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Management in Anatomia Patologica Quale rischio? Roma, 22 ottobre 2009 Management in Anatomia Patologica Quale rischio? Roma, 22 ottobre 2009 Direzione.

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1 Management in Anatomia Patologica Quale rischio? Roma, 22 ottobre 2009 Management in Anatomia Patologica Quale rischio? Roma, 22 ottobre 2009 Direzione Sanitaria Azienda Ospedaliero - Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele” Catania

2 Contenuto della presentazione Le organizzazioni sanitarie come sistemi complessi L’errore in medicina Il cambiamento organizzativo per la safety Conclusioni

3 L’errore in medicina IOM Report on Medical Errors, To Err is Human. National Academy Press, 2000 One million injuries and 98,000 deaths each year from preventable medical errors 8th leading cause of death in the U.S. Cost: between $17 and $29 billion per year “Health care is not safe as it should be” Deaths in 1000s (range 44-98)

4 Epidemiologia dell’errore StudioCartelle cliniche esaminate% Danno Harvard study ,7 UTCOS ,9 QAHCS ,6 AEBH ,8 Incidence of adverse events in hospital New Zeland675912,9 Australia5432 (casi chirurgici)21,9

5 eventi indesiderati (4%) Stima del fenomeno in Italia ricoveri ordinari (50%) errore medico (10%) morte Anno ricoveri acuti ordinari ricoveri acuti in DH ricoveri di riablitazione ricoveri in lungodegenza circa neonati sani

6 Il rischio clinico Fattori legati al nuovo assetto organizzativo ed al cambiamento  Tecnologie più avanzate  Complessità dell’organizzazione con nuovi profili professionali  Autonomia professionale, difficoltà di standardizzazione  Middle management  Variabile economica  Paziente e sua soggettività - Prolungamento degenza - Supplemento di terapie ed esami - Risarcimento pazienti - Danno di immagine - Costi assicurativi Eventi avversi Costi da “malpractice”

7 Impatto economico degli errori “Tort reform” Riduzione costi per “malpractice” - Riduzione 10% premi assicurativi - Tetto massimo a rimborso danni - Minore utilizzo di prestazioni sanitarie per medicina difensiva 54 miliardi di dollari in meno nei prossimi 10 anni Riduzione di 0,5% della spesa sanitaria annua

8 Attività di miglioramento continuo della qualità Esigenza di tipo economico Attività programmatica e strutturata del sistema sanitario Il Rapporto To Err is Human  Ha portato alla ribalta il tema dell’errore in medicina  Ha proposto una nuova prospettiva di analisi dell’errore (approccio cognitivo ed organizzativo)  Ha fornito un importante stimolo di ricerca scientifica  Ha spinto i governi ad investire nella lotta all’errore e i sistemi sanitari al miglioramento L’errore nel tempo Dovere deontologico HT Stelfox, Qual. Saf. Health Care 2006;15;

9 LA QUALITA’ IN SANITA’ Un problema multidimensionale

10 Clinical Scorecard Patient & Staff Safety Patient & Staff Safety Appropriatness & Efficiency Appropriatness & Efficiency Infection Prevention & control Infection Prevention & control -Mortalità operatoria -Eventi avversi da farmaci -Rientro da sala operatoria -Legionella negli impianti -Consenso informato -Caduta dei pazienti -Infezioni associate a sito chirurgico -Profilassi antibiotica -Clean Care is Safer Care -INF-OSS -Infezioni tratto urinario -Infezioni ventilazione assistita -Buon Uso del Sangue -Ricoveri fuori provincia -Accuratezza cartella clinica -Preospedalizzazione c.18 L662/96 -Degenza preoperatoria -Utilizzo complesso operatorio -Appropriatezza ricoveri da P.S. -Compilazione S.D.O. -Percorsi diagnostico-terapeutici Occupational Health -Impianti: gas medicali, antincendio, elettrici, aerazione -Apparecchiature elettromedicali -Agenti chimici, fisici, biologici -Infortuni, stress -Aggressione e violenza -Movimentazione pazienti Azienda Ospedaliero - Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele” Catania

11 L’approccio all’errore Tre strategie a confronto Technical approach Human approach System approach Modello ingegneristico Modello basato sulla persona Modello basato sui sistemi organizzativi Chi è stato? Ricerca responsabilità Biasimo per colpevole Individuare colpevole Punire /rimuovere responsabile Ignorare i mancati incidenti Perché è successo? Studio comportamento umano Analisi e spiegazione modi di errore Errori attivi Condizioni latenti Identificare i pericoli e prevenire Disattenzione? Dimenticanza? Negligenza? Aumentare le difese del sistema “Mela cattiva”

12 L’approccio integrato all’errore Modello basato sull’organizzazione Modello basato sulla persona

13 L’evoluzione dei modelli Errore individuale Sistema punitivo/inchieste Sistema reattivo = correttivo Errore di sistema Sistema che impara dall’errore Sistema proattivo = preventivo Focus sulla prevenzione Focus su cause dell’errore Apprendimento organizzativo Migliorare la sicurezza Punire, sanzionare Minimizzare, nascondere

14 Grandi sistemi complessi Frenare l’errore Auto evoluzione spontanea verso uno stato critico Le organizzazioni sanitarie come sistemi complessi L’errore e’ connaturato nei sistemi complessi

15 Grandi sistemi complessi In ogni sistema complesso l’errore e la probabilità di incidenti non sono eliminabili Necessario mettere in atto azioni efficaci per prevenire l’errore e le sue conseguenze Fallibility is part of the human condition. We cannot change the human condition, but we can change the conditions under which humans work (J. Reason, BMJ 2000) “Dobbiamo cercare di costruire un sistema che renda facile fare le cose giuste e difficile fare quelle sbagliate” (J.C. Misson – Australia)

16 Errori attiviCondizioni latenti Slips – Lapsus Ruled-based mistakes Knowledge -based mistakes Violations Carenza di dispositivi Procedure errate Deficit comunicazione Carente addestramento L’approccio sistemico all’errore: il ruolo dell’organizzazione

17 Esempi del modello “Swiss cheese”

18 I sistemi di barriera al rischio Hard Soft Sistemi operativi Procedure e linee guida norme di comportamento Formazione ed informazione del personale Monitoraggio eventi sentinella Sistemi di allarme Automatizzazione e tracciabilità di prodotti e processi Protezione del paziente Strumentario sicuro Qualità e sicurezza delle cure

19 Le barriere al rischio: le infezioni ospedaliere Soft Sorveglianza Monitoraggio ceppi resistenti Uso appropriato di antibiotici Rispetto norme comportamentali Formazione ed informazione del personale Linee guida e procedure (lavaggio mani, antibioticoprofilassi, corretto uso di cateteri, ventilatori, sterilizzazione e disinfezione, ecc.)

20 Le barriere al rischio: la medicina di laboratorio Procedure informatiche per eliminare trascrizioni manuali dei risultati Procedure informatiche e/o strumenti grafici per evidenziare risultati di inidoneità assoluta del donatore (grassetto, maiuscolo, sottolineato, etc.) Oltre a positivo/negativo, indicare nel referto il valore numerico prodotto dallo strumento e dalla relativa soglia di positività Controllo da parte di 2 operatori della congruità dei risultati strumentali con i risultati repertati, con referto a doppia firma Attivazione di percorsi di accreditamento e/o certificazione Raccomandazioni fornite a seguito dell’evento

21 ierioggi Dispensazione banconote Rilascio carta Carta dimenticata Dispensazione banconote Rilascio carta Dimenticare banconote DISPOSTISITIVO DI SICUREZZA DATI INFORMATICI Le barriere al rischio: i sistemi informatici L’esempio del bancomat

22 Le barriere al rischio: i sistemi operativi

23 Smontare la complessità dell’organizzazione Codifica dei processi Standardizzare le procedure Distribuire le responsabilità Formare il personale Costruire una mappa del rischio Identificare i punti critici Sostenere la comunicazione Governare il cambiamento Come prevenire l’errore?

24 Premessa Costruire una cultura della sicurezza e del miglioramento 1. Conoscenza dei rischi delle attività 2. Ambiente che favorisca la segnalazione degli errori senza timore di biasimo 3. Collaborazione a tutti i livelli organizzativi per individuare soluzioni alla vulnerabilità 4. Impegno dell’organizzazione alla sicurezza Conclusioni Modello integrato di comportamenti individuali ed organizzativi basato su convinzioni e valori condivisi volto a promuovere la sicurezza dei pazienti

25 Grazie per l’attenzione


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