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perdita ematica che si verifica, a qualsiasi livello, entro il lume del tubo digerente.

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Presentazione sul tema: "perdita ematica che si verifica, a qualsiasi livello, entro il lume del tubo digerente."— Transcript della presentazione:

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2 perdita ematica che si verifica, a qualsiasi livello, entro il lume del tubo digerente

3  ACUTE  CRONICHE:  anemia  sangue occulto nelle feci Le emorragie possono essere:

4 VALUTAZIONE CLINICA GENERALE  entità dell’emorragia?  sede?  causa?  quale evoluzione?

5 ENTITA’ DELL’EMORRAGIA  emorragia LIEVE  emorragia MODERATA  emorragia MEDIA ENTITA’  emorragia GRAVE

6 EMORRAGIA DI LIEVE ENTITA’  paziente emodinamicamente stabile  lieve calo dell’emocromo  nessuna terapia specifica  esami diagnostici

7 EMORRAGIA DI MODERATA ENTITA’  paziente emodinamicamente stabile  Hb maggiore di 10g/100ml  Ht maggiore del 30%  la perdita ematica è stimata minore di un litro e non sono richieste trasfusioni  esami diagnostici

8 EMORRAGIA DI MEDIA ENTITA’  tachicardia, ipotensione, lipotimia  Hb tra 8 e 10g/100ml  Ht tra 20 e 30%  la perdita ematica è stimata intorno a 1500 cc e possono essere richieste trasfusioni  esami diagnostici urgenti

9 EMORRAGIA GRAVE  shock conclamato  Hb inferiore a 7g/100ml  Ht inferiore a 20%  la perdita ematica è stimata superiore a 1500 cc  trasfusioni  intervento chirurgico

10 come valutare il quantitativo di sangue perso? ad ogni diminuzione di un punto % dell' ematocrito corrisponde una perdita di circa 100 ml di sangue

11  emorragia dalle ALTE VIE DIGESTIVE (dalla bocca fino al duodeno compreso)  emorragia dalle BASSE VIE DIGESTIVE (dal digiuno fino al retto)

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15  l’ emorragia dalle ALTE VIE DIGESTIVE è cinque volte più frequente dell’emorragia dalle BASSE VIE DIGESTIVE  è più frequente nel maschio e nel vecchio

16  l’ emorragia dalle ALTE VIE DIGESTIVE rappresenta l’80-90% dei sanguinamenti intestinali  ha una mortalità globale del 10-25%, che raggiunge il 30% nella recidiva emorragica

17  EMATEMESI  MELENA (esplorazione rettale)  SANGUE dal Sondino Naso Gastrico

18 EMISSIONE DI SANGUE CON IL VOMITO *ROSSO VIVO *ROSSO SCURO se è ristagnato qualche tempo nello stomaco

19  è segno di sanguinamento esofageo, gastrico o duodenale  è un segno grave, perchè indice di perdita ematica cospicua, avvenuta in un tempo breve  l'ematemesi di colore rosso vivo è la più grave, perchè di tale portata da causare riempimento rapido dello stomaco e conseguente rapido vomito, senza che il sangue abbia ristagnato nello stomaco a subire la digestione dell'emoglobina  l'ematemesi di colore rosso scuro o nerastro (vomito caffeano) è indice di sanguinamento abbondante, ma lento

20 EMISSIONE DI FECI NERE

21 FECI DIARROICHE DI COLORE NERO O ROSSO SCURO FECI NERE FORMATE

22  può prodursi per un sanguinamento insorto in un tratto di intestino compresso tra la bocca e il colon discendente  il tipico colore nero "come il catrame" è indice di sanguinamento in genere non grave, non drammatico e può prodursi per 4-5 gg. dopo la cessazione della emorragia (cosiddetta melena vecchia)  il colore rosso scuro è indice di sanguinamento in genere cospicuo ed ancora in atto o molto recente (cosiddetta melena fresca)

23  ULCERA DUODENALE (30%)  ULCERA GASTRICA (20%)  GASTRITE EMORRAGICA (20%)  VARICI ESOFAGEE (20%)  NEOPLASIA GASTRICA (5%)  LACERAZIONE ESOFAGEA di MALLORY - WEISS (5%)  ERNIA IATALE PARAESOFAGEA

24 insieme di quadri endoscopici rilevati durante l’esecuzione della endoscopia in urgenza nel paziente in fase di sanguinamento

25  lesioni attivamente sanguinanti  lesioni con segni di sanguinamento recente  lesioni non sanguinanti e senza segni di sanguinamento recente

26  sanguinamento di tipo arterioso a getto (“spurting bleeding”) o continuo a nappo (“oozing bleeding”) che perdura per 5 o più minuti durante l’osservazione diretta endoscopica

27 il sanguinamento di tipo arterioso a getto (“spurting bleeding”) ha una percentuale di risanguinamento (“rebleeding”) del 70 – 100%

28  vaso visibile non sanguinante (“non bleeding visible vessel”)  coagulo adeso (“adherent clot”)  flat pigmented spots

29  lesione protrudente dal fondo dell’ulcera, che può essere coperta da coagulo  incidenza di risanguinamento molto variabile dallo 0 all’80%

30  è un coagulo adeso alla parete, organizzato, rilevato, che occupa quasi l’intera lesione e che resiste al lavaggio  ha una percentuale di risanguinamento del 30%  la rimozione del coagulo può scatenare il risanguinamento

31  spots localizzati, non protrudenti, di piccole dimensioni, di colore rosso o nero  uniforme colorazione nera della base dell’ulcera (black base)  hanno una percentuale di risanguinamento del 10%

32  “clean ulcer base”, ulcera con fondo fibrinoso, bianco, ben deterso  hanno una percentuale di risanguinamento molto basso intorno al 5%

33  l’ulcera della parete posteroinferiore del bulbo duodenale è in stretta vicinanza della arteria gastroduodenale  l’ulcera angolare gastrica è in stretta vicinanza della arteria gastrica sinistra alcune sedi anatomiche sono particolarmente temute per l’entità del sanguinamento e la maggiore percentuale di risanguinamento

34 MALLORY - WEISS' TEAR  lacerazione mucosa longitudinale al passaggio esofago - stomaco  insorgenza improvvisa come conseguenza di vomito importante, spesso dopo abbondante libagione  dopo ripetuti conati di vomito compare l'ematemesi  diagnosi esclusivamente endoscopica da praticare in urgenza

35 EVOLUZIONE dell'EMORRAGIA  le emorragie del colon sono in genere modeste, hanno tendenza alla risoluzione spontanea ed il paziente rimane stabile  le emorragie delle alte vie digestive possono essere drammatiche e necessitano della massima professionalità di tutto il personale

36  in presenza di shock  a paziente emodinamicamente stabile

37  accesso venoso (periferico o centrale)  infusione colloidi o cristalloidi  emocromo e prove di coagulazione  emogruppo, trasfusione  controllo diuresi (urinometro)

38  anamnesi  esame obiettivo (esplorazione rettale)  endoscopia  sondino naso - gastrico  terapia:  locale (lavaggio con antiacidi + ghiaccio)  generale (PPI e.v., somatostatina)

39  determinare la sede del sanguinamento  arrestare il sanguinamento  trattare le principali alterazioni ematochimiche  prevenire il risanguinamento immediata valutazione e stabilizzazione dello stato emodinamico del paziente prima quindi

40  PPI. Omeprazolo 40 mg/fiala e.v. 8mg/h in infusione; 5f/die  somatostatina, octreotide la terapia medica deve essere iniziata immediatamente, e proseguita anche dopo l’emostasi endoscopica

41  terapia INIETTIVA  terapia TERMICA  terapia MECCANICA

42  introdotta da Soehendra nel 1976, è la tecnica più diffusa, semplice e a basso costo  si ottiene una emostasi superiore al 90%

43  ha una azione primariamente meccanica sull’emostasi data dal pomfo che si crea nella sede dell’iniezione  il meccanismo specifico di emostasi è invece diverso per le diverse sostanze utilizzate

44  adrenalina  soluzione ipertonica  polidocanolo (Atossisclerol)  cianoacrilati (Glubran2)  trombina

45  deve il suo effetto emostatico alla vasocostrizione delle arteriole della sottomucosa, riducendo il flusso sanguigno senza provocare danni tissutali

46  provoca edema del tessuto e degenerazione fibrinoide della parete del vaso con conseguente trombosi; viene associata alla adrenalina

47  provoca necrosi dei tessuti con cui viene a contatto con marcata reazione infiammatoria; ne consegue quindi trombosi vasale; la necrosi può estendersi a tutta la parete del viscere con conseguente perforazione

48  la trombina (100 UI) provoca la trasformazione del fibrinogeno in fibrina, favorendo la formazione del trombo

49  far precedere una iniezione di adrenalina per bloccare il sanguinamento attivo, così da individuare la sede esatta del punto sanguinante  posizionarsi con l’endoscopio perpendicolarmente alla lesione, in modo da vederla “in faccia”; se la visione tangenziale è “obbligata” bisogna preferire la terapia termica  evitare l’iniezione endovasale del liquido sclerosante, per il rischio di diffondere il liquido nei grossi vasi arteriosi

50  emorragia indotta  necrosi della parete e perforazione del viscere  reazioni sistemiche conseguenti all’ assorbimento della sostanza iniettata (adrenalina)

51  l’emostasi termica ha lo scopo di produrre la coagulazione mediante il calore  l’effetto emostatico si ottiene per la coagulazione delle proteine che avviene intorno ai 60°C  temperature più alte causano ustioni, ulcere profonde e perforazione

52  elettrocoagulazione  idro-termocoagulazione con Heater Probe  fotocoagulazione laser  coagulazione con argon plasma

53  l’energia termica viene trasmessa al tessuto senza contatto tramite gas argon ionizzato

54  assenza di danno tissutale  emostasi definitiva se la clip è messa adeguatamente sul vaso visibile  bassa percentuale di risanguinamento

55  problemi tecnici per ricaricare l’applicatore  inadeguata orientabilità della clip

56  fallimento della terapia endoscopica e medica  emorragia massiva con shock che non risponde alla terapia medica  risanguinamento nel periodo immediatamente successivo al primo trattamento

57  dopo un primo episodio di sanguinamento da varice, il rischio di risanguinamento è del 60%, con una mortalità del 30%

58 possibilità terapeutiche  TERAPIA MEDICA (OCTREOTIDE, VASOPRESSINA)  TERAPIA ENDOSCOPICA:  SCLEROTERAPIA  LEGATURA ELASTICA  COLLANTI TISSUTALI  ENDOLOOP  TERAPIA COMPRESSIVA CON SONDA DI BLAKEMORE  TERAPIA RADIOLOGICA: TIPS  TERAPIA CHIGURGICA: SHUNT CHIRURGICO

59  si utilizza il polidocanolo all’1%, con iniezioni prima perivenose e poi intravenose, per un totale di cc. Sono necessarie più sedute endoscopiche per arrivare alla completa eradicazione delle varici

60  tecnica alternativa alla scleroterapia, trova qualche limite in urgenza per la riduzione della visione endoscopica, dovuta al device da installare sulla punta dell’endoscopio  vi è il rischio di caduta precoce dell’elastico, con emorragia massiva  comunque la letteratura indica una superiorità rispetto alla scleroterapia

61  si utilizzano i cianoacrilati (in commercio si trova il Glubran2 che sostituisce l’Histoacryl). La sua principale indicazione è nell’urgenza da rottura di varici gastriche


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