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A.Quintiliani F. Ferranti Mercoledì 12 Maggio 2010 Sindrome Compartimentale Addominale Università degli Studi di Roma Tor Vergata Scuola di specializzazione.

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1 A.Quintiliani F. Ferranti Mercoledì 12 Maggio 2010 Sindrome Compartimentale Addominale Università degli Studi di Roma Tor Vergata Scuola di specializzazione in Chirurgia Generale (Direttore Prof. A. L. Gaspari)

2 Sindrome Compartimentale Aumento di pressione allinterno di uno spazio chiuso, con compromissione vascolare e danno di organi e strutture contenuti allinterno dello spazio interessato dal processo patologico Arti Globo oculare Cavità cranica Cavità addominale

3 Sindrome Addominale Compartimentale

4 World Society Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) Pressione Intra-Addominale (PIA) Pressione presente allinterno delladdome, rilevata in posizione supina, con paziente rilassato, al termine dellespirazione. Valore normale: 5-7 mmgH (in pazienti critici)

5 World Society Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) Pressione di Perfusione Addominale (PPA) Calcolata sottraendo il valore della PIA alla Pressione Arteriosa Media (PAM) PPA= PAM - PIA Valore di riferimento > 60mmHg Acta Clin Belg 2007;62-Suppl 1:44-59

6 World Society Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) Ipertensione Intra-Addominale (IIA) Aumento della pressione addominale >12 mmHg, rilevata in almeno due misurazioni Acta Clin Belg 2007;62-Suppl 1:44-59

7 Grading IIA I mmHg II mmHg III mmHg IV > 25 mmHg

8 World Society Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) Sindrome Addominale Compartimentale (SCA) La Sindrome Addominale Compartimentale, è una condizione clinica caratterizzata da un aumento persistente della pressione addominale > 20 mmHg, (o da una riduzione della Pressione di Perfusione Addominale 20 mmHg, (o da una riduzione della Pressione di Perfusione Addominale <60 mmHg), associata ad insufficienza dorgano, multipla o singola. Acta Clin Belg 2007;62-Suppl 1:44-59

9 World Society Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) SCA Primaria (chirurgica o classica) Associata a patologia traumatica e non, interessante la regione addomino-pelvica e che richiede una terapia chirurgica o di radiologia interventistica (emorragie intra e retroperitoneali, traumi organi solidi addominali, damage control surgery) Acta Clin Belg 2007;62-Suppl 1:44-59

10 World Society Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) SCA Secondaria (medica) Associata a patologie, spesso localizzate in sede extra-addominale, che non richiedono una terapia chirurgica o di radiologia interventistica. (shock, ustioni, pancreatite) Acta Clin Belg 2007;62-Suppl 1:44-59

11 World Society Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) SAC Terziaria Caratterizzata da SCA recidiva dopo terapia di una SCA primaria o secondaria. (recidiva dopo laparotomia decompressiva) Acta Clin Belg 2007;62-Suppl 1:44-59

12 Incidenza SCA Popolazione mista reparto rianimazione (1) IIA 32,1% SCA 4,2% Sottogruppi di pazienti pancreatite acuta (2) IIA 51% SAC 10% ustioni (3) IIA 70% SAC 20% trauma (4) IIA 32% trauma (4) IIA 32% SCA 12,8% SCA 12,8% 1)Mallbrain ML. Cri Care Med 2005;33: ) Geceltier G. Dig Sur 2002;19: )Ivy ME. J Trauma 2000;49: )Balogh Z. Arch Surg 2003;138:

13 Cenni storici Marey 1863 e Burt 1870: documentarono gli effetti dellaumento della PIA sulla funzione respiratoria Marey 1863 e Burt 1870: documentarono gli effetti dellaumento della PIA sulla funzione respiratoria Heinricius 1890: attribuì le morti allinsufficienza respiratoria da alterata escursione diaframmatica che portava ad un incremento della pressione intratoracica Heinricius 1890: attribuì le morti allinsufficienza respiratoria da alterata escursione diaframmatica che portava ad un incremento della pressione intratoracica Emerson 1911: dimostrò come in modelli animali laumento della PIA causasse la morte per collasso cardiovascolare, piuttosto che per linsuff. resp. Emerson 1911: dimostrò come in modelli animali laumento della PIA causasse la morte per collasso cardiovascolare, piuttosto che per linsuff. resp. (Coombs HC The mechanism of the regulation of intra-abdominal pressure Am J Physiol 1920; 61: )

14 Cenni storici Wendt 1913: indicò la correlazione tra PIA e funzione dellemuntorio renale Wendt 1913: indicò la correlazione tra PIA e funzione dellemuntorio renale Thorington e Schmidt 1923 descrissero la ristabilizzazione della diuresi mediante la decompressione addominale Thorington e Schmidt 1923 descrissero la ristabilizzazione della diuresi mediante la decompressione addominale Overholt 1931: studiò estesamente le proprietà della parete addominale. Ipotizzò che la PIA fosse regolata sia dalla pressione determinata dal contenuto addominale, sia dalla flessibilità (compliance) della parete stessa (Overholt RH Intraperitoneal pressure Arch Surg 1931; 22: ) Overholt 1931: studiò estesamente le proprietà della parete addominale. Ipotizzò che la PIA fosse regolata sia dalla pressione determinata dal contenuto addominale, sia dalla flessibilità (compliance) della parete stessa (Overholt RH Intraperitoneal pressure Arch Surg 1931; 22: )

15 Cenni storici Bradley 1947: studio degli effetti fisiologici della PIA sulla funzionalità renale negli esseri umani (Bradley SE, Bradley GP The effect of increased intra-abdominal pressure on renal function in man J Clin Invest 1947; 26: ) Bradley 1947: studio degli effetti fisiologici della PIA sulla funzionalità renale negli esseri umani (Bradley SE, Bradley GP The effect of increased intra-abdominal pressure on renal function in man J Clin Invest 1947; 26: ) Gross 1948: comprensione del concetto di perdita di domicilio e delle conseguenze cardiache, respiratorie e gastrointestinali che si verificano se laddome viene richiuso senza tenere in giusta considerazione laumento di PIA (Gross RE A new method for surgical treatment of large omphaloceles Surgery 1948; 24: ) Gross 1948: comprensione del concetto di perdita di domicilio e delle conseguenze cardiache, respiratorie e gastrointestinali che si verificano se laddome viene richiuso senza tenere in giusta considerazione laumento di PIA (Gross RE A new method for surgical treatment of large omphaloceles Surgery 1948; 24: ) Söderberg e Westin 1970: descrizione dellampia correlazione tra PIA e pressione intravescicale in interventi di laparoscopia (Soderberg G, Westin B Transmission of rapid pressure increase from the peritoneal cavity to the bladder Scand J Urol Nephrol 1970; 4(2): 155-6) Söderberg e Westin 1970: descrizione dellampia correlazione tra PIA e pressione intravescicale in interventi di laparoscopia (Soderberg G, Westin B Transmission of rapid pressure increase from the peritoneal cavity to the bladder Scand J Urol Nephrol 1970; 4(2): 155-6)

16 Cenni storici Harman, Kron e Richards 1982: riscoperta della ipertensione intra-addominale quale causa di di oliguria inspiegata e conseguente insufficienza renale nel postoperatorio di pazienti con distensione addominale. Primi a riconoscere e definire il quadro della sindrome compartimentale addominale in pazienti sottoposti a chirurgia degli aneurismi dellaorta addominale (Harman PK, Kron IL, McLachlan HD, Freedlender AE, Nolan SP Elevated intra-abdominal pressure and renal function Ann Surg 1982 Nov; 196(5): 594-7) Harman, Kron e Richards 1982: riscoperta della ipertensione intra-addominale quale causa di di oliguria inspiegata e conseguente insufficienza renale nel postoperatorio di pazienti con distensione addominale. Primi a riconoscere e definire il quadro della sindrome compartimentale addominale in pazienti sottoposti a chirurgia degli aneurismi dellaorta addominale (Harman PK, Kron IL, McLachlan HD, Freedlender AE, Nolan SP Elevated intra-abdominal pressure and renal function Ann Surg 1982 Nov; 196(5): 594-7) I Congresso Mondiale sulla SCA World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) Proposta di consensus definitions su IIA e SCA

17 Sindrome Addominale Compartimentale Acta Clin Belg 2007;62-Suppl 1:44-59

18 PIA Compressione vascolare Compressione vascolare Compressione diretta degli organi Sollevamento del diaframma PVRFlusso VCI Compressione cardiaca Pressione intratoracica Precarico cardiaco Contrattilità cardiaca Postcarico sistemico Pressione VP GITTATA CARDIACA Resistenze vascolari renali Resistenze vascolari splancniche INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IPERTENSIONE INTRACRANICA ISCHEMIA/EDEMA PARETE ADDOMINALE INSUFFICIENZA RENALE VCS ISCHEMIA EPATICA/ INTESTINALE

19 IPOPERFUSIONE TESSUTALE Ipossia tessutale Metabolismo anaerobico Acidosi Disfunzione cellulareIschemia Riperfusione Ridistribuzione circolatoria Mediatori infiammatori Mediatori infiammatori SIRS/sepsi MODS

20 Fisiopatologia Effetti sistemici Effetti sistemici Cardiovascolari Respiratori Renali Cerebrale Gastrointestinali Epatici Parete addominale Effetti locali (addominali)

21 Sindrome Compartimentale Addominale Rapporto volume /pressione addominale

22 Cardiocircolatorio PIA Compressione VCI Sollevamento diaframma Compressione Vasi splancnici e parenchima polmonare Ritorno venoso Precarico Pressione pleurica e pericardica Resistenze periferiche Compliance atrio- ventricolare Contrattilitàcardiaca Postcarico Pressione di riempimento GITTATA CARDIACA Ipoperfusione Aritmie Ischemia

23 Respiratorio Sollevamento diaframma PIA Pressione intratoracia e compressione parenchima polmonare Compliance polmonare Alterazione V/Q Frazione di shunt Ipoventilazione Capacità polmonare residua e vitale INSUFFICIENZA RESPIRATORIA Atelettasia basale PIP PaO 2 PaCO 2 Infezioni polmonari

24 Renale PIA Gittata cardiaca Compressione parenchima renale Compressione vena renale Flusso renale Resistenze vascolari Filtrazione glomerulare Na + a livello della macula densa Rilascio di Renina dalle cellule juxtaglomerulari Secrezione di Angiotensina II e Aldosterone Ritenzione idrica Vasocostrizione

25 Gastrointestinale PIA Gittata cardiaca Compressione vascolare venosa e arteriosa Ipoperfusione mucosa intestinale Ischemia Tensione tessutale di O 2 Radicali dell O 2 Distruzione dei villi e della flora batterica con sviluppo di alcuni ceppi: E.coli, Enterobacter, Enterococco, Pseudomonas, Stafilococco Compromissione endotelio capillare delle mucose EDEMA ACIDOSI TRASLOCAZIONE BATTERICA PIA MOF SEPSI Riperfusione mmHg flusso mesenterico del 30% e flusso mucosa intestinale 30 mmHg flusso vena porta, mucosa gastrica, pancreas, fegato, milza 40 mmHg flusso arteria celiaca 43%, mesenterica sup. 69%

26 Fegato PIA Gittata cardiaca Flusso arteria epatica Compressione vascolare diretta Vena porta Sollevamento diaframma (vene sovraepatiche) Ipoperfusione viscerale Congestione venosa Attività mitocondriale Substrati energetici Clearance dellacido lattico Acidosi metabolica

27 Parete addominale Flusso sanguigno della parete addominale attraverso meccanismi compressivi diretti Flusso sanguigno della parete addominale attraverso meccanismi compressivi diretti La resistenza alle infezioni e la deposizione del collagene sono correlate alla perfusione tissutale e alla sua ossigenazione La resistenza alle infezioni e la deposizione del collagene sono correlate alla perfusione tissutale e alla sua ossigenazione Lischemia dei muscoli e delle fasce può contribuire alle complicazioni sia infettive che non delle ferite (deiscenze, erniazioni, fasciti) Lischemia dei muscoli e delle fasce può contribuire alle complicazioni sia infettive che non delle ferite (deiscenze, erniazioni, fasciti) Riduzione della compliance della parete e incremento della IIA Riduzione della compliance della parete e incremento della IIA

28 Encefalo Teoria di Monroe-Kelly Lencefalo è costituito da 4 compartimenti distinti: 1. Parenchima 2. Vasi 3. LCR 4. Ossa Un aumento di pressione in un compartimento determina un aumento pressorio negli altri compartimenti (non ossei) PIA Pressione intratoracia Compressione VCS Drenaggio venoso cerebrale Insufficienza respiratoria Stasi cerebrale PaCO 2 Gittata cardiaca Ipoperfusione cerebrale P intracranica e P di perfusione cerebrale

29 Diagnosi Clinicamente difficile: chirurghi esperti hanno unaccuratezza diagnostica allesame fisico fra 53-76% Clinicamente difficile: chirurghi esperti hanno unaccuratezza diagnostica allesame fisico fra 53-76% PIA = Pressione endovescicale > 15mmHg PIA = Pressione endovescicale > 15mmHg Tonometria gastrica = pH < 7.2 Tonometria gastrica = pH < 7.2 Oligo-anuria con normovolemia < 0.5 ml/kg/h Oligo-anuria con normovolemia < 0.5 ml/kg/h Iperazotemia Iperazotemia Acidosi metabolica Acidosi metabolica Ipossia con Ipercapnia e iperventilazione Ipossia con Ipercapnia e iperventilazione Ipotensione refrattaria al reintegro volemico e farmaci vasoattivi Ipotensione refrattaria al reintegro volemico e farmaci vasoattivi P di picco respiratorio > 45 mmHg P di picco respiratorio > 45 mmHg Oxigen Delivery Index < 600 mlO 2 /min/m 2 superficie corporea Oxigen Delivery Index < 600 mlO 2 /min/m 2 superficie corporea

30 Diagnosi TC Addome: Equivalenza diametro addominale sagittale e trasversale TC Addome: Equivalenza diametro addominale sagittale e trasversale

31 Sindrome Compartimentale Addominale Acta Clin Belg 2007;62-Suppl 1:44-59

32 Misurazione pressione intra-addominale Tecnica di misurazione Diretta Catetere intra-addominale Drenaggio addominale post operatorio Indiretta Transvescicale (gold standard) TransgastricaTransrettale

33 Misurazione pressione intra-addominale Modalità rilevazione pressione Intermittente (ogni 4-6 h) Continua

34 Misurazione pressione intra-addominale Rilevamento indiretto della PIA con diminuita accuratezza in presenza di Ematomi/fratture pelviche Aderenze intraperitoneali Vescica neurologica Packing pelvico Pressione endovescicale

35 Misurazione pressione intra-addominale Misurazione continua della PIA per via transgastrica Acta Clin Belg 2007;62-Suppl 1:44-59

36 Misurazione pressione intra-addominale World Society Abdominal Compartment Syndrome Website: http//www.wsacs.org

37 Terapia Medica IIA World Society Abdominal Compartment Syndrome Website: http//www.wsacs.org

38 Terapia chirurgica La terapia chirurgica della SCA è rappresentata dalla laparotomia decompressiva, associata a copertura del contenuto della cavità addominale (laparostomia, open abdomen)

39 Terapia chirurgica Indicazioni Laparostomia Decompressione addominale profilattica Damage control surgery Damage control surgery Pancreatite acuta Pancreatite acuta Peritonite secondaria Peritonite secondaria Rottura aneurisma aorta Rottura aneurisma aorta Trattamento SCA conclamata Valore di PIA >20mmHg con alterazione funzionale di uno o più organi Valore di PIA >20mmHg con alterazione funzionale di uno o più organi Esplorazioni ripetute cavità addominale Necrosectomia pancreatica Necrosectomia pancreatica Packing Packing Ivatury R eds. Abdomynal Compartment Syndrome. Landes Bioscience. 2006: Ivatury R eds. Abdomynal Compartment Syndrome. Landes Bioscience. 2006:

40 Terapia chirurgica Timing chirurgico E fondamentale poiché la SCA si sviluppa, nel trauma, entro h dallingresso. Inoltre gli effetti negativi della IIA si evidenziano prima della comparsa di SCA, già se PIA > mmHg Infine, una precoce decompressione è associata alla reversibilità di alcune anomalie (diuresi, gittata cardiaca, traslocazione batterica).

41 Decompressione Se realizzata precocemente la decompressione è associata alla reversibilità delle alterazioni funzionali PCWP: pressione di incuneamento polmonare; CI: indice cardiaco;RVS: resistenze vascolari sistemiche; PVC: pressione venosa centrale; C st : compliance statica polmonare. Modificazioni dei parametri fisiologici dopo decompressione addominale chirurgica in 21 pazienti con SCA. Meldrum R. Am J of Surg 1997; 174: Parametri Prima della decompressione Dopo la decompressione PIA (mmHg)27 ± ± 4.6 PCWP (mmHg) 1 19 ± 314 ± 2 CI (l/min/m 2 ) ± ± 0.15 RVS (dyne/sec/cm -5 ) ± ± 91 PVC (mmHg) 5 16 ± 314 ± 4 Diuresi28 ± 637 ± 4 Pressioni vie Respiratorie (cmH 2 O) 44 ± 332 ± 4

42 Decompressione In più dell80% dei pz. evidenza di miglioramento nelle funzioni dorgano In più dell80% dei pz. evidenza di miglioramento nelle funzioni dorgano Ma tasso di sopravvivenza medio del 53% (17-75%) Ma tasso di sopravvivenza medio del 53% (17-75%) Autori n° pazient i Miglioramento delle funzioni polmonari e renali (%) Sopravvissuti (%) Burrows et al Cullen et al Fietsam et al Ivatury et al Kron et al Kopelman et al Meldrum et al Morris et al Richards et al Sugrue et al TOTALE Review delle pubblicazioni riguardanti gli esiti post- decompressione addominale in pazienti con SCA. Sugrue M, J of Trauma 2001; 51: 419

43 Sindrome Compartimentale Addominale Ivatury RR: Abdominal Compartement Syndrome. Georgetown, Landes Bioscience 2006

44 Laparostomia La copertura addominale temporanea può essere realizzata con le seguenti tecniche: 1.Chiusura della sola cute (filo o pinze) 2.Bogota bag 3.Sandwich suction dressing 4.Chiusura con reti 5.Sistema vacuum

45 Laparostomia Chiusura del solo piano cutaneo mediante fili di sutura Mediante pinze tipo Backhaus

46 Laparostomia Bogota bag Facile reperibilità, economica (sacca da cistoclisi) Diretta osservazione della cavità addominale (second look) Associata al 18% di probabilità di sviluppo di SCA ricorrente

47 Laparostomia Reti sintetiche Diversi materiali: GoreTex Dexon Marlex Fissate alla fascia per minimizzare la retrazione della parete

48 Laparostomia Vacuum assisted Spugne in poliuretano espanso e medicazione a strati Drenaggi in aspirazione Foglio trasparente autoadesivo Pressione negativa attraverso uso di pompe elettriche Tecnica che sfrutta la pressione negativa per incrementare la perfusione tissutale e stimolare la formazione di tessuto di granulazione Riduce il tasso di infezioni

49 Decompressione Rischi associati Sindrome da riperfusione degli organi addominali Riassorbimento massivo e aumento livelli plasmatici di prodotti associati al metabolismo anaerobico, acido lattico, potassio, sostanze tossiche Possibili aritmie maligne/asistolia

50 Laparostomia Complicanze Esposizione di unampia superficie con conseguente perdita di liquidi (oltre 10 litri) Esposizione dei visceri a traumatismi e disidratazione Porta di ingresso per INFEZIONI Formazione di fistole Chavarria-Aguillar M. J Trauma 2004;56:

51 Algoritmo terapeutico SCA Moore AFK. Br J Sur 2004;91:

52 Grazie per lattenzione


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