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Vaccinazioni: controindicazioni vere e false Gino Tripodi Responsabile SIMT Istituto G. Gaslini Genova Genova 23 febbraio 2006.

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1 vaccinazioni: controindicazioni vere e false Gino Tripodi Responsabile SIMT Istituto G. Gaslini Genova Genova 23 febbraio 2006

2 CONTROINDICAZIONE: condizione nel ricevente che aumenta il rischio di gravi reazioni avverse PRECAUZIONE: condizione nel ricevente che può aumentare il rischio di gravi reazioni avverse o che può compromettere la capacità del vaccino di stimolare l’immunità ed esige, pertanto, una valutazione beneficio/rischio AVVERTENZA: condizione nel ricevente in cui le vaccinazioni sono efficaci e sicure ma possono interferire con gli effetti di alcuni farmaci

3 La valutazione del rischio L’anamnesi standardizzata (scheda anamnestica) Non è necessaria la misurazione della temperatura corporea Non è necessaria la visita medica Non sono necessari esami di laboratorio o accertamenti diagnostici da eseguire di routine prima di vaccinare

4 Le linee guida GUIDA ALLE CONTROINDICAZIONI ALLE VACCINAZIONI 3° edizione maggio 2005 Disponibili nel sito NIV:

5 Controindicazioni comuni a tutti i vaccini Reazione allergica grave (anafilassi) dopo la somministrazione di una precedente dose Reazione allergica grave (anafilassi) a un componente del vaccino Solo temporaneamente: Malattia acuta grave o moderata con o senza febbre

6 False controindicazioni comuni a tutti i vaccini (1) Allattamento al seno (neonato o puerpera) Anamnesi familiare positiva per SIDS Anamnesi positiva per allergia nei familiari Anamnesi positiva per allergia alla penicillina, alle proteine del latte e ad altre sostanze non contenute nei vaccini Assenza di E.O. in soggetti apparentenente sani

7 False controindicazioni comuni a tutti i vaccini (2) Contatti non vaccinati Convalescenza dopo malattia Convulsioni febbrili Deficit selettivo IgA e IgG Dermatite atopica e seborroica Diabete tipo 1 e 2 Disturbi della coagulazione Esposizione recente a m. infettiva o prevenibile con vaccino

8 False controindicazioni comuni a tutti i vaccini (3) Gravidanza nei contatti Immunodepressione nei contatti Malattia acuta lieve con o senza febbre Malattie croniche Fibrosi cistica Malattie neurologiche non evolutive o stabilizzate Malnutrizione Prematurità

9 False controindicazioni comuni a tutti i vaccini (4) Reazione febbrile dopo precedente dose Reazioni locali lievi o moderate (es. edema, dolore, rossore) dopo precedente dose Sindrome di Down Terapia antibiotica in corso Terapia desensibilizzante

10 Controindicazioni specifiche: BCG Infezione da HIV Immunodeficenze gravi (primitive o secondarie) Leucemia in remissione Malattia cutanea attiva estesa (incl. ustioni) Trapianto d’organi Trapianto di cellule staminali Terapia immunosoppressiva, antiblastica o radiante Infezione tubercolare, test tubercolinico + o terapia antitubercolare in atto gravidanza

11 Controindicazioni specifiche: MPR Infezione da HIV Immunodeficenze gravi (primitive o secondarie) Leucemia in remissione Trapianto d’organi Trapianto di cellule staminali Terapia immunosoppressiva, antiblastica o radiante gravidanza

12 Controindicazioni specifiche: varicella Infezione da HIV Immunodeficenze gravi (primitive o secondarie) Trapianto d’organi (cuore, polmone, rene, fegato) Trapianto di cellule staminali Terapia immunosoppressiva, antiblastica o radiante gravidanza

13 Controindicazioni specifiche: febbre gialla Età < 6 mesi Infezione da HIV Immunodeficenze gravi (primitive o secondarie) e malattie del timo miastenia Leucemia in remissione Trapianto d’organi Trapianto di cellule staminali Terapia immunosoppressiva, antiblastica o radiante gravidanza

14 Precauzioni: Comuni a tutti i vaccini: Reazione allergica grave al lattice Specifiche DTaP - dTap: Encefalopatia entro 7 gg da prec. dose DTaP Disturbi neurologici progressivi inclusi spasmi infantili, epilessia non controllata, encefalopatia progressiva Guillain-Barrè entro 6 settimane dalla somministrazione di una precedente dose Gravidanza Per DT, dT,T: nevrite periferica dopo somministrazione di una precedente dose

15 False controindicazioni DTaP - dTap Disturbi neurologici stabilizzati (es. convulsioni ben controllate, paralisi cerebrale, ritardo dello sviluppo) Febbre dopo precedente dose DTpA Episodio di ipotonia-iporesponsività nelle 48 ore successive a dose di DTpA Pianto persistente e incontrollato > 3 ore dopo dose di DTpA Convulsioni entro 3 giorni da precedente dose di DTaP Storia clinica di pertosse Storia familiare di convulsioni o di eventi avversi da DTaP

16 Precauzioni specifiche Epatite B: Nessuna False controindicazioni: Gravidanza HBsAg positivo Malattia autoimmune (es. LES o AR) Sclerosi multipla

17 Precauzioni specifiche Influenza: S. Guillain-Barrè entro 6 settimane dalla somministrazione di una precedente dose False controindicazioni: Gravidanza Allergia non severa (es. da contatto) al lattice o al mertiolato

18 Precauzioni specifiche MPR: Agammaglobulinemia Storia di artrite dopo una prima dose di MPR o rosolia Storia di trombocitopenia o porpora trombocitopenica dopo una prima dose di MPR Somministrazione recente (<11 mesi) di IG e.v. tubercolosi False controindicazioni: Allergia all’uovo Contemporanea effettuazione test tubercolina Gravidanza nella madre o di altri contatti Immunodepressione nei familiari o nei contatti stretti Infezione da HIV asintomatica o paucisintomatica Positività test tubercolina Storia clinica di morbillo, parotite o rosolia

19 Eventi avversi dopo vaccinazione 1) Come tutti i farmaci, anche i vaccini possono causare delle reazioni avverse 2) Le reazioni gravi causate dai vaccini sono rarissime 3) Talvolta si possono osservare eventi in coincidenza temporale con la somministrazione, che non sono causati dal vaccino quando compare un evento avverso:dopo un intervallo di tempo molto breve (minuti) –Anafilassi –Episodi sincopali –Crisi di ansiadopo un intervallo di tempo lungo (ore o giorni) –Reazioni locali –Febbre

20 Periodo di osservazione dopo vaccinazione I soggetti devono rimanere in sala d ’ attesa per almeno 15 minuti dopo la vaccinazione tenuto conto che la maggior parte degli eventi avversi a rapida insorgenza che richiedono un intervento di emergenza iniziano entro 10 minuti. Il periodo di osservazione va prolungato a 30 minuti in caso di rilevazione, all ’ anamnesi, di gravi allergie a sostanze non presenti nei vaccini (alimenti, farmaci, ecc.), o di precedenti di allergie lievi allo specifico vaccino o ai suoi costituenti.

21 Eventi a rapida insorgenza 1. Spasmi respiratori (affettivi o di singhiozzo) 2. Crisi d ’ ansia 3. Svenimento - collasso 4. Episodio di ipotonia-iporesponsivit à (HHE) 5. Manifestazioni di ipersensibilit à immediata I primi 4 eventi non necessitano di alcun trattamento farmacologico. Si tratta di episodi transitori e senza rischi di sequele.

22 Spasmo respiratorio (affettivo o di singhiozzo) Episodio tipico nei lattanti e nei bambini piccoli (si verificano nel 5% dei bambini tra i 6 mesi e i 5 anni), di solito scatenato da un evento quale uno spavento, un accesso di rabbia, un capriccio, un dolore. Dopo una fase pi ù o meno lunga di pianto intenso, il bambino sospende il respiro in fase espiratoria e appare manifestamente agitato. Si osserva un rossore del viso, e una cianosi peribuccale, che tende ad intensificarsi per tutta la durata della crisi. Se persiste pi ù a lungo può esserci una breve perdita di coscienza o anche un irrigidimento in opistotono o delle mioclonie isolate.

23 Crisi d ’ ansia Le persone in preda a crisi d ’ ansia possono apparire impaurite, pallide, sudano abbondantemente e si lamentano di stordimenti, vertigini, nodo alla gola, prurito a livello del viso e delle estremita ’. In genere vi è una evidente iperventilazione.

24 Svenimento – collasso Episodio caratterizzato da pallore, sudorazione profusa, ipotensione, senso di vertigine, perdita della coscienza. In circa un quarto dei casi si verificano movimenti tonico – clonici (in genere agli arti). Polso centrale presente, anche se debole e bradicardico, (a differenza di quello che si verifica in caso di shock anafilattico) Respirazione rallentata o con apnee di pochi secondi (a differenza di quello che si verifica in caso di crisi d ’ ansia). L ’ episodio può causare caduta e conseguente trauma.

25 Episodio di ipotonia-iporesponsivit à (HHE) Episodio caratterizzato da diminuzione o perdita acuta del tono muscolare, accompagnato da pallore, o cianosi, o mancata risposta agli stimoli ambientali, o torpore prolungato Può essere preceduto da irritabilit à o febbre. Si verifica 1-24 ore dopo la vaccinazione, eccezionalmente dopo alcuni minuti.

26 Manifestazioni di ipersensibilit à immediata; anafilassi Lieve: quando i sintomi si limitano ad una eruzione orticarioide e/o a un rigonfiamento immediato nel punto di iniezione o quando, pur essendovi il coinvolgimento di altri sistemi o apparati non si hanno turbe funzionali importanti (es: starnuti, lacrimazione, tosse, vampate vasomotorie, prurito, broncospasmo lieve, angioedema di Quinke … ) Grave: quando predominano i sintomi cardiorespiratori e neurologici fino allo stato di shock con ipoperfusione grave da ipovolemia relativa, con o senza broncospasmo e/o laringospasmo o edema della glottide.

27 Anafilassi: tempo di insorgenza immediatamente dopo o al massimo nei trenta minuti successivi all ’ inoculazione del vaccino la brevita ’ dell ’ intervallo lascia presagire abitualmente una reazione pi ù severa possono essere attribuibili al vaccino reazioni anafilattiche insorte entro le 24 ore dalla somministrazione.

28 IL RIFIUTO DELLE VACCINAZIONI Motivi religiosi Motivi filosofici Convinzione che la vaccinazione sia dannosa o, almeno, non abbia un rapporto rischio/beneficio sufficiente Convinzione che non debba venir eseguita così presto (= rimandare la decisione)

29 Studio ICONA 2003 Motivi di mancata/ritardata vaccinazione MPR 29%

30 I motivi del rifiuto Assenza di riscontri tangibili delle complicanze gravi causate dalle malattie infettive (oggi assenti o molto rare grazie all’elevata copertura vaccinale) es. poliomielite e difterite…ma anche morbillo, haemophilus B ecc. CHI HA SPERIMENTATO DI PERSONA LE CONSEGUENZE DI UNA GRAVE COMPLICANZA NON SOLO ACCETTA LE VACCINAZIONI MA LE RICHIEDE SE NON OFFERTE DOMANDE: Perché vaccinare se la malattia è scomparsa nel nostro paese? Il ruolo “sociale”della copertura vaccinale La responsabilità individuale della vaccinazione Le conseguenze della “globalizzazione” e dei flussi migratori alcuni esempi: Poliomielite: Olanda (1992) 72 casi (2 morti, 59 paralisi) in una comunità religiosa che rifiuta la vaccinazione, un solo caso al di fuori della comunità per la presenza di copertura vaccinale di quasi il 100% Albania (1996) 138 casi (16 morti) con un numero stimato di infezioni di circa L’avversione alle vaccinazioni in quanto “obbligatorie” 1

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32 I motivi del rifiuto Difterite: Ex URSS ( ): prima del 1989 la copertura vaccinale era molto elevata e si verificavano solo casi sporadici. Dopo la caduta del muro si ridusse notevolmente la copertura vaccinale con il seguente risultato: casi di difterite con quasi 6000 decessi (di cui solo nel periodo con circa 4000 decessi) Morbillo: Olanda ( ): epidemia in una comunità di obiettori con 2961 casi (di cui il 99,5% non era vaccinato o vaccinato con una sola dose) con: 3 morti (mortalità: 1 su 1000), 66 ricoveri ospedalieri per encefalite, polmonite, croup ecc. ecc.) Campania (gennaio - giugno 2002): 4 decessi (età: 4 mesi, 4 anni, 10 anni, 29 anni) 594 ricoveri ospedalieri (44 in pazienti sotto l'anno) 99 casi di polmoniti/broncopolmoniti 15 di encefalite e 2 di trombocitopenia. I dati sono stati pubblicati nell'MMWR numero 43 del 31 ottobre 2003

33 I motivi del rifiuto L’assenza di riscontri tangibili delle complicanze gravi causate dalle malattie infettive sposta l’attenzione della popolazione sugli EVENTI AVVERSI DA VACCINI, SPESSO CONFUSI CON EVENTI CONCOMITANTI NON CAUSATI DAI VACCINI ED EVENTUALMENTE ENFATIZZATI DA MASS MEDIA E MOVIMENTI ANTIVACCINALI. I vaccini, come tutti i farmaci, possono causare eventi avversi, molto di rado anche gravi (es. shock anafilattico), ma lo fanno con una frequenza di gran lunga inferiore rispetto all’infezione “naturale” NEL VALUTARE GLI EVENTI AVVERSI OCCORRE DISTINGUERE: EVENTI AVVERSI CAUSATI DA VACCINI (= determinati dalla somministrazione di un vaccino) EVENTI AVVERSI CONCOMITANTI O SUCCESSIVI ALLA SOMMINISTRAZIONE DI UN VACCINO (= non determinati dalla somministrazione di un vaccino) 2

34 I motivi del rifiuto  La correlazione temporale tra vaccinazione e manifastazioni patologiche non significa, quindi, correlazione causale tra i due eventi.  L’unico modo per verificare se i due eventi sono correlati consiste nel confrontare due popolazioni con caratteristiche simili (composte da soggetti, rispettivamente, vaccinati e non vaccinati): = STUDIO EPIDEMIOLOGICO  Se un certo evento avverso è statisticamente più frequente nella popolazione vaccinata si può concludere che si tratti NON DI UN EVENTO CASUALE MA DI UNA REAZIONE CORRELATA AL VACCINO  In altri casi si può selezionare un gruppo di pazienti per la patologia e confrontarlo con un gruppo di controllo (=soggetti comparabili per età sesso ed altre caratteristiche che possono influenzare la patologia studiata) e verificare se la vaccinazione in esame risulti più frequente nella popolazione ammalata rispetto a quella sana.

35 I motivi del rifiuto GRAZIE AGLI STUDI EPIDEMIOLOGICI (CHE SONO TANTO PIU’ ATTENDIBILI QUANTO SONO NUMEROSE LE POPOLAZIONI ESAMINATE) E’ STATO POSSIBILE ESCLUDERE LA CORRELAZIONE CAUSALE TRA: VACCINO MPR E MORBO DI CROHN VACCINO MPR E AUTISMO VACCINI E DIABETE VACCINO ANTI-EPATITE B E SCLEROSI MULTIPLA VACCINI ED AUMENTO DI INCIDENZA DI ALLERGIE THIMEROSAL (COMPOSTO PRESENTE IN PICCOLE DOSI IN ALCUNI VACCINI) E PATOLOGIE DEL SNC

36 I motivi del rifiuto In Italia esistono vaccinazioni “obbligatorie” (e, quindi “imposte”) e per alcuni genitori la mancanza di partecipazione al processo decisionale viene vissuta come una prevaricazione. In realtà ciò comporta diversi problemi: Rifiuto delle vaccinazioni e/o richiesta di informazioni talvolta esasperata e strumentale, ANCHE DA FONTI SCIENTIFICAMENTE NON ATTENDIBILI Scarsa diffusione delle vaccinazioni “raccomandate”, anche per l’errata convinzione che si tratti di vaccinazioni “meno importanti” SOLO UNA INFORMAZIONE ADEGUATA E “SCIENTIFICAMENTE CORRETTA” SULL’ARGOMENTOE’ IN GRADO DI PERMETTERE UNA SCELTA SERENA 3

37 Le fonti dell’informazione Tutte le informazioni riportate provengono dalla letteratura scientifica più autorevole ed è su questa base che tutti gli operatori coinvolti nelle vaccinazioni (pediatri, Istituti di Igiene, Consultori e Servizi Territoriali) svolgono il loro lavoro. MA…. COME SI INFORMANO I GENITORI ??? Parlando con il pediatra, l’amico medico, il medico vaccinatore nel consultorio….. Attraverso i mass-media Internet

38 Mass media: alcuni casi emblematici Giappone (1974):la morte di due neonati vaccinati il giorno prima con vaccino a cellule intere contro la pertosse, pur in assenza di provato rapporto causa-effetto, scatena una campagna di stampa che in due anni riduce la copertura vaccinale dall’85% al 13%. (1979): epidemia di pertosse con casi e 41 decessi; due anni dopo riprende la vaccinazione di massa con l’introduzione di un nuovo vaccino acellulare. Da allora rapida diminuzione dei nuovi casi. Ex URSS La già citata riduzione della copertura vaccinale alla base dell’ epidemia di difterite dopo il 1989, oltre a problematiche di tipo organizzativo, venne causata da una violenta campagna di stampa sostenuta da due medici contro il vaccino DTP, colpevole a loro dire di danneggiare il sistema immunitario del neonato e di provocare persino la leucemia.In epoca di perestroika, chi sembrava portatore delle verità nascoste dal regime, acquisiva subito credito sui massmedia…..

39 Italia (2004) Nell’entroterra genovese due sepsi da meningococco causano la morte di due bambini in età prescolare…… La gente richiede a gran voce il vaccino…. obbligando le Istituzioni a doverosa precisazione: “…sulla base dei dati in possesso, ad oggi, si può senza dubbio stabilire che una eventuale vaccinazione di massa dell’età pediatrica per la meningite di tipo C non è giustificata assolutamente….” estratto dal comunicato stampa emesso dal Tavolo Permanente voluto dall’assessore alla Salute della Regione Liguria cui partecipano tutte le istituzioni coinvolte (ASL 3, Ordine dei medici, Osservatorio Epidemiologico Regionale per le malattie Infettive, Istituto di Igiene, Clinica malattie Infettive, Coordinamento pediatrico). Mass media: alcuni casi emblematici

40 Italia (2005) SANITA': MUORE A VENTI MESI PER PROBLEMA CARDIOCIRCOLATORIO SOTTOPOSTA A VACCINO 15 GIORNI PRIMA, 2 MESI PER ESITO AUTOPSIA (ANSA) - ANCONA, 18 LUG - Ci vorranno almeno due mesi per avere i risultati dell' accertamento diagnostico (in pratica un' autopsia) condotto sul corpo di una bimba di venti mesi di Acquasanta Terme, morta mercoledi' scorso per un problema acuto cardiocircolatorio, per il quale era stata ricoverata all' ospedale Mazzoni di Ascoli Piceno e subito trasferita d' urgenza all' Utip dell' ex cardiologico Lancisi, nel polo ospedaliero di Torrette. Un paio di settimane prima la bimba, terzogenita di un coppia che ha altri due figli maschi, uno di 11, l' altro di 4 anni, era stata sottoposta - secondo quanto riportato oggi dal 'Messaggero' - a una vaccinazione polivalente. Ma e' presto per dire se ci sia qualche collegamento con il decesso, intervenuto per un problema acuto riguardante il cuore e relativo a un fatto infettivo. Si tratterebbe di una miocardite, una situazione ''rara, ma letale'' sottolineano fonti mediche. Sull' episodio non risultano al momento aperte inchieste da parte della magistratura, ne' ci sarebbero indagini in corso da parte di polizia e carabinieri. I funerali della piccola sono stati celebrati venerdi' scorso Per settimane le sedute vaccinali vanno deserte… alcuni casi emblematici…..

41 Vaccini e Sudden Unexplained Deaths quando un individuo apparentemente sano muore poco dopo una vaccinazione è ragionevole chiedersi se il vaccino ha causato o ha contribuito a causare la morte Sono stati condotti molti studi controllati e tutti non hanno evidenziato un incremento del rischio di morte dopo vaccinazione, anche studiando popolazioni molto numerose Ciò che si può mettere in evidenza è una correlazione di tipo solo temporale e non causale (il decesso è un evento concomitante ma il vaccino non ne è la causa) E’ possibile che l’evento molto raro (un singolo vaccino che raramente causa morte) possa non venir evidenziato dallo studio epidemiologico e quindi l’analisi accurata di tutti i casi temporalmente correlati può aiutare a identificare questi rari casi se presenti

42 Vaccini e Sudden Unexplained Deaths VAERS = VACCINE ADVERSE EVENT REPORTING SYSTEM Attivo in USA dal 1990 Monitorizza tutti gli eventi avversi correlati TEMPORALMENTE con la somministrazione di vaccini Scopi:  riconoscere eventi avversi non noti delle vaccinazioni  monitorare l’incidenza delle reazioni già note  identificare eventuali fattori di rischio per le reazioni avverse  sorvegliare indirettamente i diversi lotti di vaccino limiti:  mancanza di un gruppo di controllo non vaccinato Il solo studio del caso singolo non sempre permette di stabilire se vi è un nesso causale tra vaccino ed evento avverso

43 Vaccini e Sudden Unexplained Deaths VAERS è un sistema di sorveglianza con dei limiti ma: la revisione accurata della casistica non ha mostrato evidenze a favore di una associazione tra vaccinazioni e morte (con l’eccezione di due casi, legati rispettivamente a vaccinazione contro la febbre gialla e a un recente vaccino contro i rotavirus già sospeso)

44 Vaccini e Sudden Unexplained Deaths "Investigation of reports to VAERS of death after vaccination" (Institute of Medicine) che può essere scaricata dalla seguente pagina web: si tratta della revisione effettuata sui decessi temporalmente correlati alla vaccinazione notificati al sistema di sorveglianza USA (VAERS); in breve: - nel periodo su un totale di 1266 decessi temporalmente correlati a vaccinazione, in soggetti di tutte le età, quasi metà (47.6%) è stata determinata dalla SIDS; - il picco si è verificato nel , dopodiché si ha una diminuzione, che rispecchia la diminuzione dei casi complessivi di SIDS in seguito ai programmi di "nanna sicura" ; - i dati sono in accordo con studi epidemiologici precedenti, secondo i quali l'associazione tra la vaccinazione del bambino e la SIDS non è di tipo causale; - allo stesso modo si conclude che non v'è rapporto tra l'antiepatite B e i 18 decessi in neonati occorsi dopo l'antiepatite B nel periodo ;

45 Analisi del contenuto dei siti internet antivaccino Studi recenti indicano che il 66% degli adulti degli USA sono connessi ad internet di cui l'80% utilizza la rete per reperire informazioni sanitarie. Nel 2002 ( JAMA, 2002; 287: ) sono stati esaminati i contenuti di 22 siti antivaccinatori. "Le vaccinazioni provocano malattie idiopatiche" era l'affermazione più comune (100% dei siti) e si riferiva soprattutto a: autismo (messo in relazione con il vaccino MPR e DTP), la sindrome della morte improvvisa del lattante, disturbi immunitari, diabete, malattie neurologiche ed allergiche. "I vaccini danneggiano il sistema immunitario" (95%). Questa affermazione era frequentemente associata alla tesi che le malattie infettive naturali aiuterebbero il sistema immunitario a maturare prevenendo allergie ed altre malattie. "Gli eventi avversi sono sottonotificati" (95%). I motivi di questa presunta sottonotifica variano da incapacità dei medici a pratiche di insabbiatura da parte dell'industria farmaceutica. "Le strategie vaccinali vengono imposte per motivi di profitto" (91%). "La politica vaccinale rappresenta una violazione delle libertà civili" (77%). Questo argomento si riferisce non solo alle vaccinazioni obbligatorie, ma anche all'esistenza di archivi vaccinali che vengono interpretati come mezzi di sorveglianza della cittadinanza sul modello del "grande fratello" di orwelliana memoria.

46 Le tecniche di “propaganda” dei movimenti anti-vaccinali Utilizzo di “storie terrificanti”, avulse dal contesto in cui si sono verificate e senza rapporto causa/effetto dimostrabile….e sottacendo la frequenza e la gravità delle complicanze della malattia “naturale”…. Reiterazione di ipotesi smentite da solidi studi epidemiologici successivi (ultimo in ordine vaccini MPR e autismo) Utilizzo improprio delle fonti bibliografiche (si citano dei “signori nessuno” presentandoli come grandi esperti, si citano fonti autorevoli ma isolando frasi dal contesto del discorso per conferire loro un diverso significato, si citano studi “vecchi” o preliminari e non gli aggiornamenti ecc.) Far credere che esista una controversia tra gli studiosi (la comunità scientifica discute continuamente sui programmi vaccinali ma nessuno è “pregiudizialmente” antivaccinatore….) Prospettare rischi di danno sul lungo periodo (…non sappiamo cosa succederà ai nostri figli tra 20 anni….) in assenza di studi in grado di dimostrarlo e che, anzi, smentiscono via via le ipotesi più disparate con l’aumento delle casistiche a disposizione

47 Le tecniche di “propaganda” dei movimenti anti-vaccinali Utilizzo improprio delle statistiche per inficiare i risultati delle vaccinazioni (es. le malattie la cui diffusione è stata annullata dai vaccini come determinata dal miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie….es polio con ultima epidemia nel ’58, in pieno boom economico, e con l’abbattimento ad un decimo dei casi tra il ‘63 e il ‘65 dopo l’inizio della vaccinazione di massa nel ‘62) Teoria del complotto (= i vaccini sono un grosso business e quindi si nascondono i danni…..in realtà è l’esatto contrario ed è sempre più difficile trovare chi investa in”farmaci” così costosi e controllati) Raccontare solo “mezze verità” (es. i vaccini causano shock anafilattico senza dire che è un evento rarissimo es. in 10 anni in USA ci sono state 33 reazioni allergiche gravi da vaccino per il morbillo a fronte di 70 milioni di dosi somministrate….) Ripetere continuamente affermazioni inventate di sana pianta sino a far credere che siano vere (es i vaccini indeboliscono e sovraccaricano il sistema immunitario oppure che si debbano fare esami specifici prima di vaccinare, tutti gli omeopati sono contro alle vaccinazioni)

48 In concreto, circolano documenti, spesso disponibili in rete, contenenti affermazioni assolutamente prive di senso……talvolta anche in siti “semiufficiali” o diffusi in incontri in qualche caso sponsorizzati dalle istituzioni!!!!

49 ASSOCIAZIONE UNIVERSO BAMBINO ONLUS LIGURIA ______________________________________________ PER LA PREVENZIONE E TERAPIA DELLE MALATTIE DEL BAMBINO, TUTELA DELL'INFANZIA E DELLA MATERNITÀ ___________________________________________________________________________________ Sede legale: Via A. Doria n° 4 - ANDORA (SV) - Tel. e Fax: 0182/88763

50 Morbo di Chron e vaccino anti-morbillo Wakefield (1997) ipotizza che le lesioni della parete intestinale sarebbero causate da microocclusioni delle arteriole della parete dovute a localizzazioni del virus. I conseguenti microinfarti danneggerebbero la mucosa intestinale che, non più integra, permetterebbe il passaggio dei contenuti tossici in profondità nella parete intestinale con ulteriori danni di parete (Wakefield 1995, Mazure 1994, Ekbom 1994, Smith 1993, Wakefield 1997). NB l’ipotesi poi viene estesa alla comparsa di autismo dallo stesso Wakefield nel 1998……

51 Morbo di Chron e vaccino anti-morbillo Già in due successivi studi (Thompson 1996, Metcalf 1998) l’associazione tra infezione morbillosa e morbo di Chron è stata contestata ed è stato possibile evidenziare l’assenza di legame causa-effetto nell’insorgenza della patologia; Un importante studio (Peltola 1998) condotto su 31 milioni di bambini finlandesi vaccinati con MPR a partire dal 1982 fino al 1996, conclude che nessun bambino ha sviluppato né patologia di tipo autistico, né malattia infiammatoria intestinale. Ad analoghe conclusioni è giunto lo studio di Feeney (Feeney 1997) ed altri esempi sono una revisione critica degli studi pubblicati ad opera di Davis 2001 e, più di recente, Seagroatt 2003);

52 Morbo di Chron e vaccino anti-morbillo è degno di nota che è stato lo stesso Wakefield (quale coautore dell’articolo di Morris 2000) a pubblicare un recente lavoro in cui viene dimostrato che il vaccino contro il morbillo non risulta associato all’insorgenza di malattia infiammatoria intestinale entro i 26 anni di età, in contrasto con risultati da lui stesso pubblicati negli anni precedenti.

53 Autismo e MPR NB prevalenza autismo in USA: su 2500 bambini Metà anni ’90 1 su 300 bambini ° articolo di Wakefield et al su Lancet: Autismo causato dal passaggio di metaboliti tossici a livello intestinale dove il virus attenuato causa infiammazione ° articolo di Uhlmann et al su Molecular Pathology: Presenza del genoma virale nelle biopsie intestinali di 75/90 bammbini autistici rispetto a 5/70 controlli (non vengono forniti dati sullo stato vaccinale, i tempi di vaccinazione e di prelievo dei campioni, non si usano sonde specifiche per il virus vaccinico e/o selvaggio, non si descrivono le tecniche PCR…..) numerosi lavori epidemiologici escludono l’associazione tra MPR e autismo: Taylor 1999 (Lancet), Dales 2001(JAMA), Kaye 2001 (BMJ), Taylor 2002 (BMJ),

54 Autismo e MPR Editoriale Lancet : decisa presa di posizione contro l’ipotesi di Wakefield, anche alla luce di una lettera di uno dei coautori del 1° lavoro (JW smith, senior author) che si schiera apertamente contro Wakefield. Tra gli studiosi dell’autismo si ribadisce che: Le basi genetiche, i tempi di insorgenza dei sintomi, l’istopatologia del SN dei pazienti concordano per un esordio precoce della malattia (durante lo sviluppo intrauterino) Wakefield, sostenuto da una campagna senza precedenti dai mass media USA, arriva negli states per una serie di conferenze….

55 Autismo e MPR Makela 2002 (Vaccination Pediatrics) Nessuna associazione in Finlandia Madsen 2002 (NEJM) Nessuna associazione in Danimarca Kumanan 2003 (Archivies of Pediatrics and Adolescent Medicine) Revisione di di tutti gli studi disponibili che neganol’associazione autismo/MPR Geier and Geier 2003 (International Pediatrics) revisione dati del VAERS peraltro confrontando l’incidenza di autismo ed altri disordini neurologici gravi nei vaccinati con MPR e usando come controllo i vaccinati con DPT (= età diverse: si confrontano soggetti nel 2° anno di vita con soggetti perlopiù nel 1° anno di vita: la maggior parte delle patologie indagate esordisce nel 2° anno di vita….)

56 Autismo e MPR 11/2003 Un altro degli autori del primo articolo (Murch) si schiera a favore del vaccino MPR dichiarando che non esiste alcuna associazione autismo/MPR 2/2004 Un inchiesta del Sunday Times fa emergere il conflitto di interesse del dr. Wakefield che aveva omesso di dichiarare (al momento della 1° pubblicazione) un contratto di oltre euro con un gruppo di avvocati intenzionati a citare alcune case produttrici per danni da vaccino….. 3/2004 Lancet pubblica una smentita (ritiro delle conclusioni) da parte di 10 dei 12 autori del 1° lavoro del 1998….

57 Vaccini e thimerosal Segnalazione dell’FDA che le schedule vaccinali in uso negli USA negli anni ’90 potevano contenere dosi di etilmercurio (cumulative…) superiori a quelle massime consigliate per ingestione di metilmercurio….. NB il metilmercurio ha emivita superiore e tossicità decisamente maggiore……. CDC 1999: pur senza evidenze di danni o di tossicità si consiglia di eliminare il thimerosal dai vaccini

58 Vaccini e thiomerosal La maggior parte degli studi pubblicati nega l’associazione causale tra thimerosal e autismo, analizzando soggetti di differenti aree geografiche (Svezia, Danimarca, USA, Gran Bretagna): Hviid 2003, Miller 2004, Verstreten 2003, Madsen 2003, Stehr-Green 2003, Heron 2004, Andrews 2004

59 Vaccini e thiomerosal Uniche voci fuori dal coro sono autori statunitensi: Blaxill 2001 (dati mai pubblicati, presentati all’Immunization Safety Review Committee – Washington DC) Geier and Geier 2004a,b,c,d (pubblicati su riviste non censite) Critiche: Geier figlio dirige una società per l’assistenza legale ai genitori di bimbi danneggiati da vaccini I dati presentati risultano criticati da tutta la comunità scientifica Rimane difficile da spiegare come i loro dati non siano mai stati confermati su casistiche non USA, soprattutto adesso che sono disponibili…..

60 Vaccini e thiomerosal Conclusioni: Institute of Medicine of the National Academy of Science: a) Review 2001: …le evidenze sono inadeguate per poter accettare o rifiutare una associazione causale tra esposizione al thimerosal, autismo e disordini neurologici perché non sono disponibili studi sufficienti….. b) Review 2004: …le evidenze inducono a rifiutare che esista una associazione causale tra i vaccini contenenti thiomerosal e autismo…. NB per tics e disturbi comportamentali i dati sembrano meno netti, occorrono ulteriori dati

61 Vaccini e diabete L’ipotesi che anche i vaccini, come alcune infezioni, siano in grado di slatentizzare un diabete latente in individui geneticamente predisposti viene proposta alla fine degli anni ‘80/inizio ‘90. I primi lavori, su casistiche molto limitate forniscono risultati contrastanti: 1) Alcuni vaccini e/o schedule vaccinali sembrano favorire la comparsa di diabete (Bloom 1991, Hyoty 1993, Classen JB 1996, Classen DC 1997, Classen JB 1998) 2) Altri studi evidenziano un effetto opposto, di tipo protettivo (Bloom 1991, Heijbel 1997, Dahlquist 1995) 3) Altri ancora negano associazioni sia in positivo che in negativo (Hyoty 1993, Parent 1997)

62 Vaccini e diabete Negli ultimi 5 anni sono stati pubblicati molti studi significativi che negano l’associazione tra vaccini e diabete: 1) Karvonen 1999 (BMJ) 2) Graves 1999 (Diabetes Care) 3) Jefferson 1998 (J Epidemiol Community Health) 4) De Stefano 2001 (Pediatrics) 5) Anders 2004 (NEJM)

63 Vaccini e diabete Conclusioni: è stata esclusa ogni associazione tra vaccini, anche somministrati molto precocemente, e insorgenza di diabete anche dopo 2-4 anni per tutti i vaccini somministrati in età pediatrica(al contrario delle ipotesi di Classen e Classen, da sempre convinti del contrario….) ……………………. Levitsky 2004 (editoriale su NEJM): è ora di rivolgere l’attenzione ad altri temi…..(commentando l’articolo di Anders sul medesimo numero della rivista)

64 Vaccini anti-epatite B e sclerosi multipla Anni ’90: segnalazione in Francia di diagnosi di SM nei giorni, settimane o mesi successivi a vaccinazione….. …..si diffonde il dubbio che il vaccino possa slatentizzare patologie del SNC (SM, Guillain- Barrè,neurite ottica ecc.)….. ………sospensione provvisoria delle campagne vaccinali nelle scuole secondarie…..che diviene definitiva nel 1998 anche se non vi sono evidenze scientifiche al riguardo

65 Vaccini anti-epatite B e sclerosi multipla In realtà segnalazioni di RELAZIONE TEMPORALE tra vaccino e patologie SNC sono rare ma presenti in letteratura (Herroelen 1991, Trevisani 1993, Shaw 1998, Grotto 1998) Tuttavia, i dati epidemiologici non dimostrano alcuna associazione e due gruppi di studio (WER 1997, OMS 1998) ribadiscono la bontà della politica vaccinale

66 Vaccini anti-epatite B e sclerosi multipla Diversi grossi lavori confermano successivamente la non-associazione: Ascherio 2001 (NEJM) studio su due grandi coorti di infermiere, seguite per 13 anni Sadovnick 2000 (Lancet) studio su adolescenti canadesi tra il 1992 e il 1998 confrontati con i pari età in era pre-vaccinale Confavreux 2001 (NEJM) nei soggetti con SM vaccinare con anti-epatite B non determina recidive

67 Vaccini anti-epatite B e sclerosi multipla Ultimo “allarme”: piccolo studio pubblicato a settembre 2004 su Neurology in cui si riporta un aumento di tre volte del rischio di insorgenza di SM dopo vaccinazione…… …..Le conclusioni degli autori dipendono dai risultati di 11 casi complessivi di sclerosi multipla (SM) in adulti vaccinati contro l'epatite B. La grandezza del campione è troppo piccola perché venga espressa un'interpretazione definitiva.... Non aggiunge nulla, i numeri sono irrisori e, inoltre, vengono avanzate diverse critiche metodologiche………

68 Vaccini e tipizzazione HLA Dr. Massimo Montanari Medico chirurgo Specialista in chirurgia pediatrica e chirurgia d’Urgenza Professor as Visiting Researcher to the Institute of Biochemistry, Specializing in Immunological Biotechonoly of the Peoples University of the Americas, San Juan, Puerto Rico Ricercatore Corresponsabile Permanente in Italia di immunologia Biotecnologia della divisione di ricerca clinica La Tour A.C. Mexico Aiuto O. Cattedra Chirurgia Pediatrica Policlinico di Bari Bari (Italy) Viale O. Flacco 11 telefax (080) / P.I Oggetto: relazione clinica del piccolo B.A. In data __/__/1997 ho sottoposto il piccolo A. a visita medica al fine di stabilire, in seguito a valutazione di esami immunogenetici immunologici e ad un attento studio anamnestico familiare, se può essere considerato un soggetto a rischio per patologie autoimmunitari, autosomiche dominanti, ed HLA correlate.

69 Vaccini e tipizzazione HLA Diagnostic Role of Immunogenetics in Post-Vaccine Diseases of the Central Nervous System (CNS)": Preliminary Results, M. Montinari, B. Favoino, Angela Roberto. Original article: The Mediterranean Journal of Surgery and Medicine (1996), 69,72; DCIA Editrice srl, Bari (I). CESTRATTO DAL CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE DEL DOTT. MASSIMO MONTINARI : “………..Dal gennaio 1993 è Editor in Chief della Rivista Scientifica Internazionale (periodicità trimestrale) "The Mediterranean Journal of Surgery and Medicine"”… il famoso articolo se l’è pubblicato a casa sua…..e la rivista è posseduta da tre sole biblioteche e tutte di Bari………COME EVIDENZIABILE ALL’INDIRIZZO: p.tcl?catno= &language=ITALIANO&libr=BA115&per son=false&B=1&proposto=NO

70 Vaccini e tipizzazione HLA 1998: parere del Ministero della Sanità sulla inutilità di esami di tipizzazione (HLA classe I e II) N.B. non è vero, come qualcuno afferma, che nel Regno Unito vengano tipizzati i nuovi nati…..

71 Vaccini e tipizzazione HLA LLA LETTERATURA E’ RICCA DI LAVORI CHE IN TEMPI SUCCESSIVI IPOTIZZANO (MA NON PROVANO) O SMENTISCONO LA CORRELAZIONE TRA VACCINI E INSORGENZA DI PATOLOGIA AUTOIMMUNE MA AL MOMENTO ATTUALE TUTTI I DATI EPIDEMIOLOGICI ESCLUDONO CHE I VACCINI ATTUALMENTE IN USO SIANO COINVOLTI NELL’INSORGENZA DI PATOLOGIE AUTOIMMUNI (ES. VACCINI ANTI EPATITE B E SCLEROSI MULTIPLA, Hib E DIABETE). LE UNICHE EVIDENZE CONTRARIE RIGUARDANO IL VACCINO INFLUENZALE CHE, NEL 76-77, AVEVA MOSTRATO UN INCREMENTO DELLE SINDROMI DI GUILLAIN-BARRE’ E LA PORPORA TROMBOCITOPENICA, COMPLICANZA RICONOSCIUTA DEL VACCINO MPR (CON UNA INCIDENZA PERALTRO SIGNIFICATIVAMENTE INFERIORE RISPETTO A QUELLA PRESENTE IN CORSO DI MORBILLO O ROSOLIA). Esistono poi dati statisticamente poco significativi anche riguardo ad un lieve aumento di Sindrome di Guillain Barrè post vaccino anti-influenzale per gli anni

72 Vaccini e tipizzazione HLA LA LETTERATURA PIU’ RECENTE SOTTOLINEA INVECE L’IMPORTANZA DELL’HLA NEL DETERMINARE O MENO LA CAPACITA’ DI RISPONDERE AD UN DETERMINATO VACCINO E L’ENTITA’ DELLA RISPOSTA: INFATTI SONO ORMAI CONSOLIDATI I DATI CHE RIGUARDANO I VACCINI PER L’EPATITE B (ED ANCHE PER ALTRI VACCINI ).TUTTAVIA, I MECCANISMI ALLA BASE DELLA REGOLAZIONE DELLA RISPOSTA IMMUNE SONO IN REALTA’ MOLTO PIU’ COMPLESSI, NON COINVOLGONO SOLO L’HLA E SIAMO ANCORA BEN LONTANI DAL POTER VALUTARE LA CAPACITA’ DI RISPONDERE (VACCINO PER VACCINO) DEI SINGOLI SOGGETTI.

73 Vaccini e tipizzazione HLA IL PUNTO CRUCIALE NON E’ COMUNQUE LA POSSIBILITA’ DI SLATENTIZZARE (PERCHE’ E’ DI QUESTO CHE SI PARLA) UNA QUALCHE FORMA DI AUTOIMMUNITA’ STIMOLANDO IL SISTEMA IMMUNITARIO CON I VACCINI (EVENTUALITA’ PERALTRO POSSIBILE IN VIA IPOTETICA IN QUANTO SI E’ DETTO ESSERE NOTO CHE IN MOLTE FORME AUTOIMMUNI TRA GLI EVENTI SCATENANTI CI SONO ANCHE LE INFEZIONI…..) QUANTO LA IMPOSSIBILITA’ DI CORRELARE HLA E AUMENTATO RISCHIO…. OVVERO UNA VOLTA CHE POSSIEDO LA TIPIZZAZIONE DI UN SOGGETTO IN REALTA’ NON HO INFORMAZIONI SUFFICIENTI SU COME INTERPRETARLA, AMMESSO CHE SIA POSSIBILE UNA SIMILE INTERPRETAZIONE. LA REALTA’ E’ CHE ALCUNI MEDICI ANTIVACCINATORI UTILIZZANO QUESTI DATI IN MANIERA PLATEALMENTE STRUMENTALE SENZA ALCUNA BASE SCIENTIFICA ED ARRIVANO SEMPRE A SCONSIGLIARE I VACCINI…..QUALUNQUE SIA IL RISULTATO DELLA TIPIZZAZIONE HLA.

74 Vaccini e tipizzazione HLA AATTUALMENTE NE’ LE AUTORITA’ SANITARIE DEI SINGOLI PAESI NE’ LE ORGANIZZAZIONI SANITARIE INTERNAZIONALE (TRA CUI L’OMS) RITENGONO CHE ESISTANO TEST DA ESEGUIRSI PRIMA DI COMINCIARE A VACCINARE, ANZI L’OPINIONE CORRENTE E’ CHE TALI ESAMI SIANO NEL COMPLESSO DANNOSI PERCHE’ RITARDANO L’INIZIO DEL CICLO VACCINALE AUMENTANDO I RISCHI DI CONTRARRE INFEZIONI ALTRIMENTI PREVENIBILI.

75 In conclusione: è giusta la politica del “non ti curar di loro ma guarda è passa?


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