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La compressione del nervo ulnare al gomito Carlo Curzio S.C. ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ASL 4 – CHIAVARESE Direttore: P. L. Desirello.

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2 La compressione del nervo ulnare al gomito Carlo Curzio S.C. ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ASL 4 – CHIAVARESE Direttore: P. L. Desirello

3 Compressione del nervo ulnare al gomito  E’ la sindrome canalicolare più frequente dopo la sindrome del tunnel carpale  Determinata dall’intrappolamento del nervo ulnare al gomito  La prima sindrome canalicolare descritta in letteratura

4 1878Descrizione di tre casi post-traumatici Panas J. : Sur un cause peu conneu de paralysie du nerf cubital. Arch. Gen Med 2:5-22, Primo intervento di trasposizione anteriore Curtis BF. : Traumatic ulnar neuritis-transplantation of the nerve. J Nerv Ment Dis: , viene coniato il termine “sindrome del tunnel cubitale” per descrivere le forme a genesi non traumatica Feindel W., Stratford J. : The role of the cubital tunnel in tardy ulnar nerve palsy, Can J Surg 1:287, 1958

5 Epidemiologia  54.7% IDIOPATICA  17.7% POSTTRAUMATICA  10.9% MOVIMENTI RIPETITIVI  7.4% PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL GOMITO  5.1% ASSOCIATA A DIABETE  4.2% CAUSE RARE Mondelli et Al, 2004

6 Epidemiologia  Incidenza aumenta gradualmente con l’età  M>50 – 59 aa  F>60 – 69 aa  Incidenza media annuale: 21 nuovi casi /  Prevalenza sesso specifica F=0.17% M=0.32% Pellieux, 2001Mondelli, 2004

7 Cliccate per modificare il formato del testo della struttura Secondo livello struttura  Terzo livello struttura Quarto livello struttura  Quinto livello struttura  Sesto livello struttura  Settimo livello struttura  Ottavo livello struttura  Nono livello strutturaFare clic per modificare stili del testo dello schema  Secondo livello  Terzo livello  Quarto livello » Quinto livello Anatomia C8-T1, corda mediale

8 Anatomia 1 2 3

9 Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Eziopatogenesi

10 Cliccate per modificare il formato del testo della struttura Secondo livello struttura  Terzo livello struttura Quarto livello struttura  Quinto livello struttura  Sesto livello struttura  Settimo livello struttura  Ottavo livello struttura  Nono livello strutturaFare clic per modificare stili del testo dello schema  Secondo livello  Terzo livello  Quarto livello » Quinto livello Cliccate per modificare il formato del testo della struttura Secondo livello struttura  Terzo livello struttura Quarto livello struttura  Quinto livello struttura  Sesto livello struttura  Settimo livello struttura  Ottavo livello struttura Nono livello strutturaFare clic per modificare stili del testo dello schema Cliccate per modificare il formato del testo della struttura Secondo livello struttura  Terzo livello struttura Quarto livello struttura  Quinto livello struttura  Sesto livello struttura  Settimo livello struttura  Ottavo livello struttura  Nono livello strutturaFare clic per modificare stili del testo dello schema  Secondo livello  Terzo livello  Quarto livello » Quinto livello Cause di neuropatia compressiva  Substrato anatomico in equilibrio funzionale precario  Malnutrizione  IRC  Guillain-Barrè  Sindromi compressive ereditarie (AD)  Sindromi dolorose (lebbra, lesioni chimiche, cardiopatie, by- pass, ecc)  Substrato anatomico integro  Post-traumatiche  Microtraumi ripetuti  Disordini metabolici ed endocrini (gravidanza, ipotiroidismo, calcinosi,etc.)  Infezioni acute e croniche  Patologie malformative  Neoplasie e lesioni simil-tumorali  Connettivopatie

11 SEDI DI COMPRESSIONE Arcata di Struthers Posteriormente all’epitroclea Tunnel cubitale Aponeurosi del FCU

12 Cliccate per modificare il formato del testo della struttura Secondo livello struttura  Terzo livello struttura Quarto livello struttura  Quinto livello struttura  Sesto livello struttura  Settimo livello struttura  Ottavo livello struttura  Nono livello strutturaFare clic per modificare stili del testo dello schema  Secondo livello  Terzo livello  Quarto livello » Quinto livello 1. Arcata di Struthers  Può rendersi causa di compressione dopo la trasposizione anteriore  Capo mediale del m. tricipite ipertrofico  Legamento di Struthers: causa rara di compressione n. ulnare  Necessario release del setto intermuscolare mediale Struthers, 1854Spinner, 1978

13 Cliccate per modificare il formato del testo della struttura Secondo livello struttura  Terzo livello struttura Quarto livello struttura  Quinto livello struttura  Sesto livello struttura  Settimo livello struttura  Ottavo livello struttura  Nono livello strutturaFare clic per modificare stili del testo dello schema  Secondo livello  Terzo livello  Quarto livello » Quinto livello 1. Arcata di Struthers  Può rendersi causa di compressione dopo la trasposizione anteriore  Capo mediale del m. tricipite ipertrofico  Legamento di Struthers: causa rara di compressione n. ulnare  Necessario release del setto intermuscolare mediale Struthers, 1854Spinner, 1978

14 Cliccate per modificare il formato del testo della struttura Secondo livello struttura  Terzo livello struttura Quarto livello struttura  Quinto livello struttura  Sesto livello struttura  Settimo livello struttura  Ottavo livello struttura  Nono livello strutturaFare clic per modificare stili del testo dello schema  Secondo livello  Terzo livello  Quarto livello » Quinto livello 1. Arcata di Struthers  Può rendersi causa di compressione dopo la trasposizione anteriore  Capo mediale del m. tricipite ipertrofico  Legamento di Struthers: causa rara di compressione n. ulnare  Necessario release del setto intermuscolare mediale Struthers, 1854Spinner, 1978

15 Cliccate per modificare il formato del testo della struttura Secondo livello struttura  Terzo livello struttura Quarto livello struttura  Quinto livello struttura  Sesto livello struttura  Settimo livello struttura  Ottavo livello struttura  Nono livello strutturaFare clic per modificare stili del testo dello schema  Secondo livello  Terzo livello  Quarto livello » Quinto livello 2. Posteriormente all’epitroclea  Fisiologicamente:  Traslazione anteriore 0.73mm  Allungamento in flessione 4.7 mm  Escursione 1 cm  Riduzione di calibro  Qualsiasi ostacolo alla mobilità può determinare una neuropatia compressiva Apfelberg-Larson, 1973

16 Cliccate per modificare il formato del testo della struttura Secondo livello struttura  Terzo livello struttura Quarto livello struttura  Quinto livello struttura  Sesto livello struttura  Settimo livello struttura  Ottavo livello struttura  Nono livello strutturaFare clic per modificare stili del testo dello schema  Secondo livello  Terzo livello  Quarto livello » Quinto livello 2. Posteriormente all’epitroclea  Postumi di frattura  Artrosi  Anomalie congenite dell’epitroclea  Instabilità del nervo ulnare  Anomalie muscolari (m. anconeo epitrocleare)  Tumori e lesioni similtumorali  Compressioni posturali

17 Cliccate per modificare il formato del testo della struttura Secondo livello struttura  Terzo livello struttura Quarto livello struttura  Quinto livello struttura  Sesto livello struttura  Settimo livello struttura  Ottavo livello struttura  Nono livello strutturaFare clic per modificare stili del testo dello schema  Secondo livello  Terzo livello  Quarto livello » Quinto livello  Tetto = connessioni fibrose tra i due capi di origine del FCU (arcata di Osborne) + legamento epitrocleo-olecranico  Pavimento = articolazione del gomito - LCM 3. Tunnel cubitale Osborne GV, 1957

18 Cliccate per modificare il formato del testo della struttura Secondo livello struttura  Terzo livello struttura Quarto livello struttura  Quinto livello struttura  Sesto livello struttura  Settimo livello struttura  Ottavo livello struttura  Nono livello strutturaFare clic per modificare stili del testo dello schema  Secondo livello  Terzo livello  Quarto livello » Quinto livello  Il legamento epitrocleo-olecranico può essere 0: assente Ia: velamentoso Ib: fibroso II: muscolare 3. Tunnel cubitale

19 Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Quadro clinico

20  Dolore  Parestesie ulnari, soprattutto a gomito flesso (esordio)  Accentuazione notturna  Debolezza  Perdita di destrezza  Segni e sintomi deficitari

21 Cliccate per modificare il formato del testo della struttura Secondo livello struttura  Terzo livello struttura Quarto livello struttura  Quinto livello struttura  Sesto livello struttura  Settimo livello struttura  Ottavo livello struttura  Nono livello strutturaFare clic per modificare stili del testo dello schema  Secondo livello  Terzo livello  Quarto livello » Quinto livello Classificazione Mc Gowan II Lesioni intermedie  Ipoestesia marcata, anestesia, deficit motorio Mc Gowan I Lesioni minime  Parestesie, ipoestesia lievi Mc Gowan III Lesioni gravi  Paralisi ed atrofia di uno o più muscoli intrinseci McGowan, 1950

22 Cliccate per modificare il formato del testo della struttura Secondo livello struttura  Terzo livello struttura Quarto livello struttura  Quinto livello struttura  Sesto livello struttura  Settimo livello struttura  Ottavo livello struttura  Nono livello strutturaFare clic per modificare stili del testo dello schema  Secondo livello  Terzo livello  Quarto livello » Quinto livello Classificazione Mc Gowan mod. Goldberg tipo 2 2A: ipoestesia, ipostenia, no amiotrofia 2B: amiotrofia Mc Gowan mod. Goldberg tipo 1  Disturbi soggettivi Mc Gowan mod. Goldberg tipo 3 Forme deficitarie Goldberg, 1989

23 Cliccate per modificare il formato del testo della struttura Secondo livello struttura  Terzo livello struttura Quarto livello struttura  Quinto livello struttura  Sesto livello struttura  Settimo livello struttura  Ottavo livello struttura  Nono livello strutturaFare clic per modificare stili del testo dello schema  Secondo livello  Terzo livello  Quarto livello » Quinto livello Classificazione Dellon grado 2  Riduzione sens. Vibratoria  Ipostenia  Egawa +/- Dellon grado 1  Parestesie intermittenti  Debolezza soggettiva  McKinnon test + Dellon grado 3 Parestesie persistenti Weber + Amiotrofia Egawa + Dellon, 1991

24 Diagnosi

25  Sintomatologia caratteristica  Topografia tipica  Manovre semeiologiche  Sintomatologia caratteristica Topografia tipica Manovre semeiologiche

26 Manovre semeiologiche  Test per la valutazione della sensibilità:  Eminenza ipothenar (D)  Nervi comuni e propri digitali (D)  Ramo cutaneo dorsale ulnare (P)  Ramo cutaneo stiloideo (P)

27 Manovre semeiologiche  Segni clinici e Test provocativi:  Duchenne (D)  Froment (P+D)  Egawa (P+D)  McKinnon (P)  Valutazione FCU (P)  Valutazione FDP5°(P)  Tinel (Sens.=80%)

28 Diagnostica complementare  ENMG  RX (standard+tangenziali)  Ecotomografia  RMN  TCX

29 ENG/EMG  E’ il test paraclinico più importante  Conferma la diagnosi  Valuta l’importanza della compressione e le possibilità di ripresa  Eventuali neuropatie associate (?)

30 ENG/EMG  Stabilisce l’indicazione al trattamento  Diagnosi differenziale: polineuropatie, patologie più prossimali, radicolopatie  Offre possibilità di controllo post-operatorio  E’ di utilità medico-legale

31 Patologie associate  STC (15%*)  Cervicoartrosi  TOS Boisrenoult P, 1997

32 Diagnosi differenziale  Radicolopatie cervicobrachiali (C8)  Plessopatia brachiale (Parsonage-Turner, neoplastica, etc)  TOS  Affezioni del SNC (sclerosi multipla, piccole lesioni ischemiche, siringomielia, SLA)

33 Diagnosi differenziale  Mono/polineuropatie (dismetaboliche, tossiche, etc.)  Altre sindromi canalicolari al braccio ed all’avambraccio  Turbe psichiche

34 Terapia

35 Se disturbi limitati a parestesie (grado 1) Splint statici notturni o anche diurni che limitino la flessione del gomito oltre i 50°- 60° fisioterapia (ultrasuoni, TENS, laser) Esercizi di scorrimento/mobilizzazione del nervo

36 Terapia medica  Sistemica  FANS  Acido α-Lipoico  SOD  L-Acetil Carnitina (LAC)  Acido γ-Linolenico  Selenio  Vitamina E  Vitamine del complesso B  Diuretici  Corticosteroidi a basso dosaggio  Neuromodulatori (Gabapentin, Pregabalin)  Palmitoiletanolamide

37  Corticosteroidi  Pubblicazioni non recenti  Scarso numero  Nessuna evidenza sull’utilità  Possibili danni iatrogeni  Se associati a splint non hanno dimostrato alcun vantaggio  Corticosteroidi Pubblicazioni non recenti Scarso numero Nessuna evidenza sull’utilità Possibili danni iatrogeni Se associati a splint non hanno dimostrato alcun vantaggio

38  Danni iatrogeni  Trauma del nervo  Rotture tendinee  Cicatrici  Infezioni  Dermatiti allergiche  Ipopigmentazione  Atrofia dei tessuti molli  Danni iatrogeni Trauma del nervo Rotture tendinee Cicatrici Infezioni Dermatiti allergiche Ipopigmentazione Atrofia dei tessuti molli

39 Terapia chirurgica

40 Quando operare?  2°-3° grado (Dellon)  Qualsiasi paziente non trovi giovamento dal trattamento conservativo  Qualora questo non dia più un risultato soddisfacente  Pazienti anziani  Dolore o sintomatologia persistente anche senza corrispondenza clinico-strumentale

41 Terapia chirurgica  Primo intervento descritto nel 1898 (Curtis)  Non esiste accordo sulla tecnica più indicata  Nessuno degli interventi proposti si è dimostrato più affidabile  Limite principale: il sito di compressione non è sempre noto  Risultati soddisfacenti in oltre l’ 80% dei casi Dellon, 1989

42 Cliccate per modificare il formato del testo della struttura Secondo livello struttura  Terzo livello struttura Quarto livello struttura  Quinto livello struttura  Sesto livello struttura  Settimo livello struttura  Ottavo livello struttura  Nono livello strutturaFare clic per modificare stili del testo dello schema  Secondo livello  Terzo livello  Quarto livello » Quinto livello Trattamento chirurgico Neurolisi in situ Liberazione-trasposizione anteriore Liberazione-epicondilectomia mediale (King, 1959) Sottocutanea (Platt, 1928) Intramuscolare (Adson, 1918) Submuscolare (Learmonth, 1942) Microchirurgica con peduncolo vascolare (Messina, 1991) Standard (Adson, 1918) Con mini-accesso Endoscopica (Tsu-Min Tsai, 1995)

43 Cliccate per modificare il formato del testo della struttura Secondo livello struttura  Terzo livello struttura Quarto livello struttura  Quinto livello struttura  Sesto livello struttura  Settimo livello struttura  Ottavo livello struttura  Nono livello strutturaFare clic per modificare stili del testo dello schema  Secondo livello  Terzo livello  Quarto livello » Quinto livello Trattamento chirurgico Neurolisi in situ Liberazione-trasposizione anteriore Liberazione-epicondilectomia mediale (King, 1959) Sottocutanea (Platt, 1928) Intramuscolare (Adson, 1918) Submuscolare (Learmonth, 1942) Microchirurgica con peduncolo vascolare (Messina, 1991) Standard (Adson, 1918) Con mini-accesso Endoscopica (Tsu-Min Tsai, 1995)

44 Terapia chirurgica  Eziopatogenesi  Stadiazione clinica/ENG  Grado di collaborazione del paziente

45 Neurolisi in situ  Principi: sezionare tutte le strutture potenzialmente compressive, rispettando le branche articolari, sensitive e motorie  Liberazione del nervo mediante sezione del legamento epitrocleo-olecranico, dell’arcata di Osborne e dell’aponeurosi del FCU  Neurolisi esterna  Eventuale epineurotomia Osborne GV, 1957

46 Neurolisi in situ  INDICAZIONI  McGowan I / Dellon 1  Compressione in assenza di traumi pregressi, lesioni scheletriche associate  Buon scorrimento del nervo  No sublussazione  No alterazioni morfostrutturali del pavimento del tunnel

47 Neurolisi in situ  Neurolisi esterna  Liberazione del nervo dal legamento di Osborne che viene sezionato  Apertura dell’aponeurosi del FCU all’ingresso del nervo nel ventre muscolare  Evitare eccessivo release prossimale per evitare sublussazione del nervo  Release prossimale in caso di compressione statica o dinamica da parte del CMTB

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50 Neurolisi in situ mini-open(?)

51 Cliccate per modificare il formato del testo della struttura Secondo livello struttura  Terzo livello struttura Quarto livello struttura  Quinto livello struttura  Sesto livello struttura  Settimo livello struttura  Ottavo livello struttura  Nono livello strutturaFare clic per modificare stili del testo dello schema  Secondo livello  Terzo livello  Quarto livello » Quinto livello Neurolisi in situ endoscopica (?)  Tecnica pubblicata nel 1995  Incisione di 2-3 cm  Apertura arcata di Osborne ed aponeurosi FCU  Inserimento disto- prossimale dell’endoscopio e sezione del retinacolo  85% risultati buoni-eccellenti Tsu-Min Tsai.Hand Clin, 1995Costa-Dumontier. Riv Chir Mano, 2003 Kasdan.J Hand Surg, 1999Leclére et Al. Neurochirurgie, 2011 Nakao.Hand Surg, 2001

52 Cliccate per modificare il formato del testo della struttura Secondo livello struttura  Terzo livello struttura Quarto livello struttura  Quinto livello struttura  Sesto livello struttura  Settimo livello struttura  Ottavo livello struttura  Nono livello strutturaFare clic per modificare stili del testo dello schema  Secondo livello  Terzo livello  Quarto livello » Quinto livello  20 casi  17 risultati eccellenti-buoni  Nessuna complicanza

53 Trasposizione anteriore  Principi: eliminare contemporaneamente tutti i fattori responsabili della sofferenza del nervo ulnare al gomito (compressione, attrito, stiramento) ponendolo in una sede idonea

54 Trasposizione anteriore  INDICAZIONI  McGowan II-III / Dellon 2-3  Compressione in esito o in associazione a traumi  Deformità in varo-valgo del gomito  Processi occupanti spazio

55 Trasposizione anteriore  INDICAZIONI  Sublussazione o lussazione del nervo  Artrosi, condromatosi  Condizioni occupazionali  Fibrosi perineurale

56 Trasposizione anteriore sottocutanea  Rispetto nervo cutaneo mediale dell’avambraccio  Dissezione accurata (nervi cutanei e branche per il FCU)  Mobilizzazione adeguata del nervo e per una lunghezza sufficiente  Isolamento e mobilizzazione dei rami motori per il capo ulnare del FCU

57 Trasposizione anteriore sottocutanea  Il nervo deve essere prelevato con tutto il suo perinervio ed i tessuti molli circostanti  Minimizzare il danno ischemico  Asportazione del setto mediale  Sutura lembo epinevriale all’epimisio / plastica fasciale (?)

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62 Trasposizione anteriore intra- o sub-muscolare  Soggetti particolarmente magri o sportivi (?)  Fallimenti di precedenti neurolisi ed anteposizioni  Esiti cicatriziali dei tessuti molli  Superficiale (1 cm)  Profonda (distacco completo+reinserzione)

63 Epicondilectomia mediale  Intervento infrequente  Nessuna differenza di outcome

64 Errori  Mancata resezione del setto intermuscolare mediale (kinking)  Mancato rispetto del nervo cutaneo mediale dell’avambraccio (neuromi dolorosi)

65 Terapia chirurgica Meta-analisi (2008) Revisione 10 studi decompressioni semplici 342 trasposizioni anteriori sottocutanee 115 trasposizioni anteriori sottomuscolari  Nessuna differenza statisticamente significativa fra le tre metodiche  Piuttosto un trend ad un migliore risultato con la trasposizione anteriore rispetto alla semplice decompressione Macadam S.A. et Al. J Hand Surg, 2008

66 Terapia chirurgica Revisione sistematica / meta-analisi (2011) Revisione 6 trial clinici randomizzati (selezionati da 1461 lavori)  Nessuna differenza statisticamente significativa fra le tre metodiche  Maggiore incidenza di infezioni nelle trasposizioni  L’evidenza non è in grado di fornire un’indicazione su quando trattare conservativamente o chirurgicamente un paziente Caliandro P. et Al. Cochrane Database Syst Rev 2011

67 Conclusioni

68  La diagnosi è innanzitutto clinica  Opportuno escludere malattie generali che causano (connettiviti, amiloidosi, acromegalia) o facilitano (diabete, distiroidismi) l’insorgenza della malattia  I pazienti con diagnosi di Sindrome del Tunnel Cubitale e sintomi persistenti vanno operati (anche se forme lievi)

69  I pazienti con parestesie intermittenti, lievi, disturbi soggettivi e/o ENMG normale possono essere trattati conservativamente e vanno ricontrollati a breve termine  Trattamenti di provata efficacia: splint, modifiche posturali, esercizi di mobilizzazione e scorrimento del nervo  Nelle forme non idiopatiche la terapia deve sempre mantenere un rapporto di specificità con la patologia di base

70  Risoluzione duratura in seguito a trattamento chirurgico in oltre l’ 80% dei casi  La prognosi dopo trattamento chirurgico è strettamente legata alla stadiazione pre-operatoria

71  Chirurgia insidiosa  Attenta valutazione preoperatoria  Informare il paziente e concordare nel dettaglio la procedura chirurgica e riabilitativa

72 Compressione del nervo ulnare al gomito  PROBLEMA:  Quale tecnica utilizzare?  Con quali pazienti?  Per ottenere quali risultati?  Quali e quanti insuccessi?

73 GRAZIE!


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