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VANTAGGI DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO SU QUELLO MEDICO l Accurata valutazione dello stato e localizzazione della gravidanza l Possibilità di lisare le aderenze.

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Presentazione sul tema: "VANTAGGI DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO SU QUELLO MEDICO l Accurata valutazione dello stato e localizzazione della gravidanza l Possibilità di lisare le aderenze."— Transcript della presentazione:

1 VANTAGGI DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO SU QUELLO MEDICO l Accurata valutazione dello stato e localizzazione della gravidanza l Possibilità di lisare le aderenze peri tubo- ovariche l Valutazione della tuba controlaterale l Conferma per visione diretta dellemostasi ed evacuazione dei coaguli l Accurata valutazione dello stato e localizzazione della gravidanza l Possibilità di lisare le aderenze peri tubo- ovariche l Valutazione della tuba controlaterale l Conferma per visione diretta dellemostasi ed evacuazione dei coaguli

2 OPZIONI TERAPEUTICHE l Trattamento dattesa l Trattamento medico con Methotrexate l Iniezione transvaginale sotto guida ecografica o sotto controllo laparoscopico nella gravidanza di: Methotrexate - prostaglandine - glucosio ipertonico - KCl l Laparoscopia operativa l Laparotomia l Trattamento dattesa l Trattamento medico con Methotrexate l Iniezione transvaginale sotto guida ecografica o sotto controllo laparoscopico nella gravidanza di: Methotrexate - prostaglandine - glucosio ipertonico - KCl l Laparoscopia operativa l Laparotomia

3 OPZIONI OPERATIVE IN LAPAROSCOPIA l Salpingotomia l Milking l Acquaespressione l Resezione segmentale l Salpingectomia l Annessiectomia l Iniezione percelioscopica di MTX o altro l Salpingotomia l Milking l Acquaespressione l Resezione segmentale l Salpingectomia l Annessiectomia l Iniezione percelioscopica di MTX o altro

4 LAPAROSCOPIA vs LAPAROTOMIA Degenza post-operatoria Durata intervento Ripresa attività lavorativa Fertilità successiva Ritenzione di trofoblasto Ridotta in laparoscopia Più precoce in laparoscopia Non significativamente diversa

5 CONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO ASSOLUTE RELATIVE Non esistono più Ematocele incistato Stato di shock Grande obesità Grave sindrome aderenziale Gravidanza interstiziale Non esistono più Ematocele incistato Stato di shock Grande obesità Grave sindrome aderenziale Gravidanza interstiziale

6 TECNICA CHIRURGICA DELLA SALPINGOTOMIA l Infiltrazione del mesosalpinge con vasocostrittore ? l Incisione di 1-3 cm sul bordo antimesenterico l Identificazione degli strati tubarici l Rimozione del trofoblasto con aspirazione, lavaggio-aspirazione, pinze atraumatiche o pinze da biopsia l Estrazione del trofoblasto con sacchetto endoscopico l Lavaggio-aspirazione dei residui trofoblastici sul peritoneo pelvico l Sutura in caso di ampio difetto o eversione della mucosa ? l Controllo subacqueo dellemostasi l Infiltrazione del mesosalpinge con vasocostrittore ? l Incisione di 1-3 cm sul bordo antimesenterico l Identificazione degli strati tubarici l Rimozione del trofoblasto con aspirazione, lavaggio-aspirazione, pinze atraumatiche o pinze da biopsia l Estrazione del trofoblasto con sacchetto endoscopico l Lavaggio-aspirazione dei residui trofoblastici sul peritoneo pelvico l Sutura in caso di ampio difetto o eversione della mucosa ? l Controllo subacqueo dellemostasi

7 TECNICA CHIRURGICA DELLA SALPINGECTOMIA l Esposizione l Salpingectomia Termocoagulazione Coagulazione bipolare Coagulazione monopolare Suture l Estrazione dalladdome Attraverso il trocar In un Endobag Culdotomia l Lavaggio addominale

8 INDICAZIONI A SALPINGECTOMIA PARZIALE O TOTALE l Fallimento della salpingotomia l Sanguinamento non controllabile l Rottura tubarica l Gravidanza interstiziale l Precedente occlusione tubarica Score tubarico 5 l Gravidanza tubarica dopo IVF l Gravidanza tubarica ricorrente ipsilaterale l Gravidanza istmica l Fallimento della salpingotomia l Sanguinamento non controllabile l Rottura tubarica l Gravidanza interstiziale l Precedente occlusione tubarica Score tubarico 5 l Gravidanza tubarica dopo IVF l Gravidanza tubarica ricorrente ipsilaterale l Gravidanza istmica

9 FATTORI DI RISCHIO DI GRAVIDANZA ECTOPICA PERSISTENTE l Infiltrazione miosalpingea l Vitalità della gravidanza l Diametro della gravidanza ( > 4 CM) l Presenza di embrione l Incremento giornaliero preoperatorio di hCG > 100 UI/L l Livelli iniziali di hCG > UI/ml l Livello di progesterone preoperatorio > 35 ng/L l Milking invece di salpingotomia l Infiltrazione miosalpingea l Vitalità della gravidanza l Diametro della gravidanza ( > 4 CM) l Presenza di embrione l Incremento giornaliero preoperatorio di hCG > 100 UI/L l Livelli iniziali di hCG > UI/ml l Livello di progesterone preoperatorio > 35 ng/L l Milking invece di salpingotomia

10 MODALITA DI EMOSTASI IN CASO DI SANGUINAMENTO l Compressione della tuba l Sollevamento dellannesso l Coagulazione bipolare l Elettrofolgorazione l Sutura della tuba o del mesosalpinge l Endoloop l Compressione della tuba l Sollevamento dellannesso l Coagulazione bipolare l Elettrofolgorazione l Sutura della tuba o del mesosalpinge l Endoloop

11 SCORING SYSTEM PER LA TERAPIA DELLA GRAVIDANZA ECTOPICA ( SCORING SYSTEM PER LA TERAPIA DELLA GRAVIDANZA ECTOPICA ( J.L. Pouly 1991) Precedente gravidanza ectopica2 Ogni gravidanza ectopica addizionale1 Precedente adesiolisi laparoscopica1 Precedente intervento di microchirurgia tubarica2 Tuba unica 2 Precedente salpingite1 Aderenze omolaterali1 Aderenze controlaterali1 SCORE 0-3 trattamento conservativo laparoscopico SCORE = 4 salpingectomia laparoscopica SCORE > 4 salpingectomia laparoscopica + sterilizzazione tubarica Precedente gravidanza ectopica2 Ogni gravidanza ectopica addizionale1 Precedente adesiolisi laparoscopica1 Precedente intervento di microchirurgia tubarica2 Tuba unica 2 Precedente salpingite1 Aderenze omolaterali1 Aderenze controlaterali1 SCORE 0-3 trattamento conservativo laparoscopico SCORE = 4 salpingectomia laparoscopica SCORE > 4 salpingectomia laparoscopica + sterilizzazione tubarica

12 FERTILITA DOPO TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO IN RELAZIONE AL TIPO DI INTERVENTO E ALLO STATO DELLA TUBA CONTROLATERALE

13 Fertilità Laparotomia o laparoscopia? Conservativa o radicale? Fertilità Laparotomia o laparoscopia? Conservativa o radicale? %IUP%EP Laparotomia Timonen Sherman Querleu Tuomivaara Makinen Langer TOTALE61,516 Laparoscopia De Cherney Donnez Pouly Paulsen TOTALE5912 %IUP%EP Conservativa DeCherney Donnez Paulsen Pouly TOTALE5812 Radicale Dubuisson Oelsner TOTALE3111

14 INDICAZIONI AL TRATTAMENTO MEDICO ripetuta chirurgia pregressa nota grave sindrome aderenziale controindicazioni anestesiologiche obesità pregressa FIVET pregressa chirurgia tubarica GEU interstiziale, angolare, ovarica fallimento della chirurgia conservativa ripetuta chirurgia pregressa nota grave sindrome aderenziale controindicazioni anestesiologiche obesità pregressa FIVET pregressa chirurgia tubarica GEU interstiziale, angolare, ovarica fallimento della chirurgia conservativa

15 CONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO MEDICO l situazione emodinamica instabile con emoperitoneo l score di Fernandez > 12 l BCF presente l hCG > 5000 mUI/ml l controindicazioni al MTX l situazione emodinamica instabile con emoperitoneo l score di Fernandez > 12 l BCF presente l hCG > 5000 mUI/ml l controindicazioni al MTX

16 La fertilità dopo gravidanza ectopica è correlata più strettamente alla storia della paziente e alle condizioni pelviche al momento dellintervento che alle modalità dellintervento stesso. La fertilità dopo gravidanza ectopica è correlata più strettamente alla storia della paziente e alle condizioni pelviche al momento dellintervento che alle modalità dellintervento stesso.

17 La possibilità di ritenzione di trofoblasto dopo laparoscopia è simile a quella dopo laparotomia ( fino al 5-7% di probabilità ) La possibilità di ritenzione di trofoblasto dopo laparoscopia è simile a quella dopo laparotomia ( fino al 5-7% di probabilità )

18 Un cambiamento nella vitalità del trofoblasto, come un sanguinamento nella tuba, influenza il livello di progesterone serico più rapidamente di quello delle Beta hCG. Questo spiega perchè un valore di progesterone ha la stessa sensibilità, ma una specificità significativamente migliore del dosaggio seriato delle Beta hCG per la ritenzione del trofoblasto.

19 CAMBIAMENTI RECENTI NEL MANAGEMENT DELLA GRAVIDANZA TUBARICA ° Aumentata incidenza ° Aumentata sensibilità dei test diagnostici - Beta hCG - progesterone - ETV ° Ridotto ruolo diagnostico della laparoscopia ° Introduzione del trattamento medico ° Trattamento chirurgico laparoscopico ° Aumentata incidenza ° Aumentata sensibilità dei test diagnostici - Beta hCG - progesterone - ETV ° Ridotto ruolo diagnostico della laparoscopia ° Introduzione del trattamento medico ° Trattamento chirurgico laparoscopico

20 TRATTAMENTO DATTESA Vantaggi - assenza di invasività - assenza di rischio Svantaggi - lungo e noioso per la paziente - possibilità di occlusione tubarica

21 TRATTAMENTO DATTESA TRATTAMENTO DATTESA Condizioni permittenti l Progesterone < 6 ng/ml l Beta hCG < 1000 Ul/l in discesa l Diametro della GEU < 3 cm l Consenso informato l Progesterone < 6 ng/ml l Beta hCG < 1000 Ul/l in discesa l Diametro della GEU < 3 cm l Consenso informato

22 TRATTAMENTO MEDICO Vantaggi - scarsa invasività - basso rischio - costo ridotto - indipendenza dalla capacità del chirurgo Svantaggi - dolori addominali - possibilità di rottura tubarica - tossicità del MTX Vantaggi - scarsa invasività - basso rischio - costo ridotto - indipendenza dalla capacità del chirurgo Svantaggi - dolori addominali - possibilità di rottura tubarica - tossicità del MTX

23 SCORE PER IL TRATTAMENTO MEDICO DELLA GEU (Fernandez, 1993)

24 QUESITI APERTI SUL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO l Il trattamento laparoscopico conservativo ottiene gli stessi risultati della salpingotomia laparotomica? l Il trattamento laparoscopico conservativo ottiene risultati migliori della salpingectomia laparoscopica? l Quali sono i dati predittivi dellinfertilità post- GEU? l Il trattamento laparoscopico conservativo ottiene gli stessi risultati della salpingotomia laparotomica? l Il trattamento laparoscopico conservativo ottiene risultati migliori della salpingectomia laparoscopica? l Quali sono i dati predittivi dellinfertilità post- GEU?

25

26 Fallimento del trattamento laparoscopico conservativo (5,94% su 993 casi) Fallimenti peroperatori: emorragia incontrollabile salpingectomia Fallimenti postoperatori: emorragie secondarie postoperatorie rare (1/1000) persistenza del trofoblasto (5-6%): appare come un ematocele che si verifica in 15°-30° giornata

27 EFFETTI DEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO O RADICALE SULLA FERTILITA Il trattamento conservativo deve essere preferito in tutte le pazienti che desiderano avere figli per 2 motivi: l La fertilità è migliore dopo trattamento conservativo, anche se la differenza non è significativa l La salpingectomia unilaterale non è una prevenzione delle ricorrenze di gravidanza ectopica

28 In genere dopo un trattamento chirurgico endoscopico i livelli sieroematici di Beta hCG si normalizzano in 4-8 giorni. La ritenzione di trofoblasto va diagnosticata mediante il dosaggio di Beta hCG e progesterone in 1°, 4°, 7° giornata. In genere dopo un trattamento chirurgico endoscopico i livelli sieroematici di Beta hCG si normalizzano in 4-8 giorni. La ritenzione di trofoblasto va diagnosticata mediante il dosaggio di Beta hCG e progesterone in 1°, 4°, 7° giornata.

29 Esiste il rischio che una corretta ma fin troppo precoce diagnosi, non sia in grado di evidenziare sufficientemente il quadro di una gravidanza ectopica. Capita infatti che la patologia tubarica, generalmente in sede ampollare, non sia ancora evidenziabile allesame endoscopico, in quanto il corrispettivo tratto di lume non è ancora sufficientemente dilatato.

30 TECNICA CHIRURGICA DELLA SALPINGECTOMIA l Esposizione l Salpingectomia Termocoagulazione Coagulazione bipolare Coagulazione monopolare Suture l Estrazione dalladdome Attraverso il trocar In un Endobag Culdotomia l Lavaggio addominale

31 FERTILITA DOPO TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO IN RELAZIONE AL TIPO DI INTERVENTO E ALLO STATO DELLA TUBA CONTROLATERALE

32 Fertilità Laparotomia o laparoscopia? Conservativa o radicale? Fertilità Laparotomia o laparoscopia? Conservativa o radicale? %IUP%EP Laparotomia Timonen Sherman Querleu Tuomivaara Makinen Langer TOTALE61,516 Laparoscopia De Cherney Donnez Pouly Paulsen TOTALE5912 %IUP%EP Conservativa DeCherney Donnez Paulsen Pouly TOTALE5812 Radicale Dubuisson Oelsner TOTALE3111

33 MOLTO ATTIVA Consigliata salpingectomia o salpingotomia + MTX ATTIVITA DELLA GRAVIDANZA ECTOPICA NON ATTIVA Consigliata attesa MODERATAMENTE ATTIVA Conduzione libera

34 QUESITI APERTI SUL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO l Il trattamento laparoscopico conservativo ottiene gli stessi risultati della salpingotomia laparotomica? l Il trattamento laparoscopico conservativo ottiene risultati migliori della salpingectomia laparoscopica? l Quali sono i dati predittivi dellinfertilità post- GEU? l Il trattamento laparoscopico conservativo ottiene gli stessi risultati della salpingotomia laparotomica? l Il trattamento laparoscopico conservativo ottiene risultati migliori della salpingectomia laparoscopica? l Quali sono i dati predittivi dellinfertilità post- GEU?

35 Fallimento del trattamento laparoscopico conservativo (5,94% su 993 casi) Fallimenti peroperatori: emorragia incontrollabile salpingectomia Fallimenti postoperatori: emorragie secondarie postoperatorie rare (1/1000) persistenza del trofoblasto (5-6%): appare come un ematocele che si verifica in 15°-30° giornata

36 EFFETTI DEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO O RADICALE SULLA FERTILITA Il trattamento conservativo deve essere preferito in tutte le pazienti che desiderano avere figli per 2 motivi: l La fertilità è migliore dopo trattamento conservativo, anche se la differenza non è significativa l La salpingectomia unilaterale non è una prevenzione delle ricorrenze di gravidanza ectopica


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