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ADOSITALIA Quello che deve sapere la volontaria SILVIA MILANI CENTRO ONCOLOGICO TRIESTE ADOSITALIA TRIESTE 13 novembre 2009.

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Presentazione sul tema: "ADOSITALIA Quello che deve sapere la volontaria SILVIA MILANI CENTRO ONCOLOGICO TRIESTE ADOSITALIA TRIESTE 13 novembre 2009."— Transcript della presentazione:

1 ADOSITALIA Quello che deve sapere la volontaria SILVIA MILANI CENTRO ONCOLOGICO TRIESTE ADOSITALIA TRIESTE 13 novembre 2009

2 La prognosi del cancro

3 Mammella - Anatomia

4 EPIDEMIOLOGIA E’ il tumore femminile più frequente Più frequente : paesi industrializzati In aumento nei paesi industrializzati e nei paesi in via di sviluppo nuovi casi/anno nel mondo

5 CANCRO DELLA MAMMELLA Stime di incidenza al 2005 FVG ITALIA N° casiTasso grezzoTasso st.europ. TRIESTE: 250 nuovi casi per anno

6 FATTORI DI RISCHIO: ETA’ TRIESTE DISTRIBUZIONE PER CLASSI DI ETA’ DEL CA MAMMARIO CASISTICA CSO CASI

7 FATTORI DI RISCHIO FAMILIARITA’ rischio > 2-4 volte se 1 o più parenti di I° grado con tumore NULLIPARITA’ rischio relativo=1,4 PRIMA GRAVIDANZA dopo i 30 anni DURATA ETA’ FERTILE PRECEDENTE CA MAMMARIO PREGRESSE BIOPSIE AL SENO TERAPIE ORMONALI

8 FATTORI DI PROTEZIONE ALLATTAMENTO PARITA’ LANCET, ,2002 ANALISI DI 47 STUDI EPIDEMIOLOGICI IN 30 PAESI: DONNE CON CA SENO CONTROLLI RISCHIO: 4,3% < PER OGNI ANNO DI ALLATTAMENTO 7% < PER OGNI GRAVIDANZA

9 TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA (HRT) NURSES HEALTH STUDY STUDIO COHORTE PROSPETTICO:  HRT per più di 5 anni: rischio di cancro della mammella significativamente aumentato  (solo in “current users”)  rischio maggiore in donne con più di 60 anni  aggiunta Pg ad E : rischio aumentato  familiarita’, con HRT, non aumenta il rischio (COLDITZ G.A. NEJM 332: , 1995)

10 TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA (HRT) WHI (Women’s Health Initiative Study Group) HRT (N°:8506) R (50-79 aa) PLACEBO (N°: 8102) m.f.u.: 5,2 aa E coniugati 0,625 mg/g + MPA 2,5 mg/g NIH: chiusura prematura dopo 3 aa: rischi > dei benefici JAMA 288: , 2002

11 TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA (HRT)-STUDIO WHI RISCHIO* > % EVENTI CARDIACI:29 ICTUS: 41 TROMBOEMBOL.: 100 (primi mesi) CA MAMMELLA: 26 (appare dopo il 2°a) * INDIPENDENTE da eta’,fumo,PAO,etc. RISCHIO < % CA COLON: 37 FRATTURA ANCA: 24 DONNE tra 50 e 54aa: < SINT.VASOMOTORI Popolazione generale a 3 aa: nessun beneficio su QOL

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13 SEGNI E SINTOMI NODULI, ISPESSIMENTI, RIGONFIAMENTI DEL SENO NODULI ALL’ASCELLA VARIAZIONI DELLA FORMA, RETRAZIONE, SECREZIONE O ECZEMA DEL CAPEZZOLO RETRAZIONE O ERITEMA DELLA CUTE VARIAZIONI DELLA CONFORMAZIONE DELLA MAMMELLA INDIPENDENTEMENTE DALLA PRESENZA DI DOLORE !

14 AUTOESAME METANALISI 1988 (Hill D.,White V.): NESSUNA EFFICACIA SU PRECOCITA’ DI DIAGNOSI (N+) METANALISI 2001 (Baxter N.): NESSUNA RIDUZIONE DI MORTALITA’ STUDIO CASO-CONTROLLO 1991 (Newcomb P.A.): > PRECOCITA’ UTILITA’: > ATTENZIONE

15 DIAGNOSI MAMMOGRAFIA TECNICA LOW- DOSE 2 PROIEZIONI PRIMO ESAME: ANNI FREQUENZA NON INFERIORE AI 2 ANNI

16 DIAGNOSI ECOGRAFIA  DONNE DI ETA’ INFERIORE AI 35 ANNI  SU INDICAZIONE DELLA MAMMOGRAFIA RISONANZA MAGNETICA  BASSA SPECIFICITA’  LIMITATA A SITUAZIONI PARTICOLARI MAMMOLINFO- SCINTIGRAFIA

17 ESAME CITOLOGICO SECREZIONE DAL CAPEZZOLO AGOASPIRATO DA LESIONE SOSPETTA IN CASO DI INOPERABILITA’

18 SCREENING CARATTERISTICHE DEL TUMORE ALTA INCIDENZA MIGLIORAMENTO DELLA PROGNOSI CON PRECOCITA’ DIAGNOSTICA DIAGNOSI AFFIDABILE CON METODICHE POCO INVASIVE COSTI SOCIALI ACCETTABILI

19 PREVENZIONE SCREENING: MX OGNI 2 ANNI PER LE DONNE TRA I 50 E I 69 ANNI ESEGUIRE UNA MX A 40 ANNI, POI CON CONTROLLO PERIODICO

20 SCREENING REGIONALE 2006: TRIESTE Donne esaminate (50-69 aa) Risposta: 41% Esami di II livello: 600 Biopsie: 200 Tumori diagnosticati: 101 In fase iniziale: 85%

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22 STADI - TNM T(umore)N(odi)M(etastasi) T x non definibile N x non definibile M x non definib. T 0 non evidenziabile N 0 negativo M 0 assenti T is in situ N 1 asc.omolat.mob. M 1 presenti T 1 2 cm-a; b; c; N 2 a)asc.omol.fissi b) mammari int. pos. T 2 5 cm N 3 a)sottocl.omol; T 3 > 5 cm b)mamm.int.e ascell T 4 parete torac.-cute c)sopraclaveari

23 ISTOLOGIA CARCINOMA DUTTALE IN SITU CARCINOMA LOBULARE INFILTRANTE PAGET COMEDOCARCINOMA MASTITE CARCINOMATOSA SARCOMA LINFOMA

24 Cancro della mammella Riduzione della mortalità (UK ) 21,3% (età ) Contributo 6,4% : screening 14,9 % : terapia (Blanks BMJ 2000;321:655-9)

25 TERAPIA CHIRURGIA RADIOTERAPIA TERAPIA MEDICA RADICALE CONSERVATIVA LOCOREGIONALE SU METASTASI CHEMIOTERAPIA ORMONOTERAPIA } NEOADIUVANTE ADIUVANTE FASE AVANZATA

26 CHIRURGIA Mastectomia QuadrantectomiaTumorectomia

27 RADIOTERAPIA TRATTAMENTO LOCOREGIONALE OBIETTIVO: ERADICAZIONE DI FOCI TUMORALI RESIDUI < RECIDIVE LOCALI > SOPRAVVIVENZA

28 MECCANISMO D’AZIONE PARTICOLARMENTE ATTIVA NELLE FASI G2 e S ONDE ELETTROMAGNETICHE O PARTICELLE SUBATOMICHE CAPACI DI IONIZZARE LA MATERIA

29 RADIOTERAPIA INDICAZIONI POST CHIRURGIA CONSERVATIVA POST MASTECTOMIA TRATTAMENTO STANDARD N POSITIVI: =/> 4 T3 (> 5 cm) STADIO III

30 CANCRO DELLA MAMMELLA LOCALMENTE AVANZATO CARCINOMA DELLA MAMMELLA INFIAMMATORIO RADIOTERAPIA: INDICAZIONI

31 RADIOTERAPIA DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA: Irradiazione della ghiandola mammaria residua e della parete toracica: 2 campi tangenziali contrapposti (45-50 Gy) Eventuale boost su letto tumorale: campo diretto con e - veloci (10 Gy)

32 RADIOTERAPIA DOPO MASTECTOMIA RADICALE: IN PAZIENTI AD ALTO RISCHIO DI RECIDIVA LOCALE (50-80 % DELLE RECIDIVE LOCALI METASTASI A DISTANZA ENTRO 2 ANNI ) Gy SU DRENAGGI LINFATICI (SOVRACLAVEARE CON APICE DELL’ASCELLA, MAMMARIA INTERNA) +/- PARETE TORACICA (FASCI DIRETTI SUI VARI BERSAGLI O FASCIO TANGENZIALE SU PARETE TORACICA E MAMMARIA INTERNA: ATTENZIONE A GIUNZIONE DEI VARI CAMPI !)

33 RADIOTERAPIA - COMPLICANZE Cardiopatia ischemica, infarto del miocardio: EBCTCG-1995: metanalisi di 36 studi randomizzati ( ): > mortalità in radiotrattate, soprattutto per danno cardiaco e in donne > 60 aa. (15,3% vs 11,1%) SEER ( donne) e Registro Tumori svedese ( donne): > rischio infarto se Ca alla mammella sn Nixon –1998 (745 donne): non differenza Polmonite attinica: acuta, sintomatica: rara (1%) se RT anche su sovraclaveare: 3 % fibrosi asintomatica: frequente, soprattutto apicale Secondo tumore (sarcoma): 0,2% a 10 aa (Ist. G. Roussy)

34 LINFEDEMA POSSIBILI CAUSE NEOPLASTICA: metastasi linfonodali, compressione, invasione di un distretto vascolare INFETTIVA: linfangite batterica VASCOLARE: trombosi venosa profonda, edema d’origine cardiaca, renale, pregressa dissezione di stazioni linfonodali METABOLICA: ipoalbuminemia, cachessia, paraneoplastica TISSUTALE: sclerosi cicatriziale post-attinica, post- chirurgica

35 LINFEDEMA: PREVALENZA SVUOTAMENTO ASCELLARE ( > II LIVELLO) + RADIOTERAPIA CAMPIONAMENTO LINFONODALE + RADIOTERAPIA CAMPIONAMENTO ASCELLARE % % % Browning C., Redman S. et al. NHMRC, Sydney 1998

36 LINFEDEMA -PREVALENZA DA SCLEROSI CICATRIZIALE POST-RADIOTERAPIA DISSEZIONE ASCELLARE: RISCHIO 2-3 % DISSEZIONE ASCELLARE + RADIOTERAPIA SU STAZIONE ASCELLARE: % (LARSON,1986; DEWAR,1997; MEEK, 1998)

37 LINFEDEMA CARATTERISTICHE DELL’EDEMA: INCREMENTO LENTO, CUTE COLORITO NORMALE-PALLIDO PERIODO MEDIO DI COMPARSA: 14 MESI DOPO L’INTERVENTO (FINO A 23 ANNI DOPO)

38 LINFEDEMA: STADIAZIONE STADI I: asintomatico, reversibile II: > volume, reversibile III: fibrotico, Stemmer +, irreversibile IV: elefantiasi, pliche profonde irreversibile GRADI 0: preedema: latente I: lieve: < 25% II: discreto: < 50% III: forte: < 100% IV: massivo: < 200% V : gigante: > 200%

39 LINFEDEMA: PREVALENZA LINFONODO SENTINELLA 3 % LINFONODO SENTINELLA + REINTERVENTO 17 %

40 LINFEDEMA - COMPLICANZE TROFICHE: pachidermia, ipercheratosi, papillomatosi, fragilità ungueale INFETTIVE: micosi, linfangite batterica, erisipela OSTEO-ARTICOLARI: contratture muscolari, alterazioni posturali, scoliosi

41 LINFEDEMA - PROFILASSI  EVITARE: Ferite Sforzi eccessivi Surriscaldamento Congelamento Infezioni locali Abiti stretti Protesi fisiognomiche eccessivamente pesanti Sovrappeso  FARE: Affinamento tecniche chirurgia-radioterapia precoce mobilizzazione postoperatoria

42 LINFEDEMA - TERAPIA TRATTAMENTO FARMACOLOGICO LINFANGITE: antibiotici, antinfiammatori TROMBOSI VENOSA: antiaggreganti, eparinici LINFEDEMA POST-CHIRURGICO, ATTINICO: venotonici: ??? diuretici:

43 LINFEDEMA - TRATTAMENTO Posizione declive Linfodrenaggio Pressoterapia pneumatica sequenziale Bendaggio compressivo Guaina elastica Correzione sovrappeso Laser, crioterapia, elettrostimolazione: ???

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45 TERAPIA FARMACOLOGICA  Chemioterapia  Ormonoterapia  Terapie biologiche  Terapie di supporto  Adiuvante  In fase avanzata  Neoadiuvante  Chemioprevenzione Tipo di Farmaco Tempo della Terapia

46 Obiettivi della Terapia  AUMENTO DELLE GUARIGIONI  AUMENTO DELLA SOPRAVVIVENZA  MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DI VITA

47 MONOCHEMIOTERAPIA

48 POLICHEMIOTERAPIA

49 Chemioterapia - Tossicità  ACUTA Mielotossicità (infezioni,anemia,emorragie, rinvii terapia) Nausea Mucositi esfoliative Alopecia Cardiotossicità Neurotossicità Epatotossicità Nefrotossicità Fibrosi polmonare  CRONICA Cardiotossicità Neurotossicità Epatotossicità Nefrotossicità Secondo tumore (Leucemia)

50 TERAPIA DI SUPPORTO : gli antidoti AntiHT3 –< nausea/vomito G-CSF –< NF, < infezioni –< Mucositi –< Ritardi EPO –No Trasfusioni –> QoL Amifostina –< Tossicità RT Gabapentin –< Neurotossicità Dexarazoxano –< Cardiotossicità

51 SVILUPPO DI UNA NEOPLASIA TUMORE ORGANO TESSUTO GRADING CARATTERISTICHE CITOLOGICHE POTENZIALE METASTATICO STADIO PAZIENTE FATTORI DI RISCHIO EREDITARIETA’ MALATTIE PREDISPONENTI CONDIZIONI GENERALI SIST. IMMUNITARIO EFFICIENZA SANITARIA LIVELLO SOCIO- ECONOMICO

52 FATTORI PROGNOSTICI- PREDITTIVI  STADIO  ISTOLOGIA – GRADING ISTOLOGICO  ANGIOINVASIONE  RECETTORI ORMONALI: ESTROGENI – PROGESTERONE  cERBb2  P53  Ki67 PROFILO GENICO

53 FASE AVANZATA Sopravivenza (mesi) Mammella2040

54 Terapia adiuvante Riduzione del rischio di mortalità Riduzione del tasso annuale di mortalità EtàAntraTamAntra+Tam < 50 aa38%31%57% aa20%31%45% >70 aa?31%? EBCTCG Lancet

55 Chemioterapia adiuvante: conclusioni Beneficio proporzionale simile in donne giovani ed anziane (<70 aa) Beneficio assoluto: > nelle giovani vs le anziane (3x a 10 e 15 aa) L’effetto maggiore sul tasso di ricadute si verifica nei primi 5 aa, indipendentemente dallo status linfonodale < 50 aa: riduzione rischio di ricaduta a 5 aa si mantiene = a 10 e 15 aa riduzione del rischio di mortalità aumenta: a 15 aa doppio che a 5 > 50 aa: riduzione maggiore del rischio di ricaduta nei primi 2 aa riduzione del rischio di mortalità si mantiene = a 15 aa Età RicadutaMortalità < 50 aa 12 %10 % > 50 aa 4 % 3 % Riduzione assoluta del rischio a 15 anni EBCTCG Lancet

56 TAXANI IN ADIUVANTE: AC x 4 vs AC x 4 +Taxolo x 4 Un Taxano può dare il 3 - 3,5 % in più in OS vs antracicline, come queste vs CMF

57 TRASTUZUMAB Il recettore 2 per il fattore di crescita epidermico umano (HER 2) è iperespresso nel % dei carcinomi mammari. L’iperespressione dei recettori HER 2 sulla superficie cellulare induce un’attivazione incontrollata della crescita cellulare e la trasformazione in cellula tumorale Trastuzumab: anticorpo monoclonale ricombinante umanizzato anti HER 2 ad alta specificità

58 RECETTORE HER2 : transduzione del segnale transmembrana Transduzione del segnale al nucleo Nucleo Sito di legame Attività della tirosinchinasi Citoplasma Membrana plasmatica Fattore di crescita Attivazione geneDivisione cellulare

59 RISULTATI 1.Per i tumori mammari HER-2 positivi, l’aggiunta del Trastuzumab alla chemioterapia riduce il rischio di ripresa di malattia e/o di tumore controlaterale a 3 anni del 52%. 2.Il beneficio è presente in tutti i sottogruppi di pazienti. Comunque, non vi è ancora evidenza statisticamente significativa per le pazienti con linfonodi negativi. 3.L’aggiunta del Trastuzumab riduce la probabilità di metastasi a distanza del 53 % a 3 anni e il rischio di presentare metastasi a distanza diminuisce con il tempo.

60 RISULTATI 4. I risultati, a un follow-up mediano di 2 anni dimostrano un vantaggio significativo in termini di sopravvivenza (riduzione del rischio relativo del 33%). 5. Possibile effetto collaterale: cardiotossicità per il trattamento concomitante chemioterapia + Trastuzumab. E’ necessario un attento monitoraggio della funzionalità cardiaca.

61 TAMOXIFEN: AZIONI O NMe2 TAMOXIFEN E-ANTAGONISTA MAMMELLA SNC VAGINA E-AGONISTA UTERO TESSUTO OSSEO FEGATO

62 TAMOXIFEN: EFFETTI CLINICI Riduzione ricaduta: 47% Riduzione mortalità: 26% Riduzione ca controlat: 50% Aumento ca endometrio: 2x dopo 2 anni di terapia 4x dopo 5 anni di terapia Aumento ictus: 1,43x Aumento embolia polmonare: 3x

63 INIBITORI DELL‘AROMATASI ANASTRAZOLO LETROZOLO ESAMESTANO

64 AROMATASI IN POSTMENOPAUSA

65 RISULTATI DELLA TERAPIA ADIUVANTE Tutti i farmaci antiaromatasi si sono dimostrati più efficaci del Tamoxifen. Riduzione del cancro controlaterale (~ 50%) Riduzione delle recidive (~ 40 %) Aumento della sopravvivenza libera da malattia (~40 %) Aumento della sopravvivenza globale con Esamestano e ( in N+: 39 % ) con Letrozolo)

66 ANTIAROMATASICI: A CHI PRESCRIVERLI Controindicazioni Resistenza (c-erbB2 +) al Tamoxifen Tumori ormonosensibili Donne in postmenopausa Aumentato rischio di ricaduta Valutare le possibili tossicità Attendere i risultati sul lungo periodo

67 DIFFERENTE PROFILO DI TOSSICITA’ Cancro dell’endometrio: nessun aumento Complicanze tromboemboliche: minori Sintomatologia vasomotoria, perdite vaginali: minori Osteoporosi: incremento ( maggior rischio di fratture) Profilo lipidico: peggiore

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69 La chemioterapia primaria fu usata, inizialmente, nelle pazienti con tumori mammari localmente avanzati ed inoperabili. La chemioterapia primaria fu usata, inizialmente, nelle pazienti con tumori mammari localmente avanzati ed inoperabili. Alla fine degli anni 80 dimostrò di aumentare la percentuale di chirurgia conservativa nelle pazienti con tumori operabili ma voluminosi. Alla fine degli anni 80 dimostrò di aumentare la percentuale di chirurgia conservativa nelle pazienti con tumori operabili ma voluminosi. Da allora, con la disponibilità di farmaci più efficaci, è ulteriormente aumentata la possibilità di chirurgia conservativa. Da allora, con la disponibilità di farmaci più efficaci, è ulteriormente aumentata la possibilità di chirurgia conservativa. TERAPIA NEOADIUVANTE: La Storia TERAPIA NEOADIUVANTE: La Storia

70 CHIRURGIA Mastectomia QuadrantectomiaTumorectomia

71 TERAPIA NEOADIUVANTE e pCR Ca mammario 20 % pCR : aumento della sopravvivenza pCR: Risposta patologica completa totale assenza all’esame istologico di cellule tumorali

72 Con cicli di regimi tradizionali: Con cicli di regimi tradizionali:  Possibilità chirurgia conservativa : 70%  pCR 5 % circa Con regimi contenenti nuovi farmaci e 6-8 cicli: Con regimi contenenti nuovi farmaci e 6-8 cicli:  Possibilità chirurgia conservativa : 80%  pCR 15% circa Con 6-8 cicli contenenti antracicline seguiti da un regime efficace cross non-resistente (taxani): Con 6-8 cicli contenenti antracicline seguiti da un regime efficace cross non-resistente (taxani):  Possibilità chirurgia conservativa : 90%  pCR 30% circa Con 4 cicli + Trastuzumab: pCr 20% Con 4 cicli + Trastuzumab: pCr 20% RISULTATI

73 PROFILO GENICO NEL CARCINOMA MAMMARIO Perou et al, Nature 2000

74 Chemioprevenzione del carcinoma mammario con Tamoxifene NSABP –su donne sane a rischio : < 49 % a 5 anni OXFORD –- su donne operate per ca: < 40 % a 20 anni

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76 CARCINOMA MAMMARIO IL MIGLIORAMENTO A TRIESTE Diagnosi precoce + Terapia adiuvante Su base di popolazione

77 SI PUO’ FARE ANCORA MEGLIO Nuovi farmaci Nuove combinazioni Migliore utilizzo di vecchi farmaci Nuove conoscenze Progressi ricerca: clinica e di base Terapie individualizzate Migliore organizzazione sanita’ Aumento guarigioni Prolungamento sopravvivenza Miglioramento qualità della vita

78 Distress e Paziente oncologico Distress: sgradevole esperienza multifattoriale emozionale di natura psicologica (cognitiva, comportamentale, emozionale) sociale e/o spirituale, che può interferire con la capacità di adattamento efficace al cancro, i suoi sintomi fisici, il suo trattamento. Si estende come un continuum, variando da comuni, normali sentimenti di vulnerabilità, tristezza e timore a problemi che possono diventare disabilitanti, come depressione, ansia, panico NCCN Practice guidelines for the management of psychosocial distress, Oncology 13: , 1999

79 L’Oncologia è disciplina peculiare per tre aspetti del rapporto col Paziente La prognosi è a volte infausta Il coinvolgimento emotivo sia del paziente che di chi lo assiste La somministrazione di cure spesso debilitanti o invalidanti ed in alcuni casi a solo fine palliativo

80 Trattamento del Cancro: approccio multidisciplinare Paziente Volontariato Radiologo Psicologo Patologo Chirurgo Oncologo Infermieri MMG

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