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LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Paola De Bellis Giovanna Faccenda OSPEDALE SICURO dalla PROGETTAZIONE alla GESTIONE SICUREZZA, IGIENE.

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1 LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Paola De Bellis Giovanna Faccenda OSPEDALE SICURO dalla PROGETTAZIONE alla GESTIONE SICUREZZA, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA Fano 16 novembre 2006

2 1. Problema emergente attualmente ancora sottostimato 2. In Europa il tasso medio di infezione: - 5,4 casi/milione (2000) - 7,6 casi/milione (2001) - 10,1 casi/milione (2002) 3. 37,9% di origine comunitaria, 8,6% nosocomiale, 20,6 associato a viaggi, 32,9% sorgente sconosciuta epidemie (1579 casi) di cui: - 36 nosocomiali - 36 nosocomiali - 38 comunitarie - 38 comunitarie associate a viaggi associate a viaggi Epidemiologia LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA

3 In Italia In 20 anni sono stati notificati 3021 casi (’ ) Nel 2003, notifiche 617 : - Lombardia - Piemonte - Lazio Di cui 12,3% del totale (76) erano di origine nosocomiale (solo il 54% di origine nosocomiale certa) LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA

4 N. di casi notificati per regione nel 2002 Totale casi: 639

5 Caso 1 Caso sospetto ma non accertato Femmina età 55 anni con neoplasia in trattamento con corticosteroidi. Anche se erano soddisfatti i criteri delle linee guida ministeriali i clinici non hanno confermato la diagnosi Precedente ricovero presso la U.O. di medicina dal 19/4 al 27/4. Precedente ricovero presso la U.O. di medicina dal 19/4 al 27/4. Si ricovera il 4/05/05 presso la U.O. di Medicina per focolaio broncopneumonico Si ricovera il 4/05/05 presso la U.O. di Medicina per focolaio broncopneumonico Ospedalizzazione continuativa per almeno 10 giorni prima dell’inizio della sintomatologia Ospedalizzazione continuativa per almeno 10 giorni prima dell’inizio della sintomatologia Broncopolmonite Broncopolmonite Antigene urinario positivo il 5/05/05 Antigene urinario positivo il 5/05/05 Antilegionella IgM 24,4 (< a 9) Antilegionella IgM 24,4 (< a 9) Manifestazione e gestione dei casi LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA

6 Caso 1 Caso sospetto ma non accertato presumibile fonte di esposizione l’acqua (la ricerca quantitativa >10 2 UFC) presumibile fonte di esposizione l’acqua (la ricerca quantitativa >10 2 UFC) Non risulta nelle 2 settimane precedenti l’esordio della sintomatologia soggiorno diverso dalla propria abitazione né alcun fattore di rischio comunitario Non risulta nelle 2 settimane precedenti l’esordio della sintomatologia soggiorno diverso dalla propria abitazione né alcun fattore di rischio comunitario LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Manifestazione e gestione dei casi

7 Caso 2 Caso accertato di legionellosi nosocomiale Caso accertato di legionellosi nosocomiale Maschio, 80 anni, immunosoppressione per terapia corticosteroidea Precedentemente ricoverato presso la U.O. di Medicina dal 4/4/05 al 26/4/05 Precedentemente ricoverato presso la U.O. di Medicina dal 4/4/05 al 26/4/05 Si ricovera nuovamente il 6/05/05 presso la U.O. di Geriatria con un quadro di ampio focolaio broncopneumonico sup. dx, recente pleuropericardite Si ricovera nuovamente il 6/05/05 presso la U.O. di Geriatria con un quadro di ampio focolaio broncopneumonico sup. dx, recente pleuropericardite Antigene urinario positivo in data 11/05/05 Antigene urinario positivo in data 11/05/05 Sierologia positiva antilegionella (RFC) >1:512; antilegionella IFI 1:128, IGM 36,7, Sierologia positiva antilegionella (RFC) >1:512; antilegionella IFI 1:128, IGM 36,7, LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA

8 Caso 2 Caso accertato di legionellosi nosocomiale presumibile fonte di esposizione l’acqua (I° ricovero) la ricerca quantitativa >10 2 UFC presumibile fonte di esposizione l’acqua (I° ricovero) la ricerca quantitativa >10 2 UFC Non risulta soggiorno diverso dalla propria abitazione nelle 2 settimane precedenti l’esordio della sintomatologia Non risulta soggiorno diverso dalla propria abitazione nelle 2 settimane precedenti l’esordio della sintomatologia Non è stato rilevato alcun fattore di rischio comunitario (Igiene e Sanità Pubblica) Non è stato rilevato alcun fattore di rischio comunitario (Igiene e Sanità Pubblica) Manifestazione e gestione dei casi LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA

9 Caso 3 Caso accertato di legionellosi di possibile origine nosocomiale Paziente femmina di anni 80 con insufficienza cardiaca Ricovero presso la U.O. di Medicina dal 11/5 al 18/5 Ricovero presso la U.O. di Medicina dal 11/5 al 18/5 Si ricovera nuovamente dal 2/06/05 al 20/06/5 presso la U.O. di Geriatria Si ricovera nuovamente dal 2/06/05 al 20/06/5 presso la U.O. di Geriatria Addensamento polmonare Addensamento polmonare Antigene urinario positivo 3/06/06 Antigene urinario positivo 3/06/06 Sierologia: antilegionella 1:32 (RFC), 1:128 (IFI), 1:256 (IFI), antilegionella IgG 11,3, IgM 51,1 Sierologia: antilegionella 1:32 (RFC), 1:128 (IFI), 1:256 (IFI), antilegionella IgG 11,3, IgM 51,1 Presumibile fonte di esposizione l’acqua (P.S.) ? Presumibile fonte di esposizione l’acqua (P.S.) ? Manifestazione e gestione dei casi LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA

10 Caso 3 Caso accertato di legionellosi di possibile origine nosocomiale Sottoposta ad ossigenoterapia (nel rispetto dei protocollo) Sottoposta ad ossigenoterapia (nel rispetto dei protocollo) Insorgenza della sintomatologia dopo 15 giorni dalla dimissione Insorgenza della sintomatologia dopo 15 giorni dalla dimissione Non risulta nelle 2 settimane precedenti l’esordio della sintomatologia soggiorno diverso dalla propria abitazione né alcun fattore di rischio comunitario Non risulta nelle 2 settimane precedenti l’esordio della sintomatologia soggiorno diverso dalla propria abitazione né alcun fattore di rischio comunitario Utilizzo di ossigenoterapia domiciliare (negativa la ricerca di legionella nell’acqua del gorgogliatore) Utilizzo di ossigenoterapia domiciliare (negativa la ricerca di legionella nell’acqua del gorgogliatore) Manifestazione e gestione dei casi LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA

11 Costituzione unità di Crisi Costituzione unità di Crisi Indagine epidemiologica Indagine epidemiologica Monitoraggio delle possibili fonti di contaminazione ambientale Monitoraggio delle possibili fonti di contaminazione ambientale Divieto di utilizzo dell’acqua interventi di bonifica dell’impianto idrico installazione idonei filtri Divieto di utilizzo dell’acqua interventi di bonifica dell’impianto idrico installazione idonei filtri Coinvolgimento del personale, diffusione del protocollo “Legionellosi: vigilanza in ambiente ospedaliero”. Coinvolgimento del personale, diffusione del protocollo “Legionellosi: vigilanza in ambiente ospedaliero”. Sorveglianza attiva polmoniti nosocomiali Sorveglianza attiva polmoniti nosocomiali Disinfezione continua dell’impianto idrico Disinfezione continua dell’impianto idrico Consulenza del Servizio di Igiene Ospedaliera Azienda Ospedaliera - Universitaria Osp. Riuniti - Ancona Consulenza del Servizio di Igiene Ospedaliera Azienda Ospedaliera - Universitaria Osp. Riuniti - Ancona Strategie di intervento LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA

12 Costituzione Unità di crisi E’ stata istituita l’Unità di Crisi costituita da: Direzione Medica Ospedaliera Direzione Medica Ospedaliera Servizio di Prevenzione e Protezione Servizio di Prevenzione e Protezione Ufficio Tecnico Ufficio Tecnico Ditta manutenzione Impianti Ditta manutenzione Impianti Strategie di intervento LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA

13 Indagine epidemiologica in ambiente ospedaliero Individuazione fonti di esposizione tramite l’intervista del personale medico e non dell’U.O. Individuazione fonti di esposizione tramite l’intervista del personale medico e non dell’U.O. esame della documentazione sanitaria del primo ricovero esame della documentazione sanitaria del primo ricovero indagine ambientale indagine ambientale Indagine epidemiologica dell’Igiene e Sanità Pubblica Non sono stati evidenziati fattori di rischio comunitari Non sono stati evidenziati fattori di rischio comunitari Strategie di intervento LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA

14 Monitoraggio Impianto di condizionamento Impianto di condizionamento Impianto idrico: Impianto idrico: –esecuzione di campionamenti dell’acqua (calda e fredda) prioritariamente a livello della medicina (stanze dei pazienti) e a livello centralizzato (boiler), successivamente all’ingresso dell’acquedotto, addolcitori, medicina d’urgenza e ai piani non ancora occupati. All’inizio ogni 7 giorni, successivamente ogni 15 giorni, poi 1 volta al mese Strategie di intervento LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA

15 Divieto di utilizzo dell’acqua interventi di bonifica dell’impianto idrico, installazione filtri Alla comunicazione del secondo caso è stato disposto il divieto di utilizzo dell’acqua potabile in Medicina Alla comunicazione del secondo caso è stato disposto il divieto di utilizzo dell’acqua potabile in Medicina In contemporanea è stata effettuata la bonifica dell’impianto idrico tramite shock termico e iperclorazione (per 3 giorni), ripetuto dopo circa 20 giorni In contemporanea è stata effettuata la bonifica dell’impianto idrico tramite shock termico e iperclorazione (per 3 giorni), ripetuto dopo circa 20 giorni Riutilizzo acqua fredda per uso igienico Riutilizzo acqua fredda per uso igienico In considerazione che la negatività non si manteneva per più di 15 giorni sono stati installati idonei filtri ai rubinetti In considerazione che la negatività non si manteneva per più di 15 giorni sono stati installati idonei filtri ai rubinetti Successivamente riammissione dell’utilizzo dell’acqua Successivamente riammissione dell’utilizzo dell’acqua Pulizia canali di ventilazione Pulizia canali di ventilazione Strategie di intervento LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA

16 Coinvolgimento del personale Immediati contatti con il Responsabile dell’U.O. Immediati contatti con il Responsabile dell’U.O. Riunione con tutto il personale sanitario coinvolto (ala nuova dell’Ospedale) Riunione con tutto il personale sanitario coinvolto (ala nuova dell’Ospedale) Sensibilizzazione del personale sanitario per l’individuazione dei casi Sensibilizzazione del personale sanitario per l’individuazione dei casi Formalizzazione di un percorso operativo da seguire in presenza di casi sospetti di legionellosi Formalizzazione di un percorso operativo da seguire in presenza di casi sospetti di legionellosi Raccomandazione per il rispetto delle procedure che interessano l’apparato respiratorio (ossigenoterapia, aerosol terapia) e loro verifica. Raccomandazione per il rispetto delle procedure che interessano l’apparato respiratorio (ossigenoterapia, aerosol terapia) e loro verifica. Strategie di intervento LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA

17 Sorveglianza attiva polmoniti nosocomiali Indagine conoscitiva sulla situazione delle polmoniti nosocomiali in tutto l’ospedale Indagine conoscitiva sulla situazione delle polmoniti nosocomiali in tutto l’ospedale Sorveglianza attiva delle polmoniti nosocomiali in tutto il Presidio Ospedaliero mediante l’utilizzo di apposita scheda Sorveglianza attiva delle polmoniti nosocomiali in tutto il Presidio Ospedaliero mediante l’utilizzo di apposita scheda Strategie di intervento LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA

18 Strategie di intervento LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Disinfezione continua dell’impianto idrico In data 28/09/05 è stato installato un sistema di disinfezione dell’impianto idrico tramite biossido di cloro In data 28/09/05 è stato installato un sistema di disinfezione dell’impianto idrico tramite biossido di cloro Dal mese di dicembre inizio della negatività che si è mantenuta nel tempo Dal mese di dicembre inizio della negatività che si è mantenuta nel tempo Rimozione dei filtri nel mese di aprile 2006 Rimozione dei filtri nel mese di aprile 2006 Sporadica ripositivizzazione legata ad occasionale malfunzionamento dell’impianto Sporadica ripositivizzazione legata ad occasionale malfunzionamento dell’impianto

19 Criticità 1. Aspetti tecnici 2. Aspetti gestionali/relazionali Aspetti tecnici Difficoltà nell’esecuzione della clorazione e shock termico (caratteristiche intrinseche dell’impianto scarsa conoscenza dello stesso) Difficoltà nell’esecuzione della clorazione e shock termico (caratteristiche intrinseche dell’impianto scarsa conoscenza dello stesso) Mancanza di procedure specifiche e dettagliate Mancanza di procedure specifiche e dettagliate Efficacia limitata dei trattamenti nel tempo Efficacia limitata dei trattamenti nel tempo Difficoltà dell’inquadramento clinico dei casi secondo le linee guida ministeriali Difficoltà dell’inquadramento clinico dei casi secondo le linee guida ministeriali Valutazioni e conclusioni LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA

20 Aspetti gestionali/relazionali Reazione di allarme degli operatori Reazione di allarme degli operatori Gestione dell’U.O. di Medicina (53 pl) senza acqua o solo con acqua fredda per diversi giorni Gestione dell’U.O. di Medicina (53 pl) senza acqua o solo con acqua fredda per diversi giorni Gestione dei filtri Gestione dei filtri Comparsa di articoli sulla stampa Comparsa di articoli sulla stampa Interessamento degli organi di vigilanza Interessamento degli organi di vigilanza Impatto economico Impatto economico Valutazioni e colclusioni LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA

21 Impatto economico Esami microbiologici 8.044,22 € (anno 2005) 4.460,23 € (anno 2006) Esami microbiologici 8.044,22 € (anno 2005) 4.460,23 € (anno 2006) Iperclorazione 7.123,00 € (anno 2005) 2.020,00 € (anno 2006) Iperclorazione 7.123,00 € (anno 2005) 2.020,00 € (anno 2006) Modifiche tecniche dell’impianto e bonifiche (addolcitore, boiler ecc) € Modifiche tecniche dell’impianto e bonifiche (addolcitore, boiler ecc) € Installazione e gestione filtri € (2005), € (al30/09/06) Installazione e gestione filtri € (2005), € (al30/09/06) Impianto biossido di cloro € (installazione) € (costo di esercizio annuo) Impianto biossido di cloro € (installazione) € (costo di esercizio annuo) Impegno personale ? Impegno personale ? LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA

22 Tutte le misure adottate in maniera integrata si sono dimostrate ad oggi efficaci nell’interruzione della catena epidemiolgica della malattia LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA

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