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Moses Laufer Psicoanalisti lacaniani no . “E’ sufficiente un solo paziente con una grave patologia borderline per distruggere l’equilibrio della vita.

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3 Moses Laufer Psicoanalisti lacaniani no

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5 “E’ sufficiente un solo paziente con una grave patologia borderline per distruggere l’equilibrio della vita del terapeuta a causa delle sue continue richieste di trattamenti “speciali”, disponibilità assoluta, contatto fisico e talvolta sessuale, perfetta sintonia e sforzi eroici per prevenire autolesioni o suicidio; d’altra parte, tutti gli sforzi del terapeuta vengono ripagati solo con disprezzo, rimproveri, ostilità e, talvolta, attacchi fisici diretti” Fonagy, Attaccamento Sé Riflessivo e D. Borderline. In Attaccamento e Funzione Riflessiva. 2001

6 Definizioni Personalità: la p. è costituita da modalità perduranti di percepire, rapportarsi o pensare a sé stessi o all’ambiente. I tratti di p. sono aspetti rilevanti della p. che vengono mostrati in un’ampia gamma di contesti sociali e personali importanti. Solo quando sono rigidi e maladattativi e causano menomazioni funzionali significative o disagio soggettivo configurano un disturbo di personalità

7 I disturbi di personalità comprendono anomalie pervasive e persistenti del funzionamento generale della personalità che causano difficoltà nell’area della socialità e/o distress soggettivo, ma che non sono dovute ad episodici disturbi dello stato mentale e che non sono il risultato di processi di pensiero qualitativamente disturbati

8 Età d’esordio: infanzia adolescenza (entro la prima età adulta) Prevalenza: 2% popolazione generale 10% dei pazienti psichiatrici ambulatoriali 20% dei pazienti psichiatrici ricoverati

9 Etiopatogenesi: trauma disturbo nel processo di separazione individuazione attaccamento disorganizzato abuso fisico o sessuale (75%) Disturbo da Deficit Attentivo con Iperattività

10 Sintomatologia: sintomi molto diversi, ma soprattutto: (aggressioni, gesti impulsivi, tentativi di suicidio, abuso di sostanze psicoattive, furti)

11 ICD- 10 Disturbo di personalità emotivamente instabile Disturbo di personalità emotivamente instabile, tipo impulsivo Disturbo di personalità emotivamente instabile, tipo borderline “Il DP tende a manifestarsi nell’i. o nell’a. Quindi è improbabile che la diagnosi sia appropriata prima dei anni”

12 ORGANIZZAZIONE BORDERLINE SECONDO KERNBERG 1.Manifestazioni non specifiche di debolezza dell’Io 2. Predominanza di difese psicologiche meno mature, quali scissione, proiezione, e identificazione proiettiva, che portano a: 3. un’identità diffusa e una connessa specifica patologia delle relazioni con gli oggetti interni, in cui le rappresentazioni degli altri sono frammentate e fortemente connotate positivamente o negativamente. E’ inclusa una ampia gamma di disturbi di personalità tra cui: d. antisociale, d. narcisistico, p. “come se”, d. schizoide

13 Ciclotimia PD istrionico PD narcisistico BPD Sadomasochistico BPD PD paranoide Narcisismo maligno PD antisociale PD schizoide IntroversoEstroverso Problemi di intimitàParziale aggressivitàAggressività Organizzazione Borderline di Personalità

14 DISTURBO BORDERLINE Criteri del DSM IV Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’affettività con impulsività notevole, comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno 5 o più dei seguenti elementi: 1) tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario abbandono (non includere i comportamenti suicidari e automutilanti considerati in 5) 2) modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza di di iperidealizzazione e svalutazione 3) disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabile

15 Diffusione di Identità Mancanza di un concetto integrato di sé e degli altri significativi (evidente nelle descrizioni non riflessive, contraddittorie o caotiche di sé e degli altri, e nell’incapacità di integrare o persino di divenire consapevole di queste contraddizioni) Clarkin, Yeomas, Kernberg Psicoterapia della personalità Borderline, 1999

16 IDENTITÀ DIFFUSA disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabile Concezioni di Bergeret Concezioni M Linehan

17 DISTURBO BORDERLINE Criteri del DSM IV Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’affettività con impulsività notevole, comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno 5 o più dei seguenti elementi: 1) tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario abbandono (non includere i comportamenti suicidari e automutilanti considerati in 5) 2) modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza di di iperidealizzazione e svalutazione 3) disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabile

18 Difese primitive Scissione o dissociazione primitiva Scissione o dissociazione primitiva SDOPPIAMENTO DELLE IMAGO Identificazione proiettiva Onnipotenza controllo onnipotente idealizzazione primitiva svalutazione negazione Clarkin, Yeomas, Kernberg Psicoterapia della personalità Borderline, 1999

19 DISTURBO BORDERLINE Criteri del DSM IV 4) impulsività in almeno 2 aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate (esclusi i comportamenti automutilanti considerati in 5) 5) ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o comportamento automutilante 6) instabilità affettiva causata da una marcata reattività dell’umore (ad esempio intensa disforia episodica, irritabilità o ansia che dura di solito poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni) 7) sentimenti cronici di vuoto 8) rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo della rabbia 9) gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione paranoide correlata a eventi stressanti

20 . INTEGRO ma: Comportamento irragionevole, impulsivo, caotico, affettivamente fluttuante (comportamento razionalizzato e accettato dal pz.) Sotto stress regressione a posizioni paranoidee

21 Identificazione Proiettiva (O. Kernberg) Meccanismo di difesa primitivo, che consiste : 1. nel proiettare gli aspetti intollerabili dell’esperienza intrapsichica su un oggetto 2. Nel mantenere l’empatia con gli aspetti proiettati 3. Nel cercare di controllare l’oggetto, come proseguimento dell’esperienza intrapsichica intollerabile 4. Nell’introdurre nella vita inconscia dell’oggetto gli aspetti proiettati nel corso della reale interazione con esso

22 Proiezione La Proiezione consiste: 1. Nella rimozione di un’esperienza intrapsichica inaccettabile 2. Nella proiezione di quella esperienza su un oggetto 3. Nella mancanza di empatia con ciò che è proiettato 4. Nell’allontanamento ed estraniamento dall’oggetto come efficace completamento del tentativo di difesa Non si ha né empatia con ciò che è proiettato, né induzione nell’oggetto di un’esperienza intrapsichica corrispondente

23 Diniego psicotico (Racamier) Freud: Modalità di difesa nei confronti delle pretese della realtà esterna. “Diniego maniacale” Racamier (‘86): è la difesa principale dell’“agonie psychotique” 1) diniego di frammenti dell’Es illuminandone altri per mascherare il “buco” conseguente al d. (psic. che segnala sentimenti incestuosi per la m. per denegare il suo desiderio di separarsi da lei)

24 Diniego psicotico (Racamier) 2) in una scala di gravità a: diniego di senso e significato (diniego dell’esistenza esterna dell’oggetto) b: diniego di autonomia e individualità dell’oggetto (utilizzato come un feticcio che assicura continue conferme)

25 La diagnosi strutturale in età evolutiva F. Palacio Espasa e J. Manzano Disturbi gravi (organizzazione borderline) Sindrome ipomaniacale Sindrome Depressivo-Schizoide borderline Disturbo d’identità (Disturbo narcisistico grave) Disturbi di personalità lievi (organizzazioni paranevrotiche) Disturbi intermedi (organizzazioni paradepressive)

26 Caratteristiche del DBP nel bambino vs psicosi e nevrosi (Verhulst 1984) Angosce di annichilimento – processi di pensiero primario – livelli di funzionamento dell’Io mutevoli – disturbo dell’identità – meccanismi di difesa primitivi – stati micropsicotici – funzionamento superegoico inefficace – stranezze del comportamento motorio - marcata attività di fantasia – discrepanze tra interessi e talenti e funzionamento effettivo – fluttuazioni tra ritiro e richiestività, adesività, legami imprevedibili

27 Caratteristiche del DBP nel bambino vs psicosi e nevrosi (Verhulst 1984) Disturbo dell’identità: item singolo che differenzia meglio dai nevrotici Fluttuazioni della relazione, meccanismi di difesa, livelli mutevoli di funzionamento dell’Io, stati micropsicotici e sentimenti di solitudine : differenze principali dai bambini psicotici

28 . Bambini psicotici: ritiro e comportamento solitario, relazioni finalizzate al soddisfacimento dei bisogni, peculiarità nel linguaggio, interessi speciali o talento in un’unica area, resistenza al cambiamento nell’ambiente

29 Condizioni in Asse I associate o in diagnosi differenziale DDAI Disturbo della condotta iposocializzato e aggressivo- ipo. e non aggressivo - socializzato e aggressivo Ansia di separazione Disturbi iperansiosi Mutismo elettivo Problemi d’identità Disturbi dissociativi Disturbi alimentari (a.n. e b.n.)

30 Psicopatologia dello sviluppo Elementi legati allo sviluppo Borderline in età prescolare: non possono sopportare la separazione dalla madre, non hanno standard stabiliti per definire ciò che è buono e ciò che è cattivo, mostrano incapacità a esprimere un’ampia e modulata varietà di sentimenti e sono incerti riguardo alle distinzioni sessuali

31 Psicopatologia dello sviluppo Elementi legati allo sviluppo Borderline in età scolare: non mantengono senso di identità di ruolo nel gioco o nella fantasia, il controllo degli impulsi rimane povero, con stati imprevedibili, non mostrano piacere nelle interazioni coi pari né un incremento dell’indipendenza dai genitori né un senso di appartenenza ad una comunità estesa, non hanno risolto il complesso edipico attraverso i canali sublimatori, la rimozione e il raggiungimento della costanza del sé e dell’oggetto

32 Psicopatologia dello sviluppo Elementi legati allo sviluppo B. preadolescenti e adolescenti: senso di identità non acquisito, pensiero astratto non adeguato all’età, mancata lotta per l’autonomizzazione dalla famiglia, percezione della famiglia non realistica, identità di ruolo sessuale non stabilita, fantasie masturbatorie pregenitali

33 I DPB IN ETÀ EVOLUTIVA SONO STABILI ? Bernstein 96: i DP non persistono nel 43% degli adolescenti Perry 93: adulti B dopo 10 anni : 52% manteneva la diagnosi

34 Fonagy & Target 97: Attachment and Reflective Function: their role in self organization Se viene internalizzato un comportamento ansioso difensivo materno, il risultato può essere quello di un sé costruito attorno a una falsa internalizzazione. Questa può essere una via per comprendere come un bambino con Dp giunga a sentire un senso di alienazione dal proprio sé.

35 Scala del Sé Riflessivo : valuta la chiarezza delle rappresentazioni del soggetto relative agli stati mentali degli altri e al proprio stato mentale

36 Esempio di Sé Riflessivo all’AAI: “Non potevo sapere cosa avesse in mente. Poteva reagire lasciandomi confusa e frustrata. Poi, talvolta, capivo che era perché aveva avuto un litigio con papà o qualcosa del genere, ma questo non avveniva sempre.” (2. Sensibilità alle caratteristiche degli stati mentali: Riconoscimento dell’opacità del mondo mentale degli altri e al tempo stesso del principio di causalità psichica)

37 Sintomi border come Strategie difensive per disattivare la capacità di mentalizzazione (Fonagy, Attaccamento, stati border e teoria della mente, modificato) Molti aspetti del DBP possono essere spiegati alla luce della difficoltà di riflessione del Sé 1. Dipendenza = difficoltà a mantenere una rappresentazione dell’oggetto (e del terapeuta) come figura di riferimento pensante 2. Assenza di interesse per l’altro, crudeltà = mancanza di una adeguata rappresentazione della sofferenza dell’altro 3. Identità diffusa = fallimento nel rappresentare i propri sentimenti con chiarezza

38 4. Difficoltà a seguire le associazioni come manifestazione esterna della difficoltà a rappresentare lo stato mentale dell’altro 5. Difficoltà nel comunicare le esperienze emotive 6. Frequente assenza della natura “come se” del transfert

39 Funzione di rispecchiamento della madre e funzioni psicoterapeutiche Interesse per le competenze in evoluzione del bambino Attribuzione di significato all’attività del bambino Condivisione del potere Affermazione del senso di sé in espansione e dell’identità Validazione dell’importanza continua del bambino per la madre Accettazione e gestione degli impulsi Essere disponibile al bisogno Tolleranza sia della regressione che della crescente autonomia

40 Psicofarmacoterapia Non c’è farmaco che non sia stato utilizzato (Kernberg), ma: Utilizzare farmaci solo se esistono sintomi bersaglio

41 Trasmissione intergenerazionale dell’attaccamento (in linea con AAI) Prime esperienze di attaccamento del genitore Rappresentazione dell’attaccamento del genitore Comportamento genitoriale Esperienze di attaccamento del bambino

42 Modello della relazione di attaccamento Processi Riflessivi del genitore Processi Riflessivi del bambino Modello della relazione di attaccamento del bambino Esperienza interpersonale del bambino con il genitore Esperienza interpersonale con il proprio genitore Ruolo dei processi riflessivi nella trasmissione transgenerazionale dell’attaccamento (da: P. Fonagy, M. Target Attaccamento e Funzione Riflessiva Cortina)

43 Da: Fonagy & Target, 2001 Cortina: Modello classico e modello dialettico della formazione dell’oggetto contenente Diade madre-bambino Modello classico Modello dialettico Bambino più grande

44 Processi del Sé riflessivo e monitoraggio metacognitivo (Fonagy) 1. Citazioni specifiche di stati mentali 2. Sensibilità alle caratteristiche degli stati mentali 3. Sensibilità per la complessità e la diversità degli stati mentali 4. Tentativi di collegare gli stati mentali ai comportamenti osservati 5. Comprensione della possibilità di cambiamento degli stati mentali e dei corrispondenti cambiamenti nel comportamento


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