione del danno cerebrale Nonostante le aspettative riposte agli inizi degli anni ’70 sulla efficacia della cardiotocografia, la frequenza della paralisi cerebrale (intorno a 1:2000 nati) non è diminuita ed è anzi in divese nazioni in lieve aumentoNonostante le aspettative riposte agli inizi degli anni ’70 sulla efficacia della cardiotocografia, la frequenza della paralisi cerebrale (intorno a 1:2000 nati) non è diminuita ed è anzi in divese nazioni in lieve aumento La maggior parte dei casi è in realtà legata a cause diverse, prematurità in primo luogoLa maggior parte dei casi è in realtà legata a cause diverse, prematurità in primo luogo Nonostante le aspettative riposte agli inizi degli anni ’70 sulla efficacia della cardiotocografia, la frequenza della paralisi cerebrale (intorno a 1:2000 nati) non è diminuita ed è anzi in divese nazioni in lieve aumentoNonostante le aspettative riposte agli inizi degli anni ’70 sulla efficacia della cardiotocografia, la frequenza della paralisi cerebrale (intorno a 1:2000 nati) non è diminuita ed è anzi in divese nazioni in lieve aumento La maggior parte dei casi è in realtà legata a cause diverse, prematurità in primo luogoLa maggior parte dei casi è in realtà legata a cause diverse, prematurità in primo luogo

56 Prevenzione del danno cerebrale intra- partum L’incidenza del danno cerebrale da cause intra-partum è sicuramente diminuitaL’incidenza del danno cerebrale da cause intra-partum è sicuramente diminuita Non potrà mai essere completamente eliminata perché in alcuni casi le cause sono subitanee e l’estrazione fetale richiede comunque un tempo non piccolo (mediamente minuti)Non potrà mai essere completamente eliminata perché in alcuni casi le cause sono subitanee e l’estrazione fetale richiede comunque un tempo non piccolo (mediamente minuti) L’incidenza del danno cerebrale da cause intra-partum è sicuramente diminuitaL’incidenza del danno cerebrale da cause intra-partum è sicuramente diminuita Non potrà mai essere completamente eliminata perché in alcuni casi le cause sono subitanee e l’estrazione fetale richiede comunque un tempo non piccolo (mediamente minuti)Non potrà mai essere completamente eliminata perché in alcuni casi le cause sono subitanee e l’estrazione fetale richiede comunque un tempo non piccolo (mediamente minuti)

57 Theoretical scenarios for timing of neurological insult in newborn encephalopathy Badawi: BMJ 1998; 317: insultencephalopathy 2. insult further insult encephalopathy 3. insult AntepartumIntrapartum Neonatal outcome

58 The prevalence of Cerebral Palsy and the rate of Cesarean Delivery in Developed Countries CLARK Am J Obstet Gynecol 2003;188: Cases of Cerebral Palsy (per 1000 live births) Cesarean Sections (% of all deliveries)

59 Esiti feto-neonatali del travaglio di parto, Bologna N. Totale di parti Tagli cesarei 30,1 Parti operativi (ventosa) 1,9 Morti intra-partum/neonatali corrette in feti a termine 0,2/1000 Encefalopatia ipossico- ischemica 1,7/1000

60 Conclusione Il controllo del dolore in travaglio di parto è un obiettivo importante, che può essere raggiunto con diverse metodicheIl controllo del dolore in travaglio di parto è un obiettivo importante, che può essere raggiunto con diverse metodiche Le condizioni fetali vengono controllate in ogni travaglio di parto e se esiste un rischio incombente un intervento di estrazione deve essere rapidamente messo in attoLe condizioni fetali vengono controllate in ogni travaglio di parto e se esiste un rischio incombente un intervento di estrazione deve essere rapidamente messo in atto Nonostante la miglior pratica, una piccola quota di parti si associa ad un danno fetale anche severoNonostante la miglior pratica, una piccola quota di parti si associa ad un danno fetale anche severo Il controllo del dolore in travaglio di parto è un obiettivo importante, che può essere raggiunto con diverse metodicheIl controllo del dolore in travaglio di parto è un obiettivo importante, che può essere raggiunto con diverse metodiche Le condizioni fetali vengono controllate in ogni travaglio di parto e se esiste un rischio incombente un intervento di estrazione deve essere rapidamente messo in attoLe condizioni fetali vengono controllate in ogni travaglio di parto e se esiste un rischio incombente un intervento di estrazione deve essere rapidamente messo in atto Nonostante la miglior pratica, una piccola quota di parti si associa ad un danno fetale anche severoNonostante la miglior pratica, una piccola quota di parti si associa ad un danno fetale anche severo


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