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“ La Valutazione delle tecnologie sanitarie introduzione all’ Health Technology Assessment” SEMINARIO Maurizio Di Giusto ____________________________________________________.

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Presentazione sul tema: "“ La Valutazione delle tecnologie sanitarie introduzione all’ Health Technology Assessment” SEMINARIO Maurizio Di Giusto ____________________________________________________."— Transcript della presentazione:

1 “ La Valutazione delle tecnologie sanitarie introduzione all’ Health Technology Assessment” SEMINARIO Maurizio Di Giusto ____________________________________________________ Facoltà di Medicina e Chirurgia - Dipartimento Sanità Pubblica Empoli 18/11 & 15/

2 cosa Il contesto di riferimento Il ruolo del management sanitario Il ruolo della valutazione Il concetto di Tecnologia Fattori ambientali e sociali HTA perché come storia diffusione Attività di prevenzione

3 Sapere come l’HTA si fonda su una valutazione sanitaria e come differisce da essa Aumentare le conoscenze dei metodi che utilizza Conoscere cosa si intende per valutazione della tecnologia sanitaria Capire il rapporto tra l’HTA e Sanità Pubblica

4 L. 833/78 D.Lgs 502/’92 D.Lgs 517/’93 Aziendalizzazione Razionalizzazione delle risorse D.Lgs 229/’99 Centralità alla promozione ed alla tutela della salute Istituzione del SSN

5 Domanda Offerta necessari uniformi LEA Uso equilibrato delle risorse Sostenibilità finanziaria del sistema razionamento D. Lgs 229/’99

6 Governo delle innovazioni Ricerca biomedica Pratica clinica Qualità delle prestazioni competenze risorse impiegate abilità sagacità professionisti disponibilità ecc Scelte di politica sanitaria Assetti organizzativi Creare Condizioni ottimali Integrazione e multidisciplinarità Meccanismi trasferimento delle conoscenze nella pratica Percorsi valutativi delle innovazioni

7 “fare solo ciò che è utile (efficacia teorica), nel modo migliore (efficacia pratica), con il minor costo (efficienza), a chi (accessibilità) e soltanto a chi ne ha veramente bisogno (appropriatezza), facendo fare le prestazioni a chi è competente per farlo (competenza), ottenendo i risultati ritenuti migliori (soddisfazione)”. particolarecomplesso una definizione di qualità specifica per tale ambito può essere:

8 Fronteggiare la complessità del sistema sanitario Regole di natura istituzionale Regole di natura tecnica Costante ricerca di appropriatezza Caratteristiche intrinseche pressioni Controllo pubblico: strutturali finanziamento funzionamento Tecniche

9 Molteplici Peso diverso Variabile nel tempo Invecchiamento della popolazione Impatto delle tecnologie innovative Anomala relazione fra domanda offerta Governo delle innovazioni Maggiori informazioni e dei livelli formativi degli utenti Overlapping

10 Metodologia della ricerca primaria sull’accuratezza dei test diagnostici Formazione Univ. e spec. poco spazio ad aspetti quantitativi delle decisioni Problematiche medico legali inversamente proporzionali agli accertamenti richiesti Mancanza di un’agenzia nazionale di HTA > hta dimensioni aziendali Input sull’acquisizione spesso dal mondo clinico (autoreferenzialità) Appropriatezza (?) della domanda e dell’offerta Inappropriatezza della domanda spesso condizionata da media e/o Opinion leader “The dark” (effetti indesiderati) “the gray” (incertezze) “side of the moon” Businnes dei… “tutti malati” – sufficienti per i test diagnostici la sola documentazione tecnica e di safety Gimbe - Sole 24 ore Sanità:27/2 - 5 / Professionisti

11 Art 12 bis comma 6 “Programmi Speciali” “Promozione di un NETWORK di collaborazione per la diffusione delle metodologie di health technology assessment per la gestione delle tecnologie nelle aziende sanitarie” progetto D. Lgs 229/’99 progetto

12 procedura, tecnica, struttura salute valutazione health technology assessment Approccio multidisciplinare di valutazione dell’appropriatezza Tecnologica che coniuga le dimensioni dell’efficacia clinica con quella della valutazione tecnico- economica in senso stretto (Fuchs,1993;Battista, 1989, 1994) RN Battista 2005

13 Anni 50 esigenza di un metodo condiviso >>> scelte Congresso istituisce commissione scientifica -Commissiona studi indipendenti (NAS- NAE >>T.A.) 1969 Relazione al congresso del NAE principali obiettivi della T.A. Anni 80 Nascita delle agenzie di T.A Francia ospedali pubblici unità di valutazione per acquisti Anni 80 – 90 Numerose agenzie di Hta (in particolare negli USA) 1993 InaHta 44 Agenzie Appartenenti a più di 23 diversi paesi Assr

14 Incremento della spesa sanitaria sul P.I.L. Continuo e progressivo Anni 90 si stimava che metà dell’incremento della spesa sanitaria fosse imputabile ai cambiamenti tecnologici (Newhouse, 1992)

15 un numero sempre maggiore di soggetti (specialisti, dirigenza sanitaria, pazienti, decisori, fornitori di prodotti e di tecnologie mediche) richiede sempre di più informazioni per supportare decisioni sullo sviluppo, l’adozione, l’acquisizione e l’utilizzo di nuove tecnologie o di significativi cambiamenti di tecnologie già in uso. risponde alle pressanti esigenze

16 L’efficacia scientificame nte provata, a seconda delle discipline mediche e/o professionali oscilla dal 30 all’80%. valutare la reale efficacia degli interventi professionali, l’appropriatezza, e l’efficienza con cui sono adottati, i loro miglioramenti qualitativi, i benefici clinici e organizzativi, il loro consenso sociale e cosí via, suggerendo di conseguenza come gestirli, promuoverli o scoraggiarli. Efficacia Appropriatezza Costo delle tecnologie

17 l’efficacia sperimentale (in termini d’efficacia assoluta o efficacy) l’efficacia pratica (detta “efficacia relativa” o effectiveness) l'efficienza (efficiency) di ciascuna “tecnologia” che prende in esame

18 include tutte le tecnologie utili alla promozione della salute, alla prevenzione ed al trattamento delle malattie ed alla migliore gestione della riabilitazione e/o delle lungo–degenze. In questo senso il concetto di tecnologia non sta ad indicare (solo) i nuovi farmaci o particolari, sofisticate apparecchiature mediche, ma include procedure, setting di cura e programmi di prevenzione (National Health Service Health Technology Assessment Programme – NHS–HTAP) [NHS, 2006]. valutare le conseguenze economiche, sociali, etiche e cliniche, a breve e lungo termine, che l’adozione di una data tecnologia può avere nel suo inserimento in una struttura sanitaria Metodologia di analisi per la valutazione complessiva delle alternative disponibili in relazione ai bisogni

19 Tanto agli interventi terapeutici e riabilitativi quanto agli strumenti, alle apparecchiature, alle procedure mediche, chirurgiche e professionali, ai protocolli d’intervento e d’assistenza, alle applicazioni informatiche, e non ultimo ai sistemi organizzativi e gestionali. Una tecnologia sanitaria è l’applicazione pratica di una conoscenza

20 analisi multidisciplinare iniziativa iniziativa: intesa come capacità dei decisori di qualsiasi livello di non lasciarsi “travolgere” passivamente dall’innovazione, ma al contrario di indirizzarla verso le priorità individuate, in un contesto in cui esiste un divario tra ampliamento delle possibilità di scelta, legate all’accelerato progresso biomedico, e indebolimento delle capacità di scelta. qualità e sicurezza qualità e sicurezza: intesa come capacità di migliorare lo stato di salute dell’utente rispetto a una precisa problematica, considerandone i rischi legati all’utilizzo e valutandone conseguentemente l’accettabilità; appropriatezza appropriatezza: sia in termini prestazionali che organizzativi, mediante la promozione e l’elaborazione di protocolli produttività produttività: intesa sia come valutazione delle conseguenze che nuove tecnologie possono avere sui costi sanitari, che come valutazione dell’effetto dell’allocazione di risorse tra differenti programmi sanitari

21 soddisfare i bisogni informativi e le scelte dei policy maker soddisfare i bisogni informativi e le scelte dei policy maker Migliorare la capacita dei servizi sanitari di soddisfare gli obiettivi dei decisori Migliorare la capacita dei servizi sanitari di soddisfare gli obiettivi dei decisori Efficienza Umanità Equità scelta Efficacia Appropriatezza Sicurezza Clinical Governance Professionalità Competenze Partecipazione ecc…….

22 Le scelte compiute nella sanità e nella politica sanitaria vanno adottate in base a dati scientifici e certi, e devono essere basate sulle prove desunte dalla ricerca clinica sperimentale rigorosamente condotta (evidence-based) valutazione sistematica di procedure e tecnologie impiegate conoscenze dati conclusionisuggerimenti operativi Raccogliendo e valutando

23 Presentazione dei dati scientifici più aggiornati su una determinata metodologia o intervento, redatta in modo trasparente, comprensibile ed obiettiva (evidence-based) discussione sulla sua rilevanza analisi delle ripercussioni sulla spesa sanitaria della procedura in questione confronto con altri metodi Questa tecnologia funziona? Per chi funziona? Come si confronta con le alternative? A quale costo? 4domande capitoli -

24 primari METODI secondari  Efficacia teorica e pratica  Rapporto costo-efficacia  Impatto generale delle Tecnologie FOCUS della ricerca valutativa

25 Ricerca primariaRicerca secondaria Efficacia teorica Efficacia “classica”Analisi Cochrane Efficacia pratica TCR pragmatici (es finanziati dal programma HTA) Report HTA Valutazione economica TCR pragmatici che includono dati sui costiReport HTA Impatto generale Un’ampia gamma di metodi quantitativi e qualitativi può essere appropriata a seconda delle domande poste Report HTA (A. Stevens e R. Milne) esempi di studi di valutazione dell’assistenza sanitaria

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27 Trovare le evidenze Valutare l’evidenze raccolte dalla ricerca Persone e/o Organizzazioni che necessitano di informazioni ?? Qual è la domanda? Quanto tempo potete aspettare per avere una risposta? Quanti soldi dovete spendere per ottenerla? Ricerca: attraverso “canali” dedicati (database dell’HTA ed esperienze) > MED-LINE

28 la fase scientifico/valutativa (analisi costi–benefici, costi–efficacia, analisi costi–utilità) Si tratta di una valutazione multidimensionale relativa alle caratteristiche tecniche e di sicurezza, all’efficacia tecnica e operativa, all’efficienza, all’impatto sul sistema sanitario (salute, organizzazione, aspetti economici) e all’accettabilità etica e sociale. Deve essere fatta non solo prima dell’introduzione nella pratica quotidiana, se si tratta di una nuova tecnologia, ma anche durante il normale periodo di utilizzo delle tecnologie, per dare assicurazione alle parti interessate della coerenza, anche a fronte degli inevitabili cambiamenti scientifici, tecnici, organizzativi, epidemiologici e di scenario; individuazione delle priorità viene individuato lo studio da effettuare sulla base della rilevanza epidemiologica ed in considerazione dell’impatto effettivo o presunto sulla spesa sanitaria delle possibili specifiche alternative di intervento l’implementazione dei risultati della valutazione nonché di confronto, integrazione e diffusione delle esperienze.

29 Analisi sistematiche Analisi economica Fattori di rilevanza politica Conduzione di uno studio di HTA Attraverso fasi specifiche

30 Chi utilizzerà i risultati dell’assessment? Efficacia Rapporto costo efficacia Rapporto costo efficacia ampliato (es. aspetti etici, legali sociali) Tecnologia esaminata Confronto con preesistente 1 Miglioramento in termini di outcome Soggetti/utenti destinatari

31 bisogno efficienzasicurezza equità efficacia Appro- priatezza tecnologia inquadrare il problema oggetto di studio sulla base dell’evidenza scientifica

32 2 Ricerca esaminata Ricerca esaminata Ricercare le informazioni prospettive questioni medesime valutazioni medesime valutazioni (recenti e analoghe)  Alternative e possibili outcome

33 3 domanda Strategia di ricerca Approccio sistematico Database bibliografici elettronici + Ricerca delle evidenze economiche MEDLINE

34 4 Eliminare materiale irrilevante gerarchia delle evidenze Quantità di materiale TCR Serie di casi – opinioni di esperti Criteri di valutazione Delle evidenze rilevanza & qualitàrisultati ottenuti criteri di inclusione o esclusione dello studio

35 Evidenza scientifica epidemiologia analisi dell’efficacia Aspetti sociologici organizzativi economici etici politico/legali

36 Database routinari Studi sui costi Formulario nazionale Costi dei fattori produttivi Acquisto Gestione Servizio 5

37 6 metanalisi consistenti in un gruppo di tecniche statistiche in grado di combinare i dati di studi multipli allo scopo di ottenere risultati e stime quantitative revisioni non quantitative della letteratura consistenti in riassunti della letteratura esistente selezionata e adeguatamente valutata; Classificazione degli studi (peso ed opportunità d’inclusione) Identificazione e registrazione delle caratteristiche chiave e dei risultati. Sintesi dei dati: chiara, confrontabile e coerente (possibile ricorrere a stime statistiche)

38 7 Analisi costo - utilità Informazioni di efficacia unità generiche di salute ALBERO DELLE DECISIONI outcome costi Probabilità degli outcome

39 8 Opinioni esperti Letteratura Impostazio ni generali Socia li Etiche Legal i professionali Organizzative Buon senso FONTI … effetti indiretti ….

40 acquisizione o adozione di una nuova tecnologia; cambiamento della frequenza d’uso (in termini riduttivi o di incremento – di una tecnologia) nuova allocazione di risorse nell’ambito sanitario regionale o nazionale; modificazione della pianificazione di marketing di una determinata tecnologia. Effetti di un report alcuni esempi

41 9 Conclusioni Possibilità per i decisori (indicazioni e/o raccomandazioni) Risultanze delle valutazioni extra economiche Risultati delle ricerche effettuate (quantità e qualità analisi costo-efficacia e/o costo-utilità) Descrivere le tecnologie in valutazione Descrizione degli attuali servizi/prestazioni erogate (fattori produttivi e costi) Identificazione del problema sanitario (epidemiologia) Obiettivi e metodi dell’ HTA

42 Es.: pubblicazione in riviste di interesse internazionale, conferenze, corsi specifici e tutti i mezzi di comunicazione di massa 10 trasmissione dei rapporti di HTA ai soggetti interessati è volta a predisporre il possibile cambiamento nella pratica strategie HTA database più di 8000 HTA reports con abstract strutturato e commentato

43 RICERCA DI BASE E CLINICA ANALISI EVIDENZE (ricerca sanitaria) PRODUZIONE REPORT HTA DECISIONE DI FINANZ.NTO E ADOZIONE DECISIONE DI FINANZ.NTO E ADOZIONE UTILIZZO PROCESSO DI REGOLAZIONE DEL MERCATO (es FDA, EMEA, AIFA) PROCESSO DI REGOLAZIONE DEL MERCATO (es FDA, EMEA, AIFA) Ricercatori clinici e industria Istituti di ricerca sui S.S Ricercatori clinici e industria Istituti di ricerca sui S.S Agenzie Policy Maker Professionisti di HTA Manager e pazienti (HB-Hta) (HB-Hta) Agenzie Policy Maker Professionisti di HTA Manager e pazienti (HB-Hta) (HB-Hta) HTA PROCESSO DI INNOVAZIONE TECNOLOGICA PROCESSO DI DIFFUSIONE DI TECNOLOGIA INNOVATIVA PROCESSO DI INNOVAZIONE TECNOLOGICA PROCESSO DI DIFFUSIONE DI TECNOLOGIA INNOVATIVA Adattato da Marchetti 2006

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45 INAHTA International Network of Agencies for Health Technology Assessment HTA i Health Technology Assessment International EUnetHTA European Network for Health Technology Assessment università - sistemi sanitari - industria - volontariato coordina gli sforzi di 35 organizzazioni europee La Commissione Europea ha posto l’HTA tra le priorità per quanto riguarda lo sviluppo dei Servizi Sanitari nell’Unione Ha finanziato con Euro la creazione di un European Network of HTA

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47 ? Network Italiano di Health Technology Assessment 2003 Progetto finanziato dal Ministero della Salute NI–HTA “è necessario che anche in Italia si riconosce che l’HTA è una priorità, ed è necessario sviluppare la promozione dell’uso degli strumenti di HTA, mettendo in comune le conoscenze sul tema già in parte presenti in alcune realtà regionali e aziendali” Piano Sanitario Nazionale Agenzia hta? Nazionali Organizzazioni Regionali locali Esperienza italiana Esperienza italiana 2007

48 Analisi approccio teorico e metodologia di studio l’IRCCS Policlinico S. Matteo di Pavia struttura politematica di ricovero con 1350 posti letto l’IRCCS “Casa Sollievo della Sofferenza” di S. Giovanni Rotondo (FG), ente ecclesiastico civilmente riconosciuto e organizzato come ente proprio con 1081 posti letto in regime ordinario e 33 postazioni di day hospital e day surgery Il Policlinico Universitario “A. Gemelli” di Roma, azienda policlinica universitaria dell’Università Cattolica del Sacro Cuore, configurato come ateneo non statale,con 1615 posti letto l’Azienda Ospedaliera Universitaria di Padova che opera attraverso il meccanismo previsto dal D.lgs n. 517/99 come struttura clinica di riferimento per la Facoltà di Medicina e Chirurgia con 2000 posti letti l’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento ente strumentale della provincia che, attraverso 7 ospedali e altre strutture convenzionate, gestisce i servizi per un bacino complessivo di abitanti) - Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma - Regione Molise - Ente Capofila - IRCCS Casa Sollievo Sofferenza San Giovanni - Azienda Ospedaliera di Padova - Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali - Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari Trento - Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia - Regione Lombardia - D.G. Sanità - Policlinico Universitario “Agostino Gemelli”, - Azienda ULSS 17, Este - Istituto Superiore di Sanità - Università “G. D’Annunzio”, Pescara Sono stati analizzati 10 report di HTA, mappati 2 recenti processi di HTA e sono state condotte interviste approfondite ai manager direttamente coinvolti nelle attività di HTA Case Study Requisiti minimali organizzativi Hospital based Hta

49 1.la valutazione delle tecnologie sanitarie deve coinvolgere tutte le parti interessate all’assistenza sanitaria; 2.la valutazione delle tecnologie sanitarie deve riguardare tutti gli elementi che concorrono all’assistenza sanitaria; 3.la valutazione delle tecnologie sanitarie deve riguardare tutti i livelli gestionali dei sistemi sanitari e delle strutture che ne fanno parte; 4.La valutazione delle tecnologie sanitarie deve essere un’attività continua che deve essere condotta prima della loro introduzione e durante l’intero ciclo di vita. 5.la valutazione delle tecnologie sanitarie è una necessità e una opportunità per la governance integrata dei sistemi sanitari e delle strutture che ne fanno parte; 6.la valutazione delle tecnologie sanitarie è un processo multidisciplinare che deve svolgersi in modo coerente con gli altri processi assistenziali e tecnico- amministrativi dei sistemi sanitari e delle strutture che ne fanno parte. CHI COSA DOVE QUANDO PERCHÉ COME Le organizzazioni aderenti al Network Italiano di Health Technology Assessment (NI-HTA) propongono questi principi sulla valutazione delle tecnologie sanitarie nella consapevolezza che è necessario un grande sforzo congiunto tra tutte le parti interessate per governare il tema delle tecnologie in sanità. Auspicano che tali principi possano trovare spazio nei comportamenti e nelle scelte di tutti coloro che nutrono interessi nell’assistenza sanitaria e che il Network Italiano diventi lo strumento per collegare tra di loro le diverse esperienze che via via matureranno in Italia. Trento, 28 marzo 2006

50 la promozione e il supporto alle Regioni nell’ambito dell’ Health Technology Assessment (HTA) Settembre 2007 Conferenza Unificata Stato Regioni L’Agenzia svolge la sua attività in stretta collaborazione con il Ministero della Salute e con le Regioni sulla base degli indirizzi della Conferenza Stato-Regioni Unificata che, con delibera del 20 settembre 2007, ha indicato come obiettivo prioritario e qualificante dell’attività dell’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali il supporto tecnico-operativo alle politiche di governo condivise tra Stato e Regioni per lo sviluppo e la qualificazione del Servizio sanitario nazionale. 1.Valutazione di efficacia dei livelli essenziali di assistenza; 2.Rilevazione e analisi dei costi; 3.Formulazione di proposte per l’organizzazione dei servizi sanitari; 4.Analisi delle innovazioni di sistema, della qualità e dei costi dell’assistenza; 5.Sviluppo e diffusione di sistemi per la sicurezza delle cure; 6.Monitoraggio dei tempi di attesa; 7.Gestione delle procedure per l’educazione continua in medicina.

51 “La valutazione delle tecnologie sanitarie, intesa come insieme di metodi e strumenti per supportare le decisioni, si rivolge ai diversi livelli decisionali secondo modelli operativi differenziati, rivolti a fornire supporto a: 1. decisioni di politica sanitaria (adozione, diffusione e finanziamento di nuove tecnologie); 2. decisioni “manageriali” di investimento in nuove tecnologie a livello aziendale e per la promozione di un utilizzo appropriato delle tecnologie medesime tramite l’elaborazione di protocolli; 3. decisioni cliniche, per la diffusione di “modelli di governo (governance)” individuati da strutture centrali, e da adottare a livello organizzativo, quali la definizione e diffusione degli standard qualitativi e quantitativi.” Piano Sanitario Nazionale Strategie del sistema Promuovere innovazione ricerca sviluppo

52 In materia di ammodernamento tecnologico …..la valutazione delle tecnologie sanitarie - Health technology assessment – (HTA) ha l’obiettivo di informare coloro che devono prendere le decisioni sulla scelta di tecnologie, usando le migliori evidenze scientifiche sull’impatto e le implicazioni mediche, sociali, economiche ed etiche degli investimenti in sanità. Linee Generali del Piano Sanitario Nazionale L’ammodernamento strutturale e tecnologico (l’health tecnology assessment) la politica degli investimenti

53 7. Gli orientamenti per lo sviluppo. Le nuove sfide Piano sanitario regionale Organizzare la valutazione sistematica delle innovazioni (HTA) 7.2 Ricerca, innovazione e governance Le Linee di azione 7.4 Il Governo clinico: scelta di appropriatezza La valutazione delle tecnologie nel sistema regionale e d’area vasta (HTA)

54 Piano sanitario regionale Direzione Generale del Diritto alla salute e Politiche di Solidarietà supporto S. di 1.valutazione degli effetti sulla salute e dei costi dei processi di cura e dell’accettabilità etica relativamente all’impiego finalizzato delle risorse; 2.produzione di indirizzi in grado di supportare con criteri oggettivi le scelte allocative ai vari livelli del sistema; 3.valutazione multidimensionale e controllo, anche rispetto agli indirizzi regionali e di Area vasta, orientati sia a facilitare il miglioramento dell’efficacia/efficienza delle cure, sia a supportare le scelte regolatorie degli organi di governo regionale (l’accessibilità alle prestazioni, gli assetti organizzativi generali, i sistemi tariffari, la collocazione delle grandi apparecchiature e la presenza delle tecnologie nel mercato, ecc.). funzioni 180 gg struttura organizzativa & risorse raccordo con aree vaste

55 supporto S. di Internazionale&Nazionale (scelte legislative – decisioni) la rete IN–HTA Regionale CSR - l’ITT- il CRGRC Comitato Tec. Scientifico per le Tecn. San. Commissioni regionali Settori dipartimentali Committente verso Centri di ricerca Ars Mes Area Vasta Gestionale Professionale

56 Evidence Based Prevention (EBP) PROCESSI GESTIONALI PROCESSI PROFESSIONALI GOVERNANCE EFFICACIA

57 cambiare la pratica della prevenzione Utilità - efficacia interventi studi basati su metodologie scientifiche Agenzia Regionale della Toscana alcuni Dipartimenti di prevenzione EpiCentro effettua studi collaborativi sull'efficacia e i costi degli interventi di prevenzione attuali rende disponibile documentazione sulla prevenzione che funziona organizza incontri, seminari e workshop periodici organizza corsi di formazione per operatori della prevenzione Attività efficaci …… Come si perseguono

58 Noi… impariamo

59 Empoli 18 Novembre 15 Dicembre 2010 Maurizio Di Giusto Grazie Per l’attenzione “ La Valutazione delle tecnologie sanitarie introduzione all’ Health Technology Assessment

60  Cicchetti. Marchetti M., - Manuale di Healt Technology Assessment, il Pensiero Scientifico editore  Ricciardi W. La Torre G. - Healt Technology Assessment Principi, dimensioni e strumenti – SEED 2010  Favaretti C., Cicchetti A., Guarrera G. et al - Healt Technology Assessment in Italy: int J Technol Assess Health Care 2009:25 (suppl1)  Berg M, Van der Grinten T, Klazinga N -Technology assessment, priority setting, and appropriate care in Dutch health care - Int J Technol Assess Health Care 2004; 20:  Carlsson P - Health technology assessment and priority setting for health policy in Sweden Int J Technol Assess Health Care 2004; 20:  Chinitz D - Health technology assessment in four countries: response from political science Int J Technol Assess Health Care 2004, 20:  France G - Health technology assessment in Italy - Int J Technol Assess Health Care 2000, 16:  Granados A, Sampietro-Colom L, Asua J et al - Health technology assessment in Spain Int J Technol Assess Health Care 2000, 16:  Lehoux P, Tailliez S, Denis JL, Hivon M - Redefining health technology assessment in Canada: Diversification of products and contextualization of findings – Int J Technol Assess Health Care 2004; 20:  Orvain J, Xerri B, Matillon Y - Overview of health technology assessment in France Int J Technol Assess Health Care 2004, 20:  Ridley DB, Grabowsky HG, Moe JL - Developing drugs for developing countries – Health Aff 2006; 25, 2:  Stevens A, Milne R - Health Technology Assessment in England and Wales Int J Technol Assess Health Care 2004; 20:  Hutton J, McGrath C, Friboury JM et al - Framework for describing and classifying decision making Systems using technology assessment to determine the reimbursement of health technology (fourth hurdle systems) - Int J Technol Assess Health Care 2006, 22:  Wild C, Gibis B - Evaluations of health interventions in social insurance-based countries: Germany, the Netherlands and Austria - Health Pol 2003; 63:

61 Siti web Agenzia Sanitaria per i Servizi Sanitari Regionali (Age.Na.S.) Health Technology Assessment.Agenzia Sanitaria per i Servizi Sanitari Regionali (Age.Na.S.) Health Technology Assessment. Ministero della Salute. Health Technology Assessment. Società Italiana di Health Technology Assessment (SIHTA). International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA).International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA). European network for Health Technology Assessment (EUnetHTA).European network for Health Technology Assessment (EUnetHTA). Health Technology Assessment International (HTAi).


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