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ASMA BRONCHIALE Mario Caputi Ordinario di Malattie Respiratorie Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie: Sezione di Malattie, Fisiopatologia.

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1 ASMA BRONCHIALE Mario Caputi Ordinario di Malattie Respiratorie Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie: Sezione di Malattie, Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria

2 G IN A lobal itiative for sthma lobal itiative for sthma   Programma sviluppato da un Gruppo di Lavoro con l’Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI), l’Istituto di Sanità Nazionale (NHI) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) Tutto il materiale è disponibile sul sito web del GINA

3 Obiettivi del Programma  Aumentare la consapevolezza che l’asma costituisce un problema di salute pubblica globale  Presentare raccomandazioni essenziali per la diagnosi ed il trattamento dell’asma  Delineare strategie per adattare le raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e risorse sanitari  Identificare i settori di particolare importanza per la comunità mondiale verso cui indirizzare la ricerca futura  Aumentare la consapevolezza che l’asma costituisce un problema di salute pubblica globale  Presentare raccomandazioni essenziali per la diagnosi ed il trattamento dell’asma  Delineare strategie per adattare le raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e risorse sanitari  Identificare i settori di particolare importanza per la comunità mondiale verso cui indirizzare la ricerca futura GINA: Global Strategy fo Asthma Managent and prevention. NIH/NHLBI, 2002

4 Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA Categoria di evidenza Fonti di evidenza A Studi clinici randomizzati Grande numero di dati B Studi clinici randomizzati Piccolo numero di dati C Studi non randomizzati Studi osservazionali D Giudizio di un gruppo di esperti Categoria di evidenza Fonti di evidenza A Studi clinici randomizzati Grande numero di dati B Studi clinici randomizzati Piccolo numero di dati C Studi non randomizzati Studi osservazionali D Giudizio di un gruppo di esperti

5 1.Definizione 2.Epidemiologia 3.Fattori di rischio 4.Etiopatogenesi 5.Anatomia Patologica 6.Fisiopatologia 7.Clinica 8.Diagnosi 9.Classificazione 10.Terapia 1.Definizione 2.Epidemiologia 3.Fattori di rischio 4.Etiopatogenesi 5.Anatomia Patologica 6.Fisiopatologia 7.Clinica 8.Diagnosi 9.Classificazione 10.Terapia ASMA BRONCHIALE

6 Definizione di Asma L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree in cui hanno un ruolo molte cellule ed elementi cellulari L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree in cui hanno un ruolo molte cellule ed elementi cellulari L’infiammazione cronica determina un aumento associato dell’iperresponsività bronchiale, che porta ad episodi ricorrenti di respiro sibilante, dispnea, costrizione del torace e tosse, specialmente di notte o nelle prime ore del mattino L’infiammazione cronica determina un aumento associato dell’iperresponsività bronchiale, che porta ad episodi ricorrenti di respiro sibilante, dispnea, costrizione del torace e tosse, specialmente di notte o nelle prime ore del mattino Questi episodi sono solitamente associati a broncoostruzione generalizzata ma variabile, spesso reversibile spontaneamente o in seguito al trattamento Questi episodi sono solitamente associati a broncoostruzione generalizzata ma variabile, spesso reversibile spontaneamente o in seguito al trattamento L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree in cui hanno un ruolo molte cellule ed elementi cellulari L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree in cui hanno un ruolo molte cellule ed elementi cellulari L’infiammazione cronica determina un aumento associato dell’iperresponsività bronchiale, che porta ad episodi ricorrenti di respiro sibilante, dispnea, costrizione del torace e tosse, specialmente di notte o nelle prime ore del mattino L’infiammazione cronica determina un aumento associato dell’iperresponsività bronchiale, che porta ad episodi ricorrenti di respiro sibilante, dispnea, costrizione del torace e tosse, specialmente di notte o nelle prime ore del mattino Questi episodi sono solitamente associati a broncoostruzione generalizzata ma variabile, spesso reversibile spontaneamente o in seguito al trattamento Questi episodi sono solitamente associati a broncoostruzione generalizzata ma variabile, spesso reversibile spontaneamente o in seguito al trattamento GINA: Global Strategy fo Asthma Managent and prevention. NIH/NHLBI, 2002

7 Meccanismi alla base della definizione di Asma Fattori di rischio (per lo sviluppo di asma) Fattori di rischio (per lo sviluppo di asma) INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE Iperreattività delle vie aeree Iperreattività BroncostruzioneBroncostruzione Fattori di rischio Fattori di rischio (per le riacutizzazioni) (per le riacutizzazioni) Fattori di rischio Fattori di rischio (per le riacutizzazioni) (per le riacutizzazioni) SintomiSintomi GINA: Global Strategy fo Asthma Managent and prevention. NIH/NHLBI, 2002

8 1.Definizione 2.Epidemiologia 3.Fattori di rischio 4.Etiopatogenesi 5.Anatomia Patologica 6.Fisiopatologia 7.Clinica 8.Diagnosi 9.Classificazione 10.Terapia 1.Definizione 2.Epidemiologia 3.Fattori di rischio 4.Etiopatogenesi 5.Anatomia Patologica 6.Fisiopatologia 7.Clinica 8.Diagnosi 9.Classificazione 10.Terapia ASMA BRONCHIALE

9 2. EPIDEMIOLOGIA  Incidenza enormemente aumentata negli ultimi anni Infanzia 5->15%8% (Italia) Età adulta 5->6%4% (Italia)  di asmatici nel mondo ASMA BRONCHIALE GINA: Global Strategy fo Asthma Managent and prevention. NIH/NHLBI, 2002

10   Più diffusa nei paesi industrializzati Infanzia: infezioni batteriche e virali Th2->Th1: < incidenza asma Età adulta: infezioni virali: > incidenza asma. Inquinamento: > incidenza asma   Tassi di mortalità che non tendono a diminuire nonostante l’efficacia terapeutica del trattamento 1-2/ ab. 2. EPIDEMIOLOGIA ASMA BRONCHIALE GINA: Global Strategy fo Asthma Managent and prevention. NIH/NHLBI, 2002

11 Epidemiologia ed impatto socio-economico dell’asma L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo La prevalenza dell’asma è in aumento in molti paesi, soprattutto nei bambini La prevalenza dell’asma è in aumento in molti paesi, soprattutto nei bambini L’asma è una delle cause principali di assenza dal lavoro o da scuola L’asma è una delle cause principali di assenza dal lavoro o da scuola Un aumento generale della gravitàdell’asma porta all’aumento del numero di pazienti a rischio di vita L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo La prevalenza dell’asma è in aumento in molti paesi, soprattutto nei bambini La prevalenza dell’asma è in aumento in molti paesi, soprattutto nei bambini L’asma è una delle cause principali di assenza dal lavoro o da scuola L’asma è una delle cause principali di assenza dal lavoro o da scuola Un aumento generale della gravitàdell’asma porta all’aumento del numero di pazienti a rischio di vita

12 Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma Considerevole spesa sanitaria Considerevole spesa sanitaria Nei paesi industrializzati si prevede una spesa per l’asma pari all’1-2% della spesa sanitaria totale. Nei Paesi in via di sviluppo è probabile che la domanda in questo settore aumenti Nei paesi industrializzati si prevede una spesa per l’asma pari all’1-2% della spesa sanitaria totale. Nei Paesi in via di sviluppo è probabile che la domanda in questo settore aumenti L’asma mal controllata è costosa: gli investimenti nei farmaci preventivi potrebbero portare, in futuro, a minori costi per gli interventi d’emergenza L’asma mal controllata è costosa: gli investimenti nei farmaci preventivi potrebbero portare, in futuro, a minori costi per gli interventi d’emergenza Considerevole spesa sanitaria Considerevole spesa sanitaria Nei paesi industrializzati si prevede una spesa per l’asma pari all’1-2% della spesa sanitaria totale. Nei Paesi in via di sviluppo è probabile che la domanda in questo settore aumenti Nei paesi industrializzati si prevede una spesa per l’asma pari all’1-2% della spesa sanitaria totale. Nei Paesi in via di sviluppo è probabile che la domanda in questo settore aumenti L’asma mal controllata è costosa: gli investimenti nei farmaci preventivi potrebbero portare, in futuro, a minori costi per gli interventi d’emergenza L’asma mal controllata è costosa: gli investimenti nei farmaci preventivi potrebbero portare, in futuro, a minori costi per gli interventi d’emergenza

13 Worldwide Variation in Prevalence of Asthma Symptoms International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) Lancet 1998;351:1225 Worldwide Variation in Prevalence of Asthma Symptoms International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) Lancet 1998;351: EPIDEMIOLOGIA ASMA BRONCHIALE

14 Aumento della prevalenza di asma in bambini/adolescenti Finlandia (Haahtela et al) Svezia (Aberg et al) Giappone (Nakagomi et al) Scozia (Rona et al) UK (Omran et al) USA(NHIS) Nuova Zelanda (Shaw et al) Australia (Peat et al) { Prevalenza (%) { { { { { { {

15 Tasso/1,000 Persone Anno < Totale (Tutte le età) < Totale (Tutte le età) Età (anni) Andamento della prevalenza di asma per età, U.S

16 Tassi di Ospedalizzazione per Asma per Età, U.S., Tasso/100,000 Persone < Anno

17 Anno Uomini di razza nera Donne caucasiche Uomini caucasici Donne di razza nera Tassi di mortalità per asma per razza, sesso, U.S.,

18 : TREND DEI DECESSI PER ASMA IN ITALIA: MASCHI 1989 – 1999 ISTAT Maschi Femmine GINA - Linee-Guida Italiane – Aggiornamento 2003

19 1.Definizione 2.Epidemiologia 3.Fattori di rischio 4.Etiopatogenesi 5.Anatomia Patologica 6.Fisiopatologia 7.Clinica 8.Diagnosi 9.Classificazione 10.Terapia 1.Definizione 2.Epidemiologia 3.Fattori di rischio 4.Etiopatogenesi 5.Anatomia Patologica 6.Fisiopatologia 7.Clinica 8.Diagnosi 9.Classificazione 10.Terapia ASMA BRONCHIALE

20 Fattori di Rischio per Asma Fattori individuali: predispongono l’individuo all’asma o lo proteggono da essa Fattori ambientali: influenzano la probabilità di sviluppare asma in soggetti predisposti, scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi Fattori individuali: predispongono l’individuo all’asma o lo proteggono da essa Fattori ambientali: influenzano la probabilità di sviluppare asma in soggetti predisposti, scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi

21 Allergeni Allergeni Inquinanti atmosferici Inquinanti atmosferici Infezioni delle vie respiratorie Infezioni delle vie respiratorie Esercizio ed iperventilazione Esercizio ed iperventilazione Cambiamenti metereologici Cambiamenti metereologici Anidride solforosa Anidride solforosa Cibo, additivi, farmaci Cibo, additivi, farmaci Stress Ciclo mestruale Allergeni Allergeni Inquinanti atmosferici Inquinanti atmosferici Infezioni delle vie respiratorie Infezioni delle vie respiratorie Esercizio ed iperventilazione Esercizio ed iperventilazione Cambiamenti metereologici Cambiamenti metereologici Anidride solforosa Anidride solforosa Cibo, additivi, farmaci Cibo, additivi, farmaci Stress Ciclo mestruale mod da GINA: Global Strategy fo Asthma Managent and prevention. NIH/NHLBI, FATTORI DI RISCHIO ASMA BRONCHIALE

22 Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma Fattori individuali  Predisposizione genetica  Atopia  Iperresponsività delle vie aeree  Sesso  Razza/etnia Fattori individuali  Predisposizione genetica  Atopia  Iperresponsività delle vie aeree  Sesso  Razza/etnia Fattori ambientali Allergeni degli ambienti interni Allergeni degli ambienti esterni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Infezioni parassitarie Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Obesità Fattori ambientali Allergeni degli ambienti interni Allergeni degli ambienti esterni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Infezioni parassitarie Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Obesità

23 1.Definizione 2.Epidemiologia 3.Fattori di rischio 4.Etiopatogenesi 5.Anatomia Patologica 6.Fisiopatologia 7.Clinica 8.Diagnosi 9.Classificazione 10.Terapia 1.Definizione 2.Epidemiologia 3.Fattori di rischio 4.Etiopatogenesi 5.Anatomia Patologica 6.Fisiopatologia 7.Clinica 8.Diagnosi 9.Classificazione 10.Terapia ASMA BRONCHIALE

24 Infiammazione cronica delle vie aeree Broncoostruzione reversibile Iperreattività bronchiale 4. ETIOPATOGENESI ASMA BRONCHIALE

25 La flogosi cronica è caratterizzata dalla presenza di linfociti, mastociti e eosinofili, ed è sempre presente anche durante i periodi di remissione sintomatologica. 4. ETIOPATOGENESI ASMA BRONCHIALE

26 L’ostruzione bronchiale, reversibile, è determinata da: contrazione muscolare edema della mucosa ipersecrezione mucosa processi di rimodellamento della parete bronchiale 4. ETIOPATOGENESI ASMA BRONCHIALE

27 L’iperreattività bronchiale consiste in un’eccessiva contrazione delle vie aeree a stimoli aspecifici di varia natura. Può derivare da: 4. ETIOPATOGENESI ASMA BRONCHIALE prevalenza di alcune isoforme della miosina prevalenza di alcune isoforme della miosina alterazione dei canali ionici della membrana cellulare alterazione dei canali ionici della membrana cellulare meccanismi nervosi meccanismi nervosi meccanismi infiammatori meccanismi infiammatori

28 Interazione tra fattori genetici e ambientali Fattori genetici: Atopia Iperreattività bronchiale Fattori ambientali: Allergeni Inquinamento Virus Batteri Fumo ASMA BRONCHIALE 4. ETIOPATOGENESI ASMA BRONCHIALE Atopia: predisposizione ad abnorme produzione di IgE

29 IgEproduction B cell IL-4, IL-13 Th2 cell Mast cell Hist, LT, Pg, Tryp, Chemokines AcuteBronchoconstriction IL-5 Eosinophil Chronic Asthma Epithelial cell Fibroblast Smooth muscle cell Cytokines, Chemokines, Growth factors Proinflammatory mediators Th0 cell Allergen Dendritic cell Allergen IL-4

30 Asma allergico (estrinseco) Asma non allergico (intrinseco) Asma professionale Asma da sforzo Asma da aspirina 4. ETIOPATOGENESI: Tipi di Asma ASMA BRONCHIALE

31 Allergen binding Mast cell Histamine Leucotrieni Contrazione del muscolo liscio Prostaglandine B IgE Allergeni inalatori e alimentari in soggetti atopici possono determinare l’attacco asmatico 4. ETIOPATOGENESI: Asma Allergico ASMA BRONCHIALE

32 CompostoCategoria a rischio DiisocianatiVerniciatori, conciatori, chimici Acari delle derrateFornai, pasticceri Formaldeide, gluteraldeideInfermieri, chimici Polveri di legnoFalegnami Metalli (cromo, nichel)Saldatori, galvanisti AnidridiPlasticisti PenicillineIndustria farmaceutica Persolfati, colorantiParrucchieri, estetisti Derivati epidermici di animali non domestici Veterinari, allevatori, stabularisti 4. ETIOPATOGENESI: Asma Professionale ASMA BRONCHIALE

33 –Quadri asmatici a patogenesi ignota Asma Intrinseco Asma da esercizio fisico – – E’ caratterizzata da un decremento del FEV 1 dopo esercizio fisico – – Insorge nel 40-80% degli asmatici non trattati – – E’ attribuita alla perdita di vapore acqueo con l’espirazione di grandi volumi d’aria e quindi ad un aumento dell’osmolarità nelle vie aeree con conseguente rilascio di mediatori dai mastociti Norzila M et al Respirology ETIOPATOGENESI ASMA BRONCHIALE

34 Asma da Aspirina –E’ attribuita all’inibizione della cicloossigenasi con diminuita sintesi di prostaglandine ed aumentata sintesi di leucotrieni provenienti dall’attivazione della lipoossigenasi. –I leucotrieni prodotti sono quindi in grado di stimolare i recettori bronchiali (CysLTR), causando broncocostrizione. –Può accompagnarsi a poliposi nasale e ad ipersensibilità ai coloranti tetrazinici. 4. ETIOPATOGENESI ASMA BRONCHIALE

35 1.Definizione 2.Epidemiologia 3.Fattori di rischio 4.Etiopatogenesi 5.Anatomia Patologica 6.Fisiopatologia 7.Clinica 8.Diagnosi 9.Classificazione 10.Terapia 1.Definizione 2.Epidemiologia 3.Fattori di rischio 4.Etiopatogenesi 5.Anatomia Patologica 6.Fisiopatologia 7.Clinica 8.Diagnosi 9.Classificazione 10.Terapia ASMA BRONCHIALE

36 5. Anatomia Patologica: Esame Istologico ASMA BRONCHIALE

37 5. Anatomia Patologica: Esame Istologico ASMA BRONCHIALE

38 5. Anatomia Patologica: Esame Istologico ASMA BRONCHIALE

39 1.Definizione 2.Epidemiologia 3.Fattori di rischio 4.Etiopatogenesi 5.Anatomia Patologica 6.Fisiopatologia 7.Clinica 8.Diagnosi 9.Classificazione 10.Terapia 1.Definizione 2.Epidemiologia 3.Fattori di rischio 4.Etiopatogenesi 5.Anatomia Patologica 6.Fisiopatologia 7.Clinica 8.Diagnosi 9.Classificazione 10.Terapia ASMA BRONCHIALE

40 Nella valutazione degli aspetti fisiopatologici importanza centrale hanno le relazioni tra biologia e funzione polmonare asma acuto (modelli sperimentali): discreta relazione tra marcatori di fase acuta (eosinofili) e funzione polmonare asma cronico: scarsa relazione tra indici di infiammazione e indici clinico-funzionali (sintomi, FEV 1, iperreattività) contributo del “rimodellamento” contributo della “disfunzione muscolare” infiammazione non rappresentata da un unico indice (ad es. eosinofilia) 6. Fisiopatologia ASMA BRONCHIALE

41 Disfunzione muscolo liscio Infiammazione bronchiale Infiltrazione/attivazione di cellule infiammatorie Edema della mucosa Proliferazione cellulare Danno epiteliale Ispessimento della membrana basale Broncocostrizione Iperreattività Iperplasia Liberazione di mediatori infiammatori Sintomi \ esacerbazioni 6. Fisiopatologia ASMA BRONCHIALE

42 Test alla Metacolina Spirometria  Ostruzione bronchiale Normale POSITIVO (ASMA) NEGATIVO Valore Predittivo Negativo 100%Valore Predittivo Positivo 60-80% Test di Broncodilatazione NEG. Altre cause ostruzione bronchiale POS. 6. Fisiopatologia: diagnosi strumentale ASMA BRONCHIALE

43 1.Definizione 2.Epidemiologia 3.Fattori di rischio 4.Etiopatogenesi 5.Anatomia Patologica 6.Fisiopatologia 7.Clinica 8.Diagnosi 9.Classificazione 10.Terapia 1.Definizione 2.Epidemiologia 3.Fattori di rischio 4.Etiopatogenesi 5.Anatomia Patologica 6.Fisiopatologia 7.Clinica 8.Diagnosi 9.Classificazione 10.Terapia ASMA BRONCHIALE

44 E’ Asma? Episodi ricorrenti di respiro sibilante Episodi ricorrenti di respiro sibilante Tosse notturna Tosse notturna Tosse o respiro sibilante in seguito a sforzo Tosse,respiro sibilante o senso di costrizione toracica dopo esposizione ad allergeni o inquinanti aerei Tosse,respiro sibilante o senso di costrizione toracica dopo esposizione ad allergeni o inquinanti aerei Le malattie da raffreddamento “vanno al petto” o richiedono più di 10 giorni per la guarigione Le malattie da raffreddamento “vanno al petto” o richiedono più di 10 giorni per la guarigione Episodi ricorrenti di respiro sibilante Episodi ricorrenti di respiro sibilante Tosse notturna Tosse notturna Tosse o respiro sibilante in seguito a sforzo Tosse,respiro sibilante o senso di costrizione toracica dopo esposizione ad allergeni o inquinanti aerei Tosse,respiro sibilante o senso di costrizione toracica dopo esposizione ad allergeni o inquinanti aerei Le malattie da raffreddamento “vanno al petto” o richiedono più di 10 giorni per la guarigione Le malattie da raffreddamento “vanno al petto” o richiedono più di 10 giorni per la guarigione

45 7. CLINICA: Segni Clinici ASMA BRONCHIALE Assenza di reperti obbiettivabiliAssenza di reperti obbiettivabili Presenza di uno o più segni cliniciPresenza di uno o più segni clinici –Torace in inspirazione forzata –FVT: ridotto –Iperfonesi diffusa –MV: riduzione fino all’assenza –Fischi, sibili, gemiti –Ronchi

46 1.Definizione 2.Epidemiologia 3.Fattori di rischio 4.Etiopatogenesi 5.Anatomia Patologica 6.Fisiopatologia 7.Clinica 8.Diagnosi 9.Classificazione 10.Terapia 1.Definizione 2.Epidemiologia 3.Fattori di rischio 4.Etiopatogenesi 5.Anatomia Patologica 6.Fisiopatologia 7.Clinica 8.Diagnosi 9.Classificazione 10.Terapia ASMA BRONCHIALE

47 Diagnosi di asma Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Prove allergometriche per identificare i fattori di rischio Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Prove allergometriche per identificare i fattori di rischio

48 8. DIAGNOSI: Prove di Funzionalità resp. ASMA BRONCHIALE

49 NormaleOstruzione Il quadro ostruttivo è caratterizzato da: riduzione dei flussi espiratori principalmente del FEV1, con FVC normale o lievemente diminuito riduzione dell’indice di Tiffenau (FEV1/FVC ~ 70% FVC) 8. DIAGNOSI: Prove di Funzionalità resp. ASMA BRONCHIALE

50 Spirometria con quadro ostruttivo Somministrazione di 200  Salbutamolo per via aerosolica. La broncodilatazione è significativa quando l’aumento del FEV1 è > del 12% rispetto al valore basale o di almeno 200 ml., rispetto ai valori basali, dopo circa 20 min. dalla somministrazione del beta-agonista. 8. DIAGNOSI: Test di Broncodilatazione ASMA BRONCHIALE

51 Valuta la presenza e il grado di iperreattività bronchiale Solitamente viene effettuato con la metacolina (MCch) somministrata per aerosol in dosi crescenti (20-30 mcg -> 1600 mcg = normoreattività) Il test è significativo se si ha una caduta del FEV1 del 20% rispetto al basale 8. DIAGNOSI: Test di Provocazione Bronchiale aspecifico ASMA BRONCHIALE

52 Test di stimolazione aspecifica con metacolina

53 Consistono nell’applicazione di una goccia di estratto allergenico su pelle integra (in genere sull’avambraccio) seguita da una puntura degli strati superficiali della cute con lancetta sterile. Sono in grado di identificare  La sensibilizzazione agli allergeni  Il grado di positività della sensibilizzazione 8. DIAGNOSI: Test cutanei – Skin Prick Test ASMA BRONCHIALE Applicazione test cutanei Risultati (10-15’ dopo)

54 Notevole iperreattività bronchiale aspecificaTest con Metacolina Positivo se FEV1>12% dopo broncodilatazioneTest di broncodilatazione Spesso ridotto e variabilePEF Normale o con segni di ostruzione bronchialeSpirometria e Curva flusso/volume Frequentemente correlata (ma non sempre)Atopia Tosse, respiro sibilante e dispnea spesso episodici (ma anche persistenti) Sintomi QualsiasiEtà insorgenza positivoTrial con steroidi inalatori/orali Presenza di eosinofili (neutrofili in asma grave)Sputo indotto ASMA BRONCHIALE 8. DIAGNOSI: sintesi conclusiva

55 BPCO Insufficienza cardiaca congestizia Tosse durante assunzione di farmaci (ACE inibitori) Disfunzione del laringe Ostruzione meccanica delle vie aeree (tumori, compressione) Disfunzione delle corde vocali Reflusso gastroesofageo 8. DIAGNOSI DIFFERENZIALE ASMA BRONCHIALE

56 ASMABPCO Anamnesi: AsmaAnamnesi: Asma Allergeni, sforzo, etc.Allergeni, sforzo, etc. Infiammazione bronchiale: Linfociti T CD4+, EosinofiliInfiammazione bronchiale: Linfociti T CD4+, Eosinofili CD4+/CD8+ CD4+/CD8+ Riduzione flusso aereo: reversibileRiduzione flusso aereo: reversibile VR: incremento minore e reversibileVR: incremento minore e reversibile DLCO: minore riduzioneDLCO: minore riduzione NO test: incremento NO espiratoNO test: incremento NO espirato Anamnesi: Fumo di tabaccoAnamnesi: Fumo di tabacco Fumo di sigaretta, altri inquinanti in-out doorFumo di sigaretta, altri inquinanti in-out door Infiammazione bronchiale, Linfociti T CD8+, Macrofagi, neutrofiliInfiammazione bronchiale, Linfociti T CD8+, Macrofagi, neutrofili CD4+/CD8+ CD4+/CD8+ Riduzione flusso aereo: irreversibileRiduzione flusso aereo: irreversibile VR: incremento severo e persistenteVR: incremento severo e persistente DLCO: riduzione significativa in rapporto al danno anatomo- funzionaleDLCO: riduzione significativa in rapporto al danno anatomo- funzionale NO test: non significativo incrementoNO test: non significativo incremento A 8. DIAGNOSI DIFFERENZIALE ASMA BRONCHIALE

57 1.Definizione 2.Epidemiologia 3.Fattori di rischio 4.Etiopatogenesi 5.Anatomia Patologica 6.Fisiopatologia 7.Clinica 8.Diagnosi 9.Classificazione 10.Terapia 1.Definizione 2.Epidemiologia 3.Fattori di rischio 4.Etiopatogenesi 5.Anatomia Patologica 6.Fisiopatologia 7.Clinica 8.Diagnosi 9.Classificazione 10.Terapia ASMA BRONCHIALE

58 Classificazione della gravità Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF LIVELLO 4 Grave Persistente LIVELLO 3 Moderata Persistente LIVELLO 2 Lieve Persistente LIVELLO 1 Intermittente Continui Attività fisica limitata Quotidiani Le riacutizzazioni turbano le normali attività > 1 volta alla settimana, ma 1 volta alla settimana, ma < 1 volta al giorno < 1 volta alla settimana Asintomatico e PEF normale in fase intercritica Frequenti > 1 volta alla settimana > 2 volte al mese 2 volte al mese  2 volte al mese  60% del teorico Variabilità > 30% % del teorico Variabilità > 30%  80% del teorico Variabilità %  80% del teorico Variabilità < 20% La presenza di una caratteristica di un livello di gravità specifico è sufficiente per la classificazione del paziente in quella categoria. CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ (Caratteristiche cliniche prima del trattamento)

59 1.Definizione 2.Epidemiologia 3.Fattori di rischio 4.Etiopatogenesi 5.Anatomia Patologica 6.Fisiopatologia 7.Clinica 8.Diagnosi 9.Classificazione 10.Terapia 1.Definizione 2.Epidemiologia 3.Fattori di rischio 4.Etiopatogenesi 5.Anatomia Patologica 6.Fisiopatologia 7.Clinica 8.Diagnosi 9.Classificazione 10.Terapia ASMA BRONCHIALE

60 Programma in sei parti per il trattamento dell’asma 1.Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dell’asma 2.Valutare e controllare il più possibile la gravità dell’asma tramite registrazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria 3.Evitare l’esposizione a fattori scatenanti 4.Elaborare piani di trattamento farmacologico per la gestione cronica nei bambini e negli adulti. 5.Elaborare piani individuali per la gestione delle riacutizzazioni 6.Fornire assistenza di follow-up regolare 1.Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dell’asma 2.Valutare e controllare il più possibile la gravità dell’asma tramite registrazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria 3.Evitare l’esposizione a fattori scatenanti 4.Elaborare piani di trattamento farmacologico per la gestione cronica nei bambini e negli adulti. 5.Elaborare piani individuali per la gestione delle riacutizzazioni 6.Fornire assistenza di follow-up regolare

61 Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Obiettivi del trattamento a lungo termine Raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi Prevenire gli episodi asmatici e le riacutizzazioni Mantenere la funzionalità respiratoria il più possibile a livelli normali Mantenere i normali livelli di attività, incluse le attività fisiche Evitare gli effetti collaterali del trattamento farmacologico dell’asma Prevenire lo sviluppo di una limitazione irreversibile al flusso aereo Prevenire la mortalità per asma Raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi Prevenire gli episodi asmatici e le riacutizzazioni Mantenere la funzionalità respiratoria il più possibile a livelli normali Mantenere i normali livelli di attività, incluse le attività fisiche Evitare gli effetti collaterali del trattamento farmacologico dell’asma Prevenire lo sviluppo di una limitazione irreversibile al flusso aereo Prevenire la mortalità per asma

62 Programma in sei parti per il trattamento dell’ama Controllo dell’asma Sintomi cronici minimi o, idealmente, assenti Riacutizzazioni minime (poco frequenti) Nessuna visita d’emergenza Uso minimo o, idealmente, nullo di  2 -agonisti “al bisogno” Nessuna limitazione alle attività, incluse le attività fisiche Variazione circadiana del PEF inferiore al 20% PEF (quasi) normale Effetti collaterali dei farmaci minimi o assenti Sintomi cronici minimi o, idealmente, assenti Riacutizzazioni minime (poco frequenti) Nessuna visita d’emergenza Uso minimo o, idealmente, nullo di  2 -agonisti “al bisogno” Nessuna limitazione alle attività, incluse le attività fisiche Variazione circadiana del PEF inferiore al 20% PEF (quasi) normale Effetti collaterali dei farmaci minimi o assenti

63 Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Il trattamento più efficace consiste nel prevenire l’infiammazione delle vie aeree eliminando i fattori causali L’asma può essere controllata efficacemente nella maggior parte dei pazienti, anche se non può essere guarita I fattori principali che contribuiscono alla mortalità e morbilità per asma sono la sottodiagnosi e il trattamento inadeguato Il trattamento più efficace consiste nel prevenire l’infiammazione delle vie aeree eliminando i fattori causali L’asma può essere controllata efficacemente nella maggior parte dei pazienti, anche se non può essere guarita I fattori principali che contribuiscono alla mortalità e morbilità per asma sono la sottodiagnosi e il trattamento inadeguato.

64 Ogni asma più grave dell’asma intermittente può essere controllata più efficacemente con un trattamento di riduzione dell’infiammazione delle vie aeree piuttosto che dal solo trattamento della broncoostruzione acuta e dei sintomi Programma in sei parti per il trattamento dell’asma

65 Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 1: Formare i pazienti allo sviluppo della cooperazione  La formazione del paziente comprende la collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti  L’obiettivo è l’autogestione guidata – dare al paziente la capacità di controllare la propria asma  Gli interventi, compresi i piani d’azione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini che negli adulti  La formazione del paziente comprende la collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti  L’obiettivo è l’autogestione guidata – dare al paziente la capacità di controllare la propria asma  Gli interventi, compresi i piani d’azione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini che negli adulti

66 Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 1: Formare i pazienti allo sviluppo della cooperazione  Le linee guida per la gestione dell’asma devono essere disponibili ma adattate e adottate per l’uso locale dai gruppi locali di pianificazione del trattamento  Una chiara comunicazione tra operatori sanitari e pazienti asmatici è la chiave per aumentare l’aderenza al trattamento  Le linee guida per la gestione dell’asma devono essere disponibili ma adattate e adottate per l’uso locale dai gruppi locali di pianificazione del trattamento  Una chiara comunicazione tra operatori sanitari e pazienti asmatici è la chiave per aumentare l’aderenza al trattamento

67 Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 1: Formare i pazienti allo sviluppo della cooperazione La formazione deve essere continua È necessario coinvolgere la famiglia Fornire informazioni sull’asma Fornire una formazione per le capacità di autogestione Sottolineare l’importanza della cooperazione tra gli operatori sanitari e la famiglia del paziente La formazione deve essere continua È necessario coinvolgere la famiglia Fornire informazioni sull’asma Fornire una formazione per le capacità di autogestione Sottolineare l’importanza della cooperazione tra gli operatori sanitari e la famiglia del paziente

68 Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Fattori associati alla mancata aderenza al trattamento dell’asma Uso di Farmaci Difficoltà associate all’uso di inalatori Piani terapeutici complicati Paura o presenza di effetti collaterali Costo Uso di Farmaci Difficoltà associate all’uso di inalatori Piani terapeutici complicati Paura o presenza di effetti collaterali Costo Paziente/Medico Incomprensione/carenza di informazioni Sottovalutazione del livello di gravità Atteggiamento nei confronti dello stato di malattia Fattori culturali Comunicazioni carenti Paziente/Medico Incomprensione/carenza di informazioni Sottovalutazione del livello di gravità Atteggiamento nei confronti dello stato di malattia Fattori culturali Comunicazioni carenti

69 Programma in sei parti per il trattamento dell’asma 1.Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dell’asma 2.Valutare e controllare il più possibile la gravità dell’asma tramite registrazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria 3.Evitare l’esposizione a fattori scatenanti 4.Elaborare piani di trattamento farmacologico per la gestione cronica nei bambini e negli adulti. 5.Elaborare piani individuali per la gestione delle riacutizzazioni 6.Fornire assistenza di follow-up regolare 1.Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dell’asma 2.Valutare e controllare il più possibile la gravità dell’asma tramite registrazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria 3.Evitare l’esposizione a fattori scatenanti 4.Elaborare piani di trattamento farmacologico per la gestione cronica nei bambini e negli adulti. 5.Elaborare piani individuali per la gestione delle riacutizzazioni 6.Fornire assistenza di follow-up regolare

70 Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 2: Valutazione e monitoraggio della gravità dell’asma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 2: Valutazione e monitoraggio della gravità dell’asma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria Segnalazione dei sintomi Uso di farmaci sintomatici Sintomi notturni Limitazione alle attività Spirometria per la valutazione iniziale. Picco di flusso espiratorio per le valutazioni seguenti: Valutazione della gravità Valutazione della risposta al trattamento Monitoraggio domiciliare del PEF Importante per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi Riportare in un diario le misurazioni quotidiane Valuta la gravità e predice i peggioramenti Guida l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi Segnalazione dei sintomi Uso di farmaci sintomatici Sintomi notturni Limitazione alle attività Spirometria per la valutazione iniziale. Picco di flusso espiratorio per le valutazioni seguenti: Valutazione della gravità Valutazione della risposta al trattamento Monitoraggio domiciliare del PEF Importante per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi Riportare in un diario le misurazioni quotidiane Valuta la gravità e predice i peggioramenti Guida l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi

71 Curve Spirometriche (VEMS) Tipiche 1 Tempo (sec) 2345 VEMS Volume Soggetto Normale Soggetto asmatico (dopo broncodilatatore) Soggetto asmatico (prima del broncodilatatore) Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive

72 Un indice semplice di variazione del PEF

73 Programma in sei parti per il trattamento dell’asma 1.Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dell’asma 2.Valutare e controllare il più possibile la gravità dell’asma tramite registrazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria 3.Evitare l’esposizione a fattori scatenanti 4.Elaborare piani di trattamento farmacologico per la gestione cronica nei bambini e negli adulti. 5.Elaborare piani individuali per la gestione delle riacutizzazioni 6.Fornire assistenza di follow-up regolare 1.Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dell’asma 2.Valutare e controllare il più possibile la gravità dell’asma tramite registrazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria 3.Evitare l’esposizione a fattori scatenanti 4.Elaborare piani di trattamento farmacologico per la gestione cronica nei bambini e negli adulti. 5.Elaborare piani individuali per la gestione delle riacutizzazioni 6.Fornire assistenza di follow-up regolare

74 Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 3: Evitare l’esposizione ai fattori di rischio  Non sono ancora disponibili metodi per prevenire l’insorgenza di asma, ma la loro elaborazione rimane un obiettivo importante  Non appena possibile, dovrebbero essere adottate misure per ridurre l’esposizione ai fattori scatenanti le riacutizzazioni asmatiche (p. es. allergeni, inquinanti, alimenti e farmaci)  Non sono ancora disponibili metodi per prevenire l’insorgenza di asma, ma la loro elaborazione rimane un obiettivo importante  Non appena possibile, dovrebbero essere adottate misure per ridurre l’esposizione ai fattori scatenanti le riacutizzazioni asmatiche (p. es. allergeni, inquinanti, alimenti e farmaci)

75 Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 3: Evitare l’esposizione ai fattori di rischio Ridurre l’esposizione agli allergeni degli ambienti interni Ridurre l’esposizione agli allergeni degli ambienti interni Evitare il fumo di tabacco Evitare il fumo di tabacco Evitare le emissioni degli autoveicoli Evitare le emissioni degli autoveicoli Identificare gli irritanti presenti sul luogo di lavoro Identificare gli irritanti presenti sul luogo di lavoro Analizzare il ruolo delle infezioni nello sviluppo dell’asma, specialmente in bambini e lattanti Analizzare il ruolo delle infezioni nello sviluppo dell’asma, specialmente in bambini e lattanti Ridurre l’esposizione agli allergeni degli ambienti interni Ridurre l’esposizione agli allergeni degli ambienti interni Evitare il fumo di tabacco Evitare il fumo di tabacco Evitare le emissioni degli autoveicoli Evitare le emissioni degli autoveicoli Identificare gli irritanti presenti sul luogo di lavoro Identificare gli irritanti presenti sul luogo di lavoro Analizzare il ruolo delle infezioni nello sviluppo dell’asma, specialmente in bambini e lattanti Analizzare il ruolo delle infezioni nello sviluppo dell’asma, specialmente in bambini e lattanti

76 Programma in sei parti per il trattamento dell’asma 1.Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dell’asma 2.Valutare e controllare il più possibile la gravità dell’asma tramite registrazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria 3.Evitare l’esposizione a fattori scatenanti 4.Elaborare piani di trattamento farmacologico per la gestione cronica nei bambini e negli adulti. 5.Elaborare piani individuali per la gestione delle riacutizzazioni 6.Fornire assistenza di follow-up regolare 1.Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dell’asma 2.Valutare e controllare il più possibile la gravità dell’asma tramite registrazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria 3.Evitare l’esposizione a fattori scatenanti 4.Elaborare piani di trattamento farmacologico per la gestione cronica nei bambini e negli adulti. 5.Elaborare piani individuali per la gestione delle riacutizzazioni 6.Fornire assistenza di follow-up regolare

77 Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 4: Stabilire un trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 4: Stabilire un trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma Si raccomanda l’approccio graduale al trattamento farmacologico Si raccomanda l’approccio graduale al trattamento farmacologico Lo scopo è raggiungere gli obiettivi del trattamento con il minor uso possibile di farmaci Lo scopo è raggiungere gli obiettivi del trattamento con il minor uso possibile di farmaci Sebbene in molti paesi si usino metodi di medicina alternativa, la loro efficacia non è stata ancora provata e il loro utilizzo non è quindi raccomandato Sebbene in molti paesi si usino metodi di medicina alternativa, la loro efficacia non è stata ancora provata e il loro utilizzo non è quindi raccomandato Si raccomanda l’approccio graduale al trattamento farmacologico Si raccomanda l’approccio graduale al trattamento farmacologico Lo scopo è raggiungere gli obiettivi del trattamento con il minor uso possibile di farmaci Lo scopo è raggiungere gli obiettivi del trattamento con il minor uso possibile di farmaci Sebbene in molti paesi si usino metodi di medicina alternativa, la loro efficacia non è stata ancora provata e il loro utilizzo non è quindi raccomandato Sebbene in molti paesi si usino metodi di medicina alternativa, la loro efficacia non è stata ancora provata e il loro utilizzo non è quindi raccomandato

78 Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma Approccio graduale al trattamento dell’asma Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma Approccio graduale al trattamento dell’asma La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata da: Gravità dell’asma del paziente Attuale trattamento del paziente Proprietà farmacologiche e disponibilità delle varie forme di trattamento per l’asma Considerazioni di tipo economico Devono essere presi in considerazione le differenze culturali e i diversi sistemi di sanità pubblica La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata da: Gravità dell’asma del paziente Attuale trattamento del paziente Proprietà farmacologiche e disponibilità delle varie forme di trattamento per l’asma Considerazioni di tipo economico Devono essere presi in considerazione le differenze culturali e i diversi sistemi di sanità pubblica

79 Controllare l’infiammazione bronchiale farmaci di prima scelta: corticosteroidi inalatori Controllare i sintomi e la funzione polmonare farmaci di prima scelta:   beta 2 -agonisti a rapida azione per uso occasionale al bisogno   beta 2 -agonisti inalatori a lunga durata d’azione per uso regolare 8. Terapia: obbiettivi del trattamento ASMA BRONCHIALE

80 Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma Trattamento Farmacologico Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma Trattamento Farmacologico Farmaci di fondo: Glucocorticoidi per via inalatoria Glucocorticoidi per via sistemica Cromoni Metilxantine  2 -agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione  2 -agonisti per via orale a lunga durata d’azione Antileucotrienici Farmaci di fondo: Glucocorticoidi per via inalatoria Glucocorticoidi per via sistemica Cromoni Metilxantine  2 -agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione  2 -agonisti per via orale a lunga durata d’azione Antileucotrienici

81 - efficaci su: - controllo dell’asma (sintomi, funzione) - prevenzione delle esacerbazioni - miglioramento dell’iperreattività bronchiale - miglioramento dell’infiammazione bronchiale - prevenzione del deterioramento cronico (“rimodellamento”) (“rimodellamento”)  effetto sulla storia naturale ? - parzialmente efficaci su: - funzione polmonare - scomparsa della iperreattività bronchiale - “guarigione” dell’asma 8. Terapia: effetti dei CS inalatori ASMA BRONCHIALE

82 Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma Trattamento Farmacologico Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma Trattamento Farmacologico Farmaci sintomatici:  2 -agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione Glucocorticoidi per via sistemica Anticolinergici Metilxantine  2 -agonisti per via orale a breve durata d’azione Farmaci sintomatici:  2 -agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione Glucocorticoidi per via sistemica Anticolinergici Metilxantine  2 -agonisti per via orale a breve durata d’azione

83 Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma Approccio graduale al trattamento dell’asma- Adulti Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma Approccio graduale al trattamento dell’asma- Adulti Sintomatici al bisogno:  2 -agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza Farmaci di fondo:   Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani Farmaci di fondo:   Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani    2 -agonisti a lunga durata d’azione quotidiani Farmaci di fondo:   Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani    2 - agonisti a lunga durata d’azione quotidiani   più (al bisogno):   Quando l’asma è sotto controllo, ridurre il trattamento   Monitorare LIVELLO 1: Intermittente LIVELLO 2: LievePersistente LIVELLO 3: Moderata ModerataPersistente LIVELLO 3: Moderata ModerataPersistente LIVELLO 4: GravePersistente Riduzione del trattamento Risultato: controllo dell’asma Risultato: migliori risultati possibili Si possono prendere in considerazione farmaci di fondo e sintomatici alternativi (s.v. testo). Farmaci di fondo: Nessuno - Teofillina - Leucotrienici -  2 -agonisti per via inalatoria a lunga durata - Glucocorticoidi orali

84 Programma in sei parti per il trattamento dell’asma 1.Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dell’asma 2.Valutare e controllare il più possibile la gravità dell’asma tramite registrazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria 3.Evitare l’esposizione a fattori scatenanti 4.Elaborare piani di trattamento farmacologico per la gestione cronica nei bambini e negli adulti. 5.Elaborare piani individuali per la gestione delle riacutizzazioni 6.Fornire assistenza di follow-up regolare 1.Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dell’asma 2.Valutare e controllare il più possibile la gravità dell’asma tramite registrazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria 3.Evitare l’esposizione a fattori scatenanti 4.Elaborare piani di trattamento farmacologico per la gestione cronica nei bambini e negli adulti. 5.Elaborare piani individuali per la gestione delle riacutizzazioni 6.Fornire assistenza di follow-up regolare

85 Qualità della vita correlata allo stato di salute “L’impatto della malattia e della conseguente terapia sulla vita del paziente così come il paziente stesso lo percepisce” Schipper ‘90 è HRQLHRQL


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