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La compressione del nervo ulnare al gomito

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Presentazione sul tema: "La compressione del nervo ulnare al gomito"— Transcript della presentazione:

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2 La compressione del nervo ulnare al gomito
Carlo Curzio S.C. ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ASL 4 – CHIAVARESE Direttore: P. L. Desirello

3 Compressione del nervo ulnare al gomito
E’ la sindrome canalicolare più frequente dopo la sindrome del tunnel carpale Determinata dall’intrappolamento del nervo ulnare al gomito La prima sindrome canalicolare descritta in letteratura

4 1878 Descrizione di tre casi post-traumatici
Panas J. : Sur un cause peu conneu de paralysie du nerf cubital. Arch. Gen Med 2:5-22, 1878 1898 Primo intervento di trasposizione anteriore Curtis BF. : Traumatic ulnar neuritis-transplantation of the nerve. J Nerv Ment Dis: , 1898 1958 viene coniato il termine “sindrome del tunnel cubitale” per descrivere le forme a genesi non traumatica Feindel W., Stratford J. : The role of the cubital tunnel in tardy ulnar nerve palsy, Can J Surg 1:287, 1958

5 Epidemiologia 54.7% IDIOPATICA 17.7% POSTTRAUMATICA
10.9% MOVIMENTI RIPETITIVI 7.4% PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL GOMITO 5.1% ASSOCIATA A DIABETE 4.2% CAUSE RARE Mondelli et Al, 2004

6 Epidemiologia Incidenza aumenta gradualmente con l’età M>50 – 59 aa
F>60 – 69 aa Incidenza media annuale: 21 nuovi casi / Prevalenza sesso specifica F=0.17% M=0.32% Pellieux, 2001 Mondelli, 2004

7 Anatomia C8-T1, corda mediale

8 Anatomia 1 2 3

9 Eziopatogenesi

10 Cause di neuropatia compressiva
Substrato anatomico in equilibrio funzionale precario Post-traumatiche Microtraumi ripetuti Disordini metabolici ed endocrini (gravidanza, ipotiroidismo, calcinosi,etc.) Infezioni acute e croniche Patologie malformative Neoplasie e lesioni simil-tumorali Connettivopatie Malnutrizione IRC Guillain-Barrè Sindromi compressive ereditarie (AD) Sindromi dolorose (lebbra, lesioni chimiche, cardiopatie, by- pass, ecc) Substrato anatomico integro

11 SEDI DI COMPRESSIONE Arcata di Struthers Posteriormente all’epitroclea
Tunnel cubitale Aponeurosi del FCU

12 1. Arcata di Struthers Può rendersi causa di compressione dopo la trasposizione anteriore Capo mediale del m. tricipite ipertrofico Legamento di Struthers: causa rara di compressione n. ulnare Necessario release del setto intermuscolare mediale Struthers, 1854 Spinner, 1978

13 1. Arcata di Struthers Può rendersi causa di compressione dopo la trasposizione anteriore Capo mediale del m. tricipite ipertrofico Legamento di Struthers: causa rara di compressione n. ulnare Necessario release del setto intermuscolare mediale Struthers, 1854 Spinner, 1978

14 1. Arcata di Struthers Può rendersi causa di compressione dopo la trasposizione anteriore Capo mediale del m. tricipite ipertrofico Legamento di Struthers: causa rara di compressione n. ulnare Necessario release del setto intermuscolare mediale Struthers, 1854 Spinner, 1978

15 2. Posteriormente all’epitroclea
Fisiologicamente: Traslazione anteriore 0.73mm Allungamento in flessione 4.7 mm Escursione 1 cm Riduzione di calibro Qualsiasi ostacolo alla mobilità può determinare una neuropatia compressiva Apfelberg-Larson, 1973

16 2. Posteriormente all’epitroclea
Postumi di frattura Artrosi Anomalie congenite dell’epitroclea Instabilità del nervo ulnare Anomalie muscolari (m. anconeo epitrocleare) Tumori e lesioni similtumorali Compressioni posturali

17 3. Tunnel cubitale Tetto = connessioni fibrose tra i due capi di origine del FCU (arcata di Osborne) + legamento epitrocleo-olecranico Pavimento = articolazione del gomito - LCM Osborne GV, 1957

18 3. Tunnel cubitale Il legamento epitrocleo-olecranico può essere
0: assente Ia: velamentoso Ib: fibroso II: muscolare

19 Quadro clinico

20 Quadro clinico Dolore Parestesie ulnari, soprattutto a gomito flesso (esordio) Accentuazione notturna Debolezza Perdita di destrezza Segni e sintomi deficitari

21 Classificazione Mc Gowan II Mc Gowan I Mc Gowan III Lesioni minime
Parestesie, ipoestesia lievi Mc Gowan II Lesioni intermedie Ipoestesia marcata, anestesia, deficit motorio Mc Gowan III Lesioni gravi Paralisi ed atrofia di uno o più muscoli intrinseci McGowan, 1950

22 Classificazione Mc Gowan mod. Goldberg tipo 2
Disturbi soggettivi Mc Gowan mod. Goldberg tipo 2 2A: ipoestesia, ipostenia, no amiotrofia 2B: amiotrofia Mc Gowan mod. Goldberg tipo 3 Forme deficitarie Goldberg, 1989

23 Classificazione Dellon grado 2 Dellon grado 1 Dellon grado 3
Parestesie intermittenti Debolezza soggettiva McKinnon test + Dellon grado 2 Riduzione sens. Vibratoria Ipostenia Egawa +/- Dellon grado 3 Parestesie persistenti Weber + Amiotrofia Egawa + Dellon, 1991

24 Diagnosi

25 Sintomatologia caratteristica Topografia tipica Manovre semeiologiche

26 Manovre semeiologiche
Test per la valutazione della sensibilità: Eminenza ipothenar (D) Nervi comuni e propri digitali (D) Ramo cutaneo dorsale ulnare (P) Ramo cutaneo stiloideo (P)

27 Manovre semeiologiche
Segni clinici e Test provocativi: Duchenne (D) Froment (P+D) Egawa (P+D) McKinnon (P) Valutazione FCU (P) Valutazione FDP5°(P) Tinel (Sens.=80%)

28 Diagnostica complementare
ENMG RX (standard+tangenziali) Ecotomografia RMN TCX

29 ENG/EMG E’ il test paraclinico più importante Conferma la diagnosi
Valuta l’importanza della compressione e le possibilità di ripresa Eventuali neuropatie associate (?)

30 ENG/EMG Stabilisce l’indicazione al trattamento
Diagnosi differenziale: polineuropatie, patologie più prossimali, radicolopatie Offre possibilità di controllo post-operatorio E’ di utilità medico-legale

31 Patologie associate STC (15%*) Cervicoartrosi TOS Boisrenoult P, 1997

32 Diagnosi differenziale
Radicolopatie cervicobrachiali (C8) Plessopatia brachiale (Parsonage-Turner, neoplastica, etc) TOS Affezioni del SNC (sclerosi multipla, piccole lesioni ischemiche, siringomielia, SLA)

33 Diagnosi differenziale
Mono/polineuropatie (dismetaboliche, tossiche, etc.) Altre sindromi canalicolari al braccio ed all’avambraccio Turbe psichiche

34 Terapia

35 Se disturbi limitati a parestesie (grado 1)
Splint statici notturni o anche diurni che limitino la flessione del gomito oltre i 50°- 60° fisioterapia (ultrasuoni, TENS, laser) Esercizi di scorrimento/mobilizzazione del nervo

36 Terapia medica Sistemica FANS Acido α-Lipoico SOD
L-Acetil Carnitina (LAC) Acido γ-Linolenico Selenio Vitamina E Vitamine del complesso B Diuretici Corticosteroidi a basso dosaggio Neuromodulatori (Gabapentin, Pregabalin) Palmitoiletanolamide

37 Corticosteroidi Pubblicazioni non recenti Scarso numero Nessuna evidenza sull’utilità Possibili danni iatrogeni Se associati a splint non hanno dimostrato alcun vantaggio Corticosteroidi Pubblicazioni non recenti Scarso numero Nessuna evidenza sull’utilità Possibili danni iatrogeni Se associati a splint non hanno dimostrato alcun vantaggio

38 Danni iatrogeni Trauma del nervo Rotture tendinee Cicatrici Infezioni Dermatiti allergiche Ipopigmentazione Atrofia dei tessuti molli Danni iatrogeni Trauma del nervo Rotture tendinee Cicatrici Infezioni Dermatiti allergiche Ipopigmentazione Atrofia dei tessuti molli

39 Terapia chirurgica

40 Quando operare? 2°-3° grado (Dellon)
Qualsiasi paziente non trovi giovamento dal trattamento conservativo Qualora questo non dia più un risultato soddisfacente Pazienti anziani Dolore o sintomatologia persistente anche senza corrispondenza clinico-strumentale

41 Terapia chirurgica Primo intervento descritto nel 1898 (Curtis)
Non esiste accordo sulla tecnica più indicata Nessuno degli interventi proposti si è dimostrato più affidabile Limite principale: il sito di compressione non è sempre noto Risultati soddisfacenti in oltre l’ 80% dei casi Dellon, 1989

42 Trattamento chirurgico
Standard (Adson, 1918) Con mini-accesso Neurolisi in situ Endoscopica (Tsu-Min Tsai, 1995) Sottocutanea (Platt, 1928) Liberazione-trasposizione anteriore Intramuscolare (Adson, 1918) Submuscolare (Learmonth, 1942) Microchirurgica con peduncolo vascolare (Messina, 1991) Liberazione-epicondilectomia mediale (King, 1959)

43 Trattamento chirurgico
Standard (Adson, 1918) Con mini-accesso Neurolisi in situ Endoscopica (Tsu-Min Tsai, 1995) Sottocutanea (Platt, 1928) Liberazione-trasposizione anteriore Intramuscolare (Adson, 1918) Submuscolare (Learmonth, 1942) Microchirurgica con peduncolo vascolare (Messina, 1991) Liberazione-epicondilectomia mediale (King, 1959)

44 Terapia chirurgica Eziopatogenesi Stadiazione clinica/ENG
Grado di collaborazione del paziente

45 Neurolisi in situ Principi: sezionare tutte le strutture potenzialmente compressive, rispettando le branche articolari, sensitive e motorie Liberazione del nervo mediante sezione del legamento epitrocleo-olecranico, dell’arcata di Osborne e dell’aponeurosi del FCU Neurolisi esterna Eventuale epineurotomia Osborne GV, 1957

46 Neurolisi in situ INDICAZIONI McGowan I / Dellon 1
Compressione in assenza di traumi pregressi, lesioni scheletriche associate Buon scorrimento del nervo No sublussazione No alterazioni morfostrutturali del pavimento del tunnel

47 Neurolisi in situ Neurolisi esterna
Liberazione del nervo dal legamento di Osborne che viene sezionato Apertura dell’aponeurosi del FCU all’ingresso del nervo nel ventre muscolare Evitare eccessivo release prossimale per evitare sublussazione del nervo Release prossimale in caso di compressione statica o dinamica da parte del CMTB

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50 Neurolisi in situ mini-open(?)

51 Neurolisi in situ endoscopica (?)
Tecnica pubblicata nel 1995 Incisione di 2-3 cm Apertura arcata di Osborne ed aponeurosi FCU Inserimento disto- prossimale dell’endoscopio e sezione del retinacolo 85% risultati buoni-eccellenti Tsu-Min Tsai.Hand Clin, Costa-Dumontier. Riv Chir Mano, 2003 Kasdan.J Hand Surg, 1999 Leclére et Al. Neurochirurgie, 2011 Nakao.Hand Surg, 2001

52 20 casi 17 risultati eccellenti-buoni Nessuna complicanza

53 Trasposizione anteriore
Principi: eliminare contemporaneamente tutti i fattori responsabili della sofferenza del nervo ulnare al gomito (compressione, attrito, stiramento) ponendolo in una sede idonea

54 Trasposizione anteriore
INDICAZIONI McGowan II-III / Dellon 2-3 Compressione in esito o in associazione a traumi Deformità in varo-valgo del gomito Processi occupanti spazio

55 Trasposizione anteriore
INDICAZIONI Sublussazione o lussazione del nervo Artrosi, condromatosi Condizioni occupazionali Fibrosi perineurale

56 Trasposizione anteriore sottocutanea
Rispetto nervo cutaneo mediale dell’avambraccio Dissezione accurata (nervi cutanei e branche per il FCU) Mobilizzazione adeguata del nervo e per una lunghezza sufficiente Isolamento e mobilizzazione dei rami motori per il capo ulnare del FCU

57 Trasposizione anteriore sottocutanea
Il nervo deve essere prelevato con tutto il suo perinervio ed i tessuti molli circostanti Minimizzare il danno ischemico Asportazione del setto mediale Sutura lembo epinevriale all’epimisio / plastica fasciale (?)

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62 Trasposizione anteriore intra- o sub-muscolare
Soggetti particolarmente magri o sportivi (?) Fallimenti di precedenti neurolisi ed anteposizioni Esiti cicatriziali dei tessuti molli Superficiale (1 cm) Profonda (distacco completo+reinserzione)

63 Epicondilectomia mediale
Intervento infrequente Nessuna differenza di outcome

64 Errori Mancata resezione del setto intermuscolare mediale (kinking)
Mancato rispetto del nervo cutaneo mediale dell’avambraccio (neuromi dolorosi)

65 Terapia chirurgica Meta-analisi (2008) Revisione 10 studi 1970 - 2006
449 decompressioni semplici 342 trasposizioni anteriori sottocutanee 115 trasposizioni anteriori sottomuscolari Nessuna differenza statisticamente significativa fra le tre metodiche Piuttosto un trend ad un migliore risultato con la trasposizione anteriore rispetto alla semplice decompressione Macadam S.A. et Al. J Hand Surg, 2008

66 Terapia chirurgica Revisione sistematica / meta-analisi (2011)
Revisione 6 trial clinici randomizzati (selezionati da 1461 lavori) Nessuna differenza statisticamente significativa fra le tre metodiche Maggiore incidenza di infezioni nelle trasposizioni L’evidenza non è in grado di fornire un’indicazione su quando trattare conservativamente o chirurgicamente un paziente Caliandro P. et Al. Cochrane Database Syst Rev 2011

67 Conclusioni

68 La diagnosi è innanzitutto clinica
Opportuno escludere malattie generali che causano (connettiviti, amiloidosi, acromegalia) o facilitano (diabete, distiroidismi) l’insorgenza della malattia I pazienti con diagnosi di Sindrome del Tunnel Cubitale e sintomi persistenti vanno operati (anche se forme lievi)

69 I pazienti con parestesie intermittenti, lievi, disturbi soggettivi e/o ENMG normale possono essere trattati conservativamente e vanno ricontrollati a breve termine Trattamenti di provata efficacia: splint, modifiche posturali, esercizi di mobilizzazione e scorrimento del nervo Nelle forme non idiopatiche la terapia deve sempre mantenere un rapporto di specificità con la patologia di base

70 Risoluzione duratura in seguito a trattamento chirurgico in oltre l’ 80% dei casi
La prognosi dopo trattamento chirurgico è strettamente legata alla stadiazione pre-operatoria

71 Chirurgia insidiosa Attenta valutazione preoperatoria Informare il paziente e concordare nel dettaglio la procedura chirurgica e riabilitativa

72 Compressione del nervo ulnare al gomito
PROBLEMA: Quale tecnica utilizzare? Con quali pazienti? Per ottenere quali risultati? Quali e quanti insuccessi?

73 GRAZIE!


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