Menopausa.

Presentazione sul tema: "Menopausa."— Transcript della presentazione:

1 Menopausa

2 ERT-Benefici Migliora la qualità della vita
Riduce i sintomi neurovegetativi Riduce il rischio di fratture ossee Riduce il rischio di carcinoma al colon Riduce il rischio relativo di mortalità

3 HRT

4 HRT e sintomi neurovegetativi
Circa il 75% delle donne in menopausa ha vampate di calore. Fino al 10% delle donne può presentarle anche dopo 15 anni dalla menopausa.

5 HRT e sintomi neurovegetativi
HRT è una terapia altamente efficace per il trattamento delle vampate di calore e delle sudorazioni notturne.L’effetto positivo è stato dimostrato in numerosi studi di durata variabile tra 3 mesi a 3 anni. La tollerabilità è in genere ottima a parte i fenomeni emorragici per le associazioni continue.

6 ERT: apparato genitourinario
Dopo la menopausa modificazioni atrofiche si hanno gradualmente in uretra, tessuto connettivo periuretrale e mucosa genitale. Una correlazione è stata dimostrata tra atrofia urogenitale e ridotto benessere sessuale. Queste modificazioni sono associate con incontinenza urinaria in più del 15% della popolazione al di sopra dei 60 anni.

7 ERT: apparato genitourinario
Per il momento non si sa in quale misura le modificazioni da deficit estrogeno possano contribuire all’incontinenza da stress o da urgenza. Gli estrogeni hanno un effetto diretto sui tessuti urogenitali e sono in grado di indurre miglioramenti misurabili su parecchi parametri urodinamici. ERT riduce le infezioni urinarie.

8 ERT:cute Migliorato contenuto e qualità del collagene
Aumento spessore cutaneo Aumento vascolarizzazione Migliore matrice extracellulare cutanea Miglioramento dello stato delle appendici cutanee (capelli, unghie) (Brincat, Maturitas 2000; 35: )

9 ERT: osteoporosi L’osteoporosi è definita come una perdita di microarchitettura e di densità ossea normale che conduce a fragilità strutturale. I processi cellulari che causano questo deterioramento sono intrinseci al processo generale di invecchiamento. Nelle donne una più rapida diminuzione della densità minerale ossea si aggiunge a questa lenta perdita nei 5-10 anni che seguono la menopausa.

10 Osteoporosi

11 ERT: osteoporosi ERT durante e dopo la menopausa riduce sostanzialmente la perdita ossea e riduce l’incidenza di fratture femorali e vertebrali di circa il 50%-75%. .Vi può anche essere un miglioramento della densità ossea nelle donne osteoporotiche. Dopo l’interruzione di trattamento si ripristina la situazione precedente.

12 ERT: osteoporosi In media sono necessari 5-10 anni di ERT prima che siano dimostrabili differenze significative nell’incidenza di fratture. Un miglioramento della densità ossea è dimostrabile già dopo 6 mesi di trattamento.

13 Osteoporosi

14 Osteoporosi

15 Osteoporosi

16 Osteoporosi

17 ERT: Denti e patologia del periodonzio
Nurses Health Study: RR per la perdita di denti per le utilizzatrici di ERT= 0.76 La protezione scompare gradualmente dopo la sospensione del trattamento

18 ERT: CNS La demenza aumenta di incidenza sopra i 70 anni e dopo gli 80 la frequenza è simile a quella dell’infarto miocardico L’ Alzheimer rappresenta i 2/3 della demenza con una incidenza del 40% nella popolazione al di sopra degli 80.

19 ERT: CNS Gli estrogeni sono abbondanti nel CNS;sono importanti per:
il flusso cerebrale l’utilizzo del glucosio nel cervello le attività sinaptiche l’accrescimento dei neuroni la sopravvivenza dei neuroni colinergici le funzioni complesse come i processi cognitivi

20 ERT: CNS Vi sono prove che gli estrogeni promuovano l’accrescimento delle cellule nervose, modifichino la funzionalità del SNC e proteggano il sistema dalle tossine. Lavori sui topi hanno dimostrato che gli estrogeni aumentano la formazione di sinapsi in cervelletto, ippocampo, ed altre strutture centrali.

21 ERT: CNS Gli estrogeni stimolano la produzione di colina acetiltransferasi che promuove la produzione di acetilcolina . Un deficit di acetilcolina riduce la memoria, mentre gli estrogeni possono aumentare i livelli del trasmettitore e prevenire il deficit cognitivo.

22 ERT: CNS Gli estrogeni agiscono anche come antiossidanti, riducendo la tossicità di parecchi produttori di radicali liberi, uno dei quali, la beta-amiloide si accumula nel cervello dei pazienti con Alzheimer. Inoltre gli estrogeni aumentano lo sviluppo delle sinapsi con un meccanismo apolipoproteina-dipendente.

23 ERT: CNS

24 ERT e Alzheimer Previene o ritarda la comparsa dell’Alzheimer (RR ): Migliora le funzioni cognitive Migliora i sintomi della demenza Aumenta il flusso ematico cerebrale regionale (Paganini,1996,Henderson,1997,Yaffe,1998,Panidis, 2001)

25 ERT: CNS (lavori più recenti)
Risultati positivi in donne con problemi di memoria verbale,vigilanza, ragionamento.Nessun effetto su asintomatiche (Le Blanc, JAMA 2001) Nessun miglioramento in donne senza demenza e depressione (Binder, Maturitas 2001) HRT ha migliorato più la memoria e meno l’umore rispetto a ERT (Natale ,Brit J Obstet Gynecol 2001) Long term HRT ha migliorato memoria e attenzione (Smith, Fertil Steril 2001) HRT è associata ad un miglioramento della capacità cognitiva globale e ad un ridotto declino cognitivo in un intervallo di 3 anni ( Carlson, Neurology 2001)

26 ERT: CNS/Parkinson In alcuni studi HRT ha migliorato la sintomatologia ed ha consentito una riduzione della dose di levodopa Non vi è stato un sostanziale miglioramento della discinesia Riduzione di rischio di demenza in donne con Parkinson

27 ERT: CNS/ Vista Alcuni studi hanno dimostrato che gli estrogeni possono ridurre l’incidenza della degenerazione maculare da invecchiamento. Le utilizzatrici di ERT hanno un minor rischio di grave cataratta e la gravità dell’evento è inversamente proporzionale alla durata dell’ERT

28 ERT: sessualità La libido è ritenuta soprattutto un fenomeno cognitivo. Inizia a diminuire nella perimenopausa e si riduce più rapidamente alcuni anni dopo la menopausa. La maggior parte delle donne sane sopra i 70 anni ha tuttavia rapporti sessuali e una notevole parte delle donne in postmenopausa lamenta la perdita di libido.

29 ERT: sessualità

30 ERT: sessualità ERT non modifica la libido , ma influenza l’attività sessuale attraverso gli effetti positivi sull’apparato genitale. Effetti positivi sulla sessualità vengono dagli androgeni. Eskin, Obstet Gynecol 2001 ha dimostrato un positivo effetto dell’HRTsu desiderio e orgasmo durante la geripausa (>64 anni)

31 ERT: CVD

32 ERT: CVD CVD= coronaro-cardiopatie,trombosi venosa profonda, stroke
Incidenza femminile : anni= 1 su 7;>65 anni=1 su 3 (Climacteric, 2000) Una ogni due donne che raggiungono i 50 anni morirà di cardiopatia o di stroke.Una su quattro per coronarocardiopatia. Una ogni 25 morirà di tumore mammario Dall’ ‘84 in poi vi è stato un declino nella mortalità da CVD nell’uomo, mentre nella donna vi è stato un aumento

33 ERT:CVD Miglioramento del profilo lipoproteico plasmatico
Riduzione dell’ossidazione lipidica Aumento della fibrinolisi Miglioramento dei sistemi antiossidanti Riduzione della pressione arteriosa Sotto stimolazione estrogena gli epatociti producono più HDL e catabolizzano più LDL. Quando gli estrogeni si riducono il rapporto HDL/LDL si modifica con conseguente aumentata incidenza di aterosclerosi. Aumento dell’output cardiaco Diretto effetto protettivo sulla parete vasale Vasodilatazione

34 ERT: CVD Numerosi effetti indotti dagli estrogeni coinvolgono meccanismi steroidei non classici (non genomici): effetto vasodilatatorio e sulla contrattilità vasale. Tutti sono potenziali inibitori delle patologie cardiovascolari. Al momento si pensa che un terzo del complessivo effetto favorevole sulla patologia cardiovascolare sia dovuto alla loro influenza sui profili lipoproteici.

35 ERT: CVD-Prevenzione primaria
Effetti benefici degli estrogeni: metabolismo lipoproteico (LDL-C10%;HDL-C10%; colesterolo;apolipoproteina A-1 ;lipoproteina Lp(a) ) Effetti vasali (vasodilatazione in risposta al flusso ;liberazione di ossido d’azoto-NO- dalle cellule endoteliali ;liberazione di fattore costrittore derivato dall’endotelio ;produzione di prostaciclina ;conduttività al potassio ;vasocostrizione indotta dall’angiotensina II )

36 ERT: CVD-Prevenzione primaria
Effetti benefici degli estrogeni: fibrinogeno; viscosità plasmatica  ;inibitore 1 dell’attivatore del plasminogeno(PAI-1) 50%;attivatore del plasminogeno di tipo tissutale;livelli di omocisteina ;sensibilità all’insulina ; proliferazione e migrazione delle miocellule vasali ; molecole di adesione delle cellule infiammatorie . inibizione della matrice extracellulare inibizione dell’aggregazione piastrinica proprietà antiossidanti (Mosca, J Investig Med 1998;46: )

37 ERT: CVD-Prevenzione primaria
La maggioranza degli studi osservazionali ha riportato che ERT è associato con un ridotto rischio di coronaropatia HRT a lungo termine è associata ad una riduzione dell’incidenza di CVD del 25-50% (Position Paper, Climacteric 2000)

38 ERT: CVD- prevenzione secondaria
Molti studi osservazionali su coronaropatiche hanno dimostrato una riduzione del rischio di morte e di ulteriori eventi del 50-90% Uno studio randomizzato controllato prospettico (HERS) su donne coronaropatiche non ha mostrato beneficio.Recenti dati dall’HERS pubblicati su Circulation 2001 in merito allo stroke non hanno riscontrato alcun effetto con ERT né in bene né in male dopo 4,1 anni di HRT

39 ERT:CVD

40 ERT:CVD

41 ERT: CVD Gli studi di riferimento sulla HRT sono il PEPI, lo HERS e la Women’s Health Initiative (uno studio in fase di svolgimento, non ancora pubblicato e finanziato da National Institutes of Health negli USA). Si tratta di studi multicentrici, longitudinali, randomizzati e controllati.

42 ERT: STUDIO PEPI Lo studio PEPI è uno studio randomizzato, controllato, in doppio cieco, con tre rami di trattamento che ha dimostrato una riduzione del rischio cardiovascolare attraverso l’uso di diversi regimi: EEC (riduzione del rischio: 3 l%), EEC e progesterone micronizzato (riduzione del rischio:27%), EEC e medrossiprogesterone acetato (MPA) (riduzione del rischio: 21%). Si ritiene che i progestinici attenuino gli effetti benefici degli estrogeni sul profilo lipidico.

43 ERT: STUDIO HERS Studio randomizzato di 8 anni di durata (attualmente è al quinto anno), controllato, in doppio cieco che utilizza EEC e MPA. Questo studio ha selezionato pazienti con preesistente rischio cardiovascolare (pregresso infarto). Come prevenzione secondaria, in un periodo di 4 anni, l’uso di HRT non ha mostrato alcuna riduzione complessiva di mortalità o del numero di infarti. Una sottoanalisi ha comunque dimostrato che, protraendo il trattamento oltre i due anni, si evidenziava un beneficio in termini di riduzione della mortalità.

44 ERT: CVD- prevenzione secondaria
Studio HERS (n= 2700): nel 1° anno di trattamento più eventi cardiaci rispetto al placebo nel 4°-5° anno riduzione del rischio relativo Altri studi hanno dato risultati analoghi

45 HRT: studio HERS Hulley,JAMA 1998

46 ERT- HRT : CVD Sono attesi i risultati di due studi randomizzati su ampie casistiche : Women’s Health Initiative (USA con utilizzo di EEC) Women’s International Study of long Duration Oestrogen after Menopause (WISDOM) (UK) Tempo di attesa 5 anni

47 ERT: CVD Nelle donne la patologia coronarica si presenta con la menopausa. Studi epidemiologici mostrano un effetto benefico dell’HRT sulla comparsa della patologia coronarica (prevenzione primaria). Dati osservazionali in donne con coronaropatia in HRT mostrano una migliore prognosi dopo angioplastica e nella mortalità in genere. Lo studio HERS non ha mostrato nel breve termine benefici nella prevenzione secondaria

48 ERT: CVD Quasi tutti gli studi osservazionali pubblicati ad oggi hanno trovato un più basso rischio di coronaropatie in donne in postmenopausa in trattamento con ERT rispetto a donne non trattate. Nell’insieme questi risultati suggeriscono che l’ERT riduca il rischio relativo di morte per coronaropatia del 30%. Studi con HRT hanno dato gli stessi risultati.

49 ERT: CVD E’ essenziale la scelta del progestinico giusto:
riduzione degli effetti dell’estrogeno su HDL-C, flusso ematico, elasticità dei vasi,migliorata reattività allo stress. Interferenza con il metabolismo dei carboidrati. La mancata protezione cardiovascolare nello studio HERS potrebbe esser dovuta all’uso del progestinico sbagliato.

50 ERT: CVD e diabete Le donne con diabete in postmenopausa
sono ad aumentato rischio di CVD HRT riduce questo rischio RR per infarto miocardico durante ERT =0.51 (Kaplan,Diabetes Care,1998)

51 ERT: CVD e diabete ERT: sensibilità all’insulina 
produzione di glucosio nel fegato  funzionalità pancreatica migliorata ERT orale e transdermica non ha effetto negativo sul metabolismo del glucosio (Karjalainen, Clinical Endocrinology 2001; 54: )

52 ERT: VTE Alti livelli di fattori dell’infiammazione predicono un aumentato rischio di patologia vasale.In 365 donne con HRT: Proteina C-reattiva85% Selectina E solubile 18% (marker antiinfiammatorio) (Cushman,Circulation,1999)

53 ERT: VTE Si crede che il meccanismo che induce un aumento delle trombosi venose sia riconducibile alle modifiche indotte dagli estrogeni sul metabolismo dei fattori plasmatici della coagulazione.(I cerotti potrebbero avere minor rischio) Il rischio relativo aumenta con l’aumentare della dose di estrogeno. (Es. Estrogeni coniugati 0.3 mg=RR mg=RR mg, RR 6.9). L’incidenza delle trombosi venose in post menopausa è così bassa (1 su donne) che l’aumento relativo (2-3 su 10000) di rischio ha poco impatto sulla mortalità complessiva.

54 ERT: VTE Sono necessari più studi per stabilire se evitando il first-pass epatico si possa limitare l’aumento di trombosi venose con ERT. Non si sa se HRT possa avere una influenza diversa.

55 ERT: apparato arterioso
ERT può precipitare una trombosi arteriosa quando esiste una predisposizione genetica HRT riduce di circa il 50% (RR=0.48) l’incidenza di arteriopatia periferica (PAD) nelle donne trattate per più di un anno (Westendorp, Arch.Intern. Med. 2000)

56 ERT:Malattia di Raynaud
Un unico studio ha dimostrato un aumento di rischio con ERT, ma non con HRT. (Fraenkel,Ann Intern Med 1998) E’ comunque malattia della donna fertile.

57 ERT: osteoartrite Alcuni studi indicano che ERT riduce il rischio di osteoartrite (Barrett-Connor Menopausa 1999; 6: 14-20) ERT protratta per più di 5 anni previene la perdita di cartilagine articolare al ginocchio con possibile protezione per l’osteoartrite (Wluka, Ann Rheum Dis, 2001; 60: )

58 ERT: artrite reumatoide
I dati sono contrastanti. In gravidanza l'artrite reumatoide migliora e in postmenopausa si registra un aumento dell'incidenza della malattia. In uno studio specifico in pazienti con AR trattate con HRT o con placebo , si è visto che le pazienti con HRT manifestavano un significativo miglioramento della sofferenza e del dolore articolare. Poiché l'osteoporosi è un grosso problema nelle pazienti con AR, queste possono beneficiare del trattamento con HRT senza interferenze negative. (Julkunen Maturitas 2000;35: )

59 ERT: lupus eritematoso sistemico (LES)
gli estrogeni possono slatentizzare o cronicizzare la malattia od anche aumentare il rischio di complicazioni tromboemboliche già presente in corso di malattia . La presenza di LES deve essere quindi considerata controindicazione relativa all'uso di HRT. In pazienti con LES stabilizzato e con anamnesi negativa per tromboembolia si può ipotizzare l'uso di HRT con uno stretto monitoraggio della paziente, soprattutto nei primi 6 mesi di trattamento.(Julkunen Maturitas 2000;35: )

60 ERT:problemi respiratori
Asma Più frequente e grave negli anni fertili. Dati limitati suggeriscono un aumentato rischio con ERT. Apnea durante il sonno Apnea nel sonno: 1.3% a 20 anni; 3.3% a 60 anni. HRT riduce incidenza a 0.5%. Potrebbe essere uno dei meccanismi per la ridotta mortalità e morbidità cardiovascolare con HRT (Bixler,Am J Resp.Critical Care Medicine 2001,163: )

61 ERT: calcoli biliari ERT aumenta il rischio di patologia biliare e colecistectomia.

62 ERT:pancreatite Una trigliceridemia elevata ( > 26 mmoli/L) può causare pancreatite. La pancreatite da ERT orale è rara e si presenta solo in donne con ipertrigliceridemia grave già in essere.

63 Incidenza carcinomi nella donna

64 Cancro al colon

65 ERT: colon Il cancro al colon è la terza causa di cancro e di morte nella donna. L’incidenza aumenta intorno ai 40 anni e raggiunge il suo picco tra i 60 e i 75 anni nella donna. HRT riduce di 1/3-1/2 il rischio di ca al colon e di mortalità per lo stesso. (Nanda, Obstet Gynecol 1999; 93: : RR incidenza RR mortalità 0.72)

66 ERT: colon Numerosi studi suggeriscono che gli estrogeni inibiscano lo sviluppo di cancro al colon tra donne in postmenopausa. Il rischio relativo in confronto alle non users varia da 0.5 a 0.7. L’incidenza ritorna uguale dopo 5 anni dalla sospensione del trattamento.

67 ERT: colon Si è pensato che il meccanismo di inibizione del cancro sia dovuto a modifiche nella bile. Vi è comunque una crescente evidenza che la mucosa dell’intestino sia un tessuto sensibile agli estrogeni. Recettori per gli ormoni steroidei sono stati trovati nella mucosa del colon ed alcune attività fisiologiche del colon si modificano durante il ciclo mestruale.

68 ERT: utero Gli estrogeni inducono ipertrofia del miometrio e proliferazione dell’endometrio. Con un’esposizione protratta l’endometrio può degenerare a carcinomatoso.

69 ERT: utero Come risultato dell’esposizione al progesterone si ha una riduzione dell’attività mitotica durante la fase luteale di ogni ciclo ovulatorio. Questo effetto del progesterone è il meccanismo con il quale la propensione verso la neoplasia dovuta all’estrogeno è tenuta a bada nella vita riproduttiva.

70 Carcinoma endometriale:
ERT- Ca endometrio Carcinoma endometriale: l’utilizzo del progestinico nelle donne con utero (HRT) esercita un’ azione protettiva nei confronti dell’endometrio

71 HRT Schemi di trattamento

72 ERT- Ca endometrio ERT ed HRT in donne già trattate per Ca endometriale non hanno aumentato recidive o mortalità (Suriano, Obstet Gynecol 2001; 97: )

73 ERT: Ca ovaio ERT per più di 10 anni pare aumenti il rischio di mortalità da carcinoma ovarico (64.4/ donne ERT vs: 26.4/ senza ERT. Tale rischio si mantiene almeno per 29 anni In uno studio del ‘95 la riduzione delle gonadotropine è stata associata ad un aumentato rischio di ca ovarico (Rodriguez JAMA 2001; 285: )

74 ERT: Ca ovaio Rodriguez JAMA 2001; 285:1460-1465: n= 46.200 solo ERT
rischio relativo di mortalità per carcinoma ovarico con ERT per più di 10 anni 1.51 un utilizzo inferiore ai 10 anni non dà nessun aumento rischio di vita per ca ovarico 1.7%

75 Cancro mammella

76 Ca mammario-Fattori di rischio

77 Ca mammario Bassi livelli di 1,25 (OH)2D possono essere associati con un aumentato rischio di Ca mammario . (Hulka, Maturitas,2001;38: )

78 Carcinoma mammario

79 ERT: mammella Donne esposte per periodi più lunghi agli estrogeni endogeni (menarca precoce o menopausa tardiva) hanno una più alta incidenza di ca mammario. La relazione tra uso di estrogeni in post menopausa e ca mammario rimane tuttavia poco chiara.

80 ERT: mammella Per periodi più lunghi di trattamento, dati derivati quasi esclusivamente da studi osservazionali sono in contrasto tra loro: alcuni non mostrano differenze, altri dimostrano un aumento del rischio relativo, altri ancora suggeriscono un effetto protettivo.

81 Ca mammario

82 Ca mammario

83 Ca mammario:Campagnoli 2000

84 Ca mammario: Campagnoli,2000

85 Ca mammario: Lancet, 1997

86 ERT/HRT

87 HRT e Ca mammario-Campagnoli 2000
1 progestinici non androgenici (ciproterone acetato, didrogesterone, medrogestone, nomegestrolo acetato) sono dotati solo di azioni progesterone - simili e privi delle azioni in grado di potenziare, in modo diretto o indiretto, l’azione degli estrogeni sul tessuto mammario. Anche se vi è mancanza di dati epidemiologici sulle conseguenze dell’aggiunta all’estrogeno di un progestinico non androgenico, è teoricamente possibile che essa non incrementi (ma anzi, sul lungo periodo, riduca) il rischio per il seno.

88 ERT: mammella Comunque il tipo istologico di tumore è 2.65 volte più favorevole nelle HRT users che nelle non users. La prognosi per un carcinoma diagnosticato durante HRT è più favorevole.

89 ERT: mammella Una volta interrotto il trattamento, il rischio relativo torna entro 2-5 anni a quello precedente per quella donna. Tra 5 anni, quando ci saranno i risultati degli studi randomizzati in corso, le informazioni al riguardo saranno più chiare.

90 Ca mammella: mortalità
BMJ,2000

91 ERT: mammella Coloro che sopravvivono al carcinoma mammario hanno gli stessi problemi di deficit estrogeni delle donne in postmenopausa. l loro numero crescente rende essenziale conoscere l’efficacia di una ERT postcancro. Non vi sono ancora studi convincenti in proposito e non vi sono neanche studi che dimostrino una peggior prognosi per ERT users post cancro.

92 HRT dopo carcinoma mammario
Donne guarite da precedente carcinoma mammario non presentano un aumento delle recidive se trattate con HRT. (Col ,J Clin Oncology,2001; 19: )

93 ERT: mammella Women who get regular mammograms may reduce their risk of dying from breast cancer by more than 60 percent-about twice the amount seen in large formal studies, according to a new analysis by the American Cancer Society. While there is little argument that mammograms are worthwhile, especially for women after menopause, the study suggests they may do substantially more good than most experts had assumed up to now. "Women should be told that if they get regular screening, they will reduce their risk of dying from breast cancer by about two- thirds," said epidemiologist Robert A. Smith. The analysis will be published in the May 1 issue of the journal Cancer....

94 Incidenza di grave patologia nella donna

95 ERT/HRT in postmenopausa:effetti

96 ERT in postmenopausa: efficacia
A metà del secolo scorso la terapia estrogena in postmenopausa prometteva grandi benefici. 50 anni dopo rimane l’entusiasmo per il trattamento a breve termine, mentre per quello cronico si è molto ridimensionato.

97 ERT: efficacia Le donne con utero devono usare progestinico, ma questo causa emorragia. ERT a breve termine pare non avere effetti negativi se non un molto basso rischio di trombosi venosa Per esempio non vi è nessuna prova che ERT per meno di 5 anni causi un aumento del rischio di carcinoma mammario. D’altra parte un trattamento a breve termine non conferisce nessuno dei benefici legati ad ERT cronica.

98 ERT: efficacia I dati epidemiologici supportano un consenso per l’efficacia della ERT nelle donne con lievi o gravi sintomi vasomotori. In seguito, dopo alcuni anni, l’estrogeno può essere gradualmente eliminato senza che si ripresentino sintomi di uguale intensità.

99 ERT: efficacia Non vi è ancora un consenso generale sui meriti di ERT cronica in parte per il gran numero di organi coinvolti ed in parte per l’assenza di sperimentazioni randomizzate controllate. Alcuni analisti si sono basati su una valutazione complessiva di mortalità e sopravvivenza.

100 ERT: efficacia I dati disponibili suggeriscono che ERT riduca il rischio di coronaropatia del 30-50% quando la terapia sia protratta per 10 anni. Non si sa ancora bene cosa accada associando un progestinico. La maggior parte dei progestinici compreso il MAP influenza negativamente le lipoproteine e i vasi. La riduzione delle fratture femorali e la conseguente riduzione della mortalità con ERT non sono influenzate dal progestinico

101 ERT: efficacia La valutazione complessiva dovrebbe porre l’accento sull’ influenza dell’HRT sulla qualità della vita. Benefici non quantificabili come il miglioramento delle capacità cognitive e la ritardata comparsa dell’Alzheimer diventano importanti per una popolazione con un’attesa di vita di più di 80 anni. Anche l’influenza delle fratture femorali sulla mobilità e l’indipendenza devono essere tenute presenti

102 ERT: efficacia Considerando poi il supposto impatto negativo dei progestinici , dovrebbe essere data la preferenza a progestinici che non inibiscano i positivi effetti cardiovascolari degli estrogeni.

103 HRT Con utero intatto, deve essere usato il progestinico
Negli USA il progestinico più usato è il MAP (steroide C21). MAP ha effetti indesiderabili sul metabolismo cardiovascolare che annullano parzialmente gli effetti benefici degli estrogeni: riduce gli effetti vasodilatatori degli estrogeni, minimizza l’aumento di HDL, accelera l’uptake dell’LDL nella placca vasale.

104 HRT Questi sfavorevoli effetti hanno condotto gli epidemiologi a predire una molto minor influenza dell’HRT sulla sopravvivenza e a togliere valore a tutta la HRT nelle donne con utero. Simili risultati si hanno con i derivati del 19nortestosterone.

105 ERT: efficacia ERT potrebbe modificare la mortalità influenzando lo sviluppo di alcuni tumori: aumento per ca mammario e riduzione per carcinoma del colon.

106 Mortalità

107 HRT: modificazioni della mortalità
Spencer,Pharmacotherapy, 2000

108 ERT: mortalità e massa corporea
Studio prospettico su donne sane in postmenopausa trattate con HRT N= ; 12 anni di follow-up (Rodriguez, Am J Epidemiol 2001;153: ) RR mortalità complessiva 0.82 RR per patologia coronarica 0.66 RR per patologia coronarica con BMI<22 kg/m2 0.49 RR per ca. mammario nessuna modifica

109 HRT dove HRT No HRT Donne sintomatiche
Donne con basso HDL-C e non pregressa CVD Donne con altri fattori di rischio per CVD e non pregressa CVD Donne con alto rischio di osteoporosi e fratture No HRT Donne con CVD in anamnesi a meno che siano già con HRT Donne con Ca mammella o presente in familiari di primo grado (Bakir, Clin Rev Spring 2000, 67-72)

110 ERT orale e fumo Il fumo di sigaretta può aumentare il metabolismo epatico degli estrogeni orali. La riduzione della concentrazione plasmatica di estrogeni si è ridotta fino al 50% nelle fumatrici rispetto alle non fumatrici che usavano HRT. In conseguenza nelle fumatrici gli effetti positivi dell’HRT orale sulle lipoproteine seriche e sull’osso sono risultati ridotti. Questi dati non si applicano ad ERT transdermico o percutaneo.