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ITINERARI DI PRONTO SOCCORSO “Le urgenze pneumologiche in Pronto Soccorso”

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Presentazione sul tema: "ITINERARI DI PRONTO SOCCORSO “Le urgenze pneumologiche in Pronto Soccorso”"— Transcript della presentazione:

1 ITINERARI DI PRONTO SOCCORSO “Le urgenze pneumologiche in Pronto Soccorso”

2 “Gestione in urgenza del paziente con Polmonite Acquisita in Comunità” Prof. a c. Paolo Moscatelli Direttore U.O.C. Medicina d’Urgenza e P.S. D.E.A. Azienda Ospedaliera–Universitaria San Martino Genova

3 Pavia, 24 novembre 2006 Le infezioni delle vie aeree inferiori sono la principale causa di morte dovuta a malattie infettive negli USA e la 6° causa di morte in assoluto. Le infezioni delle vie aeree inferiori sono la principale causa di morte dovuta a malattie infettive negli USA e la 6° causa di morte in assoluto. Le polmoniti acquisite in comunità causano circa ricoveri annui negli S.U. (costo medio per episodio $). Le polmoniti acquisite in comunità causano circa ricoveri annui negli S.U. (costo medio per episodio $). Esistono linee guida(ATS-IDSA-BTS-CIDS/CTS) diverse per stratificazione dei pazienti, schemi terapeutici, indagini diagnostiche ecc Esistono linee guida(ATS-IDSA-BTS-CIDS/CTS) diverse per stratificazione dei pazienti, schemi terapeutici, indagini diagnostiche ecc Premessa

4 Pavia, 24 novembre 2006 CAP – EPIDEMIOLOGIA 90% delle polmoniti trattate in ospedale 90% delle polmoniti trattate in ospedale 3.7% dei ricoveri totali 3.7% dei ricoveri totali Incidenza prevalente sotto i 5 anni e oltre i 75 anni Incidenza prevalente sotto i 5 anni e oltre i 75 anni Tasso di mortalità 12 casi / (70/ nell’anziano) Tasso di mortalità 12 casi / (70/ nell’anziano) Oltre 500 milioni di euro di spesa per i ricoveri a carico del SSN Oltre 500 milioni di euro di spesa per i ricoveri a carico del SSN

5 Pavia, 24 novembre 2006 Definizioni: polmonite Malattia acuta con immagine radiologica di addensamento polmonare segmentario o multiplo, non preesistente, né riferibile ad altre cause note, che compare entro 72 ore dall'esordio clinico dei sintomi. Malattia acuta con immagine radiologica di addensamento polmonare segmentario o multiplo, non preesistente, né riferibile ad altre cause note, che compare entro 72 ore dall'esordio clinico dei sintomi. ( British Thoracic Society)

6 DEFINIZIONE CAP (Infectious Diseases Society of America - IDSA) “POLMONITE” infezione acuta del parenchima polmonare associata a: sintomi di infezione acuta e presenza di un infiltrato di nuova insorgenza all’rx oppure reperto ascoltatorio compatibile “COMUNITARIA” il paziente non deve essere stato ospedalizzato o ricoverato in strutture socio-assistenziali nei 14 giorni antecedenti la comparsa dei sintomi  inoltre pazienti provenienti da case di cura, Day hospital ecc.

7 Pavia, 24 novembre 2006

8 CAP - EZIOLOGIA (da Woodhead M. Chest 1998)

9 Pavia, 24 novembre 2006 Eziologia polmoniti comunità (CAP)

10 EZIOLOGIA BATTERI St. pneumoniae (13,5/20- 60%) H. influenzae (2,5/3-10%) M. pneumoniae (1,5%) Gram - (3-10% ) St. aureus (3-5% ) Moraxella catarrhalis (1-3% ) L. pneumophilia (2-8% ) Cl. pneumoniae (1-3% ) anaerobi orali (6-10% ) VIRUS (2-15%) influenza para-influenza RSV adenovirus ALTRI M. tuberculosis (1,4-10%) Pn. Carinii dati IDSA: patogeni isolati

11 Pavia, 24 novembre Prima valutazione del paziente attraverso anamnesi sommaria - Valutazione dei parametri vitali: P.A., F.C., F.R., T.A., Sat. - Attribuzione codice di gravità Triage

12 Pavia, 24 novembre 2006 SINTOMI DI PRESENTAZIONE AL P.S.: DISPNEA DISPNEA FEBBRE FEBBRE TOSSE TOSSE

13 Pavia, 24 novembre 2006 Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e quantitative dell’ espettorato (in caso di viraggio del colore o purulenza considerare eziologia infettiva) Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi Riacutizzazione della BPCO è definita come un peggioramento dello sintomatologia tale da comportare modificazione della terapia

14 Pavia, 24 novembre 2006 Sala di visita P.S: Anamnesi: Anamnesi: Patologia preesistenti Patologia preesistenti Caratteristiche della dispnea Caratteristiche della dispnea Sintomi associati Sintomi associati Farmaci assunti a domicilio Farmaci assunti a domicilio Rivalutazione parametri vitali Rivalutazione parametri vitali Esame obiettivo: Esame obiettivo:  Stato di coscienza  Polipnea  Ottusità e rantoli crepitanti con o senza sfregamento pleurico  (Edemi declivi)

15 Pavia, 24 novembre 2006 inoltre:… Esami laboratoristici: EGA (pH, PaO2, PCO2, lattati) PaO2/FiO2 Emocromo -> Hb, Ht, GB Elettroliti, Glicemia, AST, ALT Azotemia, Creatininemia ECG B.B.Dx Tachicardia sinusale Aritmie (Segni di sovraccarico) Rx torace AP e LL

16 Pavia, 24 novembre 2006 In quale momento vediamo il malato? ?

17 Pavia, 24 novembre 2006 «Pneumonia Severity Index» E ’ un punteggio predittivo di mortalità a 30 giorni delle PAC nei pazienti ricoverati. Pubblicato nel 1997, aveva per scopo la ricerca di variabili predittive di mortalità. È stato validato in studi successivi. L'ultima fase di validazione è stata realizzata in una coorte «Pneumonia PORT» ( Patient Outcome Research Team ) di cui una parte trattata in ambulatorio e un'altra ricoverata. I pazienti che giungevano da case di riposo costituivano l'8,5% del totale. E ’ un punteggio predittivo di mortalità a 30 giorni delle PAC nei pazienti ricoverati. Pubblicato nel 1997, aveva per scopo la ricerca di variabili predittive di mortalità. È stato validato in studi successivi. L'ultima fase di validazione è stata realizzata in una coorte «Pneumonia PORT» ( Patient Outcome Research Team ) di cui una parte trattata in ambulatorio e un'altra ricoverata. I pazienti che giungevano da case di riposo costituivano l'8,5% del totale. Il punteggio è stabilito calcolando la somma dei punti attribuiti a 19 variabili. Secondo il numero di punti, sono state differenziate cinque classi di rischio di mortalità alla 30a giornata Il punteggio è stabilito calcolando la somma dei punti attribuiti a 19 variabili. Secondo il numero di punti, sono state differenziate cinque classi di rischio di mortalità alla 30a giornata Le classi di rischio vanno da I a V, ma solamente le classi da II a V si vedono attribuire dei punti, (la classe di rischio I per definizione è quella per cui non è stato riscontrato alcun fattore di rischio). Le classi di rischio vanno da I a V, ma solamente le classi da II a V si vedono attribuire dei punti, (la classe di rischio I per definizione è quella per cui non è stato riscontrato alcun fattore di rischio).

18 Pavia, 24 novembre 2006

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22 CRITERI PORT:  Chi li usa? Quando? Come? Limiti: derivano da dati utilizzati per definire il rischio di mortalità derivano da dati utilizzati per definire il rischio di mortalità Tengono poco conto dell’ipossia Tengono poco conto dell’ipossia non considerano la sommatoria di contemporanee alterazioni dei vari parametri non considerano la sommatoria di contemporanee alterazioni dei vari parametri non considerano fattori sociali non considerano fattori sociali Sovrastimano l’età Sovrastimano l’età non tengono conto di alcuni fattori che possono peggiorare la prognosi (immunodepressione, HIV, asplenia, diabete mellito, malattie neuromuscolari, alcolismo, TD, malattie polmonari pre- esistenti) non tengono conto di alcuni fattori che possono peggiorare la prognosi (immunodepressione, HIV, asplenia, diabete mellito, malattie neuromuscolari, alcolismo, TD, malattie polmonari pre- esistenti)

23 Pavia, 24 novembre 2006 NB LO SCORE PUO’ AIUTARE IL MEDICO NELLA DECISIONE MA NON SOSTITUIRSI AL GIUDIZIO CLINICO GLOBALE NB LO SCORE PUO’ AIUTARE IL MEDICO NELLA DECISIONE MA NON SOSTITUIRSI AL GIUDIZIO CLINICO GLOBALE

24 Pavia, 24 novembre 2006 CHI RICOVERARE ? Considerare : gravità del quadro clinico (parametri vitali) gravità del quadro clinico (parametri vitali) Comorbidità Comorbidità fattori di rischio : terapia steroidea, alcolismo, terapia antibiotica recente, residenza in casa di riposo, età fattori di rischio : terapia steroidea, alcolismo, terapia antibiotica recente, residenza in casa di riposo, età adeguato supporto familiare e sociale adeguato supporto familiare e sociale

25 Pavia, 24 novembre 2006 DOVE RICOVERARE ?  diverse realtà locali  Criteri di ricovero in OBI

26 Pavia, 24 novembre 2006

27 I pazienti in classe I possono facilmente essere trattati a domicilio, quelli di classe IV e V richiedono l’ospedalizzazione, e quelli di classe II e III? Studio in aperto, randomizzato, controllato Studio in aperto, randomizzato, controllato Confronto trattamento ospedaliero e domiciliare per 224 adulti immunocompetenti diagnosticati coma PAC classe II o III in uno di due dipartimenti di emergenza e privi di fattori preclusivi del trattamento Confronto trattamento ospedaliero e domiciliare per 224 adulti immunocompetenti diagnosticati coma PAC classe II o III in uno di due dipartimenti di emergenza e privi di fattori preclusivi del trattamento Criteri di esclusione: versamento pleurico, insuff respiratoria, comorbidità instabili, recente trattamento con fluorochinolonici (o allergia), gravidanza o allattamento, gravi problemi sociali Criteri di esclusione: versamento pleurico, insuff respiratoria, comorbidità instabili, recente trattamento con fluorochinolonici (o allergia), gravidanza o allattamento, gravi problemi sociali

28 Pavia, 24 novembre 2006 RISULTATI No differenze significative tra i due gruppi come guarigioni, ricoveri ospedalieri successivi o complicanze farmaco correlate No differenze significative tra i due gruppi come guarigioni, ricoveri ospedalieri successivi o complicanze farmaco correlate TRATTAMENTO levofloxacina (500 mg/day) orale extraosp; ricoverati prima ev poi per os levofloxacina (500 mg/day) orale extraosp; ricoverati prima ev poi per os Durata: circa 10 gg in ciascun gruppo; Durata: circa 10 gg in ciascun gruppo; Ricoverati: durata media ter ev 2.3 gg durata media ricovero, 5.1 gg. Ricoverati: durata media ter ev 2.3 gg durata media ricovero, 5.1 gg. Carratalà J et al. Outpatient care compared with hospitalization for community- acquired pneumonia: A randomized trial in low-risk patients. Ann Intern Med 2005 Feb 1; 142:

29 Pavia, 24 novembre 2006

30 AUSL MODENA 2003

31 Pavia, 24 novembre 2006 Oltre al PORT vi è il Punteggio CURB-65 (BTS) (*) Lo compongono sei elementi raccolti durante l'ammissione all'ospedale: confusione mentale, urea ematica superiore a 7 mmol l-1, frequenza respiratoria superiore o uguale a 30 c min-1, pressione sistolica inferiore a 90 mmHg o diastolica inferiore o uguale a 60 mmHg, età superiore o uguale a 65 anni. Ogni elemento forma l'acronimo del punteggio. Lo compongono sei elementi raccolti durante l'ammissione all'ospedale: confusione mentale, urea ematica superiore a 7 mmol l-1, frequenza respiratoria superiore o uguale a 30 c min-1, pressione sistolica inferiore a 90 mmHg o diastolica inferiore o uguale a 60 mmHg, età superiore o uguale a 65 anni. Ogni elemento forma l'acronimo del punteggio. La mortalità è dello 0,7% per un punteggio 0, del 3,2% per un punteggio di 1, del 13 % per un punteggio di 2, del 17% per un punteggio di 3, del 41,5% per un punteggio di 4 e del 57% per un punteggio di 5. La mortalità è dello 0,7% per un punteggio 0, del 3,2% per un punteggio di 1, del 13 % per un punteggio di 2, del 17% per un punteggio di 3, del 41,5% per un punteggio di 4 e del 57% per un punteggio di 5. Lim W.S., e al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study Thorax 2003 ; 58 :

32 Pavia, 24 novembre 2006 Definizione della gravità Definizione della gravità di una polmonite acuta comunitaria a partire dalla classificazione dei criteri dell‘ATS in criteri minori (due criteri) e criteri maggiori (un criterio) PaO 2 : pressione parziale d'ossigeno; FiO 2 : concentrazione di ossigeno nell'aria inspirata. Criteri «minori» al ricovero Criteri «maggiori» al ricovero e in corso di evoluzione 1. Frequenza respiratoria > 30 c min Necessità di una ventilazione meccanica 2. PaO 2 /FiO 2 < Estensione delle immagini radiologiche > 50 % e peggioramento clinico 3. Lesione bilaterale radiologica 3. Shock settico (necessità di farmaci vasoattivi per più di 4 ore) 4. coinvolgimento multilobare radiologico 4. Creatininemia > 160 mol l -1 o insufficienza renale che richiede dialisi extracorporea 5. Pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg 6. Pressione arteriosa diastolica < 60 mmHg Ewig S., e al. Severe community-acquired pneumonia. Assessment of severity criteria Am. J. Respir. Crit. Care Med ; 158 :

33 Pavia, 24 novembre 2006 Definizione di polmonite contratta in comunità “severa” I A-Criteri clinici A-Criteri clinici 1-Frequenza respiratoria uguale o maggiore di 30 resp/min 1-Frequenza respiratoria uguale o maggiore di 30 resp/min 2-Frequenza cardiaca uguale o maggiore di 120 b/min. 2-Frequenza cardiaca uguale o maggiore di 120 b/min. 3-PAS uguale o minore di 90 mmHg, PAD uguale o minore di 60 mmHg. 3-PAS uguale o minore di 90 mmHg, PAD uguale o minore di 60 mmHg. 4-Confusione mentale di recente insorgenza. 4-Confusione mentale di recente insorgenza.

34 Pavia, 24 novembre 2006 Definizione di polmonite contratta in comunità “severa” II B-Criteri strumentali B-Criteri strumentali 1-Presenza radiologica di interessamento polmonare bilaterale o multilobare. 1-Presenza radiologica di interessamento polmonare bilaterale o multilobare. 2-PaO 2 < di 60 mmHg. 2-PaO 2 < di 60 mmHg. La presenza di 2 o più criteri clinici definisce la polmonite come severa. La presenza di uno o più criteri strumentali rafforza la diagnosi ma non costituisce elemento pregiudiziale ai fini della definizione. Am Rev Respir Dis 148, ; 1993 New Eng J Med 337, ; 1997 Thorax 51, ; 1996

35 Pavia, 24 novembre 2006 TERAPIA - LINEE GUIDA Huchon G et al. Eur Resp. Rev 8 : 391 – 426, 1998 Huchon G et al. Eur Resp. Rev 8 : 391 – 426, 1998 Woodhead M et al. Chest, 113, , 1998 Woodhead M et al. Chest, 113, , 1998 Bartlett JG et al. Clin Infect Dis 31, ,2000 Bartlett JG et al. Clin Infect Dis 31, ,2000 Mandell LA et al. Clin Infect Dis 31, ,2000 Mandell LA et al. Clin Infect Dis 31, ,2000 Am Thoracic Soc. Am J Respir Crit Care Med, 163, ,2001 Am Thoracic Soc. Am J Respir Crit Care Med, 163, ,2001 Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171: Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171:

36 Pavia, 24 novembre 2006 Terapia antibiotica delle CAP: criteri generali Somministrazione precoce dell’antibiotico (entro 8h riduce la mortalit à, livello di evidenza II, probabilmente è ancora pi ù efficace entro 4 h!!! (*) JAMA.1997; 278: Somministrazione precoce dell’antibiotico (entro 8h riduce la mortalit à, livello di evidenza II, probabilmente è ancora pi ù efficace entro 4 h!!! (*) JAMA.1997; 278: Terapia mirata nel paziente ospedalizzato? Terapia mirata nel paziente ospedalizzato? Il laboratorio microbiologico è utile se usato razionalmente. Il laboratorio microbiologico è utile se usato razionalmente. (*) Kumar A et al Duration of Hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock Crit Care Med 2006 jun;34:

37 Pavia, 24 novembre 2006 Diagnosi eziologica: premessa Non è stata dimostrata nessuna convincente associazione fra sintomi, caratteristiche fisiche, radiologiche o di laboratorio e specifica eziologia. Non è stata dimostrata nessuna convincente associazione fra sintomi, caratteristiche fisiche, radiologiche o di laboratorio e specifica eziologia. Considerazioni epidemiologiche, dati clinici e tests hanno valore, specificità e sensibilità diversi. Considerazioni epidemiologiche, dati clinici e tests hanno valore, specificità e sensibilità diversi.

38 Pavia, 24 novembre 2006 Diagnosi eziologica: tests Fluidi corporei Fluidi corporei sangue, pleura, articolazioni, CSF sangue, pleura, articolazioni, CSF Espettorato profondo (colorazione di Gram) Espettorato profondo (colorazione di Gram) esame entro 1-2 ore, PMN a 100 x > 25, SECs 25, SECs <15. Ag urinario Legionella e Str. Pneumoniae Ag urinario Legionella e Str. Pneumoniae Espettorato indotto Sierologia/PCR Ab titolo  (IgM, IgG) DFA Ag escreato, urine Tests invasivi (TTA, FBS, PLNA).

39 Pavia, 24 novembre 2006 Scelta del trattamento della polmonite acquisita nella comunità: flow chart (*) (*) Lineeg IDSA no ATS

40 Pavia, 24 novembre 2006 Esami % di isolamento Escreato batterioscopico colturale 25 – 60 % Emocolture (2 coppie) 11 % Esami di II livello: test per patogeni atipici, ricerca BK, sierologia HIV, ecc.. nei casi di CAP severa o se presenti fattori di rischio epidemiologici

41 Pavia, 24 novembre 2006 Antibiotic activities against the most common respiratory tract pathogens SPNHFLMORMYCCHLLEG Amox.-clav. Cefotaxime Erythromycin Clarithromyci n Azithromycin Levofloxacin Moxifloxacin Doxycycline Co-trimox

42 Pavia, 24 novembre 2006 TERAPIA ANTIBIOTICA MIRATA EMPIRICA

43 Pavia, 24 novembre 2006 TERAPIA MIRATA SCELTA DELL’ANTIBIOTICO DA SOMMINISTRARE ISOLAMENTO, IDENTIFICAZIONE E DETERMINAZIONE DELLA SENSIBILITA’ “IN VITRO” INVIO AL LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA PRELIEVO DEL MATERIALE PATOLOGICO SEDE DELL’INFEZIONE

44 Pavia, 24 novembre 2006 Terapia antibiotica mirata Non è scevra da rischi di errore, anche grossolani. Per avere successo deve prevedere: 1.· un appropriato prelievo batteriologico 2.· una analisi critica del campione sia da parte del medico che del microbiologo 3.· una correlazione plausibile tra i dati clinici ed il germe isolato.

45 Pavia, 24 novembre 2006 TERAPIA EMPIRICA  SEDE DELL’INFEZIONE  DATI EPIDEMIOLOGICI  ESPERIENZA PERSONALE  CONOSCENZA DEL PAZIENTE = SCELTA DELL’ANTIBIOTICO

46 Pavia, 24 novembre 2006 Fatta diagnosi di infezione, bisogna scegliere l’antibiotico più efficace in quel dato paziente !!??

47 Pavia, 24 novembre 2006 TERAPIA PAZIENTE DOMICILIARE Soggetto sano Soggetto sano Macrolidi ( azitromicina, claritromicina) Macrolidi ( azitromicina, claritromicina) –OPPURE Fluorochinoloni OPPURE Fluorochinoloni OPPURE Telitromicina Telitromicina Soggetto a rischio Soggetto a rischio Macrolide + betalattamico (es. Amoxi/clav, ceftriaxone) Macrolide + betalattamico (es. Amoxi/clav, ceftriaxone)OPPURE Fluorochinolone da solo Fluorochinolone da solo

48 Pavia, 24 novembre 2006 TERAPIA PAZIENTE OSPEDALIZZATO IN REPARTO MEDICO A basso rischio A basso rischio Macrolide (Azitromicina da sola 500 mg e.v. per 2-5 gg poi 7-10gg per os) Macrolide (Azitromicina da sola 500 mg e.v. per 2-5 gg poi 7-10gg per os) Con fattori di rischio (comorbilità, resistenza a Str. Pn.) Con fattori di rischio (comorbilità, resistenza a Str. Pn.) Macrolide e.v.+ beta lattamico (cefotaxime, ceftriaxone, ampicillina/sulbactam, Amoxi/clav) Macrolide e.v.+ beta lattamico (cefotaxime, ceftriaxone, ampicillina/sulbactam, Amoxi/clav)OPPURE Fluorochinolone da solo e.v. Fluorochinolone da solo e.v.

49 Pavia, 24 novembre 2006 Con fattori di rischio per Pseudomonas Aeruginosa Con fattori di rischio per Pseudomonas Aeruginosa BPCO severa BPCO severa Alterazioni strutturali polmonari ( bronchiectasie) Alterazioni strutturali polmonari ( bronchiectasie) Terapia steroidea (> 10 mg Prednisone) Terapia steroidea (> 10 mg Prednisone) Terapia antibiotica a largo spettro recente per > 7 gg Terapia antibiotica a largo spettro recente per > 7 gg Malnutrizione Malnutrizione Beta-lattamine antipseudomonas (ceftazidime,cefepime, imipenem, meropenem,piperacillina/tazobactam) con eventuale associazione a fluorochinolone antipseudomonas (levo o ciprofloxacina) o aminoglicosideBeta-lattamine antipseudomonas (ceftazidime,cefepime, imipenem, meropenem,piperacillina/tazobactam) con eventuale associazione a fluorochinolone antipseudomonas (levo o ciprofloxacina) o aminoglicoside

50 Pavia, 24 novembre 2006 Gruppo IV: Pz. Ospedalizzati in ICU o Med. urgenza A) Senza rischio di infezione da Pseudomonas > Patogeni: come gruppo III 1° scelta : Macrolidi ev + Beta-lattamico ev (Ampicillina/sulbactam, Amoxicillina/clavulanato Cefalosporina di II e III) 2° scelta: Fluorchinolonici respiratori + Betalattamico ev (Ampicillina/sulbactam, Amoxicillina/clavulanato, Cefalosporina di II- III gen.) B) Con rischio di infezione da Pseudomonas (bronchiectasie, fibrosi cistica ecc) > Patogeni: quelli dei gruppi I°, II° e III° + Pseudomonas Fluorchinolonici anti- Pseudomonas (Ciprofloxacina) + Betalattamico anti- Ps. ev (cefalosporina IV°, Carbapenemi, Ceftazidime, Pipera./tazobactam) Fluorchinolonici respiratori o Macrolidi ev +Betalattamico anti-Ps ev

51 Pavia, 24 novembre 2006 EZIOLOGIA DELLE BPCO IN RELAZIONE ALLO STADIO FUNZIONALE

52 Pavia, 24 novembre 2006 SINTESI

53 SINTESI

54 Terapia antibiotica empirica: antibiotici comunemente usati Macrolidi: Macrolidi: azitromicina, claritromicina, eritromicina azitromicina, claritromicina, eritromicina Fluorochinolonici: Fluorochinolonici: levofloxacina, grepafloxacina, sparfloxacina, trovafloxacina, altro con  attività anti S.pneumoniae levofloxacina, grepafloxacina, sparfloxacina, trovafloxacina, altro con  attività anti S.pneumoniae   -lattamici: cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone   -lattamici con inibitore delle  -lattamasi: ampicillina/sulbactam, ticarcillina/clavulanato, piperacillina/tazobactam ampicillina/sulbactam, ticarcillina/clavulanato, piperacillina/tazobactam

55 Pavia, 24 novembre 2006 Terapia antibiotica empirica: fattori che modificano le scelte Malattie strutturali del polmone: Malattie strutturali del polmone: penicillina antipseudomonas oppure carbapenemi penicillina antipseudomonas oppure carbapenemi cefepime + macrolide cefepime + macrolide fluorochinolone + aminoglicoside fluorochinolone + aminoglicoside Allergia alla penicillina: Allergia alla penicillina: fluorochinolone con o senza clindamicina fluorochinolone con o senza clindamicina Sospetta aspirazione: Sospetta aspirazione: fluorochinolone + clindamicina o metronidazolo fluorochinolone + clindamicina o metronidazolo   -lattamico con inibitore delle  -lattamasi

56 Pavia, 24 novembre 2006 Criteri per la scelta della terapia ev:  ATB non disponibile per os  criteri di reale gravità del paziente  l’assunzione o l’assorbimento del farmaco per os non sono garantiti Criteri per la switch therapy (entro 3 gg)  pz. che si alimenta  miglioramento clinico e riduzione GB  temp.  38°C  Nessun problema gastroenterico

57 Pavia, 24 novembre 2006 Valutazione del decorso: CRITERI DI MIGLIORAMENTO CLINICO: CRITERI DI MIGLIORAMENTO CLINICO: a ore dall'inizio della terapia antibiotica: riduzione della febbre riduzione della febbre e/o e/o riduzione della leucocitosi riduzione della leucocitosi riduzione dei valori di PCR riduzione dei valori di PCR CRITERI DI RISOLUZIONE CLINICA: Normalizzazione del quadro clinico, radiologico, dell'emocromo e della PCR

58 Pavia, 24 novembre 2006 Terapia antibiotica empirica: durata del trattamento La durata è condizionata La durata è condizionata dal patogeno in causa dal patogeno in causa dalla rapidità di risposta al trattamento iniziale dalla rapidità di risposta al trattamento iniziale dalla presenza di comorbidità dalla presenza di comorbidità dalla presenza di complicazioni dalla presenza di complicazioni Sospensione dopo almeno 72 h di sfebbramento Sospensione dopo almeno 72 h di sfebbramento

59 Pavia, 24 novembre 2006 Durata del trattamento (da Bartlett modificata )  S. pneumoniae fino a 3-5 gg dopo lo sfebbramento (in media 10 gg)  M. pneumoniae 2-3 settimane  C. pneumoniae giorni  Legionella 21 giorni  Eziologia sconosciuta10-14 giorni (*) (*) Valutare gravità iniziale e precocità della risposta

60 Pavia, 24 novembre 2006 Nostra esperienza in coll con Ist Igiene Primo quadrimestre 2005 ricovero di centinaia di pazienti anziani (età media 84 aa) con pluripatologie con focolai broncopneumonici a volte bilaterali Primo quadrimestre 2005 ricovero di centinaia di pazienti anziani (età media 84 aa) con pluripatologie con focolai broncopneumonici a volte bilaterali Elevata mortalità (circa 10%) Elevata mortalità (circa 10%) Riferita (80% dei casi) sindrome “influenzale” nei gg antecedenti Riferita (80% dei casi) sindrome “influenzale” nei gg antecedenti

61 Pavia, 24 novembre 2006 Studio mediante tampone e test rapido dell’eliminazione virus influenza Studio mediante tampone e test rapido dell’eliminazione virus influenza Riscontro positività (eliminazione in corso anche a distanza di 15 gg dall’inizio della sintomatologia influenzale) nel 35% dei pazienti valutati Riscontro positività (eliminazione in corso anche a distanza di 15 gg dall’inizio della sintomatologia influenzale) nel 35% dei pazienti valutati Dimostrazione di mutazione del virus dell’influenza e conseguenza inefficacia del vaccino Dimostrazione di mutazione del virus dell’influenza e conseguenza inefficacia del vaccino

62 Pavia, 24 novembre 2006 Nostra esperienza Periodo maggio-luglio 2006 Periodo maggio-luglio casi circa di pazienti giovani (età media 39 aa) immunocompetenti con focolai bpn

63 Pavia, 24 novembre 2006 Nostra esperienza (in corso) in coll con Ist Igiene Definizione di profilo di popolazione di pazienti con PAC in cui attuare esami colturali per identificare i patogeni e le eventuali antibioticoresistenze (scopo: identificare campione rappresentativo della popolazione) Definizione di profilo di popolazione di pazienti con PAC in cui attuare esami colturali per identificare i patogeni e le eventuali antibioticoresistenze (scopo: identificare campione rappresentativo della popolazione)

64 Pavia, 24 novembre 2006 Ragioni possibili del fallimento di una terapia empirica: flow chart

65 Pavia, 24 novembre 2006 RESISTENZE E PATOGENI EMERGENTI Streptococcus pneumoniae:  11% di ceppi resistenti alla penicillina (sensibilità intermedia MIC 0,1-1,0 mcg/mL e resistenti MIC >2 mcg/mL)  28.6% di ceppi resistenti alla eritromicina  24.3% di ceppi resistenti alla tetraciclina  Nessun ceppo resistente al ceftriazone o ofloxacina

66 Pavia, 24 novembre 2006 RESISTENZE E PATOGENI EMERGENTI Stafilococcus aureus :  livello di MRSA: 41.2%  più frequente tra i pazienti: con età >65 anni, ricoverati in ICU, ricoverati negli ospedali del Centro e Sud Italia (rispettivamente 50.9% e 40.1% vs. 39.0% del Nord Italia; p=0.001)  non si sono isolati ceppi VISA (vancomycin intermediate S. aureus; MIC >8 mg/L ai glicopeptidi)

67 Pavia, 24 novembre 2006 RESISTENZE E PATOGENI EMERGENTI Macrolidi e pneumococco Macrolidi e pneumococco  La percentuale di R ai macrolidi è maggiore tra i ceppi penicillina resistenti (MDR)  Aumento della R a livello globale ma pochi dati disponibili sulla rilevanza clinica  Fallimento terapeutico descritto in pazienti con polmonite batteriemica: indicazione al macrolide da solo nelle CAP di gravità lieve– moderata che non richiedono l’ospedalizzazione in giovani adulti senza fattori di rischio per antibiotico R.

68 Pavia, 24 novembre 2006 NIV e CAP?  Evidenza per l’uso della NPPV nei pazienti con riacutizzazione BPCO con o senza polmonite  Mancano certezze definitive per utilizzo della NPPV nei pazienti non-BPCO, non immunocompromessi con CAP

69 Pavia, 24 novembre 2006 RIACUTIZZAZIONE DI BPCO CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso) + PaO 2 /FiO 2 < 300 e/o SaO 2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria Trattamento della BPCO

70 Pavia, 24 novembre 2006 Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO Terapia Medica  Ossigenoterapia  Assistenza ventilatoria meccanica - invasiva - non invasiva (NIV): - a pressione positiva - a pressione negativa Trattamento della BPCO

71 Pavia, 24 novembre 2006 La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NIPPV) in corso di riacutizzazione di BPCO migliora i livelli dei gas ematici ed il pH, riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva ed i tempi di degenza ospedaliera.

72 Pavia, 24 novembre 2006 Ossigenoterapia In corso di insufficienza respiratoria acuta  Il target è mantenere una PaO 2 > 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO 2  I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo in Reparto  La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi0 2, ma meno tollerata delle cannule nasali

73 Pavia, 24 novembre 2006 CAP: PROPOSTE CAP: PROPOSTE Follow up: ISTRUZIONI SCRITTE AL PAZIENTE DIMESSO !!  Diagnosi di polmonite  Farmaci prescritti e loro posologia  Motivo di allarme e di ricorso in ospedale - peggioramento soggettivo - mancata riduzione dei sintomi entro 48 h - incremento della febbre - dolore toracico - emoftoe - vertigini o instabilità in posizione eretta o supina  Astensione dall’alcool e fumo di tabacco  Piano del follow up

74 Pavia, 24 novembre 2006 Follow up Follow up  Rivalutazione del paziente dopo 3 giorni dalla dimissione  Se decorso clinico favorevole: Rx torace di controllo dopo 4-6 settimane dalla dimissione

75 Pavia, 24 novembre 2006 FATTORI PROGNOSTICI Grado di flogosi predittivo del rischio di mortalità, dopo una dimissione per polmonite Coorte osservazionale multicentrica in cieco nell’ambito dello studio Genetic and Inflammatory Markers in Sepsis Misurati in 1452 pz livelli delle citochine pro-infiammatorie IL-6 e IL-10 nelle prime otto giornate di degenza, e quindi al giorno 15, 22 e 30, determinando successivamente i tassi di mortalità a 90 gg mediante interviste telefoniche e la ricerca nel database del National Death Index del CDC Nei soggetti deceduti a distanza di 90 giorni dalla dimissione, il livello medio di IL-6 era di 10,6 pg/ml, rispetto ai 5,9 pg/ml per i sopravviventi (valore di p non aggiustata = 0,0001). L’associazione persisteva anche dopo correzione per età, sesso, etnia, comorbilità e gravità di malattia, determinata mediante il punteggio APACHE III (p aggiustata = 0,007). Sachin Yende, Critical Care Medicine Dpt presso University of Pittsburgh Medical Center (USA) ATS International conference San Diego, California19-24 maggio 2006

76 Pavia, 24 novembre 2006 Contenimento dei costi Contenimento dei costi  Dimissione pazienti a basso rischio  Utilizzo antibiotici a basso costo parimenti efficaci  Utilizzo quando possibile della via orale  Switch therapy appena possibile  Riduzione numero di test di laboratorio e controlli Rx intraricovero  Riduzione test microbiologici

77 Pavia, 24 novembre 2006 Inoltre: L’implementazione delle linee G migliora l’outcome delle PAC L’implementazione delle linee G migliora l’outcome delle PAC Capelastegui A et al Improvement of process-of-care and outcomes after implementing a guideline for the management of communityà-acquired pneumonia: A conrolled before-and- after design study Clin Infect Dis 2004 oct:1; 39:

78 Pavia, 24 novembre 2006 GRAZIE

79 Pavia, 24 novembre 2006 Ruolo dei nuovi antibiotici 1. Telitromicina  capostipite dei ketolidi, derivati semisintetici dell’eritromicina A  potente attività contro i comuni germi respiratori e gli atipici  attività estesa a ceppi resistenti ai Beta- lattamici e eritromicina resistenti  monosomministrazione (800mg/die)

80 Pavia, 24 novembre 2006 Ruolo dei nuovi antibiotici 2. Linezolid  Classe degli oxazolidoni  Attivo verso un ampia varietà di batteri Gram +, in particolare Gram +, in particolare - E.faecalis/E.faecium (ceppi VRE) - E.faecalis/E.faecium (ceppi VRE) - MRSA - MRSA - DRSP - DRSP - S.coagulasi-neg (MRSE) - S.coagulasi-neg (MRSE) - Anaerobi gram + - Anaerobi gram +

81 Pavia, 24 novembre 2006 Ruolo dei nuovi antibiotici 3. Quinupristin/Dalfopristin  Associazione di due streptogramine  Ampio spettro d’azione nei confronti dei cocchi Gram + - S.aures MRSA - S.aures MRSA - S. coagulasi-neg (MRSE) - S. coagulasi-neg (MRSE) - DRSP - DRSP - VRE - VRE - Atipici - Atipici

82 Pavia, 24 novembre 2006 Indicazioni per l’intubazione  Arresto respiratorio  Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)  Coma, paziente non collaborante  Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree  Recente chirurgia facciale o addominale  Trauma facciale - Anormalità naso faringea  Insufficienza multiorgano  FALLIMENTO NIV (B)  (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)


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